La chute un exemple de pluri-disciplinarité et de filière de soin

François PUISIEUX et l’équipe de l’hôpital gériatrique les

Bateliers

Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées: 30èmes journées de formation

Strasbourg, 3 juin 2010

Gériatre Neurologue

Rééducateur fonctionnel Kinésithérapeute

Autres professionnels ( selon les besoins)

Examens complémentaires

(aucun systématique sauf vitamine D)

DEFINITION DES FACTEURS DE RISQUE PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES

VISITE DE CONTRÔLE A 6 MOIS

Posturographie Locométrie

L’HdJ « Evaluation multidisciplinaire de la Chute »

Résultats: à propos de 541 consultants consécutifs

•  136 hommes (25,1%) •  âge = 80.6 ± 7.6 ans •  ADL /6 = 4,1 ± 1,3 •  MMSE /30 = 24,1 ± 4,9 •  nombre de chutes dans

les 6 mois précédents = 3.1 ± 7.3

•  nombre de médicaments = 6.1 ± 3.1 par patient.

Résultats: à propos de 541 consultants consécutifs

•  Recommandations les plus fréquentes faites à l’issue de l’évaluation initiale: – prise en charge rééducative (83%), – changements environnementaux (69%), – explorations complémentaires (67%) – modifications des traitements (48%)

•  en plus (Vit D/Ca) et/ou en moins (vasodilatateurs, psychotropes)

•  Pour 129 patients, il a été proposé l’arrêt progressif d’un ou plusieurs psychotropes

Résultats à 6 mois: à propos de 330 (61%) des 541 consultants

•  Près de deux patients sur trois ne sont pas retombés

•  3.1 ± 7.3 chutes / six mois avant versus 0.9 ± 2.0 chutes / six mois après l’intervention

•  Recommandations plutôt bien suivies –  Dans un cas sur deux, application complète des

propositions thérapeutiques avec modification du traitement médicamenteux en conséquence.

Effectiveness of falls clinics: an evaluation

of outcomes and client adherence to

recommended interventions.

Hill KD, et al. J Am Geriatr Soc 2008;56:600-8

De l’intérêt du neurologue… •  300 premiers consultants, 228 (179 femmes)

avec une évaluation initiale complète (incluant le MMSE).

•  Moyenne d’âge = 81,5 ± 6,8 ans •  ADL moyen était de 4,7± 1,1 •  97 (42,5%) avaient un MMSE < 24.

–  55 patients: MMSE entre 23 et 18 –  42 patients: MMSE ≤ 17/30

•  Ces troubles cognitifs étaient ignorés avant la consultation dans 80 cas sur 97 (82%).

Maeker E, et al. Rev Neurol (Paris). 2005;161:419-26.

Les maladies neurologiques repérées lors de la consultation multidisciplinaire

de la chute du CHRU de Lille.

•  266 consultants consécutifs vus après 2001

•  197 (74%) chuteurs « neurologiques »

•  69 (26%)« Chuteurs non neurologiques » Guillochon A, et al.

Rev Neurol (Paris) 2010;166:235-41

Facteurs de risque de chute

Facteurs prédisposants: effets du vieillissement pathologies chroniques

Facteurs précipitants

CHUTE

Facteurs environnementaux

Fact

eurs

com

porte

men

taux

Facteurs de gravité en cas de chute

•  Ostéoporose •  Prise de médicaments anticoagulants •  Impossibilité de se relever du sol •  Isolement social et familial

La chute est le plus souvent d’origine multifactorielle

Facteurs prédisposants: vieillissement,

pathologies chroniques

Facteurs précipitants: pathologies aiguës,

médicaments

CHUTE

Facteurs environnementaux

Fact

eurs

com

porte

men

taux

Objectif de la prise en charge du

chuteur =

réduire le risque lié aux chutes

Prise en charge du chuteur « Stratégie de réduction du risque »

Diminuer le risque

Diminuer le risque de chutes

Prévenir les conséquences

des chutes

Identifier les facteurs de risque

Corriger les fdr modifiables Remettre en fonction

Diminuer la fragilité osseuse - Supplémentation vitamino-calcique - Traitements anti-ostéoporotiques

