La dépression

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I. Définition

II. Historique

III. Symptomatologie

IV. Classification

V. Étiopathogénie

VI. Traitement

Définition

•Maladie mentale

•Trouble de l’humeur

•Souffrance psychique

•Ralentissement psychomoteur

1/ Maladie mentale caractérisée par une modification profonde de l’état thymique, de l’humeur dans le sens de la tristesse, de la souffrance morale et du ralentissement psychomoteur.2/ Avec ou sans anxiété, ruminations à thème de culpabilité, d’indignité, d’auto-dépréciation, pouvant conclure à envisager le suicide et parfois à le réaliser.3/ Par le terme humeur, on désigne la disposition affective de base donnant un éprouvé agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.

4/ L'humeur dépressive est un éprouvé négatif (distorsions cognitives) de la relation du sujet au monde et à lui-même : sentiment que sa vie est un échec, la situation sans espoir, l’avenir impossible, perte du plaisir (anhédonie) et d’intérêt.

5/ Le ralentissement psychomoteur, moteur en fait ...

•20% des consultations de MG

•30% non diagostiquées

•Une personne sur deux qui se suicide a consulté un médecin dans le mois précédent

Épidémiologie de la dépression

Épidémiologie de la dépression1/ Des études montrent que : - 15 à 22% des patients de médecine générale montrent des troubles dépressifs (5 à 9% ont une dépression majeure, 2 à 4% une dysthymie, 8 à 9% une dépression mineure)- 30 à 50% des dépressions ne sont pas diagnostiquées- 40 à 70% des personnes qui se suicident ont consulté un médecin dans le mois qui précède.2/ Cette très grande fréquence des symptômes, indique la difficulté à classifier dans un épisode existentiel de remise en cause, de souffrance, de perte, ou bien dans une maladie organique3/ La question du normal et du pathologique a été travaillée par Georges Canguilhem.4/ Le diagnostic n'est pas évident, d'une part parce que les personnes ne sont en général pas conscientes elle-même de leur dépression, et se présentent pour des troubles somatiques trompeurs, en général des douleurs. 5/ Selon Jay Pomerantz (USA, Massachet), le fait de poser systématiquement les deux questions suivantes à chaque consultations permettrait d'améliorer le diagnostic de dépression (ce test aurait une spécificité de 67% et une sensibilité de 97%) :- Avez-vous durant le mois écoulé ressenti des sentiments d'épuisement, de dépression ou de désespoir ?- Avez-vous, au cours du même laps de temps, éprouvé une perte d'intérêt ou de plaisir dans vos activités ?6/ En terme d'incapacité de travail chez l'adulte, la dépression occupe la quatrième place (en nombre d'années d'incapacité) au niveau mondial et pourrait se placer à la seconde place dans les années 2020, juste après les maladies cardio-vasculaires.7/ L'Association américaine de psychiatrie recommande que trois consultations au minimum soient programmées au cours des trois mois qui suivent le diagnostic d'une dépression, même mineure. En effet, les traitements anti-dépresseurs étant de longue durée, il y a un risque accru que le patient arrête lui-même son traitement.

•«premere» : presser

•déprimer

•opprimer, réprimer

•prégnant

•compresse

•vasopressine

Etymologie

1/ Pressus, participe passé de premere « presser, serrer ».2/ La famille latine a donné après, compression, dépression, exprès, expression, expressif, expressionnisme, impression, oppression, oppresser, pression, pressoir, répression, répressif, suppression, réprimande3/ L'ancien verbe preindre survit dans son participe présent prégnant (« qui s'impose avec force à l'esprit »).4/ Mots apparentés : auprès, compresse, compresser, compression, comprimer, dépression, déprimer, empreindre, empreinte, empressement, empresser (s'), épreindre, 1. exprès, 1. express, expressif, expression, expressionnisme, exprimer, impression, impressionner, impressionnisme, imprimer, oppresser, oppression, opprimer, près, presque, pressage, pressant, press-book, presse, presser, pressing, pression, pressoir, pressurer, pressurisation, pressuriser, répressif, répression, réprimande, réprimander, réprimer, reprint, suppression, supprimer, vasopressine.

Freud contre Janet

• Freud : d’abord penser

• Janet : d’abord agir

• 1968 : domination freudienne

Le conflit de l’insuffisance1/ On comprend mieux ce déplacement de la culpabilité vers la responsabilité si on compare les deux apports concurrents de Freud (1856-1938) et de Janet (1859-1947).2/ Freud : sexualité infantile, refoulement, SIC, conflit intrapsychique, névrose. Analyser les résistances pour résoudre le conflit refoulé.3/ Janet (Pierre): faire disparaître le souvenir traumatique et ramener le patient à l’action (« désinfection mentale »).4/ La notion d’inconscient. La genèse de l’inconscient tient à ce mouvement de décentrement de la notion de sujet qui se produit dans la deuxième moitié du XIXé s. (philosophie, art, psychologie, neurologie). - Le mérite de Freud : sa notion d’inconscient intègre l’animalité (le soma) et la loi morale (la lutte contre la pulsion). Pour lui, l’inconscient « veut » quelque chose et le fait savoir. - La conception d’inconscient de Janet s’inscrit dans les travaux de Jackson : hiérarchisation des niveaux et des fonctions. La désorganisation abolit le contrôle des niveaux supérieurs avec libération des niveaux inférieurs (automatismes). 5/ Avant 1968, les deux notions coexistent. Après 1968, séparation de ces deux façons de voir et domination du modèle freudien (insuffisance).

Dépression : endogène ou exogène ?

•Diagnostic par l’électrochoc

•Découverte des anti-dépresseurs

•Formes masquéesNosographie avant 1968 : dépression endogène (psychotique), exogène (névrotique)1/ Deux modèles s’affrontaient :

•! L’éléctrochoc n’est efficace que dans la mélancolie (endogène).•! L’électrochoc est plus ou moins efficace sur toute dépression

2/ La querelle entre ces modèles, le « spécifique » et le « non-spécifique » trouve son prolongement à l’invention des anti-dépresseurs :

•! Le Suisse Roland Kuhn qui découvre le premier tricyclique en 1956, leader des spécifiques ; on a trouvé la cause de la dépression endogène.

•! L’américain Nathan Kline qui découvre le premier IMAO, leader des non-spécifiques : les anti-dépresseurs agissent sur toutes les formes de dépression.

3/ Le problème est que la dépression endogène prend souvent la forme de la dépression névrotique. Le MG s’y perd. 4/ La stratégie thérapeutique actuelle : l’anti-dépresseur prépare le patient à affronter ses conflits internes. Les médicaments sont des substances relationnelles.

1980 : anti-dépresseurs lights

• L’émergence de « l’épidémie » de dépression est contemporaine de la découverte des anti-dépresseurs.

