La chirurgie du cancer La chirurgie du cancer de l’œsophage.de l’œsophage.

M. SAIDANI – M. ATTIGM. SAIDANI – M. ATTIG

A. GRABAA. GRABA

Centre Pierre & Marie Centre Pierre & Marie CurieCurie

Chirurgie Chirurgie « A »« A »

INTRODUCTION IINTRODUCTION I- L’incidence du Kc de l’œsophage en légère baisse.L’incidence du Kc de l’œsophage en légère baisse.

-Principale evol épid est ↗du Kc gland/epid ( ant = Principale evol épid est ↗du Kc gland/epid ( ant = 5- 7%-5- 7%- actuel= actuel= 20-30%20-30% ) et des Kc 1/3 inf. ) et des Kc 1/3 inf.

-inégalement reparti-variations tx de fréquences inégalement reparti-variations tx de fréquences interv interv facteurs environnementaux et du comportement facteurs environnementaux et du comportement alimentaire dans le processus de la carcinogenese.alimentaire dans le processus de la carcinogenese.

-Etiopathogénie: Etiopathogénie: intoxication alcoolo-tabagiqueintoxication alcoolo-tabagique ((épidermoideépidermoide) ) et et Endobrachyoesophage Endobrachyoesophage ou œsophage de BARETTou œsophage de BARETT ( ( ADKADK)) = sous populations à risque ( TRT+surveillance étroite).= sous populations à risque ( TRT+surveillance étroite).

INTRODUCTION IIINTRODUCTION IIEvol rapide –envahissement précoce – Evol rapide –envahissement précoce –

anarchique des gg péri oesophagiens puis des anarchique des gg péri oesophagiens puis des relais à distance ( cervicaux – thoraciques et relais à distance ( cervicaux – thoraciques et cœliaques): la lymphadéctomie thoracique et cœliaques): la lymphadéctomie thoracique et

coeliaque = impératif carcinologique coeliaque = impératif carcinologique

Pronostic sombre ( survie 05 ans= Pronostic sombre ( survie 05 ans= 20% 20% ). ). 04 facteurs: 04 facteurs:

Retard DgRetard DgPlurifocalité du Kc Plurifocalité du Kc Précocité – anarchie de la diffusion N+Précocité – anarchie de la diffusion N+Fragilité du terrain.Fragilité du terrain.

INTRODUCTION IIIINTRODUCTION III

-TRT actuel multi disciplinaire: Rx chimiothérapie adjuvante pré ou TRT actuel multi disciplinaire: Rx chimiothérapie adjuvante pré ou post op en complément de la chirurgiepost op en complément de la chirurgie

-Radio chimiothérapie: place de + en +importante mais chirurgie Radio chimiothérapie: place de + en +importante mais chirurgie reste encore la seule thérapeutique à visée curative reste encore la seule thérapeutique à visée curative ( petits Kc T1 – T2 + N+ de proximité)( petits Kc T1 – T2 + N+ de proximité)

-Chirurgie: difficiles problèmes techniques Chirurgie: difficiles problèmes techniques * * association à un autre Kc des VADS association à un autre Kc des VADS (18%)(18%)

*état fonctionnel respiratoire contre indique l’ouverture du *état fonctionnel respiratoire contre indique l’ouverture du thorax. thorax.

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

Conduit musculo-muqeux de 25 cm de long .Conduit musculo-muqeux de 25 cm de long .- Etendu du défilé rétro cricoidien (bouche de KILLIAN) au cardia- Etendu du défilé rétro cricoidien (bouche de KILLIAN) au cardia-

anatomique.anatomique.

- Classiquement: 3 segments : cervical – thoracique et abdomino-Classiquement: 3 segments : cervical – thoracique et abdomino-médistinal.médistinal.

- Sa paroi est composée d’une musculeuse à 02 couches Sa paroi est composée d’une musculeuse à 02 couches (longitudinale et circulaire) + muqueuse à épithélium malpighien (longitudinale et circulaire) + muqueuse à épithélium malpighien non kératinisé + sous muqueuse épaisse et élastique.non kératinisé + sous muqueuse épaisse et élastique.

