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Université de Sherbrooke
lmpact d'une pratique rééducative faisant appel principalement à la mémoire procédurale chez
la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer
Par
JACQUES €LIE
Maîtrise en Gérontologie Faculté des lettres et sciences humaines
Mémoire présenté à la Faculté des lettres et sciences humaines en vue de l'obtention du grade de maître es arts (M.A.) en
gérontologie
L'Annonciation, juin 1997
National Library I*I d Canada Bibliothèque nationale du Canada
Acquisitions and Acquisitions et Bibliographie Services setvices bibliographiques
395 Wellington Street 395, rue Wellington Ottawa ON K1A ON4 Ottawa ON K I A ON4 Canada Canada
The author has granted a non- t'auteur a accordé une Licence non exclusive licence allowing the exclusive permettant à la National Library of Canada to Bibliothèque nationale du Canada de reproduce, loan, distribute or sell reproduire, prêter, distribuer ou copies of this thesis in microforru, vendre des copies de cette thèse sous paper or electronic formats. la forme de microfiche/film, de
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The author retains ownershp of the L'auteur conserve la propriété du copy~@t in this thesis. Neither the droit d'auteur qui protège cette thèse. thesis nor substantial extracts fiom it Ni la thèse ni des extraits substantiels may be printed or othenvise de celle-ci ne doivent être imprimés reproduced without the author's ou autrement reproduits sans son permission. autorisation.
Identification du jury
Université de Sherbrooke
Faculté des lettres et sciences humaines
Ce mémoire intitulé :
Impact d'une pratique ré6ducative faisant appel principalement à la mémoire procédurale chez la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer
présente par
Jacques Elie
a été évalué par un jury composé des personnes suivantes :
Dominique Lorrain Conseillère principale
Ernest Boyer Conseiller adjoint
Gina Bravo Lectrice
mémoire accepté le : 97-07-18
A mon épouse Lise, Jean-Francois et Guillaume
mes fils. ..- >..~....;....i-'.c;-...,.. ..A %'- .-- .... ..:- - - - ..,,,..%.,,. .., .,.,, ,,>,.," -..- -r.- ........................... ..,,
Là où la mémoire veille Le geste visible prend son éveil
u ~ i . i w . < i ~ . . ~ , C . C C ~ ~ ~ . " . . . - ~ ~ , . , , ,,... *..,.+. ...... M.-.-,&- .A. 2 ....A. A .,a. W.,. ,.,A. ..........,... ..-.-.-..,a
Remerciements .---------.....~....~......*.*.....................~............~....~-...
L'auteur de cette étude exprime sa profonde gratitude a madame Dominique
Lorrain psychologue e t directrice de ce mémoire. pour l'encadrement
académique. la disponibilité e t l'écoute dont elle a fait preuve à son égard
pendant ces quelques années. II remercie très chaleureusement monsieur
Ernest Boyer e t madame Gina Bravo , membres du comité de mémoire, dont
la rigueur scientifique e t l'expérience ont été grandement appréciées.
Une vive reconnaissance s'adresse également aux membres de sa famille e t
à ses amis pour la compréhension manifestée lors des moments difficiles,
pour leur collaboration af in de mettre terme à cette recherche.
De sincères remerciements sont aussi adressés aux nombreux consultants
e t au milieu clinique dont la grande collaboration e t l'intérêt manifesté ont
facilité la cueillette des données.
II t ient à exprimer son appréciation a madame Brigitte Roberts pour le travail
minutieux et de mise en page.
Enfin, une profonde gratitude s'adresse aux personnes âgées qui ont
participé à la mise à l'essai empirique. Partager votre quotidien a été source
de richesse exceptionnelle sur le plan humain.
L'auteur étudie la mémoire procédurale de 3 sujets âgés atteints d'une
démence sénile de type Alzheimer avec un protocole d'apprentissage
d'habiletés perceptivornotrices utilisant l'acte s'alimenter et ce lors de 24
séances de repas. La démarche est présentée depuis la description des
séquences interactives de rééducation jusqu'à l'interprétation des capacités
cognitives préservées. L'étude est en faveur d'une relative conservation des
habiletés perceptivornotrices rapportée à un traitement perceptif élémentaire.
TABLE DES MATIERES ......*...........................................................-.......
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
. CHAPITRE I Le problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Enoncé du problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Justification de l'étude . . . . . . . . . . . . . . . * . . . . . . . . . . . . . 21
Objectifs de la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
La question de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
CHAPITRE II . Recension des écrits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
La maladie d'Alzheimer. principale forme de démence chez la personne âgée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Le vieillissement normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 La démence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 La démence sénile de type Alzheimer (DSTA) . . . . . . . . . 30
La mémoire. une fonction cognitive essentielle . . . . . . . . . . . . . 32
Les trois stades de l'activité mnésique . . . . . . . . . . . . . . 3 3 Enregistrement (mémorisation) . . . . . . . . . . . . . . . 33
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stockage (conservation) 34 Remémoration (récupération) . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Distinction entre la mémoire à court terme et la mémoire a iong terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 La mémoire procédurale dans la DSTA . . . . . . . . . . . . . . 37
Approche par activation de la représentation . . . . . 42 Approche écologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
L'activité de la vie quotidienne : s'alimenter . . . . . . . . . . . . . . . 47
CHAPITRE III . Aspects méthodologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3
Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Identification du type de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4
Définitions opérationnelles des termes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Méthode et procédure d'échantillonnage . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Milieu de l'étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Population cible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Formation de l'échantillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taille de l'échantillon 59
Critères d'éligibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Critères d'inclusion 59 Critères d'exclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Définition opératoire des variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Variable indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Variable dépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choix des instruments de mesure 61
. . . . . . . . . . . . . . . L'échelle de statut mental de Folstein 62 . . . . . . . . . . Echelle de détérioration globale de Reisberg 63
Outil Pratique et Thérapeutique Individualisé pour le . . . . . . . . Maintien de l'Autonomie par la Gestion d'Etais 63
Description du programme rééducatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Les conduites d'interruptions situationnelles . . . . . . . . . . 66 Choix des types d'aide à donner durant l'évaluation . . . . . 69
Premier niveau d'étai : étai-dit (D) . . . . . . . . . . . . . 70 Deuxième niveau d'étai : étai-modèle (M) . . . . . . . . 70 Troisième niveau d'étai : étai-ébauche (E) . . . . . . . 70
Aide totale ou partielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Unité de surface : conduite d'interruption . . . . . . . . . . . . 71 Stratégie d'intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Calcul des deux cotes d'autonomie . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 Protocole d'évaluation neuropsychologique . . . . . . . . . . . 75
Déroulement de l'étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Collecte des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Formation des juges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Evaluation des sujets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Considérations éthiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Limites méthodologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
CHAPITRE IV . Analyse des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5
Analyse descriptive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Données socio-démographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Profil de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Profil neuropsychologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Sujet I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Sujet II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Sujet III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
. CHAPITRE V Présentation des résultats et discussion . . . . . . . . . . 101
Présentation des résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sujet1 1 0 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SujetII 107
Sujet III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 0
Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Sugestions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 6
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 9
BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANNEXES 130
Liste des tableaux ......................................................................
Tableau . 1
Tableau . 2
Tableau . 3
Tableau . 4
Tableau . 5
Tableau . 6
Tableau . 7
Tableau . 8
Tableau . 9
Tableau . 10
Protocole expérimental multicas avec prétest et post-test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
. . . . . . . . . . . . . . Données socio-démographiques 87
Profil de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Profil de santé. aspect alimentaire . . . . . . . . . . . . . 90
Profil neuropsychologique des patients . . . . . . . . . 98
. . . . . Échelle de statut mental de Folstein (MMSE) 99
Échelle de détérioration globale de Reisberg . . . . . 1 0 0
Présentation des résultats aux séances prétests et post-tests du sujet I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 5
Présentation des résultats aux séances prétests e t post-tests du sujet II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Présentation des résultats aux séances prétests et post-tests du sujet III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 0
Figure - 1
Figure - 2
Figure - 3
Liste des figures . ...............f.........r-_...............................................
Présentation des résultats pour I'ensemble de l'expérimentation du sujet I . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Présentation des résultats pour I'ensemble de l'expérimentation du sujet II . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Présentation des résultats pour l'ensemble de l'expérimentation du sujet III . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Liste des annexes ..........................................................................
