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7/23/2019 processus de facturation
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Directeur dhpital
Promotion :2007 - 2009
Date du Jury :Dcembre 2008
Rnover le processus de
facturation/recouvrement en contexte
T2A : la conduite dun projet de
rorganisation au centre hospitalier de
Nanterre
Sophie BOUSSEMART
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Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008
R e m e r c i e m e n t s
Je tiens remercier lensemble des personnes qui mont permis daboutir la
ralisation de ce mmoire, en particulier :
M. Patrick GUEZ qui ma intgr lquipe projet facturation et ma donn de
prcieux conseils tout au long de ce travail.
M. Pierre-Hugues GLARDON, mon encadrant mmoire, pour son aide, son
accompagnement et sa relecture critique.
Mme Gisle AMICHOT, ma matre de stage, pour lattention quelle a porte mon
travail.
Mme Catherine LAURAND qui a rpondu, chaque fois, toutes mes questions
techniques concernant le dploiement du chantier tltransmission.
M. Didier DAGUE et M. Boris IAKOUCHINE pour le temps pass travailler ensemble.
Mme Christine QUELIER pour ses conseils et son soutien.
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S o m m a i r e
Introduction ........................................................................................................................1
1 La matrise du processus de facturation/recouvrement : un enjeu stratgiqueau cur du nouveau systme de financement des EPS...............................................5
1.1 Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte T2A ?......5
1.1.1 La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les
recettes et la trsorerie.................................................................................................6
A) Principes gnraux de la rforme T2A...........................................................6
B) Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau systme
de financement des EPS impacte directement le processus de facturation..................7
1.1.2
Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les
tablissements amliorer la performance de leur chane de
facturation/recouvrement..............................................................................................9
A) Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007..........9
B) Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de
dploiement de la rforme...........................................................................................10
C) Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au
fil de leau au 1er janvier 2009 ?..................................................................................11
1.2
Les diff icults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire voluer leur
processus de facturation : enjeux organisationnels, enjeux pour le systme
dinformation et enjeux culturels................................................................................13
1.2.1 Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance
du processus de facturation/recouvrement ................................................................14
A) Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement......14
B) La performance du SIH mise lpreuve.....................................................15
1.2.2 Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les
volutions entreprendre en matire de facturation..................................................16
1.3 La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus vite dans
un projet damlioration du processus de facturation/recouvrement : prsentation
du contexte...................................................................................................................18
1.3.1 Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des
populations en situation de prcarit..........................................................................18
A) Le CASH, un tablissement unique en France ............................................18
B) En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique
difficile..........................................................................................................................19
1.3.2 La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A ........20
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2- Analyse des dysfonctionnements du processus de facturation et de
recouvrement lhpital Max Fourestier.......................................................................23
2.1 Mthodologie de la conduite de projet : apports thoriques et mise en uvre
pratique.........................................................................................................................24
2.1.1 Dfinition et premire analyse thorique de la conduite de projet.....................24
2.1.2 La phase de construction du projet ...................................................................25
A) Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de
facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier....................................................25
B) Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement : analyse de ltat de
recouvrement des crances ........................................................................................29
C) La finalisation du pr-diagnostic : llaboration dune dmarche de projet ..32
2.2 Analyse des dysfonctionnements des circuits du patient et du processus de
facturation/recouvrement de lhpital Max Fourest ier .............................................36
2.2.1Un recueil de linformation administrative et mdicale non exhaustif et dfaillant :
une mconnaissance des rgles administratives et des pratiques htrognes .......36
A) Des erreurs didentification administrative du patient et lexistence de
nombreux dossiers doublons.......................................................................................36
B) Une exhaustivit et des dlais de codage amliorer.................................39
C) Un outil informatique critiqu pour son manque dergonomie......................41
2.2.2 La problmatique de larchitecture du CASH : des circuits des patients
complexes et inadapts aux nouveaux enjeux de la facturation/recouvrement .........41
A) Le contournement du bureau des entres par les patients et les
ambulanciers ...............................................................................................................41
2.2.3 Les spcificits des urgences et de limagerie ..................................................42
A) La spcificit des urgences..........................................................................42
B) Les difficults propres au service dimagerie ...............................................43
2.2.4 Une tape de la facturation et du recouvrement mal matrise.........................44
A) Un encaissement direct des consultations insuffisamment dvelopp........44
B)
Un processus de traitement de la facturation et de rejets non automatis ..44
2.2.5 Une culture dtablissement faire voluer et un management du processus de
facturation en difficult................................................................................................46
3- Propositions dactions pour optimiser la performance et amliorer la qualit du
processus de facturation/recouvrement .......................................................................48
3.1 Les 10 points cls minimaux et invariants de matrise dun processus ...........48
3.2 Le plan dactions propos pour amliorer la performance du processus de
facturation/recouvrement............................................................................................49
3.2.1 Axe 1 : Mettre en place un pilotage de la chane de facturation/recouvrement.49
A) Dsigner un pilote du processus de facturation/recouvrement ....................50
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008
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B) Construire, sapproprier et utiliser en routine des outils de pilotage fiables.51
3.2.2 Axe 2 : Organisation du processus de facturation/recouvrement......................53
A) Scuriser les circuits informationnels et physiques du patient.....................53
B) Amliorer larticulation entre les maillons de la chane de facturation .........56
C) Mettre disposition des outils facilitant le recueil dinformation...................57
3.2.3 Axe 3 : Revaloriser les ressources humaines et renforcer les ressources
matrielles..................................................................................................................58
A) Revaloriser le rle du bureau des entres par une politique de formation...58
B) Rpondre aux besoins matriels des services pour amliorer le recueil
dinformations ..............................................................................................................60
3.2.4 : Axe 4 : Amliorer la communication................................................................60
A) Amliorer laccs linformation pour les agents du bureau des entres....60
B) Dvelopper linformation relative la facturation destination des patients61
Conclusion .....................................................................................................................681
Bibl iographie......................................................................................................................3
Liste des annexes...............................................................................................................I
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Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008
L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s s
ACF : Accueil Centralis des FluxAME : Aide Mdicale Etat
AMI : Actes Mdicaux Infirmiers
ARH :Agence Rgionale dHospitalisation
ARL :Accus de Rception Logique
ASDES :Accs aux Soins, aux Droits et lEducation la Sant
BFR :Besoin en Fonds de Roulement
CADA :Centre dAccueil pour Demandeurs dAsile
CAF:Capacit dAutofinancementCASH :Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers
CCAM :Classification Commune des Actes Mdicaux
CHAPSA :Centre dHbergement et dAssistance pour Personnes Sans Abri
CHRS :Centre dHbergement et dInsertion Sociale
CMUC :Couverture Maladie Universelle Complmentaire
CPOM :Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens
CPU :Caisse de Paiement Unique
CTI :Centre de Traitement Informatique
DAC :Dotation Annuelle Complmentaire
DIE :Dpartement Informatique Exploitant
DGF :Dotation Globale de Financement
EHPAD :Etablissement Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes
ENC :Etude Nationale des Cots
EPRD:Etat Prvisionnel des Recettes et de Dpenses
EPS :Etablissement de Sant Public
ETP :Equivalent Temps Plein
FDR :Fonds de Roulement
GHM :Groupe Homogne de Malades
GHS :Groupe Homogne de Sjour
ISA :Indice Synthtique dActivit
LFSS :Loi de Financement de la Scurit Sociale
LHSS :Lits Halte Soins Sant
MCO :Mdecine Chirurgie Obsttrique
MEAH :Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers
MIGAC :Missions d'Intrt Gnral et d'Aide la Contractualisation
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NGAP : Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels
NOEMIE :Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extrieurs
ONDAM :Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie
OQN :Objectif Quantifi National
PASS :Permanence dAccs aux Soins
PMSI :Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation
PREF :Plan de Retour l'Equilibre Financier
PSPH :Participant au Service Public Hospitalier
RAR :Restes Recouvrer
RGF :Recette Gnrale des Finances
RSA :Rsum de Sjour Anonymis
RSS :Rsum de Sortie Standardis
RUM :Rsum d'Unit Mdicale
SAU :Service dAccueil des Urgences
SIH :Systme dInformation Hospitalier
SNN : Site National Nomie
SSR :Soins de Suite et de Radaptation
T2A :Tarification A l'Activit
UCD :Unit Commune de Dispensation
ZEP :Zone dEducation Prioritaire
ZUS :Zone Urbaine Sensible
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008
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Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 1 -
Introduction
Les tablissements publics de sant (EPS) font face, plus particulirement depuis 2004,
une succession de rformes denvergure venues impacter fortement leur fonctionnement :
la rforme de la planification territoriale des soins, de la certification des tablissements
de sant, de la nouvelle gouvernance hospitalire et de la tarification lactivit (T2A). Le
plan Hpital 2007 , dont dcoulent ces quatre rformes, devait avoir comme objectif,
selon les mots de M. Jean-Franois Matti, de redonner ambition et espoir au monde
hospitalier 1.
