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PIEGES DU RÉGIME SANS GLUTEN

K-SAIDANI A-BOUSSELOUBService d’Hépato-

Gastroentérologie de l’Hôpital Central de l’Armée

1ère JOURNEE NATIONALE DE FORMATION CONTINUE EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE

AADFC/EPMH

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INTRODUCTION-GENERALITES

Maladie cœliaque

Entéropathie immuno-médiée déclenchée par l’ingestion de gluten et survenant chez des sujets génétiquement prédisposés ;

Seule pathologie auto-immune dont le facteur déclenchant est clairement identifié ;

Traitement Exclusion stricte et définitive du gluten de l’alimentation.

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Régime sans gluten:«  A strict gluten-free diet for life is the only

treatment for celiac disease . »

Rémission

Clinique: Amélioration des symptômes 2 semaines

Sérologique:6-12 mois Histologique:12-24 mois

Reprise du développement staturo-pondéral chez l’enfant;

Eviction des complications chez le sujet adulte.

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La mise en œuvre du RSG est en théorie simple

Suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des 3 céréales toxiques: blé, seigle, orge et leur substitution par d’autres céréales le riz, le maïs, le millet, le manioc …………

Exclusion de tous les produits issus du blé, seigle, de l’orge

Se rapporter une liste diététique exhaustive d’aliments interdits ou autorisés.

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La mise en œuvre du RSG est en pratique + ardue:

Difficultés:Régime restrictif et définitif :Problème de socialisationPerte de la convivialité……………….Régime onéreux, non pris en charge par la sécurité sociale

Pièges:Prise non intentionnelle « masquée de gluten »

Echec thérapeutique :Non rémission/Rechute Complications

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Le blé base des mets traditionnels et des repas de fêtes et de famille

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Normal Sans Gluten

Couscous (1 Kg) 70 DA 345 DA

Pâtes (1 Kg) 70 DA 190 DA

Farine (1 Kg) 45 DA 190 DA

Prix des produits sans Gluten 4à6 x + Chers que les produits normaux 

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PIEGES DU REGIME SANS GLUTEN?

Qu’est-ce le gluten?

En quoi consiste sa toxicité?

Quelles sont ses sources connues?

Quelles sont ses sources méconnues et masquées?

Comment éviter ses pièges?

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Gluten principale fraction protéique contenue dans le blé et les autres céréales;

Gluten 2 fractions:

Gluténine:fraction hydrosoluble

Innocuité remise en cause Prolamine :Fraction soluble dans

l’alcool,insoluble dans l’eau susceptible de provoquer une maladie cœliaque chez le sujet prédisposé.

Prolamine

Gliadine blé

Gluten

Qu’est-ce le gluten?

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QU’est-ce qui est toxique dans le gluten?

Prolamine du blé

Gliadine

50aine de polypeptides // 4 groupes , , et Gliadine A du groupe est la plus agressive :Toxicité des autres groupes :Oui ( autrefois contestée )Séquences d’acides aminés toxiques ont été identifiées:

:Pro-Ser-Gln-Gln Gln-Gln-Gln–Pro

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Sécalines seigle Hordéines orge

Avénines avoine.

Séquences d’AA Toxiques absentes dans les prolamines d'autres céréales: maïs (zéine) , riz…..

QU’est-ce qui est toxique dans le gluten?

Mêmes séquences AA

dans leur prolamine que

Gliadine

Moins d’AA similairesFaut-il la

proscrire?

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Faut-il proscrire l’Avoine?

*Huttner,E.K.,Arendt,E.K.,Recent advances in gluten-free baking and the current status of oats,Trends in FoodScience&Technology(2010)**CODEX ALIMENTARIUS 2008

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L’avoine n’est pas toxiquemais attention comme même!!

Risque de contamination par le blé,l’orge ou le seigle au cours de la récolte , emmagasinage , empaquetage…….

Codex alimentarius commission 2008

‘‘Oats can be tolerated by most but not all people who are intolerant to gluten.Therefore,the use of

oats not contaminated with wheat,rye or barley in foods covered by the standard may be determined on national level »

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Y’a-t-il un seuil tolérable de gluten ?

L’apport quotidien en gluten dans l’alimentation adulte : ~ 15 g ;

Gluten

Gliadine

~52 Fragments toxiques

200g

15g

7.5g

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Analyse Etudes :1966- Mai 2007 13 retenues Résultats assez ‡ // Seuils et durée exposition ‡ Seuil de Tolérance au gluten variable d’un patient à

un autre Susceptibilité génétique?