Annexe . 1
Annexe . 2
Annexe . 3
Annexe . 4
Annexe . 5
Annexe . 6
Annexe . 7
Annexe . 8
Annexe . 9
Annexe . 10
Annexe . 11
Annexe . 12
Annexe . 13
Annexe . 1 4
Annexe . 15
Annexe . 16
Annexe . 17
Echelle de statut mental de Folstein . . . . . . . . . . 131
Echelle de détérioration globale de Reisberg . . . . . 133
Pictogramme des séquences de la chaîne comportementale de l'activité s'alimenter . . . . . . 134
Séquence de la chaîne comportementale de l'activité s'alimenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Mode d'enregistrement des données . . . . . . . . . . 136
Optimage : s'alimenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
. . . . . . Pictogramme des conduites d'interruption 138
. . . . Conduite d'interruption Les 3 niveaux d'étais 1 3 9
Feuille sommaire : s'alimenter . . . . . . . . . . . . . . . 140
Collecte de données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
. . . . . Protocole d'évaluation neuropsychologique 145
Préparation de l'environnement . . . . . . . . . . . . . . 155
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préparation du sujet 156
Formulaire de consentement à l'institution choisie 1 5 7
Formulaire de consentement à l'intention de [a personne répondante pour le sujet . . . . . . . 159
Formule de consentement de la conceptrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de l'instrument 160
Pancarte . Examen en cours . . . . . . . . . . . . . . . . 162
La maladie d'Alzheimer et ses conséquences dévastatrices sur l'individu
constituent une grande préoccupation dans le milieu gériatrique. Le
caractère envahissant de ce trouble neurologique et ses conséquences
marquées sur l'état cognitif entraînent chez les personnes atteintes. une
baisse progressive de leur autonomie, les acheminant graduellement vers un
état de dépendance totale. Plus précisément, cette perte des capacités
fonctionnelles est due en grande partie à l'altération progressive et sans
contrôle de la composante mnésique qui accompagne le processus
dégénératif de la maladie.
Au plan clinique, la méconnaissance de I'activité mnésique résiduelle limite
toute tentative permettant d'actualiser ou de réactualiser le potentiel
fonctionnel des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer.
Or, dans le domaine de I'activité mnésique, les études récentes suggèrent
qu'il est possible d'encourager certaines formes d'apprentissage ou de
rééducation chez ce type de malade par l'utilisation de la mémoire procédu-
rale. Dans cette perspective, la littérature actuelle souligne le manque
d'étude expérimentale sur le sujet, particulièrement en ce qui concerne la
rééducation se rapportant aux activités de la vie quotidienne. Ce dernier
14
point nous introduit directement au domaine de la présente recherche. Nous
nous interrogeons face aux impacts possibles de l'utilisation de la mémoire
procédurale dans le réappreritissage de séquences se rapportant à I'alimenta-
tion, en vue d'une réactualisation de l'autonomie fonctionnelle.
Le premier chapitre de ce mémoire expose la problématique des personnes
âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer, aux prises avec une perte
progressive de leur autonomie fonctionnelle et le second chapitre porte sur
la recension des écrits pertinents. Les éléments essentiels à la présentation
de la méthodologie forment le troisième chapitre. L'analyse descriptive des
principales caractéristiques de chacun des sujets est présentée au chapitre
IV. Enfin au cinquième chapitre, on retrouve la présentation des résultats et
la discussion suivie de la conclusion et des recommandations.
CHAPITRE I
LE PROBLEME
Dans ce chapitre, la problématique, d'où origine cette recherche est
présentée à la première section. La justification de l'étude, ses bu ts e t la
question de recherche sont par la suite exposés.
Enoncé du problème
Le phénomène de la croissance démographique de la population âgée, tel
que vécu sur la scène internationale, marque de facon particulière l'ensemble
des sociétés à caractère industriel. Au Québec, le nombre de personnes
âgées de 65 ans e t plus connaît depuis les vingt dernières années une
hausse de 86.7% (Jean e t Lachapelle, 1994). A l'heure actuelle, le
pourcentage des aînés dans cette population est de 10.9% et on prévoit
qu'il atteindra 13% d'ici l'an 2001 et 20% d'ici 2031 (Statistique Canada,
1994). Ainsi, la société québécoise connaîtra au cours des deux prochaines
décennies, une véritable explosion démographique de sa population âgée.
Le vieillissement à l'intérieur du groupe des aînés est également observé : en
1981, cette communauté comptait 19% des gens âgés de 8 0 ans e t plus;
d'ici Iran 2001, le pourcentage s'établira à 24% (Gouvernement du Canada,
1983). Les personnes âgées de 90 ans et plus connaîtront une croissance
encore plus rapide; selon McKie (19931, leur nombre devrait presque
quintupler d'ici l'an 2036.
Avec l'avancement en âge, le risque de développer un problème de santé
s'accroît, ce qui entraîne une clientèle gériatrique de plus en plus présente
dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux. Les
données actuelles indiquent que 23% des hommes et 36% des femmes âgés
de 85 ans et plus vivent en institution (Gouvernement du Canada, 1995).
Les problèmes des gens âgés sont nombreux. complexes et souvent
chroniques (Berger, Mailloux-Poirier. 1991 ). Parmi les problèmes neurologi-
ques les plus susceptibles de se manifester, se retrouve la démence sénile
dont le cours peut être progressif. stable ou en rémission (Roux et Lévesque,
1985). Ces auteures soulignent que 5 % des gens âgés de 65 ans et plus
et 20% de ceux âgés de plus de 75 ans présentent un certain niveau de
déficits cognitifs. De son côté, Angers (1 986) informe qu'au Québec, une
personne sur deux, vivant en institution de longue durée, souffre de
détériorations cognitives significatives. L'ensemble des désordres cognitifs
sont ainsi reliés à la démence sénile de type Alzheimer, par multi-infractus
ou la maladie de Parkinson.
18
La maladie d'Alzheimer retient principalement notre attention. Elle est une
des maladies chroniques les plus répandues et les plus dévastatrices
touchant les personnes âgées de 65 ans et plus. Celle-ci frappe à l'heure
actuelle, une personne âgée sur dix et sa prévalence augmente avec l'âge
de sorte qu'une personne sur deux, âgée de 85 ans et plus en est atteinte
(Lysy, 1995). Si la situation se maintient, plus de 2% de la population du
Québec en sera victime dans moins de quarante ans (Lysy, 1995). Arcand
et Hébert (1 987) résument la situation de la facon suivante :
"La maladie d'Alzheimer est en voie de devenir /e problème de santé numéro 7 dans les pays occidentaux, non seulement par sa fréquence, qui atteint des proportions endémiques, mais surtout par ses conséquences sur /e vieillard, sa famille et l'ensemble du système de santé".
II convient aussi de distinguer que l'érosion des mécanismes de la fonction
cognitive qui caractérise la maladie d'Alzheimer, implique une diminution
couvrant de multiples aspects des habiletés intellectuelles, en autres la
mémoire. le jugement et la pensée abstraite (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. DSM WTM, 1994).
En particulier, la mémoire représente l'ensemble des structures qui
permettent dfencoder, d'emmagasiner et de récupérer différents types
d'informations. A titre d'exemple, la mémoire permet de reconnaître ce qui
19
est familier, de se remémorer des faits passés ou encore, de conserver une
information dans le but d'une utilisation ultérieure.
Lorsque la mémoire est perturbée, comme c'est le cas dans la maladie
d'Alzheimer, cela entraîne des difficultés très sérieuses. Zarit, Orr et Zarit
( 1 985) notent que les changements dans la personnalité qui accompagnent
fréquemment la démence peuvent être des réactions du malade a ses
troubles de mémoire. Ce dernier peut utiliser la négation, le blâme sur autrui
et divers stratagèmes pour couvrir ses failles de mémoire. En complément
de cette idée, Roy et Collin (1 994) soulignent que les personnes atteintes
compensent leurs pertes de mémoire par l'émergence de comportements
dysfonctionnels tels : I'accusation, le délire et la violence physique et
verbale. De plus, l'agitation, les cris, la perturbation du cycle veille-sommeil.
la résistance à recevoir les soins, les comportements sexuels non appropriés
et l'errance sont également présents.
Selon Yieff (1 989) , la perte des capacités mnésiques est en majeure partie
responsable de la régression des apprentissages acquis et maîtrisés depuis
longtemps. Cette situation conduit à une perte graduelle de l'autonomie
concernant les activités de la vie quotidienne. Elle se manifeste sous forme
de comportements associés à la souffrance psychique et morale tel la
résignation, l'isolement, la passivité e t la dépression (Lévesque, 1985).
Les données actuelles indiquent qu'au cours de la progression de la maladie
d'Alzheimer, le déficit de la mémoire n'est pas général et certains SOUS-
processus en sont épargnés, à titre d'exemple la mémoire procédurale
(Habib, Joanette, Puel, 1 99 1 ; Cohen, 1 993). Selon Thomas-Antérion
(1 994). la mémoire procédurale se définit comme la capacité à acquérir une
tâche motrice ou cognitive. C'est la mémoire qui est responsable des
automatismes et des savoir-faire.
Au cours des deux dernières décennies, les études scientifiques se sont
intensifiées pour tenter de saisir toute la complexité du domaine mnésique
et ses répercussions sur l'autonomie fonctionnelle des personnes atteintes
de la démence sénile de type Alzheimer (DSTA). Depuis, le nombre
d'articles scientifiques rappelant l'importance de préserver l'autonomie chez
ce type de malade ne manque pas. Paradoxalement, il existe très peu de
travaux décrivant des stratégies rééducatives.
Les quelques études disponibles soulignent qu'il y aurait certaines possibili-
tés de préservation des capacités d'apprentissage de procédures motrices
et perceptuelles. Toutefois, la quasi-totalité des études recensées ont été
réalisées en laboratoire de recherche donc à l'extérieur de l'environnement
OU se déroule les activités de la vie quotidienne des personnes atteintes de
la maladie d'Alzheimer.