• « Merck n’a pas seulement vendu l’amitriptyline, mais aussi un concept » David Healy

Arrivée des anti-dépresseurs1/ L'émergence de la dépression comme une véritable « épidémie » commence dans les années 1960 et est contemporaine du lancement des premiers médicaments antidépresseurs. Ainsi, lorsque, en 1956, le psychiatre suisse Roland Kuhn découvre les effets antidépressifs de l'imipramine, le laboratoire pharmaceutique Geigy refuse d'abord d'en financer le développement, jugeant le marché de la dépression trop étroit2/ Au début des années 1960, désireuse de promouvoir les propriétés antidépressives de l'amitriptyline, la société pharmaceutique Merck achète 50 000 exemplaires du livre du psychiatre Frank Ayd, Reconnaître le patient déprimé, et les distribue gratuitement aux psychiatres et aux médecins dans le monde entier6. Ceci fait dire à David Healy (University of Wales) : « Merck n'a pas seulement vendu de l'amitriptyline, mais aussi un concept »3/ Les premiers antidépresseurs des années 1960 sont uniquement prescrits à l'hôpital par des psychiatres car ils ont beaucoup d'effets secondaires. À partir de la fin des années 1980, de nouveaux antidépresseurs arrivent sur le marché qui sont souvent une version « light » des précédents. Ils sont moins puissants, provoquent moins d'effets secondaires, et sont prescrits par des médecins généralistes à des patients moins malades, qui sont aussi plus nombreux

L’autonomisation du syndrome dépressif

•Déclin de la névrose

•Augmentation des pathologies narcissiques

•Retour de la « désinfection mentale » (Janet)

•La dépression : maladie de l’idéal

L’autonomisation du syndrome dépressif.1/ La nature du conflit psychique ne sert plus au diagnostic de la forme de dépression en cours. Même si c’est bien le conflit psychique qui est l’objet de l’action thérapeutique.2/ Deux évolutions :- Venant des psychiatres de formation analytique : le syndrome dépressif ne relève pas d’une névrose mais d’une pathologie narcissique. - Venant de la psychiatrie américaine : les critères diagnostiques standardisés qui n’appuient pas le diagnostic sur l’étiologie (évacuation de la névrose), et visent à une prise en charge pharmacologique. 3/ C’est ce changement de paradigme qui précipite le déclin de la névrose. Il n’est plus conseillé aux MG de s’intéresser à la nature du conflit sous-jacent, mais à considérer la dépression comme un déficit somatique. Ceci, surtout, avec l’arrivée des nouveaux anti-dépresseurs (1975) moins toxiques et plus maniables, redresseurs d’humeurs et psychostimulants. C’est le simple retour du mieux-être qui est visé. On oublie le conflit. C’est le retour de la désinfection mentale de Janet. Il n’est plus question de la sexualité infantile, mais d’un taux insuffisant de Sérotonine.

III Symptomatologie

• Tristesse

• Ralentissement

• Désinvestissement

• Modifications du poids

• Troubles du sommeil

• Troubles cognitifs

• Troubles du comportement

• Asthénie

• Culpabilité

• Idées moires

• Plaintes somatiques

1/ Humeur triste (dépressive)2/ Ralentissement psychomoteur3// Désinvestissement3/ Modification involontaire du poids 4/ Troubles du sommeil5/ Troubles de la concentration ou du processus de prise de décision6/ Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapportée par l'entourage.7/ Asthénie : sensation de fatigue ou de diminution d'énergie8/ Sentiments de culpabilité hypertrophiés, souvent injustifiés et liés à l'auto-dépréciation du patient, perte de

l’auto-estime9/ Idées noires : volonté de mourir, idées suicidaires actives, avec ou sans plan spécifique, finalement tentative

de suicide.10/ Plaintes somatiques

Tristesse

•Trouble de l’affect

•Anhédonie

•Désinvestissement

1/ Trouble de l’affect. Le malade est sans joie et opprimé, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. 2/ En général l'humeur est au pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une

irritabilité accrue.3/ Anhédonie. Absence de plaisir. Rien ne provoque de la joie Intoxication par le déplaisir : surdose de déplaisir4/ Désinvestissement : diminution du plaisir ou de l'intérêt pour toutes activités, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. 5/ Les habitudes se modifient, les passe-temps sont délaissés, tout semble monotone et vide, y compris les activités habituellement gratifiantes.

Ralentissement économique

•Trouble du rythme thymique

•Ralentissement idéique

•Ralentissement moteur

•Ralentissement cognitif

•Ralentissement de l’endormissement

1/ Cf. La dimension économique de l’inconscient2/ Cassure dans le rythme habituel du patient3/ Ralentissement idéique (=> troubles cognitifs : mémoire, concentration, associations d’idées, opérations mentales, raisonnement, anticipation4/ Ralentissement moteur, lenteur, tr. de la coordination, de l’équilibre.5/ Troubles du sommeil!: diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil

Troubles du comportement alimentaire

•Perte de poids

•Surpoids

•Oscillations

1/ Réversibles, contrairement à l’anorexie et la boulimie qui sont des troubles de la série psychotique2/ Prise ou perte de 5% ou plus du poids habituel en un mois. 3/ Éventuellement, modification récente de l'appétit

Troubles du comportement

•Enfant ++

•Agitation

•Instabilité

•Provocations

Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapportée par l'entourage.

Culpabilité

• Culpabilité

• Perte de l’auto-estime

• Idées noires

• Idées suicidaires

1/ Cf Freud, deuil et mélancolie2/ Régression du surmoi qui redevient cruel (Cf M. Klein, surmoi archaïque)3/ Di"érence culpabilité (œdipe) et honte (narcissisme)

Plaintes somatiques

•Complainte

•Hypochondrie

•Contre-investissement du corps

1/ La dépression masquée2/ Complainte : répétition, complaisance, séduction (MG)3/ Contre-investissement : déplacement vers l’intérieur (plaisir d’organe) d’une déception de l’extérieur (relationnelle)

Tourner en rond

Diagnostic de la dépression

•Clinique (relationnel)

•Pas de marqueur biologique

•Diagnostic différentiel ++

•Échelles d’évaluation

Diagnostic1/ Il repose sur les éléments cliniques donnés plus haut. 2/ Il n'existe aucun marqueur biologique ni aucun test remplaçant le diagnostic clinique. 3/ En revanche, de nombreux diagnostics différentiels existent.4/ Différentes échelles existent pour diagnostiquer et quantifier la dépression (échelle de dépression de Hamilton, échelle de dépression de Beck, échelle de Yesavage, Echelle de dépression HAD...)5/ Hamilton, 1976, 21 items : humeur, culpabilité, suicide, sommeil, travail, ralentissement, anxiété, symptômes somatiques, poids, conscience, variation du nycthémère, TOC, délire. Si score > 18 = dépression confirmée.

IV Classification des dépressions

•Ancienne classification

•DSM IV

Exogène, endogène

•Exogène : névrotique

•Endogène : mélancolie

moi

papa maman lui elle

Cette classification a des fondements historiques, mais la distinction n'est plus guère utilisée de nos jours.

