Fiche UE 10 - Revêtement cutané ED n°2   : Cas cliniques

Cas clinique   : «   La trousse à médicaments de monsieur Gonflette   »

Vous connaissez bien monsieur Gonflette, 38 ans, grand sportif.Il vous consulte pour ce qu’il pense être une allergie. En effet, le week-end dernier il a participé à un critérium et il a eu mal aux genoux. Il a donc sorti de sa trouve divers gels anti inflammatoires qu’il utilise de temps à autre pour se masser.Quarante-huit heures plus tard, la douleur avait disparu, mais la zone massée était rouge, prurigineuse et se recouvrait de « cloques d’eau » que vous requalifiez de vésicules.Certaines vésicules sont rompues par le grattage et suintent, d’autres sont pustuleuses. Le gel est arrêté, vous envisagez des tests épicutanés à distance.Monsieur Gonflette décide, un mois plus tard, après une nouvelle compétition qui lui laisse des courbatures, de prendre à nouveau des anti- inflammatoires, mais cette fois-ci par voie orale. Quarante-huit heures plus tard, il est fébrile à 40° et vous constatez une érythrodermie avec d’intenses frissons qui imposent l’hospitalisation.

1er épisode : éruption d’une plage érythémateuse surplombée de vésicules au genou après application d’un gel AINS 2ème épisode : érythrodermie suite

à la prise orale d’AINS (érythème confluent et squames sur > 90% du corps)

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DéfinitionsPrurit : démangeaison (on dit d’une lésion qu’elle est prurigineuse)Vésicule : lésion en relief qui contient un liquide clairSuintement : exsudat libéré suite à la rupture du toit d’une vésicule (ex : eczéma)Pustules : lésion en relief qui contient un liquide trouble résultant de l’altération des PNN

pusTests épicutanés   :

test allergologique de l’hypersensibilité retardée par application sur la peau d’une substance (allergène). Lecture à 48h : on recherche la formation d’un érythème, d’un prurit, d’une vésicule, d’une ulcération (ex : détermination d’un eczéma de contact).

Prick test : teste l’hypersensibilité immédiate (IgE médiée) par injection de l’allergène sous la peau

Erythrodermie :

lésion érythémato-squameuse confluante touchant plus de 90% de la surface corporelle et d’évolution prolongée avec prurit, fièvre, AEG et des troubles électrolytiques : Urgence dermatologique

Formulation du problème   :

Homme de 38 ans dont les ennuis dermatologiques évoluent en deux temps :

- apparition de lésions vésiculeuses sur érythème du genou associées à un prurit suite à l’application d’un gel AINS : dermite de contact à un gel anti-inflammatoire,- érythrodermie avec des signes de gravité à la ré-introduction d’un anti-inflammatoire par voie orale.

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Eléments demandant explication

• Pourquoi vésicules, suintement ?vésicule = lésion surélevée contenant un liquide clair traduit la présence d’un œdème dans l’épiderme.Dans l’eczéma de contact phénomène inflammatoire en anapath : spongiose de l’épiderme, la couche de kératinocytes est envahie par de l’œdème.

grattage provoque une rupture du toit des vésicules libération du liquide à la surface de la peau suintement.

• Comment expliquer la survenue de l’allergie ?Dans l’hypersensibilité retardée :

• Lien entre les vésicules et pustules ?pustule = lésion surélevée contenant du pusimpétiginisation : on peut penser que le patient s’est gratté et a provoqué une surinfection de la lésion par un germe (ex : Staphylocoque)

• Lien entre allergie de contact et l’éruption après prise AINS ?2eme exposition à la même classe de molécule, on peut penser qu’il s’est sensibilisé aux AINS, qu’il a fait un 1er épisode d’allergie lors de l’application topique et une seconde sévère lors de la prise orale. Cette réaction en dermatologie est une toxidermie

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• Pourquoi des tests épicutanés ?

permettra de faire le diagnostic étiologique : savoir si le gel est à l’origine de la dermatite de contact.

LA PERTINENCE D ’UN TEST POSITIF DOIT TOUJOURS ÊTRE DISCUTEE.

