Korrekturosteotomie der distalen Fibula bei posttraumatischer Fehlstellung

292 Operat Othop Traumatol 2001 · Nr. 4 © Urban & Vogel

Operative Orthopädie und Traumatologie Standardoperation

Korrekturosteotomie der distalen Fibula bei posttraumatischer FehlstellungDaniel Weber1, Daniel Fritschy2, Niklaus F. Friederich3, Werner Müller3

1 Orthopädische Klinik, Bürgerspital, Solothurn, Schweiz,2 Clinique d’Orthopédie et de Chirurgie de l’Appareil Moteur,

Hôpital Universitaire de Genève, Genf, Schweiz,3 Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des

Bewegungsapparates, Kantonsspital Bruderholz, Basel, Schweiz.

ZusammenfassungOperationsziel

Wiederherstellung der anatomischen Achse der distalen Fi-bula zur Vermeidung oder Verlangsamung einer Arthrose-bildung im oberen Sprunggelenk.

IndikationenPosttraumatische Verkürzung der distalen Fibula, diemeist kombiniert mit einer Außenrotations- und Abdukti-onsfehlstellung des Außenknöchels auftritt. Fehlende,leichte oder nur mäßig fortgeschrittene Arthrose im obe-ren Sprunggelenk.

KontraindikationenStark fortgeschrittene Arthrose im oberen Sprunggelenk.Gleichzeitiges Vorliegen eines Status nach lateraler Pilonimpressionsfraktur mit nicht wiederhergestellter Gelenkfläche.Prekäre Weichteilsituation nach Infektion oder Algo-dystrophie.

OperationstechnikLateraler Zugang zum Außenknöchel unter Beachtung al-ter Narben. Fibulaosteotomie (quer, schräg oder Z-förmig).Befreiung der distalen Fibula und der Incisura fibularis ti-biae von Narben, Osteophyten und Knochenfragmentenbis zur Fibulaspitze. Ein eventueller „Konflikt“ im Bereichdes medialen Knöchels wird durch eine mediale Inzisionangegangen (Narbenbefreiung, freie Knochenfragmente,Osteotomie Innenknöchel). Anschließend Korrektur vonLänge, Rotation und Abduktion des Außenknöchels und Fi-xierung der Fragmente mit (AO-)Rekonstruktions- oder(AO-)LC-DC-Platte. Temporäre Fixierung der Fibula in derIncisura fibularis tibiae mit zwei Kirschner-Drähten.

ErgebnisseAlle acht operierten Patienten, drei Frauen und fünf Män-ner in einem Durchschnittsalter von 43,5 (24–64) Jahren,wurden nach 3,9 (1,5–8,3) Jahren nachuntersucht. Sie wa-ren ausnahmslos mit dem Resultat der Operation zufrie-den und würden den Eingriff erneut durchführen lassen.Radiologisch zeigte sich bei fünf von sechs Patienten einenur langsam fortschreitende Zunahme bereits präoperativvorhandener arthrotischer Veränderungen. Bei zwei Pati-enten ohne präoperative radiologische Veränderungenfanden sich auch bei der letzten Nachkontrolle keine Ar-throsezeichen.Die Art der Osteotomie (quer, schräg oder Z-förmig)scheint auf das Endergebnis keinen Einfluss zu haben.Unsere Resultate bestätigen diejenigen älterer Studien.Die guten Ergebnisse waren unabhängig von der Längedes Intervalls zwischen Erstbehandlung und Korrektur-osteotomie, der Art der Erstbehandlung und dem Alter derPatienten. In jedem Fall verlangsamte die Fibualosteoto-mie eine bis zum Zeitpunkt der Korrektur progressive Ar-throse. Der Erfolg einer Verlängerungsosteotomie scheinteinzig vom Ausmaß der vor dem Korrektureingriff vorhan-denen degenerativen Veränderungen im oberen Sprung-gelenk abzuhängen.

SchlüsselwörterPosttraumatische Fibulafehlstellung · Fibulaver-kürzung · Korrekturosteotomie Außenknöchel

Operat Orthop Traumatol 2001;13:292–304Orthop Traumatol 2001;9:273–83

DOI 10.1007/s00064-001-1027-4

Weber D, et al. Korrekturosteotomie der distalen Fibula

293Operat Orthop Traumatol 2001 · Nr. 4 © Urban & Vogel

VorbemerkungenIn den 70er Jahren wurde die Wichtigkeit des Außen-knöchels für die Führung des Talus [7] und die Stabilitätdes oberen Sprunggelenks erkannt; man schrieb ihm dieSchlüsselrolle in der Behandlung von Knöchelfrakturenzu [13]. Bald erschienen einige Arbeiten über Korrektur-eingriffe an der fehlgeheilten Fibula [2, 3, 11]. Die klini-schen Erfahrungen wurden vor wenigen Jahren auchdurch Laboruntersuchungen erhärtet [1, 4, 9].