Le DSM IV : troubles dépressifs

• Épisode dépressif majeur

• Mélancolie

• Dépressions psychotiques

• Dépressions agressives

• Dépressions masquées

• Dépressions anxieuses, agitées

• Dépression saisonnières

• Dépressions du bébé

• Dépressions de l’enfant

• Dépressions de l’adolescent

• Dépressions du vieillard

• Dépression du post-partum

Épisode dépressif majeurMélancolieDépressions psychotiquesDépressions agressivesDépressions masquéesDépressions anxieuses, agitées Dépression saisonnièresDépressions du bébéDépressions de l’enfantDépressions de l’adolescentDépressions du vieillardDépression du post-partum

Le trouble dépressif majeur

•Terme imposé par le DSM IV

•Au moins 5 signes sur 9

•Deux signes obligatoires : tristesse et anhédonie

L'épisode dépressif majeur

1/ Terme imposé par le DSM, signifie en fait « dépression caractérisée ». Bien qu'ils ne fassent pas l'unanimité, les critères américains du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition) du trouble dépressif majeur sont : Une personne doit présenter au moins 5 des 9 symptômes suivants pour une durée d'au moins deux semaines, la plupart du temps, entraînant un changement dans le mode de fonctionnement habituel.

2/ Au moins l'un de ces deux critères doit être présent : Humeur triste, Anhédonie.- Humeur triste (dépressive): décrite comme plus intense que la douleur d'un deuil. Le malade est sans joie et

opprimé, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. En général l'humeur est au pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une irritabilité accrue.

- Anhédonie : diminution du plaisir ou de l'intérêt pour toutes activités, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. Les habitudes se modifient, les passe-temps sont délaissés, tout semble monotone et vide, y compris les activités habituellement gratifiantes.

3/ Autres signes :- Modification involontaire du poids : prise ou perte de 5% ou plus du poids habituel en un mois. Éventuellement,

modification récente de l'appétit- Troubles du sommeil : diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil- Troubles de la concentration ou du processus de prise de décision- Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapportée par l'entourage.- Asthénie : sensation de fatigue ou de diminution d'énergie- Sentiments de culpabilité hypertrophiés, souvent injustifiés et liés à l'auto-dépréciation du patient.- Idées noires : volonté de mourir, idées suicidaires actives, avec ou sans plan spécifique, finalement tentative de

suicide.

La mélancolie

•État dépressif grave

•Ralentissement psychomoteur intense

•Intensité de la douleur morale

La mélancolie 1/ Le terme mélancolie était utilisé en psychiatrie pour caractériser un état dépressif grave et aigu présentant de grands risques de passage à l'acte suicidaire. Il a aujourd'hui été délaissé et on utilise plus couramment l'expression dépression majeure. On parlait aussi de mélancolie stuporeuse pour décrire des états caractérisés par un ralentissement psychomoteur intense qui peut aller jusqu'à immobilité totale, un état prostré et incapable de boire ou de s'alimenter.2/ Considérée comme la forme la plus grave d'état dépressif majeur, la mélancolie se manifeste par :- l'intensité de la douleur morale ;- l'importance du ralentissement psychomoteur ;- une aboulie complète ;- des contenus de pensée particulièrement négatifs et désespérés ;- un sentiment de culpabilité omniprésent ;- un sentiment d'incurabilité ;- des idées « noires » (idées d'être puni de mort, ruminations suicidaires…) ;- une anorexie grave. (Parfois, il peut s'agir d'une boulimie, en tous les cas, troubles de l'appétit.) ;- des réveils matinaux précoces dans un état d'angoisse douloureux.

Dépressions psychotiques

•Formes délirantes

•Honte universelle

•Négation d’organe

•...

Dépressions psychotiques Elles se caractérisent par des délires de culpabilité, de honte universelle, de punition, de damnation, d'appauvrissement mental, de négation d'organes...

Dépressions agressives

•«Secoue-toi !»

•« Tu as tout pour être heureux ! »

Dépressions hostiles, agressives 1/ La personnalité du sujet semble avoir changé radicalement. 2/ Il est devenu plus agressif, plus impulsif, ses colères sont mal maîtrisées, il a des violences soudaines inhabituelles… 3/ Cela viendrait du fait que le sujet ne supporte plus l'idée d'être l'objet de remarques blessantes (existantes ou supposées) à son égard : « Secoue-toi », « Tu as tout pour être heureux », etc.

Dépressions masquées

• Plaintes somatiques

• « J’ai re-mal »

• Absence de tristesse

• Filles : douleur abdominale

• Garçons : locomotion

Dépressions masquées 1/ Les dépressions masquées ou hypocondriaques se caractérisent par une absence de symptômes de l'humeur dépressive avec une prépondérance des plaintes somatiques. 2/ Elles prennent souvent l'aspect d'une douleur atypique, continue, fixée, qui reste malgré la prescription d'antidouleur. Le sujet est souvent inconscient qu'il souffre moralement, c'est la raison pour laquelle il « somatise ».

Dépressions anxieuses

•L’anxiété domine

•Agitation

•Risque suicidaire élevé

Dépressions anxieuses, agitées 1/ Ces sujets courent un risque suicidaire élevé. 2/ Contrairement aux caractéristiques courantes de la dépression, l'agitation psychique et motrice sont majeures.3/ Ces patients sont enclins à des crises de panique.

Dépressions saisonnières

•De l’automne au printemps

•Mêmes symptômes

•Origine : chronobiologie ?

•Même traitement

Dépressions saisonnières 1/ La dépression saisonnière s'installe à l'automne ou au début de l'hiver et dure jusqu'au printemps. 2/ Les symptômes sont ceux de tout épisode dépressif : tristesse permanente, perte d'intérêt générale, irritabilité, troubles de sommeil, perte ou gain de poids, pensées suicidaires. 3/ Les symptômes de la dépression saisonnière se distinguent de ceux des blues de l'hiver, lesquels ne nous empêchent pas de continuer à assumer nos activités quotidiennes. Ceux qui souffrent de dépression saisonnière sont très affectés dans leur quotidien, que ce soit sur le plan travail ou des relations.4/ La cause exacte de ce type de dépression n'est pas connue, mais la diminution de l'intensité de la lumière naturelle et de sa durée semble jouer un rôle important. 5/ Son traitement repose sur la psychothérapie et sur les médicaments antidépresseurs. 6/ De façon complémentaire, il existe une thérapie spécifique à la dépression saisonnière, soit la photothérapie. Elle consiste en des séances d'exposition à la lumière dans des cabines spécialement aménagées, ce qui permet de lutter contre la diminution de la lumière naturelle. 7/ La luminothérapie est un traitement souvent évoqué pour cette affection lorsqu'elle se présente de manière isolée.