Justification de l'étude
Étant donné, d'une part l'ampleur de la perte d'autonomie reliée au
processus évolutif de la DSTA et d'autre part, le peu de recherche décrivant
des stratégies rééducatives, il devient impératif d'étudier le moyen d'utiliser
les capacités préservées de ces personnes dans le but d'améliorer leur
quotidien.
Avant d'entreprendre ce plan d'interventions, Lévesque, Roux e t Lauzon
(1 990) invitent à la prudence et suggèrent de faire preuve "d'activisme
thérapeutique", c'est-à-dire de poursuivre des objectifs thérapeutiques
réalistes et de planifier des stratégies d'interventions adaptées au besoin du
sujet. Roux et Lévesque (1 985) soutiennent que le but de ces
est d'amener les personnes affligées à atteindre et à maintenir
nterventions
eur potentiel
de fonctionnement maximum en tenant compte des capacités résiduelles de
réadaptation.
Sur ce plan, il y a lieu de se demander si la sous-utilisation de la mémoire
procédurale et la méconnaissance de son champ d'application sont parmi les
causes qui font échec au maintien pro
âgées démentielles.
longé de l'intégrité des personnes
22
Ainsi, la diminution des capacités fonctionnelles des personnes atteintes de
DSTA, invite à valider s'il devient possible de réapprendre à ces personnes
atteintes, un ensemble de connaissances leur permettant de réaliser de
manière autonome. une tâche spécifique en se centrant sur les capacités
mnésiques résiduelles.
Dans ce contexte, il apparaît intéressant d'explorer la performance mnésique
sous le volet de la mémoire procédurale, directement dans l'activité de la vie
quotidienne : s'alimenter. A notre connaissance, à ce jour, aucune étude
scientifique n'a été entreprise pour valider cette perspective d'où I'importan-
ce d'apporter une contribution nouvelle a la compréhension des mécanismes
de maintien des capacités fonctionnelles.
Le présent projet de recherche propose, par le développement et l'application
d'une activité rééducative se rapportant à la mémoire procédurale, d'aug-
menter le niveau d'autonomie fonctionnelle dans une activité spécifique de
la vie quotidienne.
Obiectifs de la recherche
Les objectifs de cette recherche sont 1) d'appliquer une méthode rééduca-
tive faisant appel principalement à la mémoire procédurale, destinée aux
personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer dans l'accomplissement
de l'activité de la vie quotidienne s'alimenter, 2) d'évaluer l'apport de la
composante rééducative faisant appel à la mémoire procédurale sur la
capacité de chacun des sujets à reproduire seul ou avec aide, l'ensemble
des séquences de l'activité s'alimenter, 3) et d'identifier la capacité de
réactualisation de I'autonomie fonctionnelle de chacun des sujets par la
lecture de la cote d'autonomie.
La auestion de recherche
Auprès de la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer, l'application
d'une pratique rééducative faisant appel principalement à la mémoire
procédurale, peut-elle engendrer une réactualisation de I'autonomie
fonctionnelle, se rapportant à l'alimentation?
CHAPITRE II
RECENSION DES ÉCRITS ~ u y r r ' + - , * W : : .
La recension des écrits porte sur trois thèmes spécifiques : la maladie
d'Alzheimer. principale forme de démence chez la personne âgée. la
mémoire, une fonction cognitive essentielle et l'activité de la vie quotidienne,
s'alimenter.
La maladie d'Alzheimer, ~ r i n c i ~ a l e forme de démence chez la personne âaée
Le passage du temps apporte des changements dans l'organisme physique
et psychologique du sujet ainsi que dans ses facons d'interagir avec son
environnement social. Ces transformations entraînent graduellement celui-ci
vers un processus de vieillissement normal ou pathologique. Selon Kane
Ouslander et Abrass (1 984)' il est essentiel d'établir fa distinction entre ces
deux types de vieillissement. D'une part. ceci joue un rôle déterminmant
dans la philosophie de soins aux personnes âgées. D'autre part, cette
absence de clarification peut orienter davantage vers des soins de maintien
plutôt que de réadaptation chez les personnes âgées malades.
Le vieillissement normal
Souiignons qu'il existe plusieurs mythes sur le vieillissement normal, en
particulier la persistance a croire que franchir 65 ans se traduit inévitable-
ment par une diminution importante des processus cognitifs, notamment la
perte de mémoire. Dans la littérature, on partage l'idée que le déclin
intellectuel lié au vieillissement a été grandement exagéré. Selon Zarit,
(1 980) certaines recherches ont même renforcé cette croyance, mais avec
l'avancement des connaissances, les chercheurs ont réalisé que plusieurs
d'entre elles contenaient, par exemple, des erreurs méthodologiques. soit,
des erreurs reliées au devis de recherche (ex. : paradigme basé sur
l'utilisation de matériel non familier au sujet âgé, tel le microordinateur) ou
aux tests d'intelligence trop généraux et mal adaptés (ex. : temps de
réponse trop court pour le sujet âgé).
Pour certains auteurs, le vieillissement ne signifie pas nécessairement une
baisse de l'ensemble des fonctions cognitives (Cohen, 1993) chez la
personne vieillissante, on note parfois un accroissement de ces fonctions,
notamment, des habiietés linguistiques (Albert, 1 988).
Par ailleurs, Zarit et Zarit (1 983) soulignent que les études empiriques
confirment qu 'une importante majorité de personnes âgées de 65 ans et plus
27
sont en mesure de poursuivre leur vie de facon autonome et que les
changements cognitifs que la plupart expérimentent sont relativement
bénins. Mishara et Riedel (1 984) précisent qu'en vieillissant, certains
individus peuvent ressentir quelques ennuis avec leur mémoire (oublis
bénins), ce qui ne les empêche pas, pour autant, de poursuivre leurs
activités car ces inconvénients peuvent être compensés par une préparation
ou une planification adéquate.
De son côté, Zarit (1 980) nous livre un autre aspect important du vieillisse-
ment : le fonctionnement psychologique est peu correllé à I'âge chronolo-
gique. Plus il y a un avancement en âge, plus la variabilité s'accentue d'une
personne à I'autre, et d'une fonction a I'autre chez un même individu. Donc
on ne peut établir un modèle de vieillissement comme pour les autres stades
de la vie. Enfin, Kane et al. (1 984) notent que les changements sont moins
dramatiques que l'on croit et ne se font sentir de facon générale qu'après 70
ans. Ainsi, nous pouvons penser que les changements importants relèvent
plutôt de la maladie que de l'effet de I'âge.
La démence
La démence est la cause la plus fréquente de détérioration mentale chez la
personne âgée. Elle se définit comme un syndrome clinique entraînant la
28
perte de fonctions intellectuelles suffisamment sévères pour empêcher
I'accomplissement des activités de la vie quotidienne (Kane, Ouslander e t
Abrass, 1 984; Gilhoohy et Birren, 1 986). Lipowski (1 982) souligne
l'importance de reconnaître que la démence peut suivre un cours progressif,
statique ou en rémission selon la cause. La notion d'irréversibilité ne peut
donc être appliquée dans toutes les circonstances (Diagnostic and Statistical
Manual o f Mental Disorders, DSM WTM, 1994). Selon Zarit et Zarit (1 983)'
la démence réfère à une détérioration globale et progressive des fonctions
intellectuelles autrefois considérées à tort comme synonyme de vieillisse-
ment. De nos jours, la démence sénile est reconnue comme le résultat d'une
dégénérescence cérébrale affectant une minorité de personnes âgées. Un
autre aspect à considérer provient du DSM lvTM (1994). Le caractère
essentiel du syndrome démentiel est une perte d'habiletés intellectuelles
suffisamment sévère pour faire obstacle au fonctionnement social et
professionnel et entraîner une diminution des capacités mnésiques. De plus,
au moins une des manifestations suivantes doit se présenter :
- une altération de la pensée abstraite;
- des altérations du jugement;
- d'autres perturbations des fonctions supérieures par
exemple, une aphasie, une apraxie ou une agnosie;
- un changement dans la personnalité.
29
Kane et al. (1984) regroupent en quatre catégories les types de démence
présents chez les personnes âgées :
la démence dégénérative primaire qui représente la moitié
de tous les cas de démence, incluant principalement la
maladie d'Alzheimer et très rarement la maladie de Pick;
la démence par multi-infarctus qui est responsable de
20% des démences;
la démense réversible ou partiellement réversible qui
représente 20 à 30% des démences. Différents facteurs
étiologiques sont à I'origine de cette catégorie, par
exemple, la dépression, Ifintoxication ou l'interaction
médicamenteuse, les infections, etc;
d'autres facteurs étiologiques sont à I'origine de 20% de
tous les cas de démence. Ce sont des désordres neurolo-
giques causés principalement par la maladie de Parkinson
et l'hydrocéphalie à pression normale.
Jusqu'à récemment, le terme "démence" était presqu'invariablement associé
à une évolution progressive etlou irréversible. Comme le rapportent Rabins
et Folstein (1 983)' il existe plus de cinquante conditions pouvant causer ce
syndrome qu'est la démence. Plusieurs de ces causes s'avèrent traitables
et même réversibles, particulièrement si elles sont détectées et reconnues
à un stade précoce. Toutefois, dans certaines circonstancest la progression
de la maladie ne peut être freinée, comme c'est le cas pour la maladie
d'Alzheimer selon l'état actuel des choses.