Cinq ans aprs, la rforme hospitalire se poursuit avec la prsentation en octobre
prochain du projet de loi hpital, patients, sant et territoire. De nombreux rapports, dont
le rapport Attali et le rapport Larcher, ont soulign la ncessit daller plus avant dans la
rnovation du systme de sant hospitalier franais, pour rpondre aux dfis de lhpital
de demain : le dfi de laccs des soins de qualit, le dfi de la performance, le dfi de
lattractivit et de lexcellence.2
Dans ce contexte mouvant et de fortes contraintes pour les EPS, la rforme de la T2A,
instaure par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2004, est, sans
conteste, lune des rformes les plus importantes quait connu le secteur hospitalier
depuis plus de 20 ans. Emblmatique des changements luvre dans la philosophie de
gouvernance des EPS, elle consacre la notion de performance et de transparence.
Elle met fin au systme de la dotation globale qui, dans un contexte de dtrioration
des comptes de lassurance maladie3, semblait avoir largement dmontr ses limites. En
effet, le budget des tablissements, bti sur les prvisions de dpenses, tait dconnect
de la ralit de lactivit produite, ce qui nincitait que trs peu les EPS interroger la
performance de leurs organisations. De plus, ce systme, qui ne laissait quune trs faible
part la ngociation avec la tutelle, figeait les budgets des tablissements leur situation
budgtaire de 1983, gnrant ainsi de fortes ingalits : les tablissements l'activit
dcroissante pouvaient continuer connatre une relative aisance financire ; l'inverse,
les tablissements dont l'activit augmentait, souvent en raison de meilleures pratiques,
pouvaient se trouver pnaliss financirement. Enfin, la coexistence dun double systme
1SENAT, Rapport sur le projet de loi de financement de la Scurit Sociale pour 2003 disponible
sur Internet : http://www.senat.fr/rap2Discours du Prsident de la Rpublique lors de linstallation de la commission Larcher au CHU de
Bordeaux le 16/10/20073 De 700 millions deuros en 1999, le dficit de lassurance maladie est pass 11.6 milliardsdeuros en 2004. Etat actuel du dficit de la Scurit sociale, disponible sur Internet :http://www.gsk.fr
http://www.senat.fr/raphttp://www.gsk.fr/http://www.gsk.fr/http://www.senat.fr/rap7/23/2019 processus de facturation
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de financement public et priv qui obrait les comparaisons et rendait difficile les
cooprations ntait plus souhaitable
La rforme de la tarification lactivit renverse la logique de financement et vient
bouleverser les principes budgtaires : les ressources des tablissements publics
reposent prsent sur une mesure de leur activit, en volume, valorise en application
des tarifs nationaux et des forfaits prvus. La gestion des recettes et de la trsorerie
apparat alors comme le nouvel enjeu, majeur, du mode de pilotage financier des
hpitaux. Autrement dit, les tablissements publics de sant se trouvent aujourdhui
confronts un vritable dfi : tre en mesure de prvoir de faon fiable les recettes qui
pourront tre ralises pour lanne. La matrise de la chane de facturation/recouvrement
devient, dans ce contexte, un levier daction stratgique pour les tablissements
hospitaliers.
Jusqualors lintrt port ce sujet tait faible par rapport dautres proccupations
immdiates car la performance ou non de la chane de facturation questionnait la marge
la garantie des ressources de ltablissement. Aujourdhui, il est indispensable de
procder son valuation et son amlioration car une chane de
facturation/recouvrement dfaillante se traduit invitablement par une perte de recettes et
des difficults de trsorerie. Rapidit, exhaustivit et qualit, tels sont les objectifs qui lui
sont fixs. Il sagit rellement dun projet denvergure pour les tablissements qui pose laquestion du pilotage de ce processus dune part et qui est galement amen impacter
les organisations et le systme dinformation dans son ensemble dautre part.
Comment russir relever ce dfi ? Il faut replacer ce projet de rorganisation dans le
contexte de mise en place de la rforme du financement. En effet, au-del du seul aspect
financier, la rforme de la T2A est avant tout un changement dordre culturel pour les
acteurs hospitaliers empreints dune nouvelle responsabilit dans le pilotage financier de
ltablissement : la performance et la productivit que la rforme souhaite introduire dans
les hpitaux les obligent revoir leurs organisations et leurs pratiques quotidiennes.
Or, si une rforme du financement du systme hospitalier savrait incontournable et
ncessaire, il faut cependant reconnatre que la France sy est engage tambour
battant et avec les moyens du bord comme lexprime Patrick Expert1. Le calendrier
serr de mise en uvre de la rforme et une communication institutionnelle limite nont
pas favoris son appropriation par les acteurs de terrain. De plus, le dploiement de la
1EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle , 2
e
dition, Berget-Levrault, p 23
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 2 -
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rforme se fait dans un contexte dfavorable : difficults de recrutement du personnel
soignant, rduction du temps de travail Autant de facteurs qui rduisent les marges de
manuvre des tablissements, alors mme que les changements entreprendre
ncessiteraient de pouvoir sappuyer sur ces marges. Toute la problmatique de la mise
en uvre de la rforme se situe ici : comment arriver rformer des organisations
hospitalires, caractrise par une force dinertie importante, dans une priode de temps
aussi restreinte et sans moyens daction supplmentaires ? Ce dfi se pose en ces
termes pour les tablissements ayant le projet de rnover leur processus de
facturation/recouvrement et il semble difficile relever.
Pourtant, les tablissements nont plus le choix : lacclration soudaine du passage
100% T2A ds le 1erjanvier 2008 et la perspective au 1er janvier 2009 du passage la
facturation au fil de leau ne peuvent quinciter les tablissements sengager au plus
vite dans le chantier de la facturation.
Dans ce contexte, lhpital Max Fourestier du Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers
(CASH) de Nanterre a dcid de faire du projet de rorganisation de son processus de
facturation/recouvrement lune de ses priorits majeures. En effet, la situation financire
difficile de ltablissement a conduit, en 2006, la mise en uvre dun Plan de Retour
lEquilibre Financier (PREF). Lune des stratgies de retour lquilibre financier passe
par la consolidation et le dveloppement des recettes et la facturation apparatnaturellement ici comme un levier daction indispensable matriser. Ce chantier de
rorganisation se justifie dautant plus que lenvironnement socio-conomique difficile
dans lequel se situe le CASH de Nanterre impacte ngativement le processus de
facturation/recouvrement : la prise en charge dune forte proportion de patients en
situation de prcarit complexifie en effet les procdures administratives daccueil, de
facturation et donc de recouvrement. Ltablissement se retrouve ainsi en 2008 avec un
stock de crances irrcouvrables denviron 11M.
Au-del, la conduite dun tel projet peut aussi tre regarde comme un moyen concret de
faire voluer les mentalits et de progressivement amener lensemble des acteurs du
monde hospitalier prendre la mesure de leur responsabilit dans le nouveau pilotage
des tablissements.
Ce mmoire est donc en lien avec un projet PREF relatif au circuit du patient et la
rnovation du processus de facturation/recouvrement actuellement men lhpital Max
Fourestier. Il sintresse essentiellement la partie organisationnelle du processus de
facturation telle que travaille dans le cadre du projet. La problmatique de ladaptation du
systme dinformation aux nouvelles exigences poses par la facturation constitue elle
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 3 -
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seule un sujet qui, du fait de sa spcificit et de sa complexit, ncessiterait un traitement
part pour lenvisager dans toute sa globalit. Elle ne sera donc aborde que de manire
incidente.
Les enjeux soulevs par la rnovation du processus de facturation/recouvrement sont
nombreux : techniques, mais surtout humains au vu de la multiplicit des acteurs ou des
maillons formant la chane de facturation : agents du bureau des entres, agents daccueil
et secrtaires mdicales dans les services de soins, mdecins, dpartement dinformation
mdicale, services sociaux de lhpital, partenaires extrieurs (assurance maladie,
Recette Gnrale des Finances). Or, les diffrentes communauts professionnelles nont
pas lhabitude de travailler ensemble sur les mmes processus ce qui peut gnrer des
divergences. De plus, la facturation a souvent t gre comme un processus part,
dconnect du processus de soins et elle sappuie essentiellement sur les comptences
des agents administratifs. Enfin la nouvelle approche mdico-conomique laquelle les
tablissements doivent faire face nest pas encore intgre culturellement par tous les
acteurs. Cest donc travers une dmarche de projet que ce chantier de rorganisation a
t envisag et travaill avec lensemble des principaux intervenants de ce processus.
Ce mmoire se veut tre oprationnel et montrer, concrtement, comment ce projet de
rorganisation de la chane de facturation a t men lhpital Max Fourestier. Cest
pourquoi, aprs une premire partie consacre lanalyse de la rforme du financement,du nouveau pilotage financier qui se met en place dans les EPS et les impacts directs de
ces mutations sur le processus de facturation/recouvrement, les deuxime et troisime
parties prsentent le projet de refonte de la chane de facturation lhpital Max
Fourestier : la construction du projet, la phase de diagnostic qui a permis de mettre en
exergue tous les dysfonctionnements des circuits du patient et de la facturation
rencontrs lhpital Max Fourestier et enfin des propositions damlioration de la chane
de facturation, labores dans le cadre du plan dactions du projet.