Dépression du bébé

•Spitz, 1950

•Séparation brutale des parents

•Cinq phases

•Dépression anaclitique

•Séquelles

•Formes mineures

Dépression du bébé 1/ Des tableaux de dépression graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, ont été décrits depuis les années 1950 chez les bébés, notamment après de brutales pertes parentales. 2/ René Spitz a ainsi défini l'hospitalisme, état survenant lors d'une séparation brutale avec les parents3/ Passant par une phase de pleurnichements, puis une phase de protestation, glapissement, perte rapide de poids, arrêt du développement; puis une troisième phase de désinvestissement du monde qui l'entoure et de retrait conduisant à ce que Spitz a nommé la dépression anaclitique. 4/ Ce tableau clinique peut régresser si des mesures adéquates sont prises rapidement. 5/ S'il se prolonge, il peut être à l'origine de troubles intellectuels, des apprentissages, de difficultés psychologiques, avec une plus grande vulnérabilité aux séparations, réalisant des tableaux carentiels dont le risque évolutif est lourd.6/ Formes mineures : la dépression maternelle, mère psychiquement absente

Dépression de l’enfant

•Isolée en 1970

•Ni tristesse ni idées noires

•Troubles du comportement

•Difficultés scolaires

Dépression de l'enfant 1/ La dépression existe chez l'enfant, mais a été repérée tard (dans les années 1970). 2/ Contrairement à l'adulte, l'enfant déprimé ne se plaint pas de tristesse ni de désespoir, et sa symptomatologie est peu bruyante. 3/ Une conférence de consensus française de 1995 a permis d'en clarifier la symptomatologie et les principes d'interventions thérapeutiques4/ Troubles du comportement, non respect des consignes, refus du groupe (isolement), mutisme, ...5/ Difficultés scolaires ++6/ Pseudo-débilité (Wisc)7/ à 7 ans, manifestation normales, n on dépressives : sentiment d’ennui, évocation de la mort (réelle), mensonges.

Dépression de l’adolescent

•Tableau clinique différent de l’adulte

•Inhibition ++

•Agressivité ++

•Triade de Beck

Dépression de l'adolescent1/ La dépression à l'adolescence peut parfois être caractérisée par les mêmes symptômes que chez l'adulte. Assez souvent pourtant, le tableau clinique est bien différent.2/ On observe alors :- un trouble de l'humeur avec sentiment d'ennui, irritabilité (concernant tout l'entourage), voire hostilité et opposition, impulsivité, agressivité. On parle parfois de dépression hostile. Le dialogue devient vite impossible, remplacé par les pleurs.- une tendance à l'inhibition, une anhédonie, avec désinvestissement des loisirs et des relations qui étaient investis jusque-là- des troubles somatiques : céphalées, insomnie ou hypersomnie, anorexie ou au contraire augmentation de l'appétit, parfois avec des crises de boulimie- des troubles anxieux fréquemment associés : phobie sociale, attaque de panique, trouble obsessionnel compulsif.3/ Il est parfois difficile de faire la différence entre une dépression et un simple moment évolutif de l'adolescence, et le recours à des spécialistes est préconisé. C'est d'autant plus difficile que l'adolescent répond généralement que « tout va bien ». On recherche alors la triade de Beck, signe en faveur d'une dépression authentique et qui traduit le profond sentiment de dévalorisation de l'adolescent déprimé : « Que veux tu faire ? », « Rien, je ne suis bon à rien ! » « Tu regardes un peu les informations à la télévision ? », « Non c’est nul ! » « Tu sais ce que tu veux faire plus tard ? », « Non… ! »Ces trois réponses soulignent que pour cet adolescent, tout est nul, sans valeur : lui, le monde, et surtout l'avenir.

Dépression du vieillard

•Pseuso-démentielle

•Troubles cognitifs

•Culpabilité d’être

Dépression du vieillard 1/ Elle est fréquente et peut prendre plusieurs formes.2/ Les dépressions pseudo-démentielles, formes bien particulières, se caractérisent par des troubles graves : de la mémoire ; de l'orientation ; de la vigilance ; du jugement ; de régression affective ; des performances intellectuelles. 3/ On les rencontre généralement chez les sujets âgés, rarement chez des sujets jeunes ; de la culpabilité

Dépression du post-partum

•Différente du baby blues

•Intervale libre de 2 mois

•Dépression grave

•15%

•Séquelles infantiles

•La couvade

Dépression post-natale.1/ La dépression post-natale est à différencier du simple baby blues. 2/ Elle survient le plus souvent après un intervalle libre de à 2 mois3/ Elle réalise un tableau de dépression typique ou masquée4/ C'est la plus fréquente des complications du post-partum, dans environ 15% des accouchements.5/ Séquelles infantiles : dysfonctionnement interactif précoce6/ Perte de l’objet idéal, accablement par la réalité.7/ Les jeunes pères peuvent faire une dépression du post-partum («couvade»). Cf Éthnologie : Coutume dans certaines sociétés selon laquelle les hommes participent symboliquement à la grossesse et à l'accouchement de leur femme. Les rites de la couvade. « Conjurer la puissance féminine de fécondité […], telle est l'entreprise de la couvade » (Baudrillard).

Étiopathogénie de la dépression

•Origine biologique

•Origine génétique

•Origine psychologique

•Origine sociale

Origine biologique

•Affect : giclée de polypeptides cérébraux

•Chimie du cerveau

•L’hypothèse IMAO

•L’hypothèse sérotonine

•Cause ou effet ?Origines biologiques 1/ Affect = giclée de polypeptides. À chaque état psychologique correspondrait un état physiologique (Cf Changeux, JD Vincent, Damasio, ...). Exple : le stress que nous relions à l'adrénaline. Cela fait partie du langage populaire. 2/ Dysfonctionnement de neuro-transmétteurs. Des études ont montré la présence de différentes dysfonctions neurobiologiques chez les gens déprimés. Entre autres, les niveaux de sérotonine et la noradrénaline (des neurotransmetteurs) sont impliqués dans la dépression.Un certain nombre d'anomalies biologiques ont ainsi été retrouvées dans le sang ou le cerveau des dépressifs. Il n'est cependant pas toujours clair si ces anomalies sont causes ou conséquences de la maladie, ce qui peut expliquer certains échecs des traitements médicamenteux. Elles ouvrent toutefois la voie à de nouvelles thérapeutiques pharmacologiques.4/ Chimie du cerveau. Les recherches sur les causes de la dépression ont mené les chercheurs à se pencher sur la chimie du cerveau. Au début des années cinquante, certains neurotransmetteurs de la classe des monoamines attirèrent l’attention. Ces neurotransmetteurs, tous dérivés d’un acide aminé, comprenaient la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. On sait maintenant qu’un mauvais fonctionnement du circuit de noradrénaline ou de sérotonine contribue à la dépression chez certains individus, mais les neurotransmetteurs commencent à peine à livrer leurs mystères et même aujourd’hui, on ne connaît pas encore toutes leurs implications sur le comportement humain. 5/ L’hypothèse des IMAO. L’une des hypothèses est que la recapture présynaptique des monoamines est trop forte, ce qui crée un manque de ces neurotransmetteurs. Il a aussi été démontré que les neurotransmetteurs sont détruits pendant leur traversée par des enzymes, les monoamines oxydases. La noradrénaline est détruite en une substance qui se dose dans les urines le méthoxyhydroxyphénylglycol ou MHPG or on a vu chez de nombreux déprimés une excrétion urinaire de MHPG (venant de la noradrénaline) diminuée. L'action de cette enzyme serait donc trop forte. L'hyperactivité de cette enzyme a été démontré chez certains dépressifs grâce à une étude scintigraphique cérébrale14. Cela expliquerait l'efficacité de certains traitements anciennement prescrits, de type inhibiteur des monoamine oxydases, appelés communément IMAO.6/ Rôle des récepteurs post-synptiques. Une autre hypothèse serait la présence d'une anomalie des récepteurs cérébraux. Cette théorie évoque une anomalie du nombre des récepteurs post-synaptiques. Elle concerne encore les monoamines neuromédiatrices mais selon un modèle différent. Le nombre des récepteurs où viennent se fixer les neurotransmetteurs après leur traversée de la synapse n’est pas fixée mais il se modifie en fonction de leur quantité afin de maintenir une transmission d’influx assez constante :- s’il y a beaucoup de neurotransmetteurs, le nombre des récepteurs va tendre à diminuer. Le message nerveux passera mal ;- si à l’inverse, il y a peu de transmetteurs le nombre s’accroît pour recevoir au mieux les neurotransmetteurs afin

