Quel choix?

Le stérilet peut être posé chez une femme n’ayant pas eu d’enfants?

La pilule est, en pratique, plus efficace que le stérilet?

La pilule oestroprogestative peut protéger de certains cancers?

La majorité des grossesses non prévues survient chez des femmes n’utilisant pas de moyen de contraception?

Le mode d’action de la contraception d’urgence est abortif?

Les méthodes contraceptives agissent contre la conception, en empêchant la rencontre ovule et spermatozoïde : il n’y a pas de fécondation possible.

Les méthodes contragestives agissent contre la gestation, en empêchant la nidation : l’œuf fécondé arrive dans l’utérus mais ne peut pas s’implanter dans la muqueuse utérine.

Les méthodes abortives agissent en délogeant l’œuf ou l’embryon déjà implanté dans la muqueuse utérine. (Le RU486 ou Mifégyne est utilisé comme méthode médicamenteuse d’IVG)

Pilule utilisée par 59% des femmes disant « faire quelque chose pour éviter une grossesse »

Stérilet par 24,2% des femmes disant « faire quelque chose pour éviter une grossesse » et très peu chez nullipares (2,4%)

14% utilisent une méthode liée à l’acte (dont 80% préservatif)

2,8% utilisent une méthode naturelle (abstinence périodique ou retrait)

Seules 9% des femmes n’ont pas utilisé de contraception pour le 1er RS entre 2000 et 2005 (85% ont utilisé un préservatif)

9/10 femmes ne souhaitant pas d’enfant utilisent une méthode contraceptive

Chez les 15-24ans, près de la moitié des grossesses n’est pas prévue

2/3 des grossesses non prévues surviennent chez des femmes utilisant une contraception

Plus de la moitié des femmes qui font une IVG utilisait une contraception théoriquement efficace (23% pilule, 19%

préservatif, 7% stérilet)

Plus de 227 000 IVG en France dont 13 500 chez les

mineures (2009)

Difficulté à gérer sa contraception au quotidien ?

• L’homme est fertile tous les jours

• La femme est fertile de manière cyclique

Latenceinfertile

1

Ovulatoirefertile

2

Post-ovulatoireinfertile

3

Glaire Température

Grossesse9 mois

Règles

Durée variable

Début de la GLAIRE

Ovulation :24 heures

2 semaines

Critères de l’O.M.S. pour la contraception

� Innocuité

� Réversibilité

� Acceptabilité

� Efficacité

Efficacité

� Efficacité théorique : nombre de grossesses obtenues avec une méthode parfaitement utilisée

� Efficacité pratique : nombre de grossesses obtenues en incluant les erreurs d’utilisation de la méthode

Efficacité pratique

�Dépend surtout :� de la bonne utilisation

� de la motivation

� Du choix libre et éclairé du moyen de contraception

�Mais aussi d’autres facteurs :

- le désir inconscient d’enfant

- le désir de grossesse

Efficacité : indice de Pearl =P

• P = nombre de grossesses observées chez 100 femmes sur une durée de 1 an : 1200 cycles

• P = 80-85 sans contraception

• P doit tendre le plus possible vers 0 mais 0 n’existe pas!

• Si 0,5< P < 2 : bonne méthode

Méthode Échec avec utilisation correcte Échec en emploi typique

Pilule OP 0,3 % 8 %

Anneau vaginal 0,3 % 8 %

timbre contraceptif 0,3 % 8 %

Micro-progestatif 0,5 % 1-3 %

Implant 0,1 % 0,1 %

Progestatifs injectables 0,3 % 3 %

DIU hormonal 0,1 % 0,1 %

DIU au cuivre (« stérilet ») 0,6 % 0,8 %

Préservatif masculin 2 % 15 %

Préservatif féminin 5 % 21 %

Diaphragme 6 % 16 %

Cape cervicale 9 % / 26 % (nullipare / primi) 16 % / 32 % (nullipare / primi)

Spermicides 18 % 29 %

Coït interrompu 4 % 27 %

Méthode du calendrier 9 % 25 %

Méthode sympto-thermique 2% / 1% (1998 sur 7007cycles)25 % / 6%(1998 sur 7007cycles)

Stérilisation masculine (vasectomie) 0,1 % 0,15 %

Stérilisation féminine 0,5 % 0,5 %

Techniques d’intervention

• 1. Intervenir sur le cycle (hormones)

• 2. Intervenir sur l’acte sexuel

• 3. Intervenir sur la nidation

• 4. Méthodes définitives

1. Intervenir sur le cycle

La Pilule oestroprogestative

3 niveaux d’actions de la pilule

..