++ : La muqueuse est la couche la plus solide = plan d’ appui ++ : La muqueuse est la couche la plus solide = plan d’ appui fondamental pour les anastomoses.fondamental pour les anastomoses.

++ : Capacité à l’allongement faible: sa résection + suture directe ++ : Capacité à l’allongement faible: sa résection + suture directe est aléatoire: Impose la réalisation de plasties gastriques ou est aléatoire: Impose la réalisation de plasties gastriques ou coliques. coliques.

Vascularisation ArtérielleVascularisation Artérielle

C’est une vascularisation « d’empreint » étagée :C’est une vascularisation « d’empreint » étagée : - Artères thyroidiennes inf – sous clavière Ghe – - Artères thyroidiennes inf – sous clavière Ghe –

bronchiques - artères diaphragmatiques inf; coronaire bronchiques - artères diaphragmatiques inf; coronaire stromachique et splénique ( Fines collatérales issues des stromachique et splénique ( Fines collatérales issues des cardio tubérositaires) cardio tubérositaires)

+ qq artères oesophagiennes propres ( issues de l’Aorte + qq artères oesophagiennes propres ( issues de l’Aorte descendante) = petite et grande artère oesophagienne.descendante) = petite et grande artère oesophagienne.

-+++ Richesse des anastomoses intra-pariétales mais -+++ Richesse des anastomoses intra-pariétales mais 22 zones à risquezones à risque V*V* : :

- Le segment sous carènaire.- Le segment sous carènaire.

- Le segment sus diaphragmatique- Le segment sus diaphragmatique

Drainage LymphatiqueDrainage Lymphatique

Grande complexité du drainage lymphatique ( SARRAZIN)Grande complexité du drainage lymphatique ( SARRAZIN)

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique

L’anatomie lymphatique de l’œsophage explique :L’anatomie lymphatique de l’œsophage explique :– Grande possibilité de « JUMPING » = (SKIP Métastases)Grande possibilité de « JUMPING » = (SKIP Métastases)

( ( AKIYAMA – RIBETAKIYAMA – RIBET))- Précocité et l’étendue du N+ indépendant du volume et Précocité et l’étendue du N+ indépendant du volume et

du siège tumoral ( m –s/m)du siège tumoral ( m –s/m)

- Nécessité d’un curage Gglionnaire médiastinal Nécessité d’un curage Gglionnaire médiastinal

sous aortique et abdominal coeliaque au sous aortique et abdominal coeliaque au minimum = « curage à 02 étages »minimum = « curage à 02 étages »

HISTORIQUE – Évolution des idéesHISTORIQUE – Évolution des idées

1ere oesophagoplastie totale: 1ere oesophagoplastie totale: 24 Mai 189424 Mai 1894 par le suisse par le suisse BRICHERBRICHER ( plastie cutanée- non raccordée).( plastie cutanée- non raccordée).

ALEXIS CARELALEXIS CAREL et et CARL BECKCARL BECK proposent pour la 1ere fois en proposent pour la 1ere fois en 19051905 l’idée de construire un tube avec l’estomac.l’idée de construire un tube avec l’estomac.

Utilisation du colon en Utilisation du colon en 19111911 par par KELLINGKELLING ( colon transverse-iso ( colon transverse-iso péristatique-pédicule Ghe)suivi de péristatique-pédicule Ghe)suivi de VULLIETVULLIET(colon T (colon T antipéristaltique – pédicule Dt)antipéristaltique – pédicule Dt)

En En 1913 FINK1913 FINK transpose l’estomac retourné en position transpose l’estomac retourné en position antipéristaltiques sous la peau.antipéristaltiques sous la peau.