de préserver le plus possible la transmission. S'il s'accroît trop les récepteurs ne sont plus assez stimulés.Par ailleurs, la sensibilité de ces récepteurs peut être modulée par divers mécanismes15.7/ Le rôle du cortisol, hormone dont la production est augmentée en cas de stress, semble également crucial. Son taux est significativement augmenté en cas de dépression, secondairement à l'augmentation de la CRH17. Par contre, les médicaments ciblant l'inhibition de sa production se sont révélés d'une efficacité décevante.8/ Il est retrouvé parfois un déficit intracérébral de BDNF (« Brain-derived neurotrophic factor »), un facteur permettant la croissance des neurones et la plasticité des synapses (jonctions entre les neurones). Cette baisse, est cependant peu spécifique, car retrouvée dans plusieurs affections psychiatriques.9/ D'autres marqueurs sont en cours d'étude. Parmi ces derniers on peut citer l'homocystéine et les oméga-3.

Origine génétique

•Pour les formes graves (bipolaires)

•Pas de dictature des gènes

•Part génétique : 1/3 ?

•Le gène transporteur de sérotonine ?

Origines génétiques 1/ Il est reconnu que pour certaines dépressions des facteurs héréditaires jouent un rôle dans la création du déséquilibre chimique dans le cerveau d'une personne lorsqu'elle vit une dépression. 2/ Même si certains gènes sont impliqués dans la dépression, il ne semble pas qu’ils déclenchent inévitablement la maladie. Ils se contenteraient de transmettre une susceptibilité à entrer plus facilement dans un état dépressif. Susceptibilité qu’un évènement extérieur où une personnalité particulière pourrait transformer en véritable dépression. 3/ La part génétique de la dépression est de l'ordre du tiers (ce qui est moins que pour une schizophrénie ou un syndrome bipolaire). 4/ Cette héritabilité serait plus importante dans les formes graves ou survenant précocement. Il est également important de réaliser que peu importe le ou les facteurs ayant précipité une personne dans un état dépressif, la voie finale commune de la dépression, si l’on peut dire, implique un déséquilibre de certains neurotransmetteurs dans le cerveau.5/ Plusieurs gènes sont à l'étude. Parmi ces derniers, la présence d'un polymorphisme du gène d'un transporteur de la sérotonine (5-HTTT) serait associé significativement à la survenue d'une dépression réactionnelle aux stress de la vie quotidienne6/ Pour les dépressions névrotiques, plusieurs allèles de susceptibilité sont probablement impliqués aussi, qui sont en interaction avec d’autres gènes et avec les facteurs environnementaux.

Origine psychologique

•Psychosomatique : interactions constantes soma/psyché

•Personnalités dépressives

•Événement déclencheur

•Défaut de stabilité

Origines psychologiques1/ L'aspect biologique n'est pas nécessairement « la cause » de la dépression.2/ Dr. Michael Spevack (Montréal, Queen Elisabeth Health Center) : « On sait maintenant qu'il s'agit d'un cercle vicieux où chaque facteur influence et aggrave l'autre : les pensées négatives ont pour effet d'abaisser l'humeur, ce qui entraîne fort probablement un certain déséquilibre dans la chimie du cerveau. En s'attaquant au traitement de l'un ou l'autre de ces facteurs, on peut aider les gens à se sentir mieux. »3/ Psychosomatique : les aspects biologiques, cognitifs (mentaux), émotifs et comportementaux du fonctionnement humain sont en constante interaction. Une modification de n'importe lequel de ces aspects a un impact sur les autres. 3/ Lorsqu'une personne est dépressive, elle a tendance à voir la réalité de façon plus négative. En retour, cette interprétation plus négative amplifie les émotions dépressives. D'autre part, les interprétations négatives de la réalité et les émotions dépressives influencent les comportements (amenant par exemple de la passivité) qui, en retour, ont un impact sur les pensées et les émotions. 4/ Les facteurs intrapsychiques sont inconscients qui relèvent du processus de deuil, d'une angoisse de perte d'objet ou autres conflits comme les psychanalystes les ont développés. 5/ Par ailleurs, la dépression se développe souvent en réaction à un évènement-déclencheur ou une situation générateurs de stress. Cependant, selon nos façons de voir les choses, nous ne présentons pas tous la même vulnérabilité face aux différents types de causes de stress. Un évènement « heureux » peut paradoxalement représenter un stress (promotion, mariage, etc.) et inversement.6/ La théorie du renversement interprète la dépression comme traduisant un fonctionnement empêché de la multistabilité entre des états de motivation satisfaisants.

Personnalités dépressives

Cf Dépressivité de Philippe Jeammet, défaut des assises narcissiques

Psychanalyse de la dépression

•Sigmund FREUD

•Karl ABRAHAM

•Mélanie KLEIN

•Pierre MARTY

Freud dans Deuil et mélancolie, Karl Abraham, et Mélanie Klein, etc., ont ouvert le champ d'une compréhension profonde de la dépression.

Freud(1856-1939)

•«Deuil et mélancolie», 1917

•La perte d’objet

•Ambivalence

•Régression

•Théorie de l’angoisse

1/ 1917, Deuil et mélancolie. Le moi s’identifie à l’objet perdu au point de se perdre lui-même dans le désespoir.