APT ,2008,27:1044-1052

2OOmg gluten/j Anomalies muqueuses en 4 semaines

10-50 mg gluten/j Résultats discordants

<10 mg gluten/j Très peu de patients anomalies

muqueuses<6mg Gluten/j Pas de lésion muqueuse!

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Gluten dans le aliments:Sources connues du gluten

Toute forme de Blé: Grains/Farine/Semoule……..Tout type de Blé: Blé dur, Blé tendre(Froment),

Epeautre , EngrainToute forme de seigle et d’orge

Couscous/Rechta/Trida……Son de bléBoulgourSemoule;PâtesSirop d’orgePorridge ………..

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Gluten dans les aliments: Sources méconnues de Gluten

Bonbons/NougatsPoudre de boissons instantanéesChocolat/Boissons au chocolatCéréales Maïs , riz(souvent mélangés à des

sources de gluten)Céréales sans gluten vendues en vrac

(contamination)Fruits séchés :Figue/Dattes(Saupoudrées de

farine)Epices en poudreBières(orge)Imitations de viande :Imitations de crabeViandes et poissons panésVinaigrettes /Moutarde/Sauces Soja

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Sources “insoupçonnées” de gluten

Rouges et baumes à lèvres Dentifrices/Bains de bouche Pâte à modeler; Timbres et enveloppes Préparations et boissons

artisanales

Proposer Gamme Aquafresh:Pas gluten

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Gluten masqué dans les aliments: Effets ?

AJG–Vol.97,No.8,2002

49 patients non répondeurs

25 patients prises

méconnues de Gluten

Principales raisons

Fréquentes sorties aux restaurants;

Consommation de céréales à base de riz et

de maïs en paquets

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GLUTEN DANS LES MEDICAMENTS

Médicaments: Sources éventuelles de gluten

Substances inactives présentes dans les médicaments et qui vont conférer à la drogue finale des qualités de stabilité, forme, dissolution, ciblage, goût, couleur, esthétique…………………

Cités dans les notices / ordre pondéral.

EXCIPIENTS

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Aspartame Fructose Maltodextrins

Aspartic Acid Gelatin Mannitol

Benzyl alcohol Glycerin Methyl Paraben

Cellulose Glycerols Polysorbates

Cetyl alcohol Glycols Polyvinyl alcohol

Croscarmellose sodium

Hypromellose Povidone

Dextrans Iron oxide Pregelatinized starch

Dextrates Kaolin Shellac

Dextrins Lactilol Sodium lauryl sulfate

Dextrose Lactose Sodium starch glycolate

Stearates Sucrose Titanium dioxide

Triacetin Silcon dioxide

EXCIPIENT INGREDIENTS IN MEDICATIONS

Adapted from : www.glutenfreedrugs.com

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Attention particulière aux excipients à base: Amidon et Dérivés Dérivés: Dex-ingrédients /Alcools

Excipients AutorisésAmidon de maïs ,

Amidon de pomme de terre;

Amidon provenant de céréales sans gluten;

Dextrans: hydrolysats d’Amidon de maïs et de

pomme de terreDextroses: amidon de maïs;

Alcools provenant du blé et de l’orge(Malt):Processus de purification fait perdre les

protéines dont gluten

Excipients NON Autorisés

Amidon de Blé Amidon « tout court »

Dextrates de bléDextrates « tout

court »

Dextrines de bléDextrines « tout

court »:

S Plogsted , Medications and Celiac Disease,Tips From a Pharmacist, Practical Gastroenterology january 2007

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Gluten dans les médicaments : Difficultés

1-Très peu de médicaments et de produits pharmaceutiques déclarés clairement sans gluten;

2-Le générique d’un médicament sans gluten peut contenir du gluten;

3-Les firmes pharmaceutiques changent fréquemment les ingrédients de leurs produits et souvent sans information préalable

Vérifier régulièrement les excipients même pour un médicament déjà connu « sans gluten »

Se méfier de toute nouvelle mention: Nouvelle formulation Produit amélioré………

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Comment faire si l’on doit prescrire un médicament chez un cœliaque? Pas de recommandations

Lire attentivement la notice :Nature des excipients

Gluten dans les médicaments : Solutions?