Berichte über Verlängerungsosteotomien der Fibu-la nach fehlerhaft verheiltem Außenknöchel sind inZeiten perfekter Osteosynthesen mittlerweile seltengeworden und betreffen ein kleines Patientengut [10,

12]. In größeren älteren Serien [3, 11] wird über Resul-tate bei querer Osteotomie und autogener Spanver-pflanzung zur Auffüllung des Fibuladefekts berichtet.Im Bestreben, das lokale Trauma möglichst gering zuhalten und eine direkte Knochenheilung zu ermögli-chen, haben wir neben der horizontalen auch eine Z-förmige und eine schräge Verlängerungsosteotomie derFibula durchgeführt. Bei Letzteren bleiben die Osteo-tomienflächen nach der Verlängerung teilweise in Kon-takt und erleichtern die Heilung der Osteotomie sowiedie Revaskularisierung des distalen Fragments. Publi-kationen bezüglich dieser Techniken sind uns nicht be-kannt.

AbstractObjective

Restoration of anatomic alignment of the lateral malleo-lus to delay or prevent development of posttraumatic os-teoarthritis of the ankle joint.

IndicationsPosttraumatic malunion of the distal fibula with shorten-ing, often combined with external rotation and abductionof the lateral malleolus. Osteoarthritic changes may beabsent, mild or moderate.

ContraindicationsSevere, preexisting osteoarthritis of the ankle.Presence of a remote lateral pilon fracture with articulardepression.Poor soft tissue conditions after infection or sympatheticreflex dystrophy.

Surgical TechniqueLateral approach respecting former incisions or wounds, ifat all possible. Osteotomy of the fibula (horizontal,oblique or Z-shaped), resection of scar tissue, osteophytesand bony fragments in the fibular notch and freeing of thedistal part of the fibula. Correction of any obstacle around

the medial malleolus if indicated. Correction of length, ro-tation and abduction of the lateral malleolus, and fixationwith a reconstruction or LC-DC plate. Fixation of the fibulain the fibular notch with two Kirschner wires.

ResultsAfter a follow-up of 3.9 years, all eight patients were sat-isfied. In five of six patients, there was only a slight pro-gression of arthritic changes radiologically already pres-ent before osteotomy. Two patients without any arthriticchanges before the osteotomy did not develop suchchanges thereafter.Our results, confirmed by previous reports, indicate thatthe most important factor determining the final outcomeis the presence of degenerative changes at the time of os-teotomy. Lengthening of the fibula slowed down or evenstopped progression of arthritis.

Key Words Lateral malleolus · Posttraumatic malalignment ·Shortening · Corrective osteotomy

Osteotomy of the Distal Fibula for Correction of Posttraumatic Malunion


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Vorteile• In der Regel können eine Beseitigung oder Linde-

rung der Schmerzen und eine Verbesserung derGehfähigkeit erwartet werden.

• Verlangsamte Arthrosebildung.• Wesentlich kleinerer Eingriff im Vergleich zu einer

drohenden Arthrodese im oberen Sprunggelenk beimittelgradiger Arthrose.

Nachteile• Das Lösen von ausgedehnten Vernarbungen kann

postoperativ zu trophischen Störungen im Bereichdes ventralen Hautlappens führen.

• Der Zugang liegt nahe dem Nervus peroneus su-perficialis und Nervus suralis, so dass die Gefahreiner Nervenläsion bei Freilegung der Fibula be-steht.

• Entfernung des Osteosynthesematerials meist not-wendig.

Indikationen• Verkürzungs-, Rotations- und Abduktionsfehlstel-

lungen der distalen Fibula nach Außenknöchelfrak-tur, unabhängig von einer vorangegangenen Thera-pie: bei einer Rotationsfehlstellung > 10° klassischehorizontale Osteotomie nach Weber & Simpson[11]; bei Rotationsfehlstellung < 10° schräge oderZ-förmige Osteotomie.

• Fehlen oder Vorliegen von leichten bis mäßigen ar-throtischen Veränderungen im oberen Sprungge-lenk, auch mit Verschmälerung eines Anteils des„Knorpelraums“.

• Aktiver Patient, auch fortgeschrittenen Alters.

Kontraindikationen• Stark fortgeschrittene Arthrose im oberen Sprung-

gelenk, medial und lateral (sub)total verschmäler-ter Gelenkraum mit Osteophytenbildung.