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 4 -
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1 LA MAITRISE DU PROCESSUS DE FACTURATION
RECOUVREMENT : UN ENJEU STRATEGIQUE AU CUR DU
NOUVEAU SYSTEME DE FINANCEMENT DES EPS
La rvolution de la T2A, qui instaure un nouveau pilotage financier des
tablissements de sant, appelle mettre en place, rapidement, de nouvelles
organisations hospitalires capables de rpondre limpratif de performance et
defficience pos par cette rforme. Dans ce nouveau contexte, le processus de
facturation/recouvrement est mis en lumire et prsent comme un enjeu stratgique
matriser car il devient un levier daction essentiel dans la garantie des recettes et de la
trsorerie des tablissements. Limpact est consquent : les organisations sont appeles
se rnover et le systme dinformation voluer afin daccompagner la mise en place
dun nouveau processus de facturation. Ces volutions majeures engager doivent tre
envisages en prenant en compte la relle complexit de mise en uvre de cette rforme
sur le terrain.
Lengagement de lhpital Max Fourestier dans ce projet damlioration des circuits
du patient et de rnovation de la chane de facturation/recouvrement est replacer dans
ce cadre gnral danalyse. Nanmoins, la situation particulire de ltablissement
explique pourquoi ce projet de rorganisation savre tre, pour lhpital Max Fourestier,
un enjeu crucial.
1.1 Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte
T2A ?
Sintresser au repositionnement stratgique de la facturation au cur du systme
de pilotage financier des tablissements demande dabord de revenir sur les fondements
du nouveau mode de financement lactivit, lenchanement des rformes du
financement des EPS depuis 2004 et lacclration du rythme de leur mise en uvre en
2007 et 2008. Cest dans ce cadre que doit se comprendre la profonde modification de la
logique de facturation pour les acteurs hospitaliers.
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 5 -
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1.1.1 La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les
recettes et la trsorerie
A) Principes gnraux de la rforme T2A
La LFSS pour 2004 n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 instaure un nouveau mode
dallocation des ressources visant davantage de transparence et dquit entre
tablissements : la T2A. Cette rforme, qui institue un rgime financier commun aux
tablissements de sant publics et privs titulaires dautorisations de MCO ( lexception
des hpitaux locaux) dans un premier temps puis de psychiatrie et de soins de suite et de
radaptation (SSR) dans un second temps, est une vritable rvolution pour le monde
hospitalier en ce quelle modifie en profondeur la gestion budgtaire des EPS. Dsormais,
le pilotage financier repose non plus sur la prvision de dpenses mais sur les recettes et
donc sur la capacit de ltablissement produire de lactivit et la rendre lisible. A
travers la mdicalisation progressive du financement, lobjectif de la rforme est bien de
responsabiliser davantage les acteurs hospitaliers personnel mdical, paramdical mais
aussi administratif- dsormais directement impliqus dans la production de recettes de
leur tablissement, de renforcer la transparence et lquit de traitement entre les
tablissements de sant et de favoriser le dveloppement de nouveaux outils de pilotage
tels que le contrle de gestion et la comptabilit analytique. La perspective terme de laconvergence tarifaire entre les secteurs public et priv fait de la recherche de la
performance et de la productivit les matres mots de cette rforme.
Depuis 2004, le nouveau rgime financier des tablissements de sant repose sur :
une enveloppe ONDAM MCO qui devient commune aux secteurs public et priv ;
un financement dsormais directement li la nature et au volume de lactivit
produite (pour la psychiatrie et le SSR, le financement se fait encore par dotation en
attendant la mise en place dune base PMSI spcifique ces activits). Les financements
directement lis lactivit sont diviss en trois grandes catgories de prestations :
des tarifs par sjour : Groupe Homogne de Sjour (GHS) issus des
GHM1. Les GHS sont des tarifs forfaitaires fixs sur une dure moyenne de
1Chaque sjour en Mdecine, Chirurgie, Obsttrique (MCO) donne lieu la cration de Rsums
dUnit Mdicale (RUM) qui, une fois agrgs, deviennent un Rsum de Sortie Standardis (RSS)et Anonyme (RSA). Les RSS sont ensuite groups et classs dans un Groupe Homogne de
Malade (GHM).A partir dun chantillon dtablissements volontaires, lEchelle Nationale de Cots(ENC) permet daffecter un poids conomique relatif chaque GHM (calcul du cot moyenpondr) qui sert de base la fixation du tarif, le GHS.
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 6 -
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sjour en tablissement. Des supplments journaliers en sus des GHS
peuvent tre facturs pour des activits lourdes autorises (ranimation, soins
intensifs)
des tarifs par prestation (urgences, prlvements dorganes,
hospitalisation domicile, sances de dialyses, soins et traitements
externes) ;
des paiements supplmentaires pour des produits particulirement
onreux (certains mdicaments et dispositifs mdicaux implantables).
un financement par dotations forfaitaires pour certaines missions dintrt gnral et
daide la contractualisation (MIGAC).
un financement par forfaits annuels pour rmunrer des activits de soins particulires
(urgences, prlvements dorganes, greffes).
La dclaration de lactivit est fournie mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI.
Pour les EPS, la mise en place du financement lactivit sest faite trs progressivement
(10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) avec le maintien dune
dotation annuelle complmentaire (DAC) afin damortir les effets de la rforme.
B) Le retour en grce de la gestion de trsorerie 1 dans le nouveau systme de
financement des EPS impacte directement le processus de facturation/recouvrement.
Avant la rforme du financement lactivit, le processus de facturation/recouvrement
noccupait quune place mineure dans le pilotage financier et budgtaire de
ltablissement. En effet, la DGF, qui reposait sur une dconnexion complte entre le
niveau dactivit et lallocation des ressources2, tait verse mensuellement par la caisse
pivot, garantissant ainsi un flux rgulier de trsorerie aux tablissements. De plus, le
mcanisme des plus ou moins values tait dsincitatif la recherche dune amlioration
de la productivit et de la qualit de la chane de facturation : si le niveau de recettes de
titre 2 ralis tait suprieur celui dtermin initialement dans le cadre du budget
excutoire, lanne suivante ltablissement voyait sa dotation rduite due concurrence
et vice versa.
1EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle , 2
e
dition, Berget-Levrault, p 2132 La dotation globale de fonctionnement (DGF) tait gale la diffrence entre la totalit descharges dexploitation prvisionnelles (reconduction de lanne N-1 sur la base dun taux directeur)et la totalit des produits des groupes 2 et 3.
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008 - 7 -
7/23/2019 processus de facturation
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En renversant la logique de financement, le systme de la T2A impose dsormais de
sintresser de prs la gestion des recettes et de la trsorerie. Ces objectifs sinscrivent
dans un nouveau cadre budgtaire : lEtat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses
(EPRD), pendant budgtaire de la rforme du financement, mis en place par le dcret
n2005-1474 du 30/11/2005 et entr en vigueur au 1er janvier 2006. La logique
dlaboration de lEPRD suit celle du nouveau systme de financement : il sagit
maintenant de commencer par dterminer le niveau de recettes prvisionnelles pour
lanne venir pour ensuite tablir les dpenses quil sera possible dengager.
Cette nouvelle dimension budgtaire va de pair avec une dimension financire inhrente
la philosophie de lEPRD. Ainsi que le prsentent Marielle Pfeiffer et Franois
Madelmont1, ce dcloisonnement est intressant en ce quil permet une plus grande
souplesse de gestion mais simultanment signifie que la politique dinvestissement
devient pleinement conditionne par lquilibre des comptes dexploitation, via la capacit
dautofinancement (CAF). Alors que dans lancien modle budgtaire, un dficit
dexploitation nentravait pas la capacit dinvestissement, dans la logique financire
actuelle de lEPRD, un dficit dexploitation diminue les fonds propres et oblige en
consquence repenser les modes de financement des investissements prvus. Le
renforcement du lien entre exploitation et investissement implique donc de mettre en
place une relle politique de gestion de la trsorerie.
La trsorerie sattache aux flux des encaissements et des dcaissements. Dun point devue financier, elle est gale au Fonds de roulement (FDR) moins le Besoin en fonds de
roulement (BFR), soit la diffrence entre dune part les ressources longues et
dexploitation et dautre part les emplois et actifs immobiliss et les valeurs immobiliss.
Ds lors, la matrise du besoin en fonds de roulement (BFR)2, cest--dire la capacit de
ltablissement dgager des ressources dexploitation qui couvrent suffisamment le
besoin de financement du cycle dexploitation vient directement impacter la trsorerie de
ltablissement et devient donc un enjeu du pilotage financier.