La démence sénile de tvPe Alzheimer (DSTA)
La démence sénile de type Alzheimer se définit comme une maladie neuro-
dégénérative caractérisée cliniquement par une perte progressive de la
mémoire, de la difficulté avec les tâches visuo-constructives, des troubles
du jugement, de langage progressant depuis au moins 6 mois et causant des
difficultés d'adaptation dans la vie de tous les jours (Gauthier, 1987).
Sur le plan neurologique, cette maladie est caractérisée par des lésions
cérébrales spécifiques : les plaques séniles, les enchevêtrements neurofibril-
laires, des corps granulo-vasculaires et une perte de neurones (Uldry & Regli,
1993).
La DSTA se caractérise par une apparition insidieuse. Plusieurs auteurs
rapportent que les troubles de la mémoire sont souvent les premiers
symptômes à apparaître (Reisberg, Ferris, DeLéon, Schneck, 1982; Zarit,
1980; Zarit, Orr, Zarit, 1985). Au fur et à mesure que la DSTA progresse,
une accentuation des oublis se produit (Trimble, 198 1 ). La mémoire se
rapportant aux événements du passé devient également altérée. Par la suite,
surviennent les désordres reliés à certains modes de communication tels le
langage, la lecture et l'écriture (Joynt & Shoulson, 1979). D'autres
changements feront leur apparition comme la difficulté à apprendre du
31
nouveau matériel (Janowski, 1982). S'ajoutent à cela, des troubles de
l'attention, de jugement, de concentration e t de pensée abstraite (Trimble,
1 981 ). Des changements a u niveau de la personnalité et du comportement
font également leur apparition, tels que l'agitation, l'irritabilité et l'apathie
(Trimble, 1981 ). De plus, on note une perte d'intérêt pour les activités
journalières, un manque d'énergie, de spontanéité conduisant la personne
atteinte de la maladie d'Alzheimer à un retrait au plan social (Trimble, 198 1 ).
A ce portrait clinique, s'ajoutent d'autres symptômes notamment la présence
d'agnosie (impossibilité à reconnaître ou à identifier les objets) et l'apraxie
(incapacité à réaliser une activité motrice). Au dernier stade de la maladie,
Reisberg et al. (1982) parlent d'une perte totale des habiletés psycho-
motrices. La durée moyenne de cette affection se situe autour de huit ans
(Barron, 1987). L'évolution est fatale et à l'heure actuelle, selon le DSM
WTM (1 994)' la certitude diagnostique nécessite néanmoins un examen
histologique du cerveau, obtenu soit par biopsie cérébrale, soit le plus
souvent par l'examen post-mortem.
La mémoire, une fonction coanitive essentielle
La mémoire se définit comme la capacité biologique commune à tous les
êtres vivants qu i permet d'enregistrer, de conserver et de récupérer un
ensemble de connaissances ou d'informations à des fins d'utilisation
immédiate ou future. Dans le contexte du quotidien, la mémoire est une des
fonctions qui assurent le sens de la continuité et qui jouent un rôle
fondamental dans la réalisation de I'ensemble des activités humaines
(Cohen, 1993). Les performances mnésiques se réalisent en étroite relation
avec I'ensemble des capacités cognitives nommément l'attention et le
langage et tout particulièrement la motivation relative à l'apprentissage des
faits ou des événements (Van der Linden, 1989). La mémoire est mainte-
nant interprétée comme un ensemble multiple et de formes variées se
traduisant par un regroupement de sous-systèmes interactifs, chacun
dirigeant certains aspects du maintien de l'information. Ainsi. la mémoire ne
peut être étudiée comme un modèle monolytique ou unitaire, mais bien dans
chacune de ses composantes. La définition de certaines composantes
comme la mémoire à court terme et la mémoire à long terme avec ses sous-
systèmes, la mémoire sémantique, épisodique e t plus spécifiquement
procédurale. seront présentées au cours de ce chapitre.
Les trois stades de l'activité mnésique
Enregistrement (mémorisation)
Le premier stade comprend l'ensemble des processus permettant la
formation et la construction des traces mnésiques. Selon Habib (1 993)'
cette étape est principalement liée à la qualité de I'encodage. De plus,
certains facteurs non spécifiques comme l'attention ou la motivation du sujet
de même que l'environnement spatial et temporel peuvent grandement
influencer les processus d'acquisition en particulier, au moment où survient
la stimulation sensorielle. Certains travaux indiquent que les personnes
atteintes de DSTA obtiennent des performances d'allure comparable à celle
des sujets normaux aux manipulations touchant I'encodage de l'information.
Par exemple, Nebes, Brady et Jackson ( 1 989) ont montré que les deux
groupes de sujets obtenaient des performances similaires dans le rappel de
courtes phrases normales ou avec présence d'anomalie dans leur structure
sémantique etlou syntaxique. De même, Dick, Kean et Sand (1 989) ont
montré qu'il était possible d'améliorer la rétention d'information motrice chez
les personnes atteintes de DSTA légère et modérée en les impliquant
activement dans les opérations d'encodage. Les performances s'améliorent
lorsque les sujets choisissent eux-mêmes le mouvement à reproduire ou
quand il y a changement de main entre la réalisation du mouvement lors de
34
I'encodage et de sa reproduction. Dick et al. concluent que les personnes
atteintes de DSTA, comme les sujets normaux, sont capables d'encoder des
stimuli moteurs.
Stockage (conservation)
Le second stade comprend l'ensemble des processus permettant la
conservation des traces déjà acquises. Au cours d'une étude portant sur la
mémoire, Ebbinghaus (1985) a démontré que la performance mnésique
diminue de facon très rapide au début de l'entrée en mémoire et de facon
graduelle par la suite. Habib (1 993) fait remarquer que les traces les plus
récentes sont souvent de courtes durées et pour en établir le maintien, il faut
faire appel au processus de conservation. Celui-ci est secondaire a
l'acquisition et se poursuit ultérieurement ce qui permet de déterminer la
force de la trace mnésique. Un dernier aspect à considérer est qu'au
moment où le stokage subit un effacement progressif, les traces mnésiques
se remodelent suite a l'apparition de nouvelles traces, en interaction avec
celles déjà acquises (Habib, 1993). Pour les sujets atteints de DSTA, l'étape
de stokage de l'information semble être relativement épargnée. Certaines
études ont montré qu'ils présentaient des courbes d'oubli parallèles à celles
observées chez les sujets âgés normaux (Kopelan, 1992; Serond e t
Jeannerod, 1994).
Remémoration (récupération)
Ce dernier stade fait appel a l'ensemble des mécanismes permettant
d'accéder aux traces déjà acquises et mises en réserve. Habib (1 993)
informe que deux types de processus prennent part à cette activité, il s'agit
des processus de rappel et de sélection. La qualité du rappel est fonction
de la qualité de l'acquisition et du contexte touchant le sujet et son
environnement au moment de la récupération. Le rappel est lui-même visé
en tant que processus actif soit en modifiant la force d'une trace mnésique
ou en créant une nouvelle, s'additionnant à l'originale. Le sujet se voit ainsi
confronté au choix de la trace mnésique lui apparaissant la plus acceptable.
De son côté, Tulving (1 968) soulève deux situations pouvant empêcher la
récupération des traces mnésiques. La première est liée a l'absence
d'information en mémoire alors que la seconde est attribuable à la non-
accessibilité de l'information déjà acquise. Selon Van der Linden (1 989),
lors de l'étape de la récupération, les personnes atteintes de DSTA font face
à des difficultés supplémentaires liées en grande partie au manque du mot
et au trouble de la mémoire des faits anciens.
Distinction entre la mémoire à court terme et la mémoire a Ions terme
La diversité entre la mémoire à court terme (MCT) et la mémoire à long
terme (MLT) provient de la nature différente des activités sur lesquelles
dépendent respectivement chacun des systèmes (Habib et al, 1991 ). Van
der Linden (1 989) précise que la MCT fait référence à un système qui
maintient I'information disponible à I'esprit pour une durée de trois minutes,
à des fins d'utilisation immédiate. Classiquement, après ce délai, on
s'introduit dans le domaine de la MLT. Cette dernière est concue comme un
système permettant de conserver à I'esprit durant quelques minutes à
plusieurs années, les informations sur les expériences de vie passées. Habib
(1 993) est d'avis que les deux types de mémoire se distinguent également
par leur capacité de stokage. Certaines données empiriques rapportent que
la MCT possède une capacité de stokage limité alors que pour la MLT, elle
semble illimitée. De son côté. Cohen (1 993) affirme que le modèle le plus
populaire et le mieux adapté pour vérifier la capacité de rétention à court
terme est celui de la mémoire de travail (M de T) de Baddeley et Hich en
1 974. Celle-ci est considérée comme un élargissement de la notion de MCT.
La M de T est engagée dans le maintien et la manipulation temporaire de
I'information qui dépasse l'empan mnésique. Elle permet aussi I'accornplis-
sement d'un grand nombre d'activités cognitives dont le langage, le calcul
et le raisonnement. La M de T permet également le srokage temporaire
3 7
d'une information reliée à une performance lors d'une tâche cognitive telle
que la résolution de problèmes. Elle est donc nécessaire à la continuité
d'une activité. Concernant la MLT, quelques modèles ont également été
définis. La mémoire épisodique fait référence a la rétention des événements
autobiographiques essentiellement en terme de moments et de lieux. La
mémoire sémantique porte intérêt aux acquis didactiques telles que les
acquisitions culturelles et la connaissance du monde pouvant s'exprimer par
le langage. Pour sa part, la mémoire procédurale réfère a l'ensemble des
procédures nécessaires à la realisation d'habiletés motrices.
