Dénervation rénale• La dénervation rénale consiste en une

procédure d’ablation à l’aide d’un cathéter, où l’on crée des lésions dans la paroi de l’artère rénale pour détruire partiellement le réseau sympathique des nerfs rénaux logés dans l’adventice de la paroi artérielle afin de traitée l’Hypertension artérielle sévère.

Hypertension contrôlée et réfractaire

L’hypertension artérielle affecte plus d’1 milliard de personnes dans le monde

•Aujourd’hui,12.8% des patients hypertendus sont sous un traitement non équilibré pour baisser leur HTA

•Le risque de décès d'origine cardiovasculaire double à chaque fois que la pression systolique augmente de 20 mmHg

Hypertension : comment la traiter ?

Efficace, mais suivie de complications… (hypotension sévère).

Dr. Reginald H. Smithwick

Un Concept validé par la chirurgie Histoire

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Chirurgie-Sympathectomie

Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, et al. Total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy, splanchnicectomy and celiac ganglionectomy for hypertension. Ann Surg. 1953;138(4):532-47.6

Consensus d’experts (avril 2012)

INDICATIONS DE LA DENERVATION RENALE PAR VOIE ENDOVASCULAIRE

Consensus d’experts, Avril 2012

-Patients présentant une HTA essentielle

-Non contrôlée en consultation = PAS > 160mmHg et/ou PAD > 100mmHgAvec confirmation ambulatoire du non contrôle = PAS > 135mmHg et PAD >

85mmHg en AMT ou MAPA période diurne

-Malgré une quadrithérapie ou plus : comprenant au moins un diurétique et la spironolactone à dose de 25 mg ayant été inefficace

-Avec, sur le plan rénal :- Absence d’ATCD d’angioplastie ou stent sur les artères rénales cibles- DFG > 45 mL/min/1,73m2- Nécessité d’une exploration des artères rénales : par angio-sanner,

angio-IRM ou angiographie confirmant l’existence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90mm, d’une anatomie des artères rénales compatible et d’une voie d’abord compatible avec l’intervention

-Enfin, discussion multidisciplinaire posant l’indication

Contre Indications• Présence d’un stent• Une sténose d’une artère rénale > 30%• Une dysplasie fibromusculaire artérielle

rénale• Un âge de moins de 18 ans• Une grossesse en cours

En amont de la procédure : patient avec suspicion d’HTA résistante

Médecin généraliste Spécialiste

Unité d’HTA (hôpital de jour):« Hypertensiologue »,néphrologue, cardiologue,chirugien

vasculaire

Bilan complémentaireOptimisation du traitement

Pt revu en consultation à 1 mois- Résultats du bilan (pas d’HTA II)- Évaluer l’optimisation du traitement- Confirmer le diagnostic d’HTA résistante

Vérification des critères de dénervation rénaleen particulier anatomiques par imagerie des AR

Renforcement du traitement médical Dénervation rénale

_ +

Etape 1

Etape 2

Etape 3

Vérification :- du TTT antiHTA : nb, posologie, observance- du non contrôle de l’HTA : Cs, AMT, MAPA- du caractère essentiel de l’HTA (HTA II : iatrogène, SAS, sténose AR, néphropathie, endocrine,…)

Système de dénervation Rénale

Cathéter d’ablation

• Ablation simultanée en 60 secondes• Prédictible

– Schéma d’ablation– Qualité de lésion continue, comparable a la

prémière génération

• Un cathéter d’ablation cliniquement prouvée– Sûre, rapide, résultats cliniques maintenus a

12 mois.– Multi-électrode– Non-occlusif, panier en Nitinol– Compatible 8 F – Déflectible, – Extrémité atraumatique

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Rapide, prédictible, prouvée.

Cathéter : les tailles2 tailles de panier :• Petite : 16 mm longueur - 6 mm envergure • Grande : 18 mm longueur - 8 mm envergure

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Guiding CatheterAVANTAGES• Le cathéter-guide rénal à double courbure

(RDC-1) de taille 8 F est un élément du système de dénervation rénale compatible avec le cathéter de dénervation rénale

• Corps triple couche tressé offrant torque, soutien et résistance à la plicature

• Revêtement interne glissant en PTFE facilitant la mise en place des dispositifs

• Embase hémostatique• Dilatateur à emboîtement élastique• Extrémité distale souple et radio-opaque (2mm

de l’extrémité)

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Données pré cliniques : données porcines

75 degrés C; 90 secondes

• Pas de complications1

Perforation Dissection Coagulation

•A 30 jours post dénervation cicatrisation et réendothélialisation sans signe de sténose ou de perforation .

1. Training for St. Jude Medical Renal Artery Denervation System on March 29, 2011.2. Catheter-based Renal Denervation: One Month Chronic Study.

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Transmuralité consistante

Installation et conditionnement du patient

• Le facteur douloureux de l’intervention nécessite une

analgésie majeure voire anesthésie générale.

• L’installation est la même que pour une ablation par

radiofréquence standard.

• La voie d’abord est de type fémorale avec la

préparation du champ qui en découle.

• Procédure réalisée parfois sous Vasodilatateur

(Nimotop, Risordan …)

Description du générateur

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• Lumières LED

• Bare de Tâches

• Pédale

• Monitoring des électrodes

• Minuteur

• Status d’ablation

• Paramètres d’ablation

Confidential. For Internal Use Only.

Electrode de retour patient• Placer les patchs de retour avant la mise en place des champs

• Option de 2 patchs si nécessaire

• A considérer si le générateur approche de 400 Ω avant de commencer la procédure d’ablation

EnligHTN RF Ablation Generator IFU- ARTMT10090206

Configuration : Selection des électrodes & Diagnostic

19Confidential. For Internal Use Only.

Consensus : suivi des patients• A court terme selon les règles de suivi d’une angioplastie

– Une surveillance pendant 1 heure est souhaitable avant le retour en chambre et un séjour hospitalier de 24 h.

• Surveillance de la pression artérielle (MAPA/automesure)– Après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la

procédure de dénervation rénale.

• Surveillance de l’anatomie des artères rénales– Angio TDM (analyse optimale de l’anatomie des artères rénales) après

12 mois et après 36 mois de la procédure de dénervation rénale. Surveillance usuelle de la fonction rénale dans le cadre de l’hypertension

artérielle comportant en particulier : Créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale) après 6 mois, après

12 mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation rénale20

Résultats – effets escomptés• A la différence des autres examens rencontrés en Cardiologie

Interventionnelle, la dénervation rénale n’a aucun effet immédiat. • Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites

immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la pression artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois, selon les essais SIMPLICITY.

• 80% des patients sont considérés répondeurs a 12 mois ( réduction de la PS d’au moins >10mm Hg de la baseline)

• >75% ont une PS <160 mmHg a 12 mois malgrè une baseline à 176 mmHg.

• Les modifications du traitement antihypertenseur seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA.

Effets secondaires et complications possibles post dénervation

• Tous les effets liés à l’anesthésie

• Tous les effets liés au produit de contraste

• Toutes les complications liées à l’abord et fermeture artérielle +++ (abord 8Fr sous anticoagulant non réversé)

• Dissections/sténoses de l’artère rénale.

• HypoTA

• Dégradation de la fonction rénale

MERCIpour votre attention

à Estelle et Hervé pour l’organisation de cette journée à la société Abbot pour leur partenariat

à Nicolas DELMOULY de la société Saint-Jude Medical pour les documents et supports