• Status nach nicht reponierter Pilonfraktur mit late-ral eingesunkener tibialer Gelenkfläche.

• Ausgedehnte Vernarbung nach vorangegangenerInfektion.

• Trophische Störungen und Bewegungseinschrän-kung nach Algodystrophie.

• Hochgradige Osteoporose.

Patientenaufklärung• Allgemeine Operationsrisiken.• Information über voraussichtliche Verbesserung

der Funktion des oberen Sprunggelenks in Bezie-hung zu den degenerativen Veränderungen.

• Knochenspanentnahme nur selten notwendig (Kal-lusabtragung).

• Algodystrophie (da häufig Revisionseingriff).• Postoperative Vorsichtsmaßnahmen (s. Postopera-

tive Behandlung).• Postoperative Rehabilitationsdauer (s. Postoperati-

ve Behandlung).• Pseudarthrose.• Avaskuläre Nekrose des distalen Fibulafragments

mit Notwendigkeit der Sprunggelenksarthrodese.• Notwendigkeit der Entfernung des Osteosynthese-

materials mit gleichzeitiger Abtragung von Osteo-phyten möglich.

• Notwendigkeit zur Änderung von Einlagen.• Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit abhängig vom

Beruf. Sitzender Beruf: Arbeitsunfähigkeit ca.

Operationsprinzip und -zielZugang zum Außenknöchel unter Beachtung vorhan-dener Narben.

Osteotomie der distalen Fibula, Beseitigung vonNarbengewebe und verlagerten Knochenfragmenten.Revision des medialen oberen Sprunggelenks von ei-nem medialen Zugang aus.

Korrektur von Länge, Rotation und Abduktion desdistalen Fibulafragments und Osteosynthese der

Fragmente; dabei Reposition des subluxierten Talusund Wiederherstellung der Kongruenz im oberenSprunggelenk.

Verlangsamung einer bereits vorhandenen oderVermeidung einer Sprunggelenksarthrose; Beseiti-gung von Schmerzen und Funktionsstörungen.



2 Monate; stehender Beruf und Schwerarbeiter: Ar-beitsunfähigkeit 5–6 Monate.

• Berufswechsel kann notwendig werden.

Operationsvorbereitungen• Vergleichende konventionelle Röntgenaufnahmen

des Sprunggelenks unter Belastung zur Erkennungeiner tibiotalaren Knorpelschädigung sowie einerVerkürzungs- und Abduktionsfehlstellung [8].

• Vergleichende CT-Untersuchung zur Erfassung derAußenrotationskomponente (Abbildungen 1a und1b).

• Eine Magnetresonanztomographie ist hilfreich zurErkennung von Knorpelläsionen an Tibia und Ta-lus.

• Präoperative Teilentlastung zur Abschwellung derKnöchelregion.

• Operationsskizze (Abbildungen 1b und 2).• Antibiotikaprophylaxe: 1,5 g Zinacef® i.v. bei Ein-

leitung der Narkose.• Rasur nur im Inzisionsbereich unmittelbar vor dem

Eingriff.

OperationsplanungDie präoperative Planung sollte Auskunft über das Aus-maß der Abweichungen und die Osteotomietechnik ge-ben. Die zu verlängernde Strecke wird zeichnerisch imVergleich zur gesunden Gegenseite bestimmt; sie be-trägt nach unserer Erfahrung regelmäßig 4–5 mm. EineVerkürzung mit unerheblicher Außenrotation (0 bis ca.10°) wird durch eine schräge oder Z-förmige Osteoto-mie korrigiert. Liegt eine erhebliche Außenrotations-komponente (≥ 10°) vor, bietet die horizontale Osteoto-mie den Vorteil der einfacheren Derotation. In diesemFall muss jedoch interfragmentär ein Knochenspan ein-gesetzt werden; er kann aus dem Beckenkamm, der me-dialen Tibia [11] oder abgetragenem Kallus gewonnenwerden.

Es muss geklärt werden, ob eine Revision des me-dialen oberen Sprunggelenks notwendig ist, z.B. eineOsteotomie des Innenknöchels, eine Osteophytenab-tragung, Entfernung von freien Fragmenten oder Nar-ben.

TF

F T

T

TFF

Abbildung 1aComputertomographie auf Höhe der Syndes-mosis tibiofibularis beider Sprunggelenke(Patient 8). Auf der rechten Seite sichtbaredegenerative Veränderungen mit Osteo-phyten und Knochenfragmenten; verheilteFrakturlinie des „Malleolus posterior” (Volk-mann-Dreieck). Die Fehlrotation des Außenknöchels auf derrechten Seite ist verglichen mit der Gegen-seite gering.