La mémoire procédurale dans la DSTA
A l'intérieur du concept mnésique, la mémoire procédurale est celle qui
permet l'acquisition des habiletés visuo-motrices e t perceptuelles par
l'exposition répétée à une activité spécifique. En lien avec la mémoire
procédurale, cet apprentissage se réalise de manière implicite c'est-à-dire,
en dehors du champ de la conscience, contrairement aux autres capacités
mnésiques (MCT, épisodique, sémantique) qui impliquent un processus
conscient. Ainsi, l'information obtenue par la répétition du geste (tâche
implicite Schater, 1987) se voit inscrite sur la trace mnésique pour des fins
de récupération. II s'en dégage que plus la répétition du geste est fréquente
38
et intense, plus l'inscription se fait en profondeur sur la trace mnésique et
devient par conséquent durable (Craik et Lochart, 1972).
II existe actuellement fort peu de travaux décrivant la capacité de la
composante procédurale des personnes atteintes de DSTA. Nous nous
limiterons dès lors à décrire brièvement ceux qui ont fait l'objet d'études
systématiques. Mentionnons en premier lieu, l'épreuve de poursuite
manuelle de Eslinger et Damasio (1 986). Les chercheurs ont réalisé une
6tude comparative de la performance de 8 patients atteints de la maladie
d'Alzheimer avec celle de 8 personnes normales formant le groupe contrôle.
Afin d'évaluer les capacités d'apprentissages motrices et perceptuelles, trois
expériences ont été réalisées. Dans la première expérience, le sujet tenait
la pointe d'un appareil de poursuite manuelle sur une petite cible de métal
et se devait de maintenir le contact avec cette dernière en rotation à 30
tours par minute. Les chercheurs comptaient le nombre de fois que la pointe
a été mise en contact avec la cible ainsi que le temps total que la pointe a
été maintenue sur celle-ci. Dans la seconde expérience, le sujet avait à
écouter la présentation d'une liste d'épicerie comptant 10 items. Chaque
sujet devait reforrnuler le plus d'items possibles sans aucun temps limite.
Tous les items rappelés étaient pointés. Dans la troisième expérience, le
sujet examinait 8 figures non familières pendant 20 secondes. Par la suite,
les photos étaient dissimulées a l'intérieur d'une série totalisant 20 figures.
39
Le sujet devait en identifier absolument 8. Chacune des expériences
comprenaient cinq essais consécutifs d'apprentissage et une dernière
réalisée aprés un délai d'attente de 20 minutes. Au cours de ces expérien-
ces, les patients atteints de DSTA ont démontré une dissociation frappante
à apprendre et à retenir les différents types d'informations démontrant ainsi
une acquisition pauvre des mots usuels et des figures non familières. Cette
rétention était encore plus pauvre après un court délai (20 minutes). Par
contre, les mêmes sujets ont démontré une habileté manuelle similaire au
groupe contrôle. Ces chercheurs concluent à une capacité des structures
neuronales a intégrer les informations visuo-motrices et kinésiques dans la
tâche. De plus, ils permettent le développement et l'acquisition d'un
programme moteur.
De leur côté, Knopman et Nissen (1 987) ont utilisé un paradygme de temps
de réaction visuelle dans une étude réalisée auprès de 35 sujets atteints de
DSTA et d'un groupe contrôle constitué de 13 sujets normaux. Durant
l'épreuve, chaque sujet était place devant un microordinateur e t une planche
réponse munie de quatre boutons. Lorsqu'apparaissait à l'écran un
astérisque, la tâche consistait à pousser le bouton directement au-dessous
et le plus rapidement possible. L'astérisque pouvait apparaître sur l'écran
dans une séquence de dix positions différentes. Les quatre premiers blocs
de l'étude comprenaient 100 épreuves et 10 séquences à répéter. Dans le
40
cinquième bloc également constitué de 100 épreuves, les séquences étaient
randomisées. Bien que les patients atteints de DSTA ont généralement
présenté un temps de réaction plus lent, ces derniers ont montré, comme les
sujets normaux, un apprentissage implicite à la suite des séquences répétées
au cours des quatre premiers blocs. Les sujets atteints de DSTA ont
également acquis une connaissance autour des séquences stimuli-réponse
lors du cinquième bloc. Par ailleurs, malgré la répétition, les patients atteints
de DSTA ont été incapables, explicitement. de se souvenir leurs séquences.
En 1988, Heindel, Butters et Salmon ont réalisé une étude auprès de 10
patients atteints de DSTA, 10 de la maladie dfHungtington, 4 amnésiques
et d'un groupe contrôle constitué de 20 sujets normaux. Cette recherche
comportait deux épisodes : 1) une tâche de poursuite rotative et 2) un test
de reconnaissance. La première tâche consistait à tenir une pointe d'un
appareil de poursuite manuelle sur un petit disque de métal (2 cm. diam.)
placé sur une table rotative (25 cm. diam.). La table pouvait être ajustée
pour une rotation de 15. 30, 45 et 60 tours par minute. Chaque sujet était
testé à l'intérieur de 3 séries de 8 épreuves chacune. Les chercheurs
tenaient compte du temps que la pointe était maintenue en position. La
seconde tâche consistait dans u n premier temps à faire la lecture visuelle de
la position de 14 disques placés à des endroits pré-déterminés sur une
planche. Par la suite, l'observateur placait un écran entre le sujet e t la
41
planche contenant les disques et y introduisait un disque supplémentaire.
Les sujets devaient ainsi en déterminer la présence et la localisation. Malgré
une adaptation du niveau de difficulté de la première tâche dans le but
d'homogénéiser le niveau initial de performance, les patients atteints de
DSTA ont présenté une amélioration d'un essai à l'autre. À la tâche de
poursuite rotative, ils ont présenté un tableau de performance comparable
à celui des sujets normaux. Pour le test de reconnaissance, ces malades ont
obtenu une très faible performance en particulier lors du rappel.
Finalement, a l'épreuve d'apprentissage du labyrinthe tactile de Groose,
Wilson et Fox (1 991 ) # l'échantillon était constitué de 1 2 patients atteints de
la maladie d'Alzheimer et d'un groupe contrôle compose de 15 sujets
normaux. Au cours des instructions et de l'épreuve. le labyrinthe était placé
directement en avant de chaque sujet. Chacun était informé d'utiliser l'index
de la main de son choix et de tracer le chemin du début à la fin. Un signal
verbal ("go back") était utilisé pour informer lorsque le sujet s'aventurait
maladroitement dans une mauvaise avenue. Dans la situation où le sujet se
trouvait dans une impasse, il était immédiatement remis sur le bon chemin
par l'examinateur. Dix essais ont été réalisés avec le premier labyrinthe et
un nombre d'essais équivalent avec un second labyrinthe dont le tracé était
d'une présentation bien différente. Le second labyrinthe était présenté
approximativement 45 minutes après la fin de la première série d'essais. A
4 2
cette épreuve d'apprentissage, les sujets atteints de DSTA ont démontré
comme les sujets normaux, une capacité à transposer cette aptitude à un
nouveau labyrinthe.
Les observations des quelques études présentées indiquent que les
personnes atteintes de DSTA sont susceptibles d'acquérir une nouvelle
information lorsque la mémoire procédurale est testée de manière implicite,
que leur performance s'améliore d'essai en essai avec un temps de réaction
de plus en plus court ou encore, que leurs acquis sont conservés d'une
séance à l'autre. Toutefois, comme le rapportent Habib et al. (1 991), très
peu d'études ont évalué la composante procédurale auprès de personnes
atteintes de DSTA; il devient par conséquent difficile de conclure que tous
les aspects sont conservés.
Approche par activation de la représentation
Historiquement, les études réalisées jusqu'a ce jour pour évaluer les
capacités de la mémoire procédurale ont presque toujours impliqué les
performances motrices. Grafman, Weingartner, Newhouse et al. (1 990) ont
exploré une autre voie pour étudier la mémoire procédurale de facon
implicite, soit par une activation et une représentation au travers des
mécanismes d'amorcage. Cette méthode suggère au préalable une
4 3
activation de la représentation afin de rehausser la reconnaissance ultérieure.
L'étude a été réalisée avec la participation de 42 malades atteints de DSTA,
7 de paralysie cérébrale, 16 d'état dépressif et de 44 sujets sains formant
le groupe contrôle. Deux tests ont été administrés deux fois en deux jours
consécutifs. Le premier test consistait en un casse-tête représentant
I'ensem ble des états constituant les Etats-Unis. Le casse-tête des Etats-Unis
était placé sur une table devant le sujet. Le casse-tête comprenait 42 pièces
différentes représentant chacune un état. Chaque pièce était colorée et
incluait le nom de l'état. On demandait au sujet de compléter rapidement le
casse-tête mais avec un temps limite de 16 minutes. Le second test
consistait à présenter au sujet une série de 4 stimuli. Chaque stimulus
(groupe) contenait cinq tableaux représentant chacun une partie de plus en
plus évidente de l'objet à identifier. Chaque tableau était présenté au sujet
durant 15 secondes avant de passer au suivant. Lorsque le sujet reconnais-
sait l'objet, il devait immédiatement informer l'observateur du nom de l'objet.