2/ Rapprochement de la dépression et de la situation de deuil (perte d’objet)3/ Ambivalence (la part de la haine avant, l’amour après)4/ Régression (parfois jusqu’aux auto-érotismes)

Karl ABRAHAM(1877-1925)

•Recherches sur la mélancolie (psychose)

•Le conflit d’ambivalence

•La dépression primaire

•Le stade anal

Karl ABRAHAM (1877-1925)1/ Recherches sur la mélancolie et les psychoses2/ Importance du conflit d’ambivalence (contemporain du stade anal)3/ 2é période du stade anal (sadique anal) : ligne de démarcation entre névrose et psychose

Mélanie KLEIN(1882-1960)

•La position dépressive

•4é mois chez l’enfant

•Maman toute entière

•Théorie du Self

•Importance des fantasmes de la petite enfance

La position dépressive1/ Notion introduite par Mélanie Klein en 1934 pour désigner une modalité de relation d’objet consécutive à une position persécutive (ou paranoïde). Celle-ci intervient pendant le 4è mois de la vie puis est surmontée au cours de l’enfance pour être ensuite réactivée durant la vie adulte dans le deuil ou, de façon plus grave, dans les états dépressifs.2/ Notions de positions et non de phases.3/ En créant ce concept de positions (dépressive, puis paranoïde, puis schizoïde), M. Klein déplace la clinique freudienne vers une interrogation sur l’origine des psychoses. 4/ A partir des travaux de Freud (Deuil et mélancolie) et d’Abraham (La dépression primaire), elle fait entrer les concepts de la psychiatrie (schizophrénie de Bleuler, paranoïa de Kraepelin et Freud) dans la psychanalyse. 5/ À 4 mois, le développement normal de l’enfant présente une analogie avec le tableau clinique de la dépression6/ Introjection d’un objet suffisamment bon et total, perte de la mère comme objet partiel.7/ 1946 : concept d’identification projective (introduire sa propre personne dans l’objet pour lui nuire).8/ Passage d’une théorie du moi à une théorie de self (Ronald Fairbairn)9/ En donnant toute son importance aux fantasmes archaïques de la petite enfance, c’est à dire à l’imaginaire, M. Klein est ici assez proche de Lacan.

Pierre MARTY(1918-1993)

•Psychosomatique

•La somatisation n’a pas de sens

•La dépression essentielle

•La désorganisation progressive

Pierre MARTY (1918-1993)1/ La version psychanalytique de la psychosomatique2/ Monisme, évolutionisme : l’oedipe, pointe évolutive, tiercéïté, réseau3/ Le facteur économique : contre lacan et le structuralisme, le retour de l’affect4/ Automation, programmation : Jackson, hiérarchisation des fonctions, Cf les trois cerveaux de Mac Lean5/ La désorganisation progressive : Cf apoptose, mort programmée6/ Le non-sens du symptôme somatique : contre le modèle de la conversion hystérique en psychosomatique7/ La dépression essentielle

Trois étapesTrois types d’angoisseLe sein Le pot Le père

Se faire bouffer

Se quitterSe faire

avoir

Se faire rentrer dedans

Angoisses archaïquesPsychoses

Angoisses identitairesPathologies narcissiquesEtats limites

Angoisse de castrationCulpabilité œdipienneNévroses

6

Après deux ans, pas de doudou hors la maison

Angoisse et dépression

Angoisse

Attaque de panique

Dépression névrotique

Dépression essentielle

Psychose Somatose

Dépression psychotique

=> voie psychique => voie somatique

Détour par l’objet(décodeur)

Résolution

Position dépressive

Schéma de l’angoisse de Christophe DEJOURS

La mélancolie

•Mélas, Cholé

•Ancien nom de l’état dépressif majeur

•Forme psychotique de la dépression

•Historique

1/ Terme dérivé du grec, mélas et kholé, désignait la folie dans l’antiquité

2/ La mélancolie est la forme psychotique de la dépression. On parle maintenant de «dépression majeure».

3/ C!est une affection mentale caractérisée par un état dépressif, un sentiment d'incapacité, une absence de goût

de vivre pouvant, dans les cas les plus graves, conduire au suicide.

4/ Le terme mélancolie était utilisé en psychiatrie pour caractériser un état dépressif grave et aigu présentant de

grands risques de passage à l'acte suicidaire. On parlait aussi de mélancolie stuporeuse pour décrire des états

caractérisés par un ralentissement psychomoteur intense qui peut aller jusqu'à immobilité totale, un état prostré

et incapable de boire ou de s'alimenter.

5/ Considérée comme la forme la plus grave d'état dépressif majeur, la mélancolie se manifeste par":

- l'intensité de la douleur morale ;- l'importance du ralentissement psychomoteur ;- une aboulie complète ;- des contenus de pensée particulièrement négatifs et désespérés ;- un sentiment de culpabilité omniprésent ;- un sentiment d'incurabilité ;- des idées « noires » (idées d'être puni de mort, ruminations suicidaires…) ;- une anorexie grave. (Parfois, il peut s'agir d'une boulimie, en tous les cas, troubles de l'appétit.) ;- des réveils matinaux précoces dans un état d'angoisse douloureux.6/ Historique- Antiquité, Hippocrate et la théorie des quatre humeurs ; l’humeur noire.- « Mal de Saturne » des Romains (les saturniens), identifié à Chronos chez les Grecs.- XVIé : Thomas Willis (1621-1675) rapproche le premier accès de manie et de dépression.- XVIIé : Robert Burton (1577-1640) : désespoir du sujet abandonné de Dieu (Hamlet).- XVIIIé : la révolution française, ennui nostalgique de l’ordre ancien- XIXé : savoir psychiatrique naissant, maladie mentale, division névrose/psychose.- Esquirol (1772-1870) : « lypémanie ». !- Jean-Pierre Falret (1794-1870) : « folie circulaire »- Emil Kraepelin : « psychose maniaco-dépressive »- Freud : la mélancolie est moins une maladie qu’un destin subjectif, « regret de quelque chose de perdu ». 1917, Deuil et mélancolie. Le moi s’identifie à l’opbjet perdu au point de se perdre lui-même dans le désespoir.- Mélanie Klein, marquée par les travaux d’Abraham sur la psychose, insiste sur la problématique de la perte d’objet et la position dépressive inscrite au cœur de la réalité psychique.- Fin du XXé s. associée à l’hystérie par Jean Martin Charcot, échec d’une rébellion du corps féminin contre l’ordre patriarcal.- Cf. les mystiques et les révolutionnaires : l’idéal inacessible …

Les troubles bi-polaires

•Psychose maniaco-dépressive

•L’accès maniaque

•L’accès mélancolique

•Origine

•Traitement

La psychose maniaco-dépressive

Définition• ! Maladie mentale caractérisée par des dérèglements de l’humeur, qui évolue par accès se détachant plus ou moins nettement les uns des autres et de l’état normal.• ! Introduite en France en1907 par Deny et Camus, reprenant les travaux de Kraepelin (1889) : « Psychose constitutionnelle, héréditaire, caractérisée par la répétition, l’alternance, la

juxtaposition ou la coexistence d’états d’excitation et de dépression »• ! Elle serait peu influencée par les facteurs environnementaux. • ! 1974, Dunner et Fieve : formes à cycles rapides (4/an)• ! 1983, Akiskal, type I (bipolaire), type II (dépression, hypomanie), type III (épisodes dépressifs seuls)

L’accès maniaque• ! Début.

o Brusque, excitation, insomnie, hyperactivité.o Au niveau comportemental : déambulation, succession incessante d’activités, agressivité, colère, alcoolisation, érotisation, initiatives exubérantes.o Au niveau des idées, logorrhée, jeux de mots, ellipses, onomatopées, tachypsychieo Au niveau de l’humeur : joie, optimisme, euphorie

• ! Évolution. Sous traitement neuroleptique, résolution en deux à trois semaines

L’accès mélancolique• ! Début.

o Quelques jours ou quelques semaines.o Intérêts et sommeil se dégradent, sentiment de fatigue sans repos réparateuro Anxiété, irritabilitéo Découragement, indécision, tristesse, pessimisme pathologiqueo Abattement, récriminationso Anhédonieo Troubles cognitifs : tr. de la concentrationo Troubles moteurs : ralentissement, pénibilitéo Si l’angoisse devient majeure, agitation.o Dérèglements somatiques (sommeil, fatigue musculaire)o Risque de suicide majeur

• ! Évolution.o Six mois sans traitement, six semaines sous anti-dépresseurso Existent des résistances au traitemento Réduction de l’activité sociale d’au moins quatre mois.