Abbildung 1bZur Schätzung der Fibularotation werden folgende Linien (Achsen) einge-zeichnet: Tibiahinterfläche (T), Incisura tibiofibularis (FT); größter Fibula-durchmesser (F). Der Winkel F/FT gibt im Vergleich zur gesunden Seite(parallele Linien) die Rotationskomponente an; der Winkel T/TF gilt als Kon-trollgröße (cave: posttraumatische ossäre Deformation der Tibia).



Instrumentarium und Implantate• AO-Kleinfragmentinstrumentarium (Firma Syn-

thes) [5].• Feines Sägeblatt von 10 mm Breite.• 1,6 mm dicke Kirschner-Drähte.• Bildwandler.• Sterile Plastiksäcke für Röntgenplatten.

Anästhesie und Lagerung • Regional- oder Allgemeinanästhesie.• Rückenlage, seitengleiches Becken leicht angeho-

ben.• Oberschenkelblutsperre.• Hautdesinfektion bis oberhalb des Kniegelenks.

�

P

Y

ba c d e

Y Y

X

� �

Abbildungen 2a bis 2eOperationsskizze für eine schräge Osteotomie. Vorgehen der Einfachheit halber auf separaten Skizzen für mediale und laterale Seitedargestellt.c, e) Korrekturbilder, entsprechend der normalen Situation (Gegenseite).a, b, d) Zu korrigierende Fehlstellungen.X: Höhe der Außenknöchelspitze; Y: Längsachse der Fibula; P: Höhe des Pilon-tibial; Winkel �: Abweichung in der Längsache von 6°;Winkel �: Abweichung der Innenknöchelachse von 25°. Abtragung eines Kallusstücks. Schrägosteotomie des Außenknöchels über2,5–3 cm. Osteotomie im pseudarthrotisch verheilten Innenknöchel. Reposition des Innenknöchels unter Derotation von 25° und Ver-schraubung. Verlängerung des Außenknöchels um 5 mm und Fixierung mit (AO-)LC-DC-Platte (Firma Synthes) [5].



OperationstechnikAbbildungen 3 bis 9

Abbildung 3Hautschnitt in der Längsachse unter Berücksichtigung der vernarbten, sternförmigen Hautwunde. Die Inzision liegt in der Regel di-rekt über der distalen Fibula und misst ungefähr 10 cm. An der Knöchelspitze läuft die Schnittrichtung leicht nach ventral.

Abbildung 4Lösen von Vernarbungen der Subkutis mit der Muskel-Faszien-Schicht. Abheben des vorderen und hinteren Weichteilmantels nachLösen von Vernarbungen vom Fibulaperiost. Lösen des vernarbten Ligamentum tibiofibulare. Darstellung des Bruchgebiets, der Fibu-laspitze und des Fibulaschafts bis auf 3 cm proximal des Bruchgebiets.

V. saphena parva

Tibia

N. peroneus superfic.Malleolus lateralis

N. suralisNarbe

M. peroneus long.

Fibula

M. peroneus long.

Fibula

Callus

Membrana interossea

Lig. tibiofibulare ant.(Syndesmose)

Retinaculum peroneorum sup.

M. peroneus brev.



Abbildung 5Osteotomie: Abtragen des Kallusgewebes von der lateralen Fi-bulafläche. Schräge Osteotomie in der Sagittalebene über 3 cm.Abtragung einer dünnen Knochenscheibe vom proximalen Frag-ment mit einer ventralen Basis von 1–2 mm zum Ausgleich einerRotationsfehlstellung von 5–10°.Eingehen auf der medialen Seite (wenn indiziert): Entfernungstörender Knochenfragmente, Osteotomie des Innenknöchels(nicht dargestellt).

Abbildung 6Mobilisierung des distalen Fibulafrag-ments samt Außenknöchel: Dabeiwerden schrittweise sperrende Nar-ben entfernt und die Verschieblichkeitdes Fragments nach distal ebenfallsschrittweise durch Zug an einem ein-gehakten Einzinker überprüft. Es kanndurchaus genügen, narbige Verwach-sungen zur Membrana interossea undvorderen oder hinteren Syndesmosemit einem kleinen Raspatorium abzu-heben und so die Verschieblichkeit desFragments nach distal herzustellen.Eine Verschieblichkeit von 4–5 mmsollte erreicht werden. HinderlicheOsteophyten oder Knochenfragmentesowie Narben in der Incisura fibularistibiae müssen dabei ebenso entferntwerden wie Osteophyten an der ven-tralen distalen Tibiakante oder Adhä-sionen im Bereich der Gelenkkapsel.