No gluten

NoSouci

No informatio

n

1-Substitut2-Contacter la firme pour +d’informati

ons

Présence de

glutenSubstitut sans gluten

Si Indication incontournable

1-Courte durée :Pas de Pb

2-Long cours :Autre alternative???

BON SENS

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Liste de quelques médicaments d’utilisation courante contenant du

Gluten: Amidon de blé

Dicynone cpDoliprane 500mgDolirhumeFlagyl cp pellic 250/500 mgGardenal 10/50/100 mgLargactil CPParacetamol SandozPerubore InhalationPhenergan cp 25mgPrednisone RichardPreviscan cpPyostacine cpSectral cpSpasfon cp pellicSulfarlemTardyferonVogalene

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Comment éviter les pièges?(1) Dialogue clair

Informations précises: 1- Maladie; 2-Facteur en cause « GLUTEN »; 3- Régime sans gluten;

Améliorer l’information et ses sources.

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Information souvent imprécise et prodiguée par le milieu extra-médical

CASE, The Gluten-Free Diet:How to Provide Effective Education and Resources gastroenterology 2005;128:s128–s134

USAEnquête: 253 MC

Informations sur RSGOuvragesGroupes d’aide

Amis/FamilleInternet

79%

17%Médecin

Nutritionniste

13%

22% insatisfaits

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Explications claires et précises:1-Médecin traitant  :maladie et l’intérêt du RSG

2-Nutritionniste :Détails et liste des aliments avec

et sans glutenPièges éventuelsMenu des repas+recettes

1 consultation commune: Gastro-entérologue + Nutritionniste

Prendre le temps d’expliquer

* 1ère consultation:60-90 minutes * Consultations de consolidation et de contrôle: 30-60 min rapprochées la 1ère année , ensuite semestrielles au moins annuelles

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Médecins + Nutritionnistes

Convaincus et convaincants

Parler et communiquer dans les langues et dialectes compris par le patient++++

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QUIZZ???

Comment dit-on en Arabe?

Blé

Orge

Seigle

Avoine

قم

bحشعيرشي^لمشوفان

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Utiliser des ustensiles spécifiques à la cuisine sans gluten : Cuillères, passoires, moules à gâteaux , planche à pains, couteaux…….;

Ne pas utiliser d’ustensiles en bois (ils sont poreux et peuvent garder des traces de gluten);

Ne pas fariner les moules à gâteaux, le poisson ou les volailles, ou utiliser de la farine diététique sans gluten;

Attention aux sauces industrielles (moutarde, mayonnaise..),steaks hachés industriels……..

Vérifier la composition des frites précuites surgelées;

Ne pas utiliser d’huile de friture ayant servi pour des beignets ou des produits panés;

Ne pas paner ni utiliser de la chapelure ordinaire.

…………………………………….

QUELQUES CONSEILS A PRODIGUER

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Etiquetage clair Préciser teneur en Gluten

Réglementation Européenne :Codex alimentarius 2009

Normes de teneur en gluten revues à la baisseRecommande de spécifier la présence de gluten à côté du nom du produitProduits sans gluten < 20 mg/kg Produits très faible teneur en gluten <100 mg/Kg

Comment éviter les pièges?(2)

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Développer des réseaux sociaux de malades cœliaques aidés par l’apport de médecins et de diététiciens spécialisés:

Associations/Sites et blogs et forums internet

1 Constat: Manque de réseaux algériens Recherche internet:1 seul blogspot algérien http://celiac.canalblog.com

Vulgarisation Médias classiques :Journaux/ Radio/ TV/Livres de diététiques

Comment éviter les pièges?(3)

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Nouvelles perspectives

Céréales transgéniques dépourvues de Gluten OGM???

Utiliser des Kits de détection de Gluten Fiabilité??/Faisabilité quotidienne???

Nouvelles pistes thérapeutiques

Comment éviter les pièges?(4)

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Pour piéger les pièges

CELIAC

ompréhension de la maladie 1ère étape de la réussite du RSG;

ducation médicale du malade, élément primordial de la prise en charge;

dentification régulière des difficultés , garant d’une meilleure observance;

ompliance au RSG ,unique traitement connu et efficace de la maladie cœliaque

ssociations de malades sont importantes pour le soutien et l’accompagnement du patient;

ister et communiquer les aliments permis et prohibés dans la langue du malade facilite l’adhésion au RSG;

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Vincent van Gogh : Champ de blé avec cyprès /Metropolitan Museum of Art