Différentes formes de l’accès mélancolique• ! Mélancolie délirante (idée d’indignité, d’incurabilité, de ruine, d’attente du châtiment, idées de négation d’organe, de persécution)• ! Dépressions masquées (fatigue, tr. du sommeil, douleurs)• ! États mixtes (mélange d’éléments maniaques et dépressifs, agitation motrice et intellectuelle de règle)• ! Les troubles affectifs saisonniers (octobre et décembre dans l’hémisphère nord, avec hypersomnie, hyperphagie, abus de sucres ; en été, hypomanie). Impact de l’ensoleillement,

luminothérapie.

La PMD de l’enfant• ! Souvent masqués, chez l’enfant et l’adolescent, par des troubles du comportement (agressivité, repli).• ! Parfois formes délirantes (hallucinations auditives et visuelles)• ! Début par distractibilité, fuite des idées.• ! Importance de reconnaître la cyclicité

Épidémiologie• ! Pas de prévalence Homme/Femme• ! Début vers 25 ans pour les tr. bipolaires, vers 35 ans pour les tr. unipolaires. • ! Rapport bipolaire/unipolaire de 2/1• ! Fréquence : 10/100 000 hommes et de 20/100 000 femmes

Facteurs de risque• ! Facteur héréditaire reconnu• ! Interaction gène/environnement, notion de vulnérabilité génétique• ! Risque familial accru dans la forme bipolaire• ! Multiplicité de gènes en cause• ! Association avec d’autres maladies somatiques : Parkinson, SEP, TC, lésions vasculaires cérébrales, dysthyroïdie, parathyroïde, glandes surrénales, alcoolisme.• ! PMD iatrogènes : anti-dépresseurs centraux, corticoïdes, amphétamines• ! Rôle de l’équilibre adrénaline/dopamine/sérotonine• ! Notion de désynchronisation des cycles biologiques• ! Traumatismes psychiques (élément déclencheur)

Traitement.Neuroleptiques dans la phase maniaqueAntidépresseurs dans la phase dépressiveThérapies comportementalesPsychothérapies analytiquesLuminothérapieTraitement préventif des rechutes : sels de lithium, médicaments anti-convulsivants.

Origine sociale de la dépression

•Facteurs environnementaux

•Famille

•Couple

•Travail

Origines sociales1/ Un environnement pénible (rythme de vie effréné, soucis professionnels et/ou familiaux, chômage, divorce, deuil, isolement, déracinement, déménagement) perturbe l'état de santé plus ou moins gravement, plus ou moins longtemps.2/ L'enfance est un moment-clé : il existe des preuves que les personnes ayant subi dans leur enfance la perte de personnes importantes sont davantage sujettes à des dépressions plus tard dans leur vie.3/ L'importance et la qualité du soutien que nous recevons par nos relations interpersonnelles (proches parents, conjoints, enfants, amis...) peut nous protéger contre le stress et les tensions de la vie quotidienne, et réduire les réactions physiques et émotionnelles au stress, l'une d'entre elles pouvant être la dépression.4/ D'autre part l'absence d'une relation étroite, de confiance, peut augmenter le risque de dépression. 5/ Les mauvais traitements ou l'infidélité d'un ou d'une partenaire sont des facteurs aggravants. 6/ La vie de couple peut d'une certaine manière protéger contre le développement de la dépression chez les hommes et les femmes si des tâches telle que s'occuper de la maison ou des enfants sont partagées. 7/ Les femmes qui ne travaillent pas et qui restent à la maison pour s'occuper des enfants en bas âge sont plus susceptible de dépression, particulièrement lorsque la garde des enfants et des problèmes d'argent entrent en ligne de compte, et le taux de dépression après la perte d'un époux est accru.

VI Traitement de la dépression

•Anti-dépresseurs

•Psychothérapie

•Sismothérapie

•Stimulation magnétique transcranienne (TMS)

Les anti-dépresseurs

•IMAO

•Tricycliques

•SSRI

•SNRI

•Millepertuis

Antidépresseur.1/ Les principales familles d'antidépresseurs sont les IMAO, Tricycliques, SSRI et SNRI. 2/ Les traitements les plus récents et généralement bien tolérés en raison du nombre réduit d'effets secondaires sont les SSRI et le SNRI. 3/ Ces principes actifs inhibent respectivement la recapture de la sérotonine et de la sérotonine + noradrénaline en bloquant le site de recapture situé en amont de la fente synaptique. Les niveaux de ces neurotransmetteurs s'en trouvent ainsi augmentés. 4/ Les Tricycliques et IMAO sont des principes actifs puissants mais ont le défaut d'être moins sélectifs que les SSRI/SNRI : ils modifient la concentration d'autres neurotransmetteurs (monoamines) du système nerveux central, leurs effets secondaires sont plus lourds et ils sont utilisés dans les formes sévères des différents types de dépression. 5/ Par ailleurs, les IMAO imposent des restrictions d'associations médicamenteuses et des restrictions alimentaires, Ils ne doivent en aucun cas être associés aux SSRI/SNRI, au risque de déclencher un syndrome sérotoninergique avec un pronostic vital en jeu.6/ Historique :- 1959 : Inhibiteur des monoamine oxydases (IMAO)- 1960 : Antidépresseurs tricycliques (ATC : Clomipramine)- 1989 : Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS : Fluoxétine (Prozac), Sertraline , Paroxetine ,

Citalopram, Escitalopram)- 1992 : Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A (RIMA)- 1994 : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN : Venlafaxine (Effexor))- 1995 : Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine et du blocage des récepteurs 5-HT2 (ISRS 5-HT2)- 1998 : Modulateurs de la noradrénaline et de la dopamine (MNADA)- 2001 : Noradrénaline et sérotonine sélectifs antidépresseurs (NASSA)7/ Selon les cas, certains autres traitements peuvent être associés aux antidépresseurs : somnifères pour aider à

restaurer sommeil et repos en attendant l'efficacité du traitement de fond, anxiolytiques, voire médicaments potentialisant l'effet des antidépresseurs.

8/ Depuis 2006, plusieurs études recommandent l'association d'un antidépresseur avec des séances de luminothérapie. La luminothérapie a donné des preuves indiscutables dans la dépression saisonnière et mérite d'être essayée dans les autres dépressions surtout qu'il ne s'agit pas d'un médicament mais d'un simple apport de lumière qui fait très souvent défaut chez les malades dépressifs.