Cest ici que la rorganisation de la chane de facturation/recouvrement joue un rle
cl. En effet, la baisse du BFR passe dabord par la diminution des stocks et crances
dexploitation, ce qui implique :
1 PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte
T2A , Revue Hospitalire de France, n508.2 Le BFR dune entreprise est la somme de son BFR dexploitation et de son BFR hors
exploitation. Le BFR dexploitation reprsente le solde des emplois et des ressourcesdexploitation. Il correspond largent gel par lentreprise pour financer son cycle dexploitation
(ou scrt par celui-ci lorsque le BFR est ngatif). Finance dentreprise, Vernimmen, Dalloz, inGMSIH, Etat des rformes au 01/09/2007 et impacts sur le systme dinformation destablissements de sant publics et privs, disponible sur Internet http://www.gmsih.fr
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- dune part une amlioration de la qualit de la facturation afin de diminuer le
taux de rejets des factures. Autrement dit, la chane de
facturation/recouvrement doit permettre, ds le dpart, de recueillir une
information exhaustive et de qualit auprs du patient de faon ce que le
recouvrement des titres de recettes mis soit le plus complet possible. Une
dfaillance du processus de facturation ds ltape denregistrement
administratif aura un impact direct sur la trsorerie qui devra supporter le
non recouvrement des titres rejets.
- dautre part une optimisation et une acclration des dlais de facturation et
de recouvrement. Le dlai de paiement des fournisseurs des EPS tant fix
50 jours, il sagit pour les tablissements de travailler la rapidit de
recouvrement des produits. En effet, les retards pris dans les recouvrements
des crances psent automatiquement sur la trsorerie de ltablissement,
oblig de recourir des lignes de trsorerie coteuses pour payer ses
fournisseurs.
Enfin, lamlioration de la qualit et de la rapidit du processus de
facturation/recouvrement devrait logiquement agir sur la diminution du stock de crances
irrcouvrables qui, pour certains tablissements, vient considrablement alourdir le BFR
et donc peser sur la trsorerie.
1.1.2 Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les
tablissements amliorer la performance de leur chane de
facturation/recouvrement
A) Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007
Par une circulaire du 21 mars 2007 1est annonce la suppression du taux de conversion
pour lensemble des tablissements. Lexistence dun taux de conversion, ou taux
dopposabilit2
, depuis 2005 tait justifie par le fait que le systme passait dunelogique budgtaire construite autour des dpenses une logique fonde sur la
dtermination des recettes prvisionnelles .3 Ce taux de conversion, dtermin par la
tutelle pour chaque tablissement tait un taux moyen de prise en charge des prestations
par lassurance maladie, compte tenu de la capacit des tablissements facturer auprs
des patients et des organismes complmentaires. Donc, jusquen 2007, les donnes
1MINISTERE DE LA SANTE, DES SPORTS, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE,
Circulaire DHOS/F1/F4/2007/105 du 21 mars 2007 relative la gnralisation de la suppression
du taux de conversion.2Notification du taux de conversion en 2005 par les ARH calcul partir des lments disponibles
dans le retraitement comptable 2003 : DGF/ produits groupe 1 + produits groupe 23ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF
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7/23/2019 processus de facturation
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transmises aux ARH taient des donnes dactivit dconnectes de toute information sur
la couverture sociale du patient, la tutelle appliquant un taux moyen de prise en charge
() pour calculer le financement au titre de la T2A des tablissements ex-DG. 1
La suppression du taux de conversion en 2007 signifie que dsormais les donnes
transmises mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI ne reposent plus sur un
taux moyen de prise en charge mais sur un taux rel de prise en charge de chaque
prestation par lassurance maladie2. Autrement dit, lenjeu pour les tablissements de
sant est donc de parvenir apparier les donnes mdicales (GHS ou consultations et
actes externes) de chaque patient avec ses donnes administratives et de transmettre les
lments chans chaque mois par e-PMSI. () Le principe de la suppression du taux de
conversion est bien de valoriser les dossiers sur la base des informations administratives
de chaque patient. En labsence dappariement, les sjours () ne feront pas lobjet devalorisation.3La suppression du taux de conversion vient donc directement interroger la
capacit du processus de facturation/recouvrement faciliter le recueil et la remonte
dinformations administratives et mdicales les plus exhaustives possibles.
B) Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de dploiement de
la rforme
En 2007, la rforme du systme de financement, dj bien avance, a connu une
soudaine acclration dans sa mise en place. La LFSS pour 2008 n 2007-1786 du 19
dcembre 2007 vient bousculer le calendrier des EPS en annonant le passage 100%
T2A ds le 1er janvier 2008 et non plus 2012 tel quinitialement prvu. Le maintien dune
DAC, jug comme handicapant pour les hpitaux souhaitant dynamiser leur activit, a
1Extrait de larticle facturation et taux de conversion paru dans le mensuel n5 juillet/aot
2007- de Finances Hospitalires.
2Concrtement, cela signifie que, dans le cadre dune tarification lactivit 100%, pour chaquesjour, la recette provenant de lAssurance maladie est gale au tarif du sjour (GHS), auquel estappliqu le taux rel de prise en charge (80% ou 100%). Ltablissement ne reoit plus que lemontant du tarif GHS valoris 100% T2A ainsi que le paiement par le malade ou sa mutuelle duforfait journalier. La suppression venir des tarifs de prestation au profit de la facturation du GHSpourra avoir des consquences fortes sur les budgets si les tarifs des GHS restent inchangs.Ce dispositif, qui met fin au systme de double tarification ticket modrateur/forfait journalier etGHS nest cependant pas encore dploy. Ainsi, aujourdhui, le dispositif transitoire (avec unefacturation du ticket modrateur au GHS non encore ralis) est le suivant :
- le calcul dun ticket modrateur calcul sur le tarif journalier de prestation ;- le paiement par le patient dun forfait journalier ;- la part Assurance Maladie calcule sur le tarif du GHS et valorise au taux rel de
remboursement de lassur (80%)
Pour les actes et consultations externes, le principe est le mme : le taux de prise en chargepar lAssurance Maladie est de 70% ou 100%, compte tenu des lments de facturation indiqus.3ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF.
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donc t supprim compter du 1erjanvier 2008 et les activits MCO valorises 100%,
tout comme dans le secteur priv1.
Si la modification du schma de transition a certes comme objectif de favoriser les
tablissements les plus dynamiques souhaitant dvelopper des activits nouvelles et les
restructurations qui restaient freines par le maintien dun systme mixte DAC et T2A
le passage ds 2008 100% T2A a pu aussi prendre de court de nombreux
tablissements qui nauraient pas dj entam le chantier de rnovation de leur chane de
facturation/recouvrement. En effet, dans un systme dsormais financ 100%
lactivit, la problmatique de gestion de la trsorerie est considrablement renforce.
Lenjeu de matrise du processus de facturation/recouvrement devient soudainement
crucial et ce dautant plus avec la perspective de la mise en place de la facturation au fil
de leau .
C) Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au fil de
leau au 1er janvier 2009 ?
Le passage 100% T2A nest pas laboutissement de la rforme du systme de
financement des tablissements de sant. En effet, dans le schma cible de la rforme, il
est prvu quau 1er janvier 2009, la facturation des prestations (sjours, consultations,
actes externes) devienne individuelle, directe et au fil de leau . Ce point dorgue la
rforme du financement nest pas des moindres puisquil sagit de mettre en place une
organisation de la chane de facturation totalement diffrente de celle jusque l en place
dans les tablissements. Lobjectif est en effet de parvenir produire une facturation par
patient et non plus globale, de transmettre les lments de facturation directement aux
organismes de scurit sociale qui deviennent les uniques interlocuteurs des
tablissements, et ce non plus mensuellement mais en temps rel.
Sagissant de la facturation individuelle, le dispositif de suppression du taux de conversionprpare dores et dj la mise en place de ce schma cible on obligeant les
tablissements appliquer un taux rel de prise en charge et donc travailler
1 Afin daccompagner cette mise en place prcipite, un coefficient de transition est appliqu de
manire module chaque tablissement de manire ce quil dispose du mme montant derecettes que celui dont il aurait dispos dans le dispositif antrieur. Le coefficient de transition estcalcul par tablissement sur la base dune estimation des donnes 2007. Il est gal () lasomme de lactivit valorise 50% T2A plus la DAC 50% rapporte aux recettes thoriquesobtenues par la valorisation de lactivit 100%. Il a vocation converger vers 1 pour lensemble
des tablissements lhorizon 2012 au terme du processus de monte en charge () extraitdun article T2A : passage 100% et consquences pour les tablissements publi sur le sitewww.securite-sociale.fr
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lenrichissement des donnes mdico-administratives de chaque patient (identification
prcise du patient et de ses droits, du praticien, des actes raliss, application des rgles
de tarification des diffrents rgimes dassurance maladie).
Sagissant de la facturation directe et au fil de leau , lenjeu est galement de taille.