.

.

. .

.

.

.

1

2

3

Les POP contiennent de l’éthinyl-oestradiol (EE) et un progestatif ayant une action proche des hormones naturelles (de 1,68 à 14€/mois).

�Selon la dose d’EE, on parle de normodosée (> 50 µg) ou minidosée (< 50 µg )

�Selon le type de progestatif, on parle de génération:

- G1: noréthystérone

- G2: Lévonorgestrel, norgestrel

- G3: Désogestrel, Gestodène, Norgestimate..

- (G4) : Drospirénone

Pilules monophasiques : les 2 hormones sont à dose fixe au cours du cycle

Pilules bi-phasiques : l’EE et ou le progestatif sont à des doses plus élevées dans la 2ème partie du cycle

Pilules tri-phasiques: doses variables créant 3 phases différentes (pour diminuer les métrorragies mais entrainent souvent des mastodynies)

principalement liées aux oestrogènes

• le risque cardiovasculaire et notamment de thrombose surtout si facteur de risque associé

• le risque de K du sein (25%)

• le risque du K du col de l’utérus

( 50%) après 5 à 9 ans d’utilisation

• Effet nocif pour le foie

Médicales : HTA, diabète, ATCD AVC, Thrombose, infarctus, cancer du sein, migraine…

Tabac : 15 cig/jr – 35 ans

Allaitement, post partum

Effets secondaires : variation de poids, de l’humeur, baisse de la libido, acné, céphalées, bilan lipidique…

Protection contre le cancer de l’endomètre, des ovaires, et contre le cancer colorectal

Dysménorrhées et syndrome prémenstruel moins importants

« règles » moins abondantes et plus régulières

P = 0,3 à 8

Autres formes d’administration(G3 et non RSS)

• Mêmes mécanisme d’action, efficacité optimale, effets secondaires et contre-indications que POP

• Intérêt : observance donc sécurité contraceptive

EVRA®Patch• 20µg d’EE + P; 15€/mois NRSS

• 1/ semaine pendant 3 semaines

• Sur la peau sauf sur seins

• P=0,77 à 1,24

• 0,4% d’utilisatrices (INED 2010)

Anneau vaginal NUVARING®• 15µg d’EE + P; 16€/mois NRSS• Efficace pendant 3 semaines• P= 0,6 à 1,2• 1% d’utilisatrices (INED 2010)

Progestérone seule

Microval® et Cérazette®

Épaississement glaire cervicale

Amincissement de l’endomètre > impropre à la

nidation

Blocage de l’ovulation

(ds 60 %des cas)

Peu nombreuses car ne modifient pas les lipides sanguins et la glycémieMédicales : cancer sein ou utérus, Accident vasculaire évolutif, insuffisance hépato biliaire, allergie aux progestatifs

Risque poussée acné, spotting, kyste ovaire...

prise très régulière (<3h)

Un peu moins efficace que pilule OP P= 0,5 à 1-3

• Voie sous cutanée

• 106,76€ RSS, gratuit dans les CPEF pour mineures et non assurées sociales

• P = 0,1

• Troubles du cycle : - 25% cycles réguliers

• - aménorrhée : 20% à 6 mois- 30% à 1an

• Retour rapide à la fertilité au retrait (1 sem)

• 2.6% d’utilisatrices (INED 2010)

Action centrale: inhibition de l’ovulation par écretement du pic de LH

Épaississement glaire cervicale > impénétrable

Amincissement de l’endomètre

Efficace pendant 3 ans sauf si obésité ( 2ans)

Maladie thrombo-embolique évolutive, cancer du sein, affection hépatique sévère.