Lorsque le tableau était nommé, le stimulus suivant pouvait être présenté.
La variable mesurée était le nombre total de secondes nécessaires pour
identifier correctement 1'0 bjet familier.
Les résultats de cette recherche indiquent que la connaissance au préalable
de la localisation spatiale des états et celle des objets présentés (activation
de la représentation) ont contribué d'une facon significative à l'apprentissage
4 4
moteur, ce qui démontre une activation implicite de la mémoire procédurale.
À l'issue de la recherche, les patients atteints de DSTA ont démontré une
capacité d'apprentissage de tâches perceptuelles et motrices inférieure aux
sujets normaux et avec un résultat qualifié de marginal mais significatif.
Approche écologique
Parmi les quelques études réalisées jusqu'à maintenant pour examiner la
mémoire procédurale auprès des personnes âgées atteintes de DSTA, la
majorité d'entre elles ont été effectuées à l'intérieur de laboratoire avec la
présentation de matériel souvent non familier à ces personnes malades.
Berrol (1 990) et Scherzer (1 992) déplorent que les résultats provenant de
ces apprentissages en laboratoire ne permettent la généralisation de ces
mêmes résultats pour les activités de la vie quotidienne. Selon Van der
Linden (1 9891, étudier la mémoire procédurale par une approche écologique,
soit directement à l'intérieur d'une activité de la vie quotidienne, augmente
la difficulté de contrôle des différents facteurs (ex. : environnementaux) et
multiplie les obstacles (ex. : nombreux stimuli) ce qui peut conduire à
simplifier les paradigmes.
Mise à part certaines difficultés d'application, l'approche écologique permet
d'explorer sous des dimensions nouvelles, l'ensemble des fonctions
4 5
cognitives de manière à identifier des capacités d'apprentissage préservées,
même chez des personnes présentant des déficits cognitifs massifs et
étendus. Quelques études ont cherché à identifier certaines aptitudes
spécifiques pour lesquelles la personne atteinte de DSTA avait développé
un niveau de compétence élevé avant la maladie. Ainsi, Cumming et Zarit
(1 987) rapportent le cas d'un artiste peintre semi-professionnel, âgé de 75
ans, qui 7 ans après le début d'une maladie d'Alzheimer et malgré une
détérioration globale importante, continue à peindre de facon spontanée. On
note toutefois que ses peintures étaient moins élaborées et que celui-ci ne
contrôlait plus la perspective.
Beaty, Zavadel et Bailly (1 988) ont également décrit le cas d'une professeure
de piano, âgée de 81 ans, atteinte de la maladie d'Alzheimer depuis 1 1 ans,
qui malgré une détérioration cognitive sévère était encore capable de jouer
des airs de mémoire, d'identifier des gammes ainsi que les clés majeures et
mineures, de lire des partitions d'airs non familières.
Enfin, Schacter (1 983) a présenté le cas d'un homme de 58 ans, joueur de
golf durant de longues années, qui en dépit de déficits cognitifs sévères
reliés à la DSTA, conservait des connaissances à la fois procédurale
(technique propre au jeu) et sémantique (terminologie spécifique au jeu) et
pouvait se souvenir des coups antérieurs en dépit d'un déficit en mémoire
46
épisodique. De facon générale, les performances mnésiques obtenues sur
le parcours de golf étaient supérieures à celles acquises aux tests de
laboratoire. Par exemple, le sujet était en mesure de choisir adéquatement
le bâton en fonction de la trajectoire à parcourir, alors qu'au test de
laboratoire (la tâche de jugement de lignes de Benton), on identifiait des
habiletés perspectives gravement altérées.
Ces observations indiquent que la capacité mnésique d'une personne âgée
atteinte de DSTA pour une activité bien connue avant la maladie (tel un
passe-temps) pourrait être supérieure au niveau fonctionnel obtenu par les
tests en laboratoire. De plus, la connaissance préalable de l'objet ou des
éléments se rapportant à chacune de ces activités rappelle la notion
d'activation de la représentation rapportée par Grafman, Weingartner,
Newhouse et al. ( 1 990).
Dans ce contexte, il apparait intéressant d'explorer la performance mnésique
sous le volet de la mémoire procédurale au sein d'une activité de la vie
quotidienne bien développée avant l'apparition de la démence soit, l'activité
de s'alimenter.
L'activité de la vie quotidienne : s'alimenter
Les difficultés présentées par les personnes âgées atteintes de la maladie
d'Alzheimer, au cours de I'acte alimentaire, constituent une observation
quotidienne à laquelle les chercheurs ont accordé davantage d'intérêt à la
connaissance des carences nutritives qu'à l'autonomie alimentaire. En
particulier, de nombreux chercheurs se sont intéressés à la progression
inexpliquée de la perte de poids en l'absence de maladie concomitante chez
les personnes âgées atteintes de DSTA (Tavares et Rabins, 1987; Franklin
et Karkeck, 1989; Wolk-Klein et Silvestone, 1994). Également, Asplund,
Axelsson, Norberg et Eriksson (1 985) rapportent que les résidants de milieu
institutionnel de longue durée présentent des carences nutritives et des
problèmes de malnutrition. De leur côté, Sandman, Adolfsson. Nygren,
Hallmans et Winblad (1 987) ont identifié au cours d'une étude réalisée
auprès de 44 sujets âgés atteints de DSTA que la moitié d'entre eux ne
mangeaient pas suffisamment. Les chercheurs mettent en cause, non
seulement la mauvaise qualité de la nourriture, mais également la perte
d'autonomie des sujets.
De Ajuriaguerra, Richard, Tissot, Vengos, Lucke et Roboud ( 1 976) ont
observé le comportement alimentaire de 34 sujets âgés atteints de DSTA.
Au nombre des principaux troubles de I'acte alimentaire, les auteurs notent
4 8
le refus de s'alimenter. Cette opposition peut être liée à la difficulté de
manier les ustensiles et les récipients ainsi qu'à l'oubli dans la manière de
consommer un aliment ou un repas. Certains patients refusent de commen-
cer à manger de peur de l'échec ou d'une maladresse. D'autres, par contre,
conscients de leur difficulté, demandent spontanément de l'aide sans
recourir à leurs capacités résiduelles. Une stimulation verbale faisant appel
à l'acte en cours ou à une aide manuelle partielle de la part d'un intervenant
permet à certains patients d'amorcer le mouvement de la prise de nourriture.
Ces stimulations souvent nécessaires peuvent ne plus avoir d'effets vers le
milieu ou la fin du repas.
De Ajuriaguerra et al. ont observé des activités de jeux avec les ustensiles.
les récipients et les aliments. Elles se manifestent par le tr i ou le mélange
de divers aliments, le transfert de la nourriture d'un récipient dans un autre
ou le dispersement de la nourriture sur la table et à terre. De plus,
l'entassement des instruments et de la nourriture, des stéréotypies dans la
manipulation des instruments soit par léchage, frottement rotatif et continu
d'un ustensile dans l'assiette ou l'essuyage répétitif de l'assiette ont
également été notés.
De Ajuriaguerra et al. ont également observé des difficultés progressives
avec le maniement des ustensiles. Lorsqu'ils deviennent difficiles à manier,
4 9
I'usage de la fourchette et du couteau cède la place à l'usage de la
fourchette seule. Puis il abandonne I'usage d'un ustensile complexe
(fourchette) pour un plus simple (cuillère), ne tenant plus compte des
conventions établies. L'usage du couteau étant rapidement délaissé, les
viandes ou les mets consistants un peu fermes sont alors découpés
directement avec les dents. Puis, le patient commence à s'aider des doigts
de la main qui ne t ient pas I'ustensile pour mettre la nourriture sur I'ustensile
et faciliter sa mise en bouche. II prend parfois la nourriture avec une tasse
ou un verre. Peu a peu, il ne s'alimente plus qu'avec ses doigts avant de ne
plus s'alimenter seul.
Certains patients cherchent à prendre la nourriture du récipient avec la
bouche sans l'aide d'autres ustensiles ou objets. En général, la tasse et le
verre sont bien utilisés, mais parfois, certains patients peuvent faire usage
de deux mains soit pour les soutenir pendant ie trajet qui les conduit à la
bouche ou au moment de les maintenir stables devant la bouche. Le patient
peut avoir certaines difficultés de préhension buccale de l'aliment le rendant
incapable de boire d'une facon continue et en toute fin, être réduit à boire
gorgée par gorgée. La plupart demeurent incapables d'identifier verbalement
le menu ou d'identifier l'ordre des plats d'un repas qu'on leur propose.
50
Enfin De Ajuriaguerra et al. informent que des stéréotypies peuvent parfois
gêner l'activité alimentaire en la ralentissant ou l'interrompant. Le patient
peut par exemple confectionner des "boulettes alimentaires" dans la cavité
buccale, qu'ils mastiquent sans les avaler. D'autres patients peuvent ne pas
demeurer assis a la table, se levent constamment et circulent dans la salle
à manger. Les chercheurs ont de plus observé que certains sujets mangent
"à vide", c'est-à-dire qu'ils portent le geste d'amener la nourriture à la
bouche malgré l'absence d'aliment dans I'ustensile.