Aujourdhui, les flux de facturation suivent deux circuits. Le circuit principal (94% des
montants facturs lAssurance Maladie) concerne la facturation des sjours et des
consultations externes. Les donnes dactivits valorises et anonymises sont envoyes
mensuellement par le Dpartement dInformation Mdicale (DIM) sur la plateforme e-
PMSI de lARH pour tre contrles, agrges et valides avant dtre transmises, sous
la forme dun arrt, la caisse pivot de lassurance maladie pour paiement.
Ce circuit de facturation est appel disparatre dans le cadre du passage la facturation
directe et au fil de leau pour tre remplac par ce qui constitue aujourdhui le
deuxime circuit de facturation : une tltransmission directe lassurance maladie en
temps rel (les schmas reprsentant les circuits des flux dmatrialiss tels quils sont
envoys aujourdhui et tels quils le seront dans la future architecture sont prsents et
expliqus en annexe). La tltransmission ne concerne actuellement quun primtre
restreint (6% des montants des factures mises par les tablissements) : le ticket
modrateur des consultations externes, des frais de sjour, du forfait journalier des
bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), les frais de
sjour et les consultations externes des bnficiaires de laide mdicale dEtat (AME), les
frais de sjours et les consultations externes des assurs relevant de conventionsinternationales, les forfaits techniques de scannographie et IRM dans le cadre de co-
utilisation par des praticiens libraux. De plus, ne peuvent tre tltransmis que les
factures des assurs du Rgime gnral affilis la caisse gestionnaire du dpartement
(la caisse gestionnaire est la caisse daffiliation du bnficiaire des soins). Mais terme,
et ainsi que le prvoit le Protocole daccord national relatif la tltransmission de 20061,
lensemble des changes sera dmatrialis, la facturation sera individuelle par sjour,
multi-caisses, multi-rgime. La prparation du processus de facturation/recouvrement
cette chance est imprative car il est certain quen ltat actuel les organisations et les
systmes dinformation des EPS ne sont pas prts pour affronter le vritable choc sur
la trsorerie que va constituer le passage complet la facturation au fil de leau .
1 Protocole daccord national relatif la tltransmission sign le 7/04/2006 par le Ministre de lasant, les reprsentants des organismes nationaux de scurit sociale, le Ministre du budget,disponible sur Internet : http://www.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/teletransfactures.pdf
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Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau pilotage financier des
EPS, lacclration du calendrier de mise en uvre de la rforme de la tarification
lactivit en 2007 et en 2008, positionnent le processus de facturation/recouvrement
comme un nouvel enjeu stratgique optimiser et contrler. La logique mme de la
facturation a chang : exhaustivit, qualit et clrit sont les trois nouvelles exigences
qui encadrent la facturation. Les tablissements hospitaliers nont plus le choix. La
dfaillance de ce processus aura dsormais des consquences directes et immdiates
sur la trsorerie de ltablissement et donc rduira indirectement les marges de
manuvre de la structure dans ces choix de stratgie financire.
La question qui se pose maintenant est celle des enjeux soulevs par le dfi de la refonte
du processus de facturation/recouvrement?
1.2 Les difficults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire
voluer leur processus de facturation : enjeux organisationnels,
enjeux pour le systme dinformation et enjeux culturels
La mise en place de la T2A et le repositionnement stratgique de la chane de
facturation/recouvrement dans le pilotage financier et budgtaire des hpitaux a un triple
impact. Organisationnel dabord puisque les processus en place ne sont plus adapts aux
nouvelles exigences de performance poses par la rforme de la T2A en matire de
facturation. Impact galement sur les systmes dinformation hospitaliers (SIH) qui
doivent devenir de vritables outils au service du processus de facturation, cest--dire
faciliter le recueil et le contrle des donnes administrative et mdicale afin dempcher
une dperdition dinformations coteuse pour ltablissement. Enfin, limpact est aussi
dordre culturel. Comme lexpriment Marielle Pfeiffer et Franois Madelmont, la culture de
la facturation est profondment bouleverse aujourdhui dans les hpitaux et doit tre
rinvente.1Or, face tous ces enjeux, la difficult pour les tablissements hospitaliers
de sengager dans le chantier de rnovation du processus de facturation/recouvrement
est relle.
1 PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte
T2A , Revue Hospitalire de France, n508.
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7/23/2019 processus de facturation
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1.2.1 Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance
du processus de facturation/recouvrement
A) Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement
Le processus de facturation/recouvrement, aujourdhui totalement imbriqu au processus
de production de soins1, est un complexe. Il se dcompose en plusieurs tapes et fait
intervenir de multiples acteurs.
Source : GMSIH Etat des rformes du financement et de lAssurance Maladie au 01/09/2007 et impacts surles systmes dinformation des tablissements de sant.
Cette organisation lourde et encore fortement marque par le cloisonnement des
professionnels intervenant dans la chane de facturation est soumise lobligation
pressante de se rformer en rpondant des nouvelles exigences de rapidit,
dexhaustivit et de qualit. Sans aller plus avant puisque lobjet de ce mmoire est
prcisment danalyser les mutations organisationnelles engager dans la chane de
facturation, lappui du chantier actuellement engag lhpital Max Fourestier, il faut
dores et dj comprendre quels sont les enjeux. Il va sagir en effet :
- de travailler une remise plat complte du processus de facturation de
larrive du patient lhpital sa sortie ;
1 Dans lancien systme, un agent du bureau des entres pouvait mettre en facturation une
consultation sans aucune information sur le contexte et les circonstances de la venue. Avec leparcours de soins, les parts des diffrents dbiteurs sont modules par des informations dordremdical. Le praticien comme lagent administratif doivent pouvoir saisir et changer ces donnes
en temps rel, pour optimiser le recouvrement GMSIH, Etat des rformes du financement et delassurance maladie et impacts sur les systmes dinformation des tablissements de sant au01/09/2007, disponible sur Internet : http://www.gmsih.org
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- et de russir dcloisonner les acteurs de terrain participant la chane de
facturation pour favoriser lmergence dun processus intgr.
B) La performance du SIH mise lpreuve
En parallle, la question de ladquation du SIH ces nouveaux enjeux doit tre pose.
Par dfinition, un systme dinformation est un outil au service des organisations dfinies
par ltablissement. Autrement dit, la rflexion mener sur la refonte organisationnelle du
processus de facturation doit intgrer la dimension SIH. En effet, qualit, exhaustivit et
rapidit [de la chane de facturation] ne sont obtenues des niveaux de performance
levs quavec laide dun outil de systme dinformation qui va assurer :
- une aide la productivit : consolidation automatique des informations, rduction
des ressaisies, automatisation des tches ;
- une aide la qualit : traabilit des saisies, contrle de cohrence (pouvoir
effectuer des croisements dinformations entre celles saisies par le DIM et celle
enregistres par le bureau des entres) ;
- une aide la saisie et au contrle automatique des saisies permettant de dtecter
plus en amont les discordances et les anomalies ;
- ladaptabilit aux nouvelles rformes/volutions rglementaires venir.
Disposer dun SIH performant devient donc un vritable facteur diffrenciant pour les
tablissements de sant, dans leur capacit tre rmunrs pour leurs activits, et
disposer dun pilotage efficient. 1La perspective de la facturation directe, individuelle et
au fil de leau au 1erjanvier 2009, vrai dfi pour les SIH, doit pousser encore plus les
tablissements se demander comment :
- amliorer les interfaces entre les diffrents logiciels participant la cration de
linformation mdico-administrative ncessaire la facturation dun sjour ou dune
consultation (appariement des donnes administratives et mdicales) ;- renforcer les niveaux de verrouillage et de contrle de la cohrence des donnes
pour produire une facture de qualit ;
- industrialiser le processus de facturation en vue du passage la facturation en
temps rel, sous-entendu automatiser au maximum la production de la facture
pour concentrer lactivit manuelle au traitement des rejets et des contentieux ;
1GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmesdinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :http://www.gmsih.org
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- adapter les infrastructures techniques pour dvelopper les tltransmissions en
messagerie scurise ;
- automatiser la gestion des retours dinformation NOEMIE pour faciliter
lexploitation des rejets et amliorer les dlais de recouvrement1.
Engager un projet de rnovation du processus de facturation/recouvrement suppose donc
que les tablissements revoient leurs organisations en place et quils mettent niveau
leur SIH.
En parallle, une question essentielle doit encore tre pose : comment les acteurs de
terrain comprennent-ils les enjeux en cours ? Marginalise pendant 20 ans dans le
systme de la DGF, la culture de la facturation est presque inexistante aujourdhui dans
les EPS. Dvelopper une culture de la facturation partage par lensemble des maillons
de la chane est un autre dfi relever.
1.2.2 Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les
volutions entreprendre en matire de facturation
Des changements profonds dordre culturel sont luvre actuellement dans les
tablissements de sant. La rforme de la tarification lactivit, en renversant totalement
la logique de financement des EPS et en obligeant les professionnels prendre
davantage de responsabilits dans le pilotage financier de la structure constitue une vraie
rvolution. Depuis le vote en 2003 de la LFSS pour 2004, une dizaine de rformes du
financement ou de lassurance maladie se sont succd (mise en place de la
Classification Commune des Actes Mdicaux codante et tarifante, de la T2A, du parcours
de soins coordonnes, de la participation forfaitaire 1, du ticket modrateur 18, du
contrat de bon usage des mdicaments, de la suppression du taux de conversion, de la
mise en place du codage UCD (Unit Commune de Dispensation), du passage 100%
T2A et perspectives de la facturation directe et au fil de leau, de la rforme desfranchises mdicales et du ticket modrateur.)
