Plan

I- Rappel sur les cancers 4h

II- Radiobiologie 4h

III- Radiothérapie externe 12h

IV- Complications radiothérapie 4h

V- Curiethérapie 4h

VI- Déroulement d’un traitement en 2h radiothérapie

Chapitre 5Curiethérapie

I- Introduction

II- Sources de curiethérapie

III- Types de curiethérapie

IV- Étape non radioactive

V- Étape radioactive chargement différé

VI- Indications et exemples de curiethérapie

VII- Complications

VIII- Rôle du manipulateur en curiethérapie

I- IntroductionA - Définition

*Radiothérapie( RTH ) interne : Traitement par les RI

utilisation de source radioactive soit

dans le tissu tumoral : curiethérapie interstitielle

ou dans une cavité naturelle : curiethérapie de contact

*Stérilise des cancers localisés et ou superficiels

but : curatif s’adresse à des cancers de petite taille

*contribue au développement du traitement conservateur

B- Différence entre radiothérapie externe et curiethérapie

RTH externe Curiethérapie

Source/Patient Éloignée Au contact

Volume irradié Grand Limité

Fractions Multiples 1 à 2

Durée Plusieurs semaines 2 à 7 jours

Irradiation Homogène Hétérogène

Chaque radioélément émetteur gamma est défini par

son activité linéique

son énergie

sa période de demie vie

Les plus utilisés en pratique

Césium 137 Cancers gynécologiques

Iridium 192 ( I192 ) Cancers cutanés ou du sein, ORL

Cancer du canal anal, bronche,

oesophage

Iode 125 ( I125 ) Cancers de la Prostate

Cobalt 60 ( CO 60) Applicateurs ophtalmiques

II- Sources de curiethérapie

Chaque radioélément est défini par

Radioélément demie vie énergie Présentation

Césium 137 30.18 ans 0.662MV grains scelles

gaine en acier

L8 cm

I192 74 jours 0.612 MV Fil en platine

L 14 cm /O 5

mm

I125 60 jours 0.030 MV Grains de titane

L 4.5 mm/O 0.8mm

CO 60 5.27 ans 1.25 MV Trains de source

III- Types de curiethérapie

A- Selon la position du radioélément: *Curiethérapie interstitielle ou endo curiethérapie

Source est placé à l’intérieur du tissu à irradier

Il peut s’agir d’une *Implantation temporaire exemples

( cancer du sein ou de la peau : iridium)

* Implantation permanente

( Cancer da la prostate : iode 125)

*Curiethérapie de contact plésiocuriethérapie

Source au contact de la tumeur ou du lit tumoral

Endocavitaire Cavité naturelle

(Césium 137 parfois iridium 192)

Cancer du col utérin –vagin- utérus

Endoluminale Iridium 192

Cancer des bronches ou de l’oesophage

Plaque ophtalmique de cobalt 60

Mélanome uvée - Rétinobalstome

B- Selon le débit de dose:

*Curiethérapie de faible débit de dose en hospitalisation

0.4 à 2 GY par heure

*Curiethérapie à moyen débit

2à 12 GY par heure

*Curiethérapie à haut débit

>12 GY par heure en hôpital de jour

IV- Étapes non radioactiveA- Préparation: *commune Traitement des infections

Corrections de tares ( Diabète, HTA )

*spécifique

Prophylaxie de la maladie thrombœmbolique

Régime ralentissant le transit pour curiethérapie gynécologique

préparation de caches ou gouttières pour curiethérapie ORL

B- Curiethérapie interstitielle : 1 – Exemple : cancer du sein

a- Définition du volume à irradier

*Taille tumeur et la taille du sein pour déterminer le nombre de plans

*Extension

*Tumeur en place ou lit tumoral

*Limites d’exérèses

b- Matériels

* Aiguilles vectrices

* Crin de pêche

* Matériels de contention

* Matériel de blocage

* Pince de clampage

* Réglette pour mesurer entre les aiguilles

c- Mise en place du matériels

* Dessin à la peau des portes d’entrées et de sortie des aiguilles

* Anesthésie locale des plans à irradier

* Implantation des aiguilles du plan profonds en premier puis des aiguilles superficielles en respectant le système de Paris

* Système de Paris :

- Lignes radioactives doivent être parallèles et

équidistantes, couvrant tout le volume à traiter

- Débit d’activité linéique doit être le même pour tout

les fils

*Puis fils de traction en nylon pour remplacer les aiguilles

vectrices par des gaines en plastique

*Contention par des tubulures en plastique perforés et des

boutons métalliques

* Clampage des boutons métalliques de l’extrémité déclive à 5 mm sous la peau

* Mesure du fil à placer Puis clamper légèrement l’autre extrémité par où on chargera la patiente plus tard

* Description de la technique rapportée intégralement sur le

dossier de la patiente

d- Dosimétrie

* Mettre un fil fantôme pour prendre des clichés pour la dosimétrie

* Prendre des clichés orthogonaux à partir desquels est effectuée la dosimétrie

* Dosimétrie réalisée par un physicien :