9/ L'efficacité de la dernière génération d'antidépresseurs (antagonistes de la recapture de la noradrénaline ou de la sérotonine) reste cependant modérée dans les dépressions sévères et quasi nulle dans les formes modérées

10/ Le millepertuis est efficace comme antidépresseur chez des patients atteints de dépression légère à modérée, mais pas dans la dépression sévère. Le mécanisme d'action serait une inhibition de la recapture de la sérotonine.

Psychothérapie•En complément du

traitement médical

•Psychothérapie analytique

•Thérapie comportementale et cognitive (TCC)

•Musicothérapie

•Art-thérapiePsychothérapies 1/ En complément des traitements médicamenteux.2/ La psychanalyse ou la psychothérapie psychanalytique sont des traitements de fond qui visent à appréhender les conflits inconscients à l'origine de la dépression.3/ La thérapie comportementale et cognitive (TCC) visant à identifier les modèles de pensée négatifs et de fournir au patient des méthodes pour les contrer. Du point de vue du béhaviorisme on considère en effet que la dépression présente un régime de pensées négatives auto-entretenu et que le fait de s'opposer à ce cycle permet une rémission plus rapide.4/ La musicothérapie a une certaine efficacité même si les quelques études qui y sont consacrées restent criticables dans leur méthodologie.

Sismothérapie

•Reproduire la crise épileptique

•Sous AG

•Indiquée dans les formes graves de dépression après échec du traitement médical

•Troubles de la mémoire

Sismothérapie1/ La sismothérapie vise à reproduire une crise convulsive (épileptique). 2/ L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, sous ventilation assistée après administration d'un relaxant musculaire. 3/ Un bref courant est appliqué au niveau d'un ou des deux lobes temporaux. 4/ Le mécanisme d'action est encore aujourd'hui mal compris. 5/ Son efficacité est démontrée. 6/ Cette thérapie suscite une controverse, alimentée principalement par le caractère d'apparence barbare de cette intervention lors de ces premières utilisations en psychiatrie avant la deuxième guerre mondiale. 6/ Elle reste utilisée mais présente occasionnellement des effets secondaires importants pour le patient : pertes de mémoire, personnes s'étant suicidées suite à un tel traitement. 7/ Son indication reste les syndromes dépressifs graves après échecs de plusieurs cures médicamenteuses.

Stimulation magnétique transcrâniènne (TMS)

•Impulsions magnétiques fortes et courtes

•Ni hospitalisation, ni AG

•Indiquée dans les formes graves de dépression après échec du traitement médical

•Pas d’effets secondaires

Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS)1/ La Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS, de l'anglais Transcranial Magnetic Stimulation) est une technique non invasive qui permet de stimuler des zones précises du cortex cérébral au moyen d'impulsions magnétiques de très courte durée mais dont l'intensité est comparable à celle utilisée en Imagerie par résonance magnétique (jusqu'à 3 Teslas). 2/ Les impulsions magnétiques provoquent localement l'apparition de champs électriques de faible intensité qui modifient l'activité neuronale.3/ La TMS suscite de l’intérêt notamment comme une alternative possible à la sismothérapie. 4/ Contrairement à la sismothérapie, la TMS ne nécessite ni hospitalisation ni anesthésie, et ne provoque pas de trouble de la mémoire. 5/ Comme la sismothérapie, la TMS est considérée comme un traitement des dépressions pharmaco-résistantes.6/ Des études montreraient également sa complémentarité avec les traitements médicamenteux, dont elle accélère l'efficacité.7/ La TMS fait encore l'objet de nombreuses recherches cliniques qui cherchent à valider les paramètres optimaux (fréquence de stimulation, nombre de séances, durée des séances, cible neuroanatomique...).

Conclusion

•Médicalisation du malheur intime

•Maladie de l’idéal

La dépression : maladie de l’idéal

•Émancipation personnelle

•Déclin des règles

•Qualité de vie

•Exclus de l’idéal consumériste

1/ Parallèlement, l’évolution de la société française modifie la perception de l’intime, selon deux aspects :•!L’émancipation personnelleo Chacun est responsable de son chemin personnel, de construire son identité indépendamment de toute

contrainte, d’où de nouvelles inquiétudes, incertitudes identitaires. o Les psychanalystes insistent sur les nouvelles pathologies, les « états-non-névrotiques », c’est-à-dire les

pathologies identitaires, sur une « néo-traumatologie » psychique : non un conflit désir/interdit, mais identité subjective/perte d’objet. D’où addictions, TOC, conduites à risques comme lutte anti-dépressive.

o La dépression narcissique est la contre-partie de la souveraineté nouvelle que l’individu peut exercer sur lui-même.

•!Le déclin de la discipline au profit de l’action individuelleo La dépression devient une difficulté à maintenir l’actiono Le trouble fondamental est psychomoteur : l’inhibition devient le concept-clé dans la dépression.o La dépression est une action insuffisante plus qu’une passion triste.o C’est moins l’indiscipline qui pose problème que l’incapacité à être à la hauteur.

2/ Parallèlement, les dernières molécules de l’industrie pharmaceutique (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), présentées comme confortables et sans danger, sont annoncées comme des promesses de stabilisation d’une dépression chronique. La dysthymie remplace la névrose. L’anti-dépresseur devient un anti-névrose et obère le conflit psychique. La notion de qualité de vie, née du traitement des psychotiques, s’étend à la névrose.Tout est traitable, rien n’est guérissable.Une société d’initiative individuelle généralisée et de réalisation totale de soi rend visible des difficultés de structuration de soi qui ne faisaient l’objet d’aucune attention dans les sociétés disciplinaires. La dépression est une maladie de l’idéal.

Le bonheur sur ordonnance

•1940 : invention du concept

•Réussite épidémiologique

•Réussite médicale

•Réussite commerciale

•Réussite médiatique

La dépression décline les différentes facettes du malheur intime- 1940. Reconnu comme un syndrome des maladies mentales- 1970. Réussite épidémiologique : épidémiologie montre que c’est le trouble mental le plus répandu dans le monde ; les psychanalystes constatent une nette croissance des déprimés dans leur clientèle- 1980. Réussite médicale : elle capte le regard psychiatrique d’aujourd’hui- 1990. Sa réussite sociologique : elle capte les médiasCe « succès » de la dépression pourrait s’expliquer par :

•!Pour le psychanalyste, l’anéantissement du sujet•!Pour le sociologue par un problème majeur de santé publique•!Pour l’économiste comme une maladie coûteuse•!Pour l’industrie pharmaceutique, comme un créneau commercial porteur•!Pour l’anthropologue comme un changement dans la perception que l’homme a de lui-même

D’où deux questions :•!Pourquoi la dépression s’est-elle imposée comme expression du malheur intime ?•!Que révèle-t-elle des mutations de l’individualité du XXé siècle ?

« Les chiffres montrent que le psychotrope a cessé d'être un médicament pour devenir un produit à traiter les malheurs de la société »

Edouard Zarifian, Des Paradis plein

la tête, Odile Jacob, Paris, 1994