Attention si obésité, HTA , acné

Prise de poids 6 à 10% (++ si surpoids antérieur), Acné 10%

Taux de retrait 10% (une étude à 25%) à cause troubles du cycle et prise de poids

20µg de LNG par jour

Mode d’action local

Parfois inhibition

de l’ovulation

P= 0,1 à 0,5

Efficace pendant 5

ans

125,50€(RSS)

Médicales : cancer du sein <5 ans, maladie thromboembolique, atteinte hépatique sévère

Infection pelviennes en cours ou génitale haute récidivante

Difficultés de pose, spotting (surtout les 6 1ers mois), aménorrhée (35% à 1 an),

<3 mois: acné, tension mammaire, céphalées, pertes vaginales, troubles de l’humeur, prise de poids, modif libido

Observance du DIU + effets hormonaux

Efficacité : P=0,1

Taux de grossesse extra-utérine diminué

Diminution ou disparition des règles ( intérêt dans ménométrorragies fonctionnelles) et des dysménorrhées

Moins d’infections pelviennes par rapport au stérilet au cuivre

2. Intervenir sur l’acte sexuel

• Rapport interrompu

• Préservatif

• Spermicides

• Cape cervicale

• Diaphragme

• MASCULIN

P = 2-3 à 15

• À partir de 20cts, gratuit en CPEF

et centres de dépistage

• FEMININ

P = 3-5 à 21

Environ 8,70€ la boite de 3,

gratuit en CPEF et centres de dépistages

• 7 à 19 € pour plusieurs doses

• P = 18 à 29

• Coupelle en silicone placée au fond du vagin avec du spermicide à l’intérieur

• Dure 1 à 2 ans; 40€ (RSS :3,14€)

• P = 6 à 16

• Peut être posé plusieurs heures avant le RS et doit se garder 8h après

• Dôme très fin en silicone qui recouvre le col de l’utérus

• 60 € NRSS, non disponible en France• P = 9 % / 26 % (nullipare / primi)

16 % / 32 % (nullipare / primi)

• Peut être posé plusieurs heures avant le RS et doit se garder 8h après

Avant la fécondation : CONTRACEPTION

Après la fécondation :CONTRAGESTION

3. Intervenir sur la nidation

Intervention après la fécondation

•Stérilet au cuivre

• Pilule du lendemain ?

• Efficacité pendant 5 à 10 ans

• 30,50€ RSS

• Modes d’action très mal connus :

- effet anti-nidatoire par réponse inflammatoire de l’endomètre (non abortif pour labos)

- cuivre : effet inhibiteur sur la mobilité des spz

Malformation utérine ou déformation importante par fibrome

Maladie inflammatoire pelvienne, cervicite en cours, allergie

Souvent douleurs, dyspareunie, règles abondantes, gène

Expulsion (5%), perforation utérine

Risque GEU x par 3 (6/10000)

NOM Délai utilisation Efficacité remarques

1 cp <3j et jusqu’à 5j si RSnon protégée unique

Vente libre pharmacie,7,50€. RSS. Gratuit mineures en pharmacie, infirmeries scolaires et CPF.

1 cp <5j aprèsRS

Proche de 100% mais peu de recul

Sur ordonnance. RSS.30€

<5j Proche de 100% Posé par médecin ou SF.RSSContraception durable

Décalage ovulation de 3 ou 4 jours > échec si après ovulation ou la perturbe si sur le point de se produire

Modifie probablement la capacité des spz qui deviennent non fécondants

Modification de la muqueuse utérine (effet antinidatoire) suspectée mais non prouvée

Pas de CI, peu d’effets secondaires (nausées 20%, vomissements 5% : renouveler prise si <3h)

Inhibe le pic de LH, donc bloque ou retarde l’ovulation

+Empêche la libération de l’ovule si elle est sur le point de se produire

Efficacité supérieure à Norlevo surtout après 3 j

Peu de recul mais pas d’accident grave rapportéEffets secondaires : troubles du cycle, céphalées, infections bénignes, fatigue, troubles de l’humeur, nausées, douleurs abdominales

CI : grossesse, allergie au composant

4. Méthodes définitives

• Stérilisation masculine : – vasectomie

• Stérilisation féminine : – ligature des trompes

– Essure

Signature d ’un consentement éclairé obligatoire

Délai de 4 mois entre décision initiale et réalisation

L’efficacité. Aucune méthode contraceptive n’est efficace à 100% ; il existe cependant des différences importantes d’une méthode à l’autre L’innocuité : Une consultation médicale est indispensable pour les méthodes hormonales et pour les stérilets, afin de repérer les contre-indications, et d’éviter les effets indésirables, en fonction des antécédents personnels et familiaux de chacune. L’acceptabilité : est-ce que le moyen choisi est bien supporté sur le plan physique (effets indésirables) et psychologique (contrainte plus ou moins acceptable)?

réversibilité : possibilité de retour au cycle féminin et à sa fertilité. .

Réflexion enrichie par les croyances et convictions éthiques de chacun et de préférence en couple