Le changement de philosophie du systme de financement des EPS, lenchanement et
limbrication des diffrentes lois, dcrets et circulaires rendent indniablement difficile la
comprhension par les acteurs de terrain des nombreux enjeux financiers et budgtaires
et les impacts organisationnels qui en dcoulent. Certains parlent mme de lassitude
1Ibid
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des quipes1. Ds lors, dans un tel contexte, comment rassembler tous les
professionnels intervenant dans la chane de facturation autour du projet de refonte de ce
processus aujourdhui devenu pleinement stratgique ?
Cette question se pose dautant plus quil nexiste pas une vraie culture de la facturation
partage lhpital. David Mallet revient, dans son mmoire, sur limage ngative et
bureaucratique que vhicule traditionnellement le service des admissions lhpital,
longtemps rceptacle de personnels en rupture de carrire ou en incapacit de maintenir
leur activit dans les services de soins : () tre affect au bureau des entres tait
considr par les agents comme une punition () .2Le clivage entre les activits de
soins, nobles , et les activits administratives, dvalorises reste fort. Le
cloisonnement, historique, est encore trs marqu entre le mdical et ladministratif, le
premier considrant que la problmatique de la facturation ne relve pas de sa
responsabilit ou encore au sein de ladministration entre le service du bureau des
entres et le service informatique, chacun travaillant de son ct.
Comprendre la logique de la rforme du financement et ses implications en terme de
pilotage financier et budgtaire, changer les organisations en place depuis plus de vingt
ans, rnover en profondeur le systme dinformation hospitalier, faire voluer une culture
de la facturation peu dveloppe, voire dvalorise, autant de dfis auxquels sont
confronts les tablissements hospitaliers depuis 4 ans et plus encore depuis le 1er
janvier2008. Ces derniers nont plus le choix : il leur faut sengager ds maintenant dans un
projet de refonte de leur processus de facturation/recouvrement car aujourdhui, et encore
plus demain dans le systme de la facturation au fil de leau , la gestion de la trsorerie
devient un enjeu stratgique pour les tablissement. Cest dans ce contexte que lhpital
Max Fourestier a dcid, son tour, de mettre en place ce projet.
1GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmes
dinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :
http://www.gmsih.org2MALLET D., 2003, Des bureaux des entres lespace accueil clientle : la conduite dun projet
de rorganisation dune fonction administrative traditionnelle au CHU de Rouen, Mmoire ENSP.
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1.3 La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus
vite dans un projet damlioration du processus de
facturation/recouvrement : prsentation du contexte
Lenvironnement socio-conomique difficile du CASH de Nanterre et la situation
lourdement dficitaire de ltablissement depuis 2006 sont deux lments de contexte
importants prsenter dans le cadre de ce mmoire car ils sont des facteurs
dterminants dans la problmatique de la rnovation du processus de
facturation/recouvrement
1.3.1 Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des
populations en situation de prcarit
A) Le CASH, un tablissement unique en France
Le CASH de Nanterre a comme particularit de regrouper en son sein une partie soins
hospitaliers (lhpital Max Fourestier) mais galement, et pour une part plus importante en
terme de places dhbergement, de nombreuses structures sociales et mdico-sociale : un
tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD), un centre
daccueil et de rinsertion sociale (CHRS), un CHRS de longue dure, un Centre dAccueil
pour Demandeurs dAsile (CADA), un Centre dHbergement et dAssistance pour
Personnes Sans Abri (CHAPSA), des lits halte soins sant (LHSS)
Loriginalit de cette structure, unique en France et en Europe, est ancienne. La Maison
de Nanterre tait lorigine un dpt de mendicit institu par le dcret du 13
septembre 1887 ayant vocation recevoir les mendiants, les individus prvenus de
vagabondage et de mendicit, les indigents sans ressources et sans asile qui sollicitaient
leur admission. Pouvant recevoir jusqu 5000 pensionnaires, la Maison de Nanterre tait
administre par le Prfet de Police de Paris.
La loi du 13 janvier 1989 cr le Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers de Nanterre,
tablissement public de la ville de Paris caractre social et sanitaire et qui se substitue
la Maison de Nanterre. Selon lart 40 de cette loi, ses missions, exerces au sein
dunits distinctes, comprennent :
-laccueil, la radaptation sociale des personnes sans abri orientes par le prfet de
police () ;
-le service public hospitalier () ;
- lhbergement et les soins des personnes ges et des personnes handicapes
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qui y rsident. 1
Le Prfet de police de Paris prside toujours le conseil dadministration du CASH.
B) En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique
difficile
Aujourdhui, lhpital Max Fourestier est un hpital de proximit qui apporte une rponse
sanitaire non seulement aux besoins des publics accueillis au sein des structures sociales
et mdico-sociales du CASH mais aussi aux habitants de la commune de Nanterre et des
communes avoisinantes. Le territoire de sant 92-3 sur lequel est implant lhpital Max
Fourestier est un bassin trs dense (environ 600 000 habitants) et 88% des patients
accueillis proviennent des Hauts-de-Seine, dont 55% de Nanterre et 24% de Colombes.2
La ville de Nanterre se singularise par rapport au reste du 92 : une population jeune (29%
de la population nanterrienne a moins de 20 ans), une proportion de population dorigine
trangre (11,5%) suprieure la moyenne nationale (5,6%), avec une forte proportion
douvriers et demploys (40% contre 25% en moyenne dans le 92). Le revenu fiscal
moyen y est infrieur : 25 000 en 2004 pour la population des Hauts-de-Seine et 15000
Nanterre. La commune de Nanterre est touche par un fort taux de chmage et
fortement marque par la prcarit (27,6/1000 habitants de Nanterre sont bnficiaires du
Revenu Minimum dInsertion (RMI) contre 25,6/1000 pour les Hauts-de-Seine. Quatre
zones sont classes Zone Urbaine Sensible (ZUS). Lhpital Max Fourestier est situ
dans le quartier dit du Petit Nanterre , la fois ZUS avec 30,6% de taux de chmage
et Zone dEducation Prioritaire (ZEP). Enfin, sur les 36 communes des Hauts-de-Seine, la
ville de Nanterre recense le plus grand nombre de bnficiaires de lAME et de la CMU et
CMUC avec respectivement 14,5% du total des bnficiaires AME du dpartement et
14% des bnficiaires de la CMU-CMUC. La ville de Colombes est galement fortement
marque avec 10,5% du total des bnficiaires de lAME et 10% du total des bnficiairesde la CMU-CMUC3.
La population accueillie et hospitalise Max Fourestier est donc une population en
moyenne, et par rapport au reste du dpartement, fortement marque par des difficults
sociales et conomiques, ou, selon lexpression reprise par D. Castiel, M-C. Grenouilleau,
1Loi n89/18 du 13/01/1989 portant diverses mesures dordre social.
2Source : donnes communiques par la Ville de Nanterre et extraites du Projet dtablissementdu CASH 2008-2012.3Source : CPAM 92, situation AME et CMU-CMUC au 08/2008 (Annexe 3)
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et P-H Brchat prsentant un handicap social important1. Ces lments doivent entrer en
ligne de compte lors de lvaluation de la performance du processus de
facturation/recouvrement car la prise en charge dune patientle dorigine trangre et/ou
en situation de prcarit gnre des difficults supplmentaires (problmes de
communication, absence de couverture sociale) sur la chane de facturation et de
recouvrement.
Structure autour de 287 lits et 64 places, loffre de soins de Max Fourestier se compose
dactivits de mdecine, chirurgie, gyncologie-obsttrique, de SSR et de psychiatrie,
organises en 4 ples dactivits cliniques et 1 ple mdico-technique (plus 1 ple de
soutien administratif et logistique). Depuis 2005, les indicateurs dactivit et de
performance sont la hausse ou samliorent avec une croissance de lactivit de 2,7%
entre 2006 et 2007, une augmentation de nombre dentres totales (14 754 en 2005 et
15 872 en 2007), une augmentation du taux doccupation (78,7% en 2005 et 81,1% en
2007), une diminution de la dure moyenne de sjour (6,58 en 2005 5,55 en 2007).
1.3.2 La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A
La mise en place progressive de la T2A a rvl les importantes difficults financires de
nombreux tablissements. Le dficit prvisionnel des tablissements de sant a atteint
254 M en 2006, les reports de charges sur exercices antrieurs ayant fortement
contribu au dficit2. Pour 2007, sagissant des seuls CHU, les donnes disponibles font
tat dun dficit prvisionnel de 400 M. Selon la DHOS, la fin de lexercice 2006, une
cinquantaine dtablissements de sant connaissent des situations dlicates avec un
dficit dexploitation en pourcentage des recettes suprieur 2%. Cette statistique tient
compte dun retraitement li au caractre exceptionnel de lexercice 2006, avec
lintgration des reports de charges des exercices antrieurs ; elle prend galement en
compte des aides exceptionnelles verses par les ARH certains hpitaux
3
.