Callus

Zu entnehmender Keil

Zu entnehmender Keil

Dorsal

Ventral

Proximale Osteotomiefläche

Membrana interossea

Incisura fibularis tib.

Lig. tibiofibulare ant.

Retinaculum peroneorum sup.Distale Fibula

M. peroneus long.M. peroneus brev.



Abbildung 8aDefinitive Reposition und Osteosynthese des distalen Fibulafragments. Einbringen der ersten Plattenschraube im distalen Fragment.Dann visuelle Kontrolle der Verlängerung und Reposition der Fragmente sowie Einbringen der zweiten Plattenschraube im proxima-len Fibulaanteil. Hier kann mit exzentrischer Bohrlochanbringung das Resultat der Verlängerung noch um 1–2 mm verändert werden.Entfernen des Kirschner-Drahts. Einbringen einer Zugschraube auf Höhe der Schrägosteotomie.

Abbildung 7Probereposition: Distalisierung des Außenknöchelfragments um 4–5 mm und Fixierung mit einem 1,6 mm dicken Spickdraht. Anbrin-gen der leicht vorgebogenen 3,5-mm-AO-Rekonstruktionsplatte (in der Regel 7- bis 8-Loch). Bildwandlerkontrolle der Kongruenzver-hältnisse; bei unsicherer Interpretation des Befunds: anteroposteriore Röntgenkontrolle mit Abbildung der beiden oberen Sprungge-lenke in identischer Rotation der Füße auf derselben Röntgenplatte.

Osteotomiefläche

Syndesmosereste

K-Draht8-Loch-AO-Rekonstruktionsplatte

Osteotomiefläche

Zugschraube

K-Draht



BesonderheitenAlternative Osteotomien

Besteht eine große Fehlrotation von mehr als 10°, sollteeine klassische quere Osteotomie durchgeführt werden.Sie hat den Vorteil, dass das distale Fibulafragment freiderotiert werden kann. Als Nachteil muss die Notwen-digkeit angesehen werden, den Knochendefekt mit au-togenem Knochenmaterial aus der Umgebung aufzu-füllen. Dazu können z.B. abgetragene Anteile aus dem

ehemaligen Bruchgebiet oder ein Knochenblock ausder medialen distalen Tibia verwendet werden.Besteht vorwiegend eine Verkürzung des Außen-knöchels ohne oder mit nur geringer Fehlrotation undLängsachsenabweichung, ist die Z-förmige Osteotomieeine elegante Korrekturmöglichkeit. Eine stabileOsteosynthese mit Kontakt der Fragmente wird er-reicht.

Abbildung 8bVervollständigung der Osteosynthese mit ein bis zwei Schrau-ben proximal und einer weiteren Schraube distal der Osteoto-mie. Reposition der Fibula in der Incisura fibularis tibiae in Neu-tralstellung des Sprunggelenks und Fixierung mit zwei 1,6 mmdicken Spickdrähten. Die Drähte werden in einem Winkel von45–50° in der frontalen und von 30° in der sagittalen Ebene ein-gebracht und bis durch die mediale Tibiakortikalis gebohrt. Bildwandlerkontrolle der Spickdrahtlage. Wenn die Spickdrähte2 mm medial vorstehen, wird ihr Ende lateral gekürzt, so dasssie nur noch 1 cm vorstehen. Dann werden die Drähte leichtzurückgezogen, ihr Ende umgebogen und nun bis in die Fibulaeingeschlagen.Bemerkung: Die Fibula kann auch mit einer „Stellschraube“ fixiert werden; dies erfordert jedoch 8 Wochen postoperativ dieSchraubenentfernung, was nach der Spickdrahtfixierung nichtder Fall ist [6].

Verlängerung

Kirschner-Spickdrähte

Zugschraube

Syndesmosereste

Abbildungen 9a und 9ba) Beispiel einer queren Korrekturosteotomie. Die Fibula wird3 cm proximal der Syndesmose quer durchtrennt. Weiteres Vor-gehen wie oben beschrieben.b) Beispiel einer Z-förmigen Osteotomie. Die Fibula wird 4 cmproximal der Syndesmose in der Frontalebene über eine Längevon 2 cm gegen distal Z-förmig osteotomiert. Verlängerung. Die Korrektur einer geringgradigen Fehlrotation ist möglich(analog Abbildung 5); die Knochenscheibe hat jedoch in diesemFall eine dorsale Basis, wodurch sich die technische Ausführungschwieriger gestaltet.