D'autres comportements dysfonctionnels ont été observés lors de l'étude de
Michaelsson, Norberg et Norberg (1 987) effectuée auprès de 69 sujets
atteints de déficiences cognitives avancées incluant de nombreux patients
atteints de DSTA. Quatre principaux comportements dysfonctionnels ont
été identifiés : certains sujets expriment leur refus de s'alimenter en tournant
la tête, en maintenant la bouche fermée ou en expulsant toute nourriture
hors de la bouche; d'autres présentent des attitudes d'allure primitive telle
que sucer ou mordre I'ustensile; d'autres encore laissent constamment leur
bouche ouverte; finalement certains sujets présentent des problèmes
importants de dysphagie.
Avant d'entreprendre une activité rééducative dans le but de favoriser
l'autonomie alimentaire, Hussian et Davis (1 985) suggèrent dans un premier
5 1
temps, de vérifier la présence de problèmes physiques tels que l'arthrose, les
troubles de vision, les tremblements et les effets secondaires aux médica-
ments. En second lieu, ces auteurs recommandent de diviser l'activité
s'alimenter en séquences dans le but de simplifier l'observation e t de mieux
orienter l'aide vers les déficits.
Enfin, Witte (1 989) informe que la mise en place de certaines conditions
environnementales favorise également I'autonomie alimentaire telle qu'établir
un horaire régulier pour les repas, simplifier la présentation de la table.
contrôler toutes les sources de distractions et présenter un éclairage et une
musique d'atmosphère favorisant le calme et la détente.
Cette recension des écrits confirme d'une part le besoin d'études empiriques
sur l'identification des capacités de la mémoire procédurale chez les
personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer dans la réactualisation
de I'autonomie fonctionnelle se rapportant à l'activité s'alimenter. L'utilisa-
tion d'un outil basé sur I'observation directe des phénomènes de la mémoire
quotidienne lors de réapprentissage d'une situation de la vie courante,
devient un procédé de choix pour permettre une telle identification.
52
Les études recensées témoignent également de la présence de capacités
mnésiques résiduelles chez les personnes âgées atteintes de DSTA e t des
possibilités de réacquisition des habiletés nécessaires a la tâche.
Afin de réapprendre un ensemble de conduites leur permettant de réaliser.
de manière autonome, une tâche spécifique et avec l'idée de faire participer
activement ces malades qui autrement subissent passivement l'acte
s'alimenter, l'objectif ultime est d'établir à nouveau la preuve que la perte
d'autonomie ne peut être considérée totalement incurable chez les personnes
âgées atteintes de DSTA.
CHAPITRE III
ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES
Méthodoloqie
Ce chapitre précise la démarche effectuée pour recueilir les données
nécessaires B la réalisation de I'étude. II identifie le type de recherche, la
définition des principaux termes présentés, suivi d'une description d u milieu,
de I'échantillon~ de l'instrument de mesure et du déroulement de I'expérien-
ce. Les considérations éthiques et les limites méthodologiques de I'étude
sont traitées à la fin de ce chapitre.
Identification du type de recherche
La principale préoccupation de I'étude a porté sur le transfert de nouve
connaissances au niveau de la pratique auprès des personnes âgées
atteintes de DSTA, en y introduisant un renouveau dans les stratégies
rééducatives visant a optimaliser les aptitudes fonctionnelles reliées à l'acte
s'alimenter.
55
Le plan général de l'étude, sur lequel s'est greffé l'ensemble des opérations,
a utilisé la stratégie d'acquisition ayant comme finalité la recherche dite
appliquée.
L'étude a permis d'apprécier les effets d'un programme d'enseignement
visant à développer les interventions thérapeutiques auprès des personnes
âgées atteintes de DSTA. De ce fait, elle peut être qualifiée de recherche
clinique.
L'observation clinique a été réalisée à l'aide d'un dispositif longitudinal court.
Ce dispositif a rendu possible l'observation prospective d'un échantillon de
sujets lors du processus d'apprentissage.
L'emploi d'une approche rnulticas ayant dans son protocole un prétest et un
post-test a été retenue pour investiguer les effets du protocole expérimentai.
Définitions opérationnelles des termes
- Personne âgée
Personne ayant soixante ans et plus.
- Maladie d'Alzheimer
Maladie dégénérative e t progessive caractérisée par des
lésions cérébrales spécifiques impliquant une diminution
graduelle des habiletés intellectuelles touchant entre
autres la mémoire, le jugement, la pensée abstraite ainsi
que des changements au niveau de la personnalité et du
comportement.
Mémoire procédurale
Composante mnésique permettant l'acquisition des
habiletés visuo-motrices ou même l'apprentissage d'une
séquence dans une tâche par l'exposition répétée à une
activité spécifique. Elle est responsable des automatis-
mes et des savoir-faire.
Automonie fonctionnelle
Ensemble des habiletés permettant à une personne de se
gouverner par ses propres moyens, de s'administrer et de
subvenir à ses besoins personnels en lien avec les
activités de la vie quotidienne.
Activité de la vie quotidienne
Ensemble des gestes accomplis chaque jour par une
personne dans le but de prendre soin d'elle-même ou de
participer à la vie sociale. On désigne ainsi les activités
courantes du malade, tel que l'habillement, l'hygiène
personnelle, la prise des repas et autres.
- Pratique rééducative
Programme d'enseignement visant l'intégration de
connaissances permettant le réapprentissage d'une
activité interrompue depuis un certain temps.
Méthode et procédure d'échantillonnaqe
Milieu de l'étude
L'étape d'expérimentation a été réalisée dans une unité de gériatrie d'un
centre hospitalier de la région des HautesLaurentides. L'unité offre un
programme spécifique pour personnes âgées atteintes de déficits cognitifs
irréversibles. De conception prothétique, l'unité peut accueillir 32 bénéficiai-
res provenant essentiellement de milieu rural. La clientèle provient
58
directement du domicile. de l'urgence ou encore. elle peut parvenir de l'unité
de soins aigus, à la suite d'une demande d'admission. Au moment de
l'étude. près des deux tiers des personnes admises étaient atteintes de la
maladie d'Alzheimer.
Po~ulat ion cible
L'étude a porté sur la population totale des victimes de la maladie drAlzhei-
mer ayant séjourné à I'unité spécifique du centre hospitalier des Laurentides,
au cours de l'automne 1995. Le personnel médical et infirmier ont collaboré
à un premier recensement à partir des dossiers, ce qui a constitué une
banque de 21 sujets potentiels. Le groupe de sujets était représenté à 72%
par des personnes de sexe féminin et la moyenne d'âge était de 80 ans.
Pour la quasi-totalité des sujets potentiels, les premières manifestations de
la maladie d'Alzheimer remontaient à plus de 5 ans.
Formation de l'échantillon
L'étude a été effectuée selon une technique d'échantillonnage de type non
probabiliste par choix raisonné. L'utilisation de cette méthode est justifiée
en grande partie par la méconnaissance des principaux paramètres entourant
la perte d'autonomie dans les AVQ des personnes atteintes de DST& le
59
désir d'approfondir certaines questions s'y référant e t la possibilité
d'envisager certaines solutions pour en assurer le maintien. De plus. il a
fallu prendre en considération la difficulté de recrutement de ce type de
malade. au prise avec une perte d'autonomie importante à s'alimenter. Dans
les circonstances, la formation de I'échantillon a été réalisée sur un mode de
sélection subjectif. Cette méthode interdit par le fait même la généralisation
des résultats.
Taille de I'échantillon
L'échantillon fu t constitué de trois sujets répondant aux critères d'éligibilité.
Critères d'éliqibilité
Les critères d'inclusion retenus sont les suivants :
-. Présenter une perte d'autonomie en rapport avec I'âlimentation. tel
que mesuré par la grille d'évaluation OPTIMAGE; (annexe 9)
+ avoir comme diagnostic principal, la démence sénile de type Alzheimer
correspondant aux critères du DSM lvTM (manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux, 1994);
60
-. être classé au stade IV à VI à l'échelle de détérioration de Reisberg
(Reisberg et al., 1 982);
- être admis à l'unité visée depuis plus de 3 mois;
-. être âgé de 60 ans et plus;
-. comprendre et parler le francais;
-+ avoir une médication stable depuis 3 mois;
-. accepter (par choix ou par répondant) de participer au projet de
recherche.
Les critères d'exclusion retenus sont les suivants :
-. Présenter un problème de santé aigu surajouté à la démence de type
Alzheimer. ex. : des lésions ostéo-articulaires limitant la mobilité des
membres supérieurs;
-. être atteint de cécité ou de surdité importante;
-. présenter de la dysphagie.
Définition opératoire des variables
Variable indépendante
La variable indépendante est la pratique rééducative faisant appel principale-
ment à la mémoire procédurale chez la personne âgée atteinte de la maladie
d'Alzheimer.
Variable dépendante
La variable dépendante est le niveau d'autonomie fonctionnelle se rapportant
à l'alimentation de la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer.
Choix des instruments de mesure
Trois instruments ont été retenus pour recueillir les données pertinentes à
cette étude : I'échelle de statut mental, I'échelle de détérioration mental e t
l'outil OPTIMAGE.