En En 1923 ROITH1923 ROITH réalise 1 plastie colique en transposant le colon Dt réalise 1 plastie colique en transposant le colon Dt et l’iléon-terminal sans raccord cutané suivi par et l’iléon-terminal sans raccord cutané suivi par ORSINI - TOUPET-ORSINI - TOUPET- et surtout et surtout BELSEYBELSEY qui développe la technique en qui développe la technique en 19651965

HISTORIQUE – Évolution des idéesHISTORIQUE – Évolution des idées

En En 1950 GAVRILIU1950 GAVRILIU et et HEIMLICHHEIMLICH développent l’utilisation d’1 développent l’utilisation d’1 tube gastrique anti péristaltique aux depens de la GC, tube gastrique anti péristaltique aux depens de la GC, vascularisé par la GEGhe.pour le TRT des sténoses vascularisé par la GEGhe.pour le TRT des sténoses cicatricielles sans résection .cicatricielles sans résection .

NAKAYAMANAKAYAMA monte l’estomac en rétro-sternal avec résection monte l’estomac en rétro-sternal avec résection

de la PC et d’une partie de la GT (exérèse lymphatique)de la PC et d’une partie de la GT (exérèse lymphatique) A partir des années A partir des années 1950 1950 , les plasties pré-thoraciques , les plasties pré-thoraciques

disgracieuses vont disparaître progressivement remplacées disgracieuses vont disparaître progressivement remplacées par les transpositions rétro-sternales et médiastinales post. par les transpositions rétro-sternales et médiastinales post.

HISTORIQUE – Évolution des idéesHISTORIQUE – Évolution des idées

GOSSET 1903GOSSET 1903 réalise la 1ere anastomose oeso-gastrique réalise la 1ere anastomose oeso-gastrique

VOLCKER 1907VOLCKER 1907 réalise la 1ere résection du cardia par voie réalise la 1ere résection du cardia par voie abdominale .abdominale .

TOREKTOREK réalise en réalise en 1913 1913 la 1ere amputation de l’œsophage .la 1ere amputation de l’œsophage .

1915 DENK1915 DENK réalise une tunellisation par voie combinée abdomino- réalise une tunellisation par voie combinée abdomino-cervicale pour amputer l’oesophage à l’aveugle suivi par cervicale pour amputer l’oesophage à l’aveugle suivi par TURNER – TURNER – KIRKKIRK et surtout et surtout ORRINGER ORRINGER ..

SWEETSWEET réalise la 1 ere oesophagectomie par voie transpleurale réalise la 1 ere oesophagectomie par voie transpleurale Ghe.Ghe.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALESLES TECHNIQUES CHIRURGICALES

- La chirurgie = seule méthode TRT pour éradiquer le Kc de La chirurgie = seule méthode TRT pour éradiquer le Kc de l’œsophage et assurer un TRT curatifl’œsophage et assurer un TRT curatif

- Standardisation des techniques chirur : progrés de la - Standardisation des techniques chirur : progrés de la RadiochimioRadiochimio

- 03 Types d’intervention sont courantes:03 Types d’intervention sont courantes:

1 1 Intervention de LEWIS-SANTYIntervention de LEWIS-SANTY= Oesophagectomie par double = Oesophagectomie par double voie ( thoracique dte et abdominale)voie ( thoracique dte et abdominale)

2 2 Intervention type AKIYAMAIntervention type AKIYAMA = Oesophagectomie par triple = Oesophagectomie par triple voie (abdominale – thoracique – cervicale)voie (abdominale – thoracique – cervicale)

3 3 Intervention type ORRINGERIntervention type ORRINGER = Oesophagectomie sans = Oesophagectomie sans thoracotomie ( Incision abdominale et cervicale ghe)thoracotomie ( Incision abdominale et cervicale ghe)

- Les autres interventions st + rares: - Les autres interventions st + rares: - Intervention de SWEET - Intervention de SWEET - Oesogastrectomie pol sup par voie abdominale - Oesogastrectomie pol sup par voie abdominale - Oesopharyngo-laryngectomie- Oesopharyngo-laryngectomie

Les coloplasties