Distribution de dose dans le volume à traiter

Durée du traitement

e- Dose

* fonction du traitement

-Postopératoire et après radiothérapie externe

Dose est de 15- 20 GY

-Récidive : 50-65 GY

Autres exemples de curiethérapie interstitielle

La curiethérapie interstitielle peut intéresser plusieurs

organes le principe étant le même

Cancer de la peau

Cancer ORL

Cancer de l’anus

Curiethérapie d’un cancer de la paupière

Curiethérapie d’un cancer de la lèvre

Curiethérapie de la langue

Curiethérapie canal anal

2 – Exemple : Cancer de la prostate

a- Définition du volume à irradier

*Envahissement d’un lobe de la prostate

* Volume total de la prostate ne dépassant pas 50 cc

*PSA < 10 ng/ml

*bien différencié

b- Matériels

*Sonde urinaire

* Échographie avec sonde endorectale permet de déterminer le plan de traitement

* Appareil de pose de cathéters

Grille

Cathéters

c- Mise en place du matériels*Pré planning

Hospitalisation de 24 h

Logiciel qui recueille les données échographiques et détermine la position des grains d’iode

Isodose 160 GY doit couvrir plus de 99% de la prostate

c- Chargement

*L'implantation a lieu sous anesthésie générale, elle dure deux

heures et se termine par une cystoscopie pour vérifier qu'il

n'y a pas de grains d'iode 125 à l'intérieur de la vessie et de

l'urètre

*Les complications

Prostatites, hématurie, troubles mictionnels: traités par des

anti-inflammatoires

L'incontinence est très rare < 1%

L'impuissance : 15 et 20%.

C- Curiethérapie endocavitaire et endoluminale :

* Curiethérapie endocavitaire a- Définition du volume à irradier

*Taille tumeur doit être inférieur à 4 cm*Tumeur en place ou lit tumoral

*Limites d’exérèses

b - Matériels

*Applicateur de De louche : jetable en plastique

une sonde utérine

deux sondes vaginales

Contention par une pièce reliant les trois

sondes et des compresses en intra vaginal

b- Autres* Applicateur de Fletcher

Ressemble à celui du de louche avec une protection en tungstène au niveau antérieure et postérieure pour protéger la vessie et le rectum

*Applicateur de chassagne

Moule cervico-vaginal personnalisé prenant la forme de chaque tumeur

ChassagneFletcher

Matériel pour curie gynécologique

1) colpostat de Delouche2) hystéromètre3) Applicateur vaginal4) bougie5) pince de Pozzi6) spéculum

Dilatation

Insertion cathéter intra-utérin

CURIETHERAPIE ENDOCAVITAIRE

Marqueurs métalliques :

•lèvres antérieure et postérieure

•limites de l’extension vaginale

Insertion applicateur vaginal

Clichés orthogonaux

Clichés orthogonaux

GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy

Dosimétrie

*Curiethérapie endoluminale:

Mise en place dans un organe creux , sous contrôle endoscopique d’une source radioactive de haut débit

Indication en complément d’une radiothérapie externe

V- Étapes radioactive chargement différé

*Toutes les sources en curiethérapie ont une activité

qui les rends réglementées .Donc toutes les sources

sont scellées

*Les personnes qui manipulent, stockent, chargent et

déchargent ces sources doivent avoir une formation

appropriée

A-Type de chargement

*Immédiat juste après l’implantation

*Retardé Souvent après la dosimétrie

*Manuel A l’aide de pince , risque d’exposition

*Par projecteurs de source système auto protégé et propulsés par télécommande dans les gaines qui relient le projecteur au malade

P. de sources de césium

Projecteur de sources d’iridium

B- Règles de chargement des sources d’iridium

1- Salle de préparation et de stockage des sources

Réglementation de stockage: utilisation de coffres

Respect de la combinaison temps , distance, écran

2- Salle d’hospitalisation

Critères stricts de radioprotection

Salle de préparation et de stockage des sources d’iridium

*Paillasse de préparation

*Règle métallique

*Pince longue de 20 cm

*Ciseaux

*Paravent coulissant pour protection de l’opérateur

*Dosimètre thoracique

*Dosimètre du poignet individuel

Chargement des cancers gynécologiques

par projecteur de sources• Traitement se fait en décubitus dorsal• Un lever par jour • Prévention des thromboses veineuses• Soins gynécologiques réguliers

• Projecteur C 137 LDR Projecteur Iridium HDR

ComplicationsA- Liés aux gestes 5 à 10

*Traumatiques: Perforation utérine

Déchirure vaginale

Hémorragie

Sténose urétrale

*Accidents thromboemboliques

B- Liés à l’irradiation 10 à 15 jours après curiethérapie

*Nécrose tumorale: hémorragie nécessite un méchage

*Mucite vaginale

*Cystite Traitement symptomatique

*Rectite

Indications

A- Principes : trois conditions*Volume tumoral doit être limité inférieur à 4 cm

*Accessibilité anatomique : Tumeurs superficiellesCavités naturelles

*Règles d’implantation et de dosimétrie

B- Curiethérapie exclusive: *Tumeur d’évolution locale

Petite taillebourgeonnante

*Dose : Tumoricide est de 60 – 70 GY*Exemple : Carcinome basocellulaire peau

Cancer gynécologique

C- Association curiethérapie - chirurgie:

*Curiethérapie préopératoire

Souvent une curiethérapie de contact

S’applique aux cancers gynécologiques

Exemple cancer du col utérin et endomètre

Dose à délivrer 50 – 60 GY

Chirurgie programmée 4 à 6 semaines après

curiethérapie

*Curiethérapie postopératoire

Souvent curiethérapie interstitielle

étape non radio actif peur se faire en peropératoire

ou postopératoire

immédiat

Dose varie en fonction des limites d’exérèses 25- 60

GY

Exemple Cancer du sein

Cancer des parties molles

Tranche vaginale après hystérectomie

• La curiethérapie est un traitement local souvent utilisé en complément à une chirurgie d’exérèse ou à une radiothérapie externe

• L’éventail de ses indications est actuellement élargi par l’utilisation des projecteurs de sources pouvant atteindre des cavités et des organes profonds: en plus des cancers gynécologiques et mammaires et de la peau d’autres cancers peuvent en beneficier Œsophage, bronches, voies biliaires, coronaires prostate

EN RESUME

• La délimitation du volume cible nécessite une grande précision vu le gradient de dose élevé

• L’utilisation de l’imagerie moderne: TDM et/ou IRM améliore la conformation de la dose prescrite au volume cible anatomo clinique

• Un guide des indications, des techniques d’applications et mesures de sûreté dans l’unité de curiethérapie aide à améliorer la qualité des traitements et à prévenir la survenue des incidents ou des accidents

Responsabilités du médecin en curiethérapie

– L’étape non radioactive• Il est recommandé :• La définition du volume cible par l’examen

clinique et/ou le bilan radiologique• La définition des organes à risque et des doses

seuils à ne pas dépasser• La définition de la technique d’application la plus

adaptée pour la localisation tumorale (endocavitaire ou interstitielle)

• Le respect, selon la technique utilisée, des recommandations des rapports de la commission internationale des rayonnements et unités (ICRU) 38 et 58.

• De remplir correctement et lisiblement la fiche de curiethérapie (identification du patient, l’opérateur, le type d’anesthésie, le type de curiethérapie:interstitielle ou endocavitaire ; les longueurs des sources; leurs activités)

• Un contrôle radiologique de l’implantation de bonne qualité à la fin de l’application avec relevé des données anatomiques nécessaires à la dosimétrie (clichés radiologiques orthogonaux, échographie, TDM ou IRM).

• L’étape radioactive :

– Chargement différé Etape réalisé principalement par le

manipulateur

• Déchargement • Il est recommandé de :• Programmer le chargement des sources de telle

sorte que le déchargement se fasse en heures ouvrables dans la mesure du possible

• S’assurer du retrait de l’intégralité des sources radioactives utilisées.

• Vérifier avec un détecteur de rayonnement, l’absence de radioactivité chez le patient avant le retrait des vecteurs.

• Compter le nombre de fils retirés

• Faire les soins nécessaires

• Programmer des surveillances post thérapeutiques rapprochées

CONCLUSION

• Le respect des bonnes pratiques• L’exécution des éléments d’un programme

d’assurance et de contrôle de qualité écrit• Le travail en entente de tous les membres de

l’équipe soignante

est le seul garant d’un traitement de qualité

qui permet d’éviter le sous dosage et prévenir le risque des incidents et des accidents en curiethérapie

*Préparation de l’implantation :

Préparation de la salle d’implantation:

Bloc opératoire

Matériels spécifique à la curiethérapie

Équipement d’anesthésie réanimation

Éclairage adapté

Pansements , compresses stériles

V- Rôle du manipulateur pendant le traitement

*Préparation du dossier médical

-Résultat anatomopathologique du patient

-Les documents d’une radiothérapie antérieure

-Le dossier clinique et radiologique du patient

*Préparation Psychologique du patient

-Lui expliquer Les étapes de la technique

-Lui expliquer le chargement différé

-Réglementation des visites

*Accompagnement du médecin dans la réalisation de

l’implantation au bloc opératoire

-Prise de clichés avec des sources fantômes

en plomb face et profil

-Transmettre le dossier avec cliché au

physicien pour dosimétrie et calcul de temps

*Préparation des sources radioactives

Cas du fils d’iridium chargé manuellement

-Préparation se fait derrière un poste de travail plombé

Paillasse de préparation

pince longue et réglette métallique et des

ciseaux

- Port de dosimètre thoracique et un dosimètre de

poignet individuel

-Fil d’iridium est alors introduit dans une gaine plastique

puis stocké dans un petit conteneur en plomb

*Au cours du traitement

-Mettre en place les sources radioactives en notant

l’heure de chargement dans le dossier du patient et l heure

prévue de la décharge

-Surveillance du patient en respectant les règles de

radioprotection au moins deux fois par jour

-Visite autorisée sauf pour les enfants et les femmes

enceintes

Derrière un paravent

*En fin de traitement

-Retrait en un premier temps du matériel radioactif avec

les mêmes précautions du chargement

-Retrait du dispositif par le médecin

-Stockage du matériel radioactif