Protecteurs de hanche Apprendre le relever du sol

Les chuteurs ne poussent tous la porte de l’HdJ « Evaluation multidisplinaire de la

chute » ou d’une « clinique de la chute »

Médecine générale

Rhumatologie

Gériatrie Chirurgie Urgences

…elles aient partout la meilleure prise en charge possible

Et selon la porte qu’ils poussent la prise en charge est

radicalement différente…

Secondary prevention of osteoporosis after Colles fracture: Current practice. Kurup HV, Andrew JG. Joint Bone Spine 2008;75:50-52

150 chirurgiens orthopédistes interrogés. 63% de réponses

Mortality following hip fracture: Trends and geographical variations over the last 40 years Haleem S et al. Injury, Int. J. Care Injured 2008;39:1157-63

Pronostic fonctionnel à 1 an

•  20 à 60% seulement des survivants retrouvent leur niveau initial d'indépendance

•  15 à 25% entrent en institution •  25 à 35% retournent chez eux mais

restent dépendants d'une aide.

Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a

randomized, controlled trial. Vidan M et al. J Am Geriatr Soc. 2005 Sep;53(9):1476-82

La prévention de la chute et de ses conséquences c’est l'affaire de tous

•  Médecin(s) •  Kinésithérapeute,

ergothérapeute, diététicienne, assistante sociale, pédicure-podologue…

•  Responsables des institutions et des hôpitaux

•  Médias •  Responsables politiques

médecin traitant

gériatre rhumatologue

chirurgien

C’est d’abord l’affaire de la personne âgée (et de ses proches)

•  Adopter une démarche éducative •  Préserver ou rétablir l’équilibre et la marche par

l’activité physique •  Traiter et prévenir les pathologies aiguës et chroniques •  Réduire le nombre de médicaments et promouvoir leur

bonne usage •  Prévenir la prise de risque dans les activités

quotidiennes •  Prévenir et réduire la peur de chuter •  Prévenir et traiter la dénutrition et les carences en

vitamine D et en calcium •  Prévenir et traiter l’abus d’alcool et les mésusages •  Réduire les dangers du domicile

INPES 2005

Démarche Education du patient chuteur

•  Après l’évaluation initiale, un programme pilote d’éducation du patient de 12 semaines comprenant, chaque semaine, un atelier en groupe « travail physique » et un atelier « éducation » de 60 minutes chacun. –  conscientisation de ses

facteurs de risque de chute; pied et chaussage; nutrition, ostéoporose, activité physique, gestes de sécurité dans la vie quotidienne et adaptation du logement,; médicaments et iatrogénie

Diagnostic éducatif

Evaluation multidisciplinaire

de la chute

12 ateliers hebdomadaires

Travail physique

+

Atelier éducatif

Visite de contrôle à 6 mois

Pour qu’elle existe, la plurisdisciplinarité doit être « pensée et organisée »

Projet « filière de traumatologie du sujet âgé » du CHRU de Lille

Aux urgences comme en chirurgie

Gériatre Anesthésiste

Chirurgien

Patient

Equipe soignante

La filière de traumatologie du sujet âgé du CHRU de Lille

Dans les suites de la chirurgie

Rhumatologue

Gériatre

Patient

Neurologue Gériatre

Rééducateur fonctionnel

Patient

HdJ « Chute »

HdJ « Fragilité osseuse »

SSR

Domicile

Conclusion

•  Les chutes de la PA = un défi pour les médecins traitants, les services d’urgences, de chirurgie orthopédique, de gériatrie en raison de leur nombre, de la fragilité des patients, de la multiplicité des facteurs de risque ⇒ complexité médicale, psychologique, sociale

•  La clé du succès = un travail pluridisciplinaire

Pour faire que demain, quelle que soit la porte que vont pousser les personnes âgées

fracturées

Médecine générale

Rhumatologie

Gériatrie Chirurgie Urgences

…elles aient partout la meilleure prise en charge possible