Abbildung 9a Abbildung 9b



Postoperative Behandlung• Lagerung des operierten Beins in einer dorsalen

Unterschenkelgipsschiene in erhöhter Position biszur Entlassung aus dem Krankenhaus; Fußgelenkein Mittelstellung.

• Tägliche Wundkontrolle. Kryotherapie (Eiswas-ser). Fadenentfernung nach 12 Tagen.

• Lymphdrainage.• Physiotherapeutische Behandlung zur Gangschu-

lung. Sprunggelenkmobilisation, Muskelaufbau-training und Propriozeption. Ab dem 1. postopera-tiven Tag Gehen unter Entlastung und unter Schutzder dorsalen Unterschenkelgipsschiene. Ab der2. postoperativen Woche aktiv-assistierte Mobilisa-tion und Abrollen des Fußes; in der übungsfreienZeit wird die dorsale Unterschenkelschiene bis zur6. Woche nach der Operation angelegt. Ab der 7. biszur 12. postoperativen Woche Teilbelastung mit20 kg. Ab der 12. postoperativen Woche Mobilisati-on mit steigender Belastung und in vollem Bewe-gungsumfang des Sprunggelenks bis zur Schmerz-grenze.

• Entlassung nach 5–7 Tagen, sobald das Wundgebietschmerzfrei sowie deutlich abgeschwollen ist undkeine Zeichen trophischer Störungen nachweisbarsind. Da bis zur 12. postoperativen Woche nicht vollbelastet werden soll, wird während dieser Zeit eineThromboseprophylaxe mit niedermolekularem He-parin durchgeführt.

• Erste ambulante Kontrolle beim Operateur zur Fa-denentfernung 12 Tage postoperativ; dann weitereklinische und radiologische Kontrollen 6, 12, 16 und26 Wochen postoperativ.

• Entfernung des Osteosynthesematerials bei voll-ständiger knöcherner Heilung der Osteotomiestel-le, frühestens 1 Jahr postoperativ.

Fehler, Gefahren, Komplikationen• Bei der Inzision werden vorhandene Narben nicht

berücksichtigt, die Inzision liegt nicht in der Narbe:Hautnekrosen zwischen Inzision und Narbe könnenauftreten.

• Abstand zwischen der lateralen und medialen Inzi-sion von < 7 cm: Erhöhte Gefahr einer Weichteilne-krose.

• Trotz flächenhafter Narben im OperationsgebietOperation in Blutsperre: Erhöhte Gefahr von Durch-blutungsstörungen. Blutsperre nach 2 h öffnen.

• Keine Abtragung von überschüssigem Kallus: Dasdistale Fragment wird bei der Osteosynthese in eineunerwünschte Position „gezwungen“: Fortbestehender Fehlstellung, Gefahr eines schmerzhaften Reiz-zustandes und einer Arthrose. Die Platte soll nichtgebogen, sondern der Kallus genauer abgetragenwerden.

• Die Osteotomie wird zu weit distal ausgeführt: Un-genügende Fixation eines zu kurzen distalen Fibu-lafragments führt zu sekundärem Korrekturverlust.Zusätzliche Fixation mit Kirschner-Draht (nachKallusbildung wieder entfernen).

• Ungenügendes Freipräparieren der Incisura fibu-laris tibiae: Fortbestehen einer Lateralisation undFehlrotation des distalen Fibulafragments und ei-ner Subluxation des Talus. Nochmaliges Entfernenvon Osteophyten und Weichteilnarben in der Inzi-sur.

• Freipräparieren der Incisura fibularis tibiae, bisnach der Reposition spongiöser Knochen aufeinan-der trifft: Es bildet sich eine distale tibiofibulareKnochenbrücke. Einlegen eines Faszienstreifenszwischen die Knochenfragmente.

• Die intraoperative Röntgenkontrolle ist nicht mitdem Kontrollbild der gesunden Gegenseite ver-gleichbar: Ungenügende Korrektur der Fehlstel-lung. Nochmaliges Röntgen mit identischer Rota-tion der Unterschenkel.

• Ungenügende Korrektur der schwierig erfassbarenFehlrotation: Persistierende Subluxation des Talus.In der Regel Refixierung des Malleolus in verstärk-ter Innenrotation.

• Exzentrisches Einbringen der zweiten Platten-schraube: Vergrößerung oder Verkleinerung derLängenkorrektur. Dieses Plattenloch vorerst unbe-legt lassen und erst am Schluss der FixierungSchraube nach Überbohren der plattennahen Kor-tikalis in veränderter Richtung einbringen (Zug-schraubenprinzip).

• Ungenügendes Vorformen einer rigiden Platte(AO-LC-DCP): Das distale Fibulafragment wird ineine Fehlkorrektur gedrängt. Verbesserung derKonturierung der Platte mit Hilfe der Plattenbiege-instrumente.