- indispensables pour le diagnostic de certitude de l’antigène en cause- orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique- à réaliser à distance de la poussée d’eczéma (sur peau saine ++),- lus à 48h, voire plus tard (en cas de ttt par corticoïdes)- on côte la réponse inflammatoire : - Négatifs : peau normale, - Positifs : + (érythème) à +++ (érythème, vésicules, bulles)

On teste le patient avec : - des batteries standard européennes (trousse d’antigènes),- les produits apportés par les malades (ici le gel AINS),- des batteries spécialisées (coiffure, cosmétiques, peintures…)- parfois photo patch-tests.

• Comment expliquer l’érythrodermie ?

2ème épisode : prise orale des AINS passage systémique réaction inflammatoire importante avec cytokines très pyrogènes (forte fièvre).

Rappel : l’érythrodermie est un symptôme clinique, pas une maladie en soit. Les différentes étiologies de l’érythrodermie sont l’eczéma, le psoriasis, certains médicaments…

II - Vignettes et QCM

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1) Cas n°1   : zona homme de 45ans consulte pour cette éruption. Elle a été précédée par 4 jours de douleurs intenses dans le même territoire. Certaines lésions se sont mises à suinter. Chacune mesure de 3 à 5 mm mais certaines ont conflué.

2) Cas n°2   : Intertrigo jeune homme de 28 ans consulte pour sa dermatose récidivante du pli inguinal : macule érythémateuse bien délimitée avec une collerette périphérique avec guérison centrale.

3) Cas n°3   : retour de vacances sans cheveuxEnfant de 8 ans dont la maman a constaté des cheveux cassés et l’apparition de pellicules

4) Cas n°4   : prurit

QRU 1 : Quelle lésion élémentaire ?A: PapuleB: PustuleC: BulleD: VésiculeE: Végétation

QRM 2: Comment préciser la lésion ?A: linéaireB: ébauche de bouquets vésiculeuxC: métamériqueD: ébauche d’évolution vers des croûtesE: coalescence par endroits

D/BCDE

QRM: Devant un intertrigo isolé, lequel(s) diagnostic(s) peut(vent) être évoqué(s) ?A: DermatophytieB: Psoriasis inverséC: CandidoseD: ErythrasmaE: Toxidermie

Si vous pensez à une mycose quelles autres régions du corps devez-vous examiner ?A: pli inter fessierB: plis inter orteilsC: ongles des orteilsD: les oreillesE: les aisselles

Si vous pensez à une mycose quelles autres régions du corps devez-vous examiner ?A: pli inter fessierB: plis inter orteilsC: ongles des orteilsD: les oreillesE: les aisselles

ABCD/ABCDE/BC

QRM: Devant cette alopécie qu’évoquez-vous ?A: PeladeB: TrichotillomanieC: Effluvium télogèneD: TeigneE: Pseudo pelade

QRM: Lequel ou lesquels de(s)examen(s) est(sont) utile(s) au diagnostic ?A: Biopsie cutanéeB: Lumière de WoodC: Prélèvement bactériologiqueD: CytodiagnosticE: Prélèvement mycologique

QRM: Laquelle ou lesquelles condition(s) requière le prélèvement mycologique ?A: Ecouvillonnage des plaquesB:Prélèvement des squames et des cheveuxC: Examen direct du matériel prélevéD:Mise en culture sur milieu de SabouraudE:Mise en culture sur milieu de Lowenstein

D/BE/BCD

QRM: Devant un prurit, lequel ou lesquels de(s) élément(s) est(sont) à rechercher ?A: ContageB: Eruption associéeC: DermographismeD: TopographieE: Manque d’hygiène

QRM: Le prurit…A: Peut être d’origine cutanéeB: A des récepteurs localisés sur les fibres CC: A comme médiateur fréquent l’histamineD: Atteint les muqueusesE: Peut n’être associé à aucune lésion cutanée

Parmi les prurits d’origine interne (sine materia), laquelle ou lesquelles des étiologies est(sont) possibles?A: CholestaseB: LymphomeC: Insuffisance rénale terminaleD: Polyglobulie de VaquezE: Hyper thyroidie

ABCD/ABCE/ABCDE

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