1Lexpression handicap social a t introduite par la loi du 19/11/1974. Elle permet de rendrecompte de la situation dans toutes ses dimensions, et de ne pas se focaliser sur une causalitunique. Le handicap social se prsente en effet comme un ensemble de 14 indicateurs, relevant de6 domaines, construit dans le but de mesurer une situation particulire dans un lieu et un tempsdfini, et non de catgoriser des individus. BRECHAT PH., CASTIEL D., GRENOUILLEAU MD.,
2007, De la ncessit dun financement supplmentaire pour la prise en charge despatients handicaps sociaux lhpital , Presse Med.2 VASSELLE A., CAZEAU B., 06/2008, Rapport dinformation fait au nom de la mission
dvaluation et de contrle de la scurit sociale et de la commission des affaires sociales sur lagestion de lhpital, p 20-213Ibid
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Pour la rgion Ile-de-France, en 2007, 58% des tablissements (hors AP-HP) ont
enregistr un EPRD dficitaire, soit aprs consolidation des donnes un dficit
dexploitation rgional de 87 516 318.1 Le dficit structurel slverait plus de 150
millions deuros. La tendance des EPRD initiaux de 2008 fait tat dun dficit prvisionnel
compris entre 65 et 75 millions deuros.
Lhpital Max Fourestier nchappe pas ce constat. Longtemps masqus par le systme
des reports de charges 2, les dficits se sont petit petit creuss3:
en 2005, ltablissement affichait un excdent denviron 1,4 M avec une aide de lARH
pour lexercice se montant 3,1 M. Le rsultat rel de lexercice 2005 tait donc
dficitaire d1,7 M, soit 1,92% des recettes, hors aide de lARH.
en 2006, le dficit de ltablissement tait de 2,8 M, soit 3,07% du total des recettes.
LARH a vers ltablissement une aide exceptionnelle dun montant de 7,5 M, ce qui acreus le dficit rel 10,3 M. Le report des charges des exercices antrieurs en 2006
explique en partie lvolution haussire du dficit entre 2005 et 2006.
en 2007, le compte financier de ltablissement fait tat dun dficit de 1,3 M, soit 1,4%
du total des recettes. Laide de lARH a t de 2,3 M et un transfert de la dotation
annuelle complmentaire vers les MIGAC a dot ltablissement de 1,7 M daide
supplmentaire. Le dficit rel 2007 tait donc de 5,3 M, hors aides exceptionnelles.
De plus, ltablissement supporte un stock trs important de crances irrcouvrables qui
slve en 2007 un total denviron 11 M.
Cest en 2006 que les autorits de tutelle ont demand lhpital Max Fourestier de
mettre en place un plan de retour lquilibre financier (ex- Contrat de Retour lEquilibre
des Finances : CREF). Par une circulaire du 14 juin 2004, les autorits de tutelle ont mis
en place ces contrats assortis dune aide nationale non reconductible de 300 M, afin
dassainir la situation financire des tablissements fortement marqus par labsorption
des reports de charges. Le PREF de lhpital Max Fourestier est ngoci dans le cadre
des annexes financires du contrat pluriannuel dobjectif et de moyens (CPOM). Il se
structure autour de quatre axes : ressources humaines, mtier mdical, investissement et
recettes. Pour 2007, lobjectif fix tait la diminution du dficit courant de 2 M. Lobjectif
de rsorption du dficit est fix horizon 2010.
1 GALY M., La situation financire des EPS franciliens in CA FHF-IDF, 19 juin 2008 du
disponible sur Internet : http://www.urhif.asso.fr2Le systme des reports de charges consistait ne pas comptabiliser des charges au cours dunexercice, et notamment les charges damortissements ou de provisions, faute de crdits suffisants.3Donnes issues des comptes financiers 2005, 2006, 2007 vots en conseil dadministration.
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Enfin, depuis juin 2007, lhpital Max Fourestier est accompagn par une mission dappui,
compose de deux conseillers gnraux des tablissements de sant, la demande de
lARH.
En synthse, cest tout un contexte de contraintes ou dopportunits qui a pouss le
centre hospitalier Max Fourestier sengager, en 2008, dans un projet de rnovation de
sa chane de facturation / recouvrement :
- lacclration de la mise en uvre de la rforme T2A et la perspective de la
facturation au fil de leau font de la gestion de la trsorerie un enjeu plus que
jamais crucial matriser ;
- lengagement de ltablissement dans un PREF depuis 2006 et son objectif de
rsorption du dficit dici 2010 ;
-
la mission dappui mene sur ltablissement depuis 2007 qui a soulignlimportance de ce projet comme levier daction dans la stratgie de retour
lquilibre des finances.
Il sagit maintenant de sintresser au projet tel quil a t envisag lhpital Max
Fourestier : comment ce projet complexe de par ses enjeux et les nombreux acteurs quil
implique sest-il construit ? Quels sont les dysfonctionnements qui mergent lissue de
la premire phase du projet, la phase de diagnostic ?
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2- ANALYSE DES DYSFONCTIONNEMENTS DU PROCESSUS DE
FACTURATION ET DE RECOUVREMENT A LHOPITAL MAX
FOURESTIER
La rflexion sur les diffrents circuits du patient lhpital Max Fourestier et la
performance de la chane de facturation a t mene dans le cadre dune dmarche
projet. Savoir diriger un projet est une vritable comptence qui sacquiert au cours de
lexprience, condition de prendre le temps danalyser les projets auxquels on est
amen participer, den comprendre la dynamique et de sapproprier, personnaliser des
outils et des mthodes simples de conduite de projet.
Les objectifs de cette deuxime partie sont doubles :
- analyser dans un premier temps larchitecture dune dmarche projet et sa
construction mthodologique travers lexprience du projet de
facturation/recouvrement men lhpital Max Fourestier ;
- prsenter dans un deuxime temps les rsultats concrets de la phase de
diagnostic qui sest concentre sur lanalyse de terrain des circuits du patient et de
facturation par des rencontres et enqutes auprs de lensemble des acteurs
concerns par le projet.
La littrature sur le processus de facturation est abondante et sest
considrablement toffe ces dernires annes. La Mission nationale dExpertise et
daudit Hospitaliers (MEAH) a notamment entam un chantier Recouvrement des
produits hospitaliers et diffus plusieurs guides mthodologiques destination des
tablissements ayant lobjectif de revoir lorganisation de leur chane de facturation. Un
travail pralable de recherche bibliographique a permis de constituer une solide base
documentaire sur laquelle il a t possible de sappuyer dans la phase de construction du
projet. Outre les diffrentes documents proposs par la MEAH, il faut citer galement les
travaux du Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier
(GMSIH), le guide mthodologique labor en commun par la Direction Gnrale de la
Comptabilit publique et la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins en
2006.
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2.1 Mthodologie de la condui te de projet : apports thoriques et mise
en uvre pratique
La conduite dun changement organisationnel et culturel aussi important que celui-ci (de
par ses enjeux financiers, ses enjeux techniques, la multiplicit des acteurs concerns)
doit sinscrire dans un processus organis reposant sur le dploiement dune dmarche
de gestion de projet.
2.1.1 Dfinit ion et premire analyse thorique de la conduite de projet
LAFNOR dfinit un projet : comme une dmarche spcifique, qui permet de structurer
mthodiquement et progressivement une ralit venir .1En tant quaction collective, un
projet doit sappuyer sur :
- une culture ou un ensemble de normes communes qui permettent des individus
dchanger, de se comprendre, de saccorder sur des orientations pour laction, de
rgler les diffrends ;
- des transactions par lesquelles chacun peut faire valoir son intrt en fonction de
ceux des autres ;
- des liens interpersonnels qui sont souds par la culture partage et les
transactions, mais qui favorisent galement lattachement un groupe et ses
normes.
Cet ensemble fondateur est mis en cause dans des situations danomie qui peuvent tre
cres autant par des dispositifs organisationnels que par des mouvements individuels.
Dans ce cas, les normes, quelles quelles soient, sont systmatiquement malmenes :
aucune stabilit ne parvient sy construire, les accords sont rarement respects, les
tensions inter-indivuelles sont attises, les points de repres disparaissent. Aucune
confiance ne peut se dvelopper, les actes de communication o se manifestent une
absence dengagement, de linauthenticit, de la manipulation ou de la tromperie se
gnralisent.
La complexit de la gestion de projet rside donc dans cette tension : dun ct la
difficult de crer un ensemble de normes communes entre des individus qui ne partagent
pas ncessairement la mme culture, ni les mmes intrts et de lautre ct la ncessit
de veiller ce que les intrts particuliers ne viennent pas remettre en cause laction
collective qui est en train de se construire.