• Verwendung einer zu dünnen Platte (Drittelrohr-platte): Die Platte bricht nach Aufnahme der Mobi-lisation unter Belastung. Verwendung einer rigide-ren Platte.



• Die Kirschner-Drähte werden nicht durch beide Tibiakortikales eingebracht und gleiten nach Auf-nahme der Mobilisation nach lateral: Verlust derReposition des Außenknöchels. Refixierung desKnöchels mit längeren Kirschner-Drähte oder einervier Kortikales fassenden Plattenschraube oberhalbder Osteotomie.

• Verfrühte Mobilisation mit Belastung: Die Wundeschwillt an; Gefahr einer Wundheilungsstörung.Konsequente Hochlagerung zwischen aktiven Mo-bilisationsphasen.

ErgebnisseBisher wurden acht Patienten operiert: Bei je drei Pati-enten nahmen wir eine Z-förmige und horizontale, beizwei eine schräge Osteotomie vor. Es handelte sich umdrei weibliche und fünf männliche Patienten mit einemmittleren Alter von 43,5 (24–64) Jahren. Das mittlere In-tervall zwischen Erst- und Korrekturoperation betrug32,5 (5–60) Monate, die mittlere Nachkontrollzeit 3,9(1,5–8,3) Jahre. Im postoperativen Verlauf trat bei einemPatienten nach Z-förmiger Osteotomie ein Bruch der(AO-)Drittelrohrplatte auf; eine erneute Osteosynthese

mit einer Rekonstruktionsplatte war notwendig. Anläss-lich der letzten Kontrolle zeigten alle Patienten eine Ver-minderung der Schmerzsymptomatik sowie eine erheb-liche Zunahme der Gebrauchsfähigkeit des betroffenenSprunggelenks und der unteren Extremität. Alle Patien-ten würden den Eingriff wieder durchführen lassen.

Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk hat sichpostoperativ außer bei einem Patienten nicht wesent-lich verändert; eine leichte Zunahme der Dorsalexten-sion war festzustellen. Ein Patient, bei dem nach der ersten Osteosynthese ein Gelenkinfekt aufgetretenwar, entwickelte eine Ankylose in 10° Flexion, war je-doch nahezu beschwerdefrei. Bei einem Patienten wur-de anlässlich der Materialentfernung eine Arthrolysedes oberen Sprunggelenks durchgeführt.

Radiologisch waren bei sechs Patienten bereits vorder Osteotomie degenerative Veränderungen (Tabelle1) vorhanden. Diese Arthrosezeichen nahmen bei fünfPatienten im Verlauf nur noch sehr diskret zu. Zwei Pa-tienten, bei denen vor der Osteotomie keine Arthrose-zeichen nachzuweisen waren, entwickelten auch bis zurletzten Nachkontrolluntersuchung keine degenerativenVeränderungen.

Abbildungen 10a bis 10da) 41-jähriger Patient (Nr. 8). Röntgenbild 9 Monate nach Fixierung einer medial und lateral zweitgradig offenen Bimalleolarfraktur,welche mit einem Fixateur externe über 2 Monate ruhig gestellt wurde. Laterale Subluxation des Talus mit Verkürzung des Außen-knöchels; Fehlstellung des Innenknöchels. Medial und lateral geschwollene Knöchelgegend, schmerzhaftes Gehen und Zuhilfenahmeeines Stocks. Breitflächige Narben. Keine Fistelbildung.b) Postoperative Röntgenkontrolle. Korrektur des medialen Knöchels und Fixierung mit zwei kleinen Spongiosaschrauben und einerZuggurtung. Verlängerungsosteotomie des Außenknöchels und Fixierung mit (AO-)LC-DCP und zwei Kirschner-Drähten.c) Hautverhältnisse an der Außenseite des distalen Unterschenkels desselben Patienten 4 Monate nach Korrekturosteotomie. DieLängsinzision wurde in zwei der drei Schenkel der „Mercedesstern“-förmigen Narbe gelegt. Wundheilung ungestört.d) Röntgenkontrolle nach Materialentfernung 15 Monate im Anschluss an die Korrekturosteotomie. Deutliche Osteophytenbildungund Verschmälerung des lateralen Knorpelraums tibiotalar wie vor der Korrektur. Minimale Lateralisation des Talus. Patient be-schwerdefrei. Freie Gehstrecke: 2 h (Bergwanderung).