1AFNOR, 2004, Management de projet, p 64.
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Cest pourquoi, la gestion de projet doit tre structure par des rgles et des outils.
La dmarche de projet mise en place lhpital Max Fourestier sest construite sur une
mthodologie rigoureuse respectant les 3 grandes phases dun projet1:
1/une phase de construction de la dmarche de projet partir de la problmatique
du projet ;
2/une phase de ralisation ;
3/une phase de conclusion et dvaluation.
Si ces trois phases apparaissent toujours dans les projets, leur contenu et leurs
modalits, leur dure, leur niveau dexplicitation varient considrablement dun projet
lautre. Cette variabilit tient simplement lalchimie sociale sur laquelle repose tout
projet (dun lieu lautre, les tres humains ont des normes, notamment de travail,
diffrentes et dans le temps, ils apprennent des expriences passes.) Il nexiste donc
pas de dmarche type dont la mise en uvre serait une garantie de succs. Il existe par
contre des recommandations et des instruments, propre chaque phase dont lutilisation
peut tre utile selon le contexte et la manire den user.
2.1.2 La phase de construction du projet
La phase de construction dun projet est ltape o sanalysent les enjeux de la dmarche
de projet, se prcisent ses objectifs, sidentifient les risques et se conoit la dmarche
selon toutes les dimensions dun projet. Elle se dcompose ici en trois temps : une
analyse de la problmatique gnrale dans laquelle sinscrit le projet ; un pr-diagnostic
de la situation de la chane de facturation/recouvrement pour mettre en exergue les points
de dfaillance dores et dj pressentis ; enfin llaboration de la dmarche de projet en
tant que tel, savoir la formalisation des objectifs et des moyens mis en uvre pour faire
face la complexit de ce projet, le calendrier et lorganisation humaine du projet.
A) Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de
facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier
Lanalyse de la problmatique dun projet consiste prciser la finalit du projet et son
contexte afin dlaborer une dmarche adquate. Elle suppose de caractriser
1DUMOND J-P, 2007, La conduite de projet, ENSP
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lenvironnement du projet, didentifier les acteurs concerns et danalyser les enjeux pour
les diffrents acteurs concerns ; enfin didentifier les risques, cest--dire les difficults et
les obstacles pouvant survenir lors de la ralisation du projet (par exemple, le projet est
vcu comme une contrainte, les individus ne se comprennent pas, le projet est
surdimensionn).
a) Lenvironnement du projet est-il suffisamment porteur pour entamer la
dmarche projet?
Lanalyse SWOT1dmontre limportance de savoir identifier, en amont de la construction
de la dmarche projet, les opportunits et les menaces qui pourraient favoriser ou nuire
au projet. Dans le cas de lhpital Max Fourestier, plusieurs lments de contexte
externe/interne, dont certains ont dores et dj t prsents (le contexte gnral
davance de la rforme du financement, le contexte particulier de ltablissement avec la
mise en place dun PREF depuis 2006, la mission dappui mene en 2007,
lenvironnement socio-conomique difficile), ont fortement pouss la mise en place du
projet. Il faut cependant encore ajouter un autre dterminant. En effet, depuis le dbut de
lanne 2008, ltablissement est associ un groupe de travail organis par lARH dIle
de France pour rflchir la cration de procdures pratiques de rsolution des
problmes lis la tltransmission (traitement des rejets, mise en place doutils de
suivi). Ces runions, animes par le cabinet Atos origine, rassemblent un panel
dtablissements de la rgion parisienne, des reprsentants de lassurance maladie et du
Trsor. La participation de lhpital Max Fourestier aux travaux de ce groupe contribuent
la mise en place du projet de refonte du processus de facturation/recouvrement, en
accentuant la prise de conscience des enjeux et de la difficult qui attendent les
tablissement lors du passage complet la facturation directe, individuelle et au fil de
leau .
En synthse, il semble que le contexte externe/interne dans lequel ltablissement volue
a t suffisamment porteur ou contraignant, en fonction du point de vue adopt, pour que
la dcision de mettre en place le projet de rnovation de la chane de
facturation/recouvrement soit arrte par la direction gnrale comme une priorit pour
lanne 2008. Le projet a donc t lanc ds le 1 ertrimestre 2008.
1Lanalyse SWOT (Forces, Faiblesses, Opportunits, Menaces) est un outil permettant deffectuerun diagnostic externe et un diagnostic interne dun projet afin de dterminer les optionsstratgiques envisageables.
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b) Quels sont les diffrents acteurs concerns par ce projet et quels sont leurs intrts?
Le processus de facturation/recouvrement est un processus administratif transversal
imbriqu dans le processus de production de soins qui fait intervenir de nombreux
acteurs, cloisonns et ne partageant pas une culture commune de la facturation. Cette
multiplicit dacteurs signifie galement une diversit dintrts particuliers et denjeux
prendre en compte dans lanalyse de la problmatique de construction du projet. Sans
tre ncessairement divergents, les enjeux peuvent ne pas tre partags par lensemble
des professionnels. Lun des objectifs de la gestion de projet et lune des tches qui
incombe au chef de projet va tre darriver faire merger une problmatique commune,
voire darriver progressivement crer une culture partage entre les diffrents
participants de telle manire que les intrts particuliers, sans disparatre, puissent
saccorder les uns avec les autres.
Le tableau ci-dessous reprsente les acteurs qui ont t associs directement au projet et
les objectifs mis en avant par chacun pour participer au dploiement du projet
damlioration du processus de facturation/recouvrement. Ils sont ncessairement divers.
En effet, lobjectif par exemple de la Recette Gnrale des Finances de voir samliorer
les indicateurs de recouvrement au CASH de Nanterre nest vraisemblablement pas
partag par les agents daccueil et les secrtaires mdicales. Et inversement. De plus,
derrire ces motivations, se cachent aussi des intrts, plus ou moins ouvertement
exprims, quun chef de projet doit prendre le temps danalyser car ils permettent de
mieux comprendre les diffrents positionnements des acteurs dans le projet.
En effet, les attentes des participants, exprimes ou non, doivent tre prises en compte
par le chef de projet car cest un facteur dterminant de leur degr dengagement dans le
projet. Si un groupe dacteurs a le sentiment que ses intrts ne sont pas entendus, ni
pris en compte, il est certain que son investissement risque dtre minimal. Mais le chef
de projet doit aussi veiller ce que les intrts particuliers implicites ne viennent
prendre le pas sur les objectifs affichs du projet.
La russite du projet dpend donc en grande partie de la capacit du chef de projet
grer cette tension inhrente tout projet impliquant un grand nombre dacteurs aux
rfrences, cultures et intrts diffrents.
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Reprsentation des objectifs exprims et des intrts implici tes des acteurs
impliqus dans le projet
Acteurs de
lhpital Max
Fourestier
impliqus dans
le projet
Objectifs Intrts implici tes
RGF
Amliorer le taux et les dlais derecouvrement des factures
Diminuer le nombre de procduresde relance de paiement
Remplir les objectifs de performanceinterne aux services de la RGF quisont fixs chaque anne auxcomptables publics.
Agents du bureaudes entres
Amliorer leurs conditions de travailau quotidien, quil sagisse du frontoffice charg de laccueil des patientsou du back office charg de traiter les
dossiers de facturation et decontentieux.
Responsable dubureau des
entres
Amliorer la performance de sonservice.
Faire reconnatre sa lgitimit et sescomptences en tant que nouveauresponsable du bureau des entres,tant auprs de ses agents que de sahirarchie.
Secrtairesmdicales et
Agents daccueil
Faciliter les procduresdenregistrement.
Ne plus avoir rectifier les erreurscommises au bureau des entres.
Rduire le nombre des dossiersdoublons.
Amliorer leurs conditions de travailau quotidien.
Mdecins Simplifier les procdures decodification
Rduire au maximum leurs tchesadministratives au quotidien.
DIMAmliorer la rapidit et lexhaustivitdu codage.
Amliorer la performance de sonservice
Amliorer leurs conditions de travailau quotidien.
Directeur desfinances
Amliorer la gestion de trsorerie deltablissement.
c) Quels sont les principaux risques identifis ?
A la fin de cette premire tape de rflexion, plusieurs risques peuvent tre identifis :
1/La diversit des intrts particuliers en jeu peut tre un facteur de blocage du projet si
le chef de projet ne parvient pas les prsenter et les faire accepter par tous comme
participant dun seul et mme objectif : amliorer la performance et la qualit du
processus sera bnfique chacun et donc tous.
2/ Des culture diffrentes entre acteurs, ce qui peut gnrer de forts problmes
dincomprhensions et empcher une bonne communication ncessaire au droulement
du projet.
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Une fois ces lments danalyse du contexte poss, il convient de raliser un premier
diagnostic de la situation du processus de facturation/recouvrement. Cette tape est
importante car cest elle qui va permettre de mettre en lumire les points de difficults de
la chane de facturation. Le pr-diagnostic peut ensuite tre utilis comme un outil de