Abbildung 10a Abbildung 10b Abbildung 10c Abbildung 10d



Obwohl wir nur über ein kleines Patientengut ver-fügen, scheint kein Unterschied im Verlauf bezüglichdes Osteotomietyps zu bestehen. Das Alter des Pati-enten, die Art der Erstbehandlung und das Intervallbis zur Osteotomie scheinen ebenfalls keinen Einflussauf das Endergebnis zu haben. Dieses wird alleindurch das Vorhandensein von degenerativen Verände-rungen im Sprunggelenk vor der Korrekturosteotomiebestimmt. In aller Regel werden arthrotische Verände-rungen nach der Operation nur noch diskret zuneh-men.

Unsere Resultate entsprechen den Erfahrungen,die von Weber & Simpson [11] bei Anwendung der que-ren Osteotomie beschrieben und später auch von Martiet al. [3] mit derselben Technik gemacht wurden. Insbe-sondere Marti et al. präzisierten, „that there is almostno progression of arthritis after reconstruction, and thatany arthritis already present is well tolerated as long as

the malalignment is corrected“. Die erwähnten Serienvon 25 Patienten (Weber & Simpson) und 31 Patienten(Marti et al.) entsprechen unseres Wissens den größtenpublizierten Patientenkollektiven. Seither sind jedochim Zeitalter von „perfekten“ Osteosynthesen fehlge-heilte Außenknöchelbrüche glücklicherweise selten ge-worden.

Literatur1. Curtis MJ, Michelson JD, Urquhart MW, et al. Tibiotalar contact

and fibular malunion in ankle fractures. A cadaver study. Acta Or-thop Scand 1992;63:326–9.

2. Hughes JL. Corrective osteotomies of the fibula after defectivelyhealed ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1976;58:728.

3. Marti RK, Raaymakers ELF, Nolte PA. Malunited ankle fractures.The late results of reconstruction. J Bone Joint Surg Br 1990;72:709–13.

4. Moody ML, Koeneman J, Hettinger E, et al. The effects of fibularand talar displacement on joint contact areas about the ankle.Orthop Rev 1992;XXI:741–4.

Patient/ Alter Fraktur Arthrose Intervall OT-Typ Ext./Flex. Komplika- Ext./ Arthrose Subjek-Geschlecht (Jahre) vor OT bis OT (Monate vor OT (°) tionen Flex. nach OT tives

seit Fraktur- nach Resultatoperation) OT (°)

1/m 21 Bimalleolar Leicht 60 Z 5/0/40 – 5/0/30 Mäßig Gut+ Volkmann

2/w 50 Bimalleolar Leicht 36 Z 0/0/20 Plattenbruch 0/0/15 Leicht Mäßig+ Volkmann und erneute

Osteosynthese

3/w 36 Tibia distal Fibula Typ B Keine 5 H 10/0/40 – 10/0/40 Keine Sehr gut

4/w 40 Pilon Mäßig 28 Z 5/0/20 Infektion 0/10/10 Ankylose GutFibula Typ B nach initialer

Osteosynthese; externe Fixation nach OT; schmerzlose Ankylose

5/m 62 Proximale Keine 24 H 10/0/30 – 15/0/35 Keine Sehr gut+ distale Fibula

6/m 37 Fibula Typ C Mäßig 60 H 0/0/30 Arthrolyse 5/0/25 Deutlich Mäßigbei Material-entfernung

7/m 45 Pilon Medial 20 S 5/0/40 – 5/0/40 Medial Sehr gutFibula Typ C

8/m 41 Bimalleolar offen Lateral 9 S 0/0/30 – 5/0/35 Lateral Sehr gut

Tabelle 1Kasuistik. m: männlich; w: weiblich; OT: Osteotomie; Z = Z-förmig; H = horizontal; S = schräg; röntgenologische degenerative Verände-rungen: leicht: Osteophyten kaum sichtbar; mäßig: Osteophyten deutlich sichtbar; medial/lateral: Osteophyten und Gelenkraumver-schmälerung; Ext./Flex.: Extension/Flexion im oberen Sprunggelenk; subjektives Resultat: mäßig: täglich Schmerzen, weniger als vorOT, keine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme; gut: gelegentlich Schmerzen, keine Schmerzmitteleinnahme; sehr gut: nur Wetterfüh-ligkeit, mehrere Stunden Bergwandern ohne Probleme.Teile dieser Tabelle wurden bereits publiziert in Weber et al. [12]; Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages.



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KorrespondenzanschriftDr. Daniel WeberOrthopädische KlinikKantonsspital (Bürgerspital)4500 SolothurnSchweizTelefon (+41/32) 627-3121, Fax -4609E-Mail: [email protected]

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Korrekturosteotomie der distalen Fibula bei posttraumatischer Fehlstellung