L'échelle de statut mental de Folstein
L'instrument qui a servi à quantifier la sévérité de la démence est l'échelle
de statut mental de Folstein (Hébert, Bravo, Girouard, 1992) (annexe 1 ).
Cet instrument est une traduction et adaptation francaise du Mini Mental
State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, McHugh, 1975). Le MMSE
est probablement le test rapide d'évaluation des fonctions cognitives le plus
utilisé pour la démence (Folstein et al., 1975). Cette échelle permet de
détecter les troubles cognitifs et d'en estimer la sévérité sans pour autant
en établir le diagnostic. Le MMSE se compose de 11 éléments et d'un
barème simple de 30 points. Ces éléments se concentrent uniquement sur
les aspects cognitifs et les fonctions mentales telles la mémoire, l'orientation
et le calcul, le langage et les praxies de construction. Un score de moins de
24 indique une atteinte des fonctions cognitives. Selon Pryse-Philipps
(1 9891, la fiabilité e t la validité du MMSE ont fait l'objet d'études détaillées.
Les corrélations de fidélité test-retest varient de 0.75 à 0.89 (Anthony, Le
Resche, Niaz, Vonkoff, Folstein, 1982; Thal, Grundman. Golden, 1986).
Folstein (1 983) précise que les coefficients inter-juge sont supérieurs à 0.80.
Des études comparatives à des tests psychométriques ont permis d'établir
la validité du MMSE (Farber, Schmitt, Loque, 1988) ainsi que sa sensibilité
et sa spécificité par rapport à une évaluation clinique (Anthony et al., 1982;
Kafonek, Ettinger, Roca, Kittner, Taylor, German, 1989).
Echelle de détérioration olobale de Reisberg
L'instrument qui a permis d'estimer le déficit secondaire a primaire de la
détérioration causée par la démence est l'échelle de détérioration globale de
Reisberg (annexe 2). Cet instrument est une traduction et adaptation
francaise du Global Deterioration Scale. L'échelle de détérioration globale
divise l'évolution de la maladie d'Alzheimer en sept paliers successifs entre
l'état mental (stade 1) et la démence profonde (stade 7). Selon Reisberg,
Ferris, De Léon-Crook (1 982), 1'6chelle de détérioration globale a présenté
une corrélation significative avec 13 des 19 items du "lnventory of Psychic
and Somatic Cornplain in the Elderly" et avec 25 des 26 autres mesures
psychométriques retenues pour fin de comparaison. De plus, les auteurs ont
noté une relation significative entre les stades à l'échelle de détérioration
globale et la transformation sur le plan neurologique visualisé et enregistré
sur CT scan et celui du changement métabolique déterminé par la tomo-
graphie par émission de positron.
OPTIMAGE (Outil Pratique et Théra~eutique Individualisé pour le Maintien de
l'Autonomie Dar la Gestion d'Etais)
L'instrument qui a servi à observer, évaluer et réactualiser l'autonomie des
personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer, en regard d'une
64
activité de la vie quotidienne, est l'outil OPTIMAGE (Gendron, 1991 1. Cet
instrument permet d'évaluer la capacité à exécuter seul ou avec aide,
chacune des séquences de l'activité s'alimenter (annexes 3 e t 4). 11 est
construit pour identifier les comportements autonomes (annexes 5 et 6) et
les conduites d'interruptions (annexe 7) présentées par le sujet au cours de
la séance d'activité. II permet également de détecter les différents types
d'aide succeptible d'activer les capacités latentes et ainsi maintenir
l'autonomie. L'aide est fournie au sujet par I'envoi de paroles ou de gestes
e t porte le nom d'étais. L'outil permet I'envoi d'étais selon trois niveaux
hiérarchisés : les étais dits, les étais modèles et les étais ébauchedannexe
8). Une cote de l'autonomie et une cote qualitative de l'autonomie sont
déterminées pour le sujet participant (annexe 9).
Cet instrument n'a pas été soumis au processus de validation. II a été
élaboré à partir de l'observation et l'étude de comportements de 13
personnes atteintes de DSTA. Une mise à l'essai auprès de 26 sujets
hébergés (21 9 évaluations) atteints de démence de type Alzheimer a été
réalisée afin de mettre à l'épreuve l'instrument.
Descrbtion du proqrarnme rééducatif (Gendron 1991 1
L'apprentissage de tâches d'habiletés perceptivomotrices par le sujet
consiste à l'exécution successive de séquences formant une chaîne
comportementale (annexe 4). La chaîne de l'activité s'alimenter compte au
total 8 séquences :
Choisir un (des) ustensile(s);
manier l'(les) ustensile(s);
préparer la nourriture;
prendre la nourriture avec l'ustensile;
apporter la nourriture à la bouche;
ingérer la nourriture;
mastiquer la nourriture;
avaler la nourriture.
Cependant, ce nombre peut varier selon la nature des aliments présentés.
Ainsi, pour consommer une tranche de boeuf, le sujet doit couper la viande
en morceaux alors qu'il n'a pas à exécuter cette séquence en cas de boeuf
haché.
Les conduites d'interruptions situationnelles
Les conduites d'interruption sont des actes moteurs ou verbaux entravant
la poursuite de I'activité qui est visiblement liée à une difficulté rencontrée
dans I'exécution d'une séquence. Les conduites d'interruption situationnel-
les sont les suivantes (annexe 7) :
- Exécution insatisfaisante :
Le sujet accomplit partiellement une séquence ou fait un choix erroné
ou parcellaire en rapport avec le matériel qu'il doit utiliser.
- Demande d'information :
Le sujet demande un renseignement lié à I'exécution de l'activité.
- Demande d'aide après essai :
Au terme de tentatives infructueuses pour accomplir une séquence,
le sujet sollicite verbalement de I'aide.
- Constat d'incapacité après essai :
Après avoir tenté d'accomplir une séquence, le sujet exprime son
impuissance mais sans demander explicitement de I'aide.
6 7
- Éparpillement :
Le sujet présente des gestes désordonnés, morcelés ou à peine
ébauchés.
- Arrêt :
Le sujet a amorcé l'exécution d'une séquence puis cesse l'activité,
sans cause décelable.
- Passivité :
Le sujet ne présente aucune réaction a l'invitation du soignant à
commencer l'activité ou il ne la poursuit pas spontanément après que
le soignant ai t accompli une séquence à sa place.
- Omission :
Le sujet n'accomplit pas une séquence de la chaîne comportementale.
- Répétition :
Le sujet refait une séquence accomplie antérieurement mais différente
de celle qu'il vient de terminer.
68
- Persévération :
Le sujet répète immédiatement la séquence qui vient d'être accomplie.
- Opposition verbale :
Le sujet exprime directement ou indirectement qu'il ne veut pas
accomplir l'action demandée.
- Opposition motrice :
Le sujet exprime par des gestes son désaccord à accomplir l'activité
ou une des séquences de la chaîne.
- Demande d'aide sans essai :
Le sujet sollicite l'aide du soignant sans avoir ébauché ou essayé
d'accomplir la séquence.
- Aveu d'incapacité sans essai :
Le sujet n'a pas essayé d'accomplir la séquence et exprime verbale-
ment son incapacité à le faire sans cependant solliciter de I'aide.
- Dispersion verbale-monologue :
Le sujet parle sans regarder le soignant.
- Dispersion verbale-dialogue :
Le sujet parle en regardant quelqu'un d'autre.
- Dispersion motrice intra-aire :
Le sujet s'engage dans des actes moteurs étrangers à I'activité sans
quitter l'aire limitée où se déroule I'évaluation.
- Dispersion extra-aire :
Le sujet s'engage dans des actes moteurs étrangers à l'activité. soit
en manifestant non verbalement le désir de quitter I'aire d'évaluation,
soit en la quittant effectivement.
- Rétrogression :
Le sujet défait une séquence déjà réussie.
Choix des types d'aide à donner durant l'évaluation
Lorsque le sujet évalué présente une conduite d'interruption, I'évaluateur
intervient de facon à permettre la poursuite de I'activité. L'aide fournie en
paroles et en gestes par I'évaluateur est un étai. Trois niveaux d'étais
peuvent être employés. Ils sont hiérarchisés du plus léger au plus lourd. Ils
70
doivent être donnés selon le même ordre. être clairs, simples e t ne viser
qu'une séquence à la fois.
Premier niveau d'étai : étai-dit
L'étai-dit est uniquement verbal e t ne comporte aucun geste. II s'agit de
guider le sujet par des indications verbales concises et précises.
Deuxième niveau d'étai : étai-modèle
L'étai-modèle est donné lorsque les étais-dits s'avèrent inefficaces. II
consiste, soit à minimiser l'action adéquate sans l'initier (le soignant peut
prendre le matériel dans ses mains), soit à désigner du doigt le matériel à
utiliser ou à toucher le segment.
Troisième niveau d'étai : étai-ébauche
Lorsque l'étai-modèle reste sans réponse, l'étai-ébauche est utilisé. II s'agit
d'amorcer la séquence avec le sujet tout en lui expliquant verbalement ce
qu'il doit faire. Ce type d'étai implique un contact physique entre I'évalua-
teur e t le sujet. II est a noter. pour l'activité s'alimenter, l'étai-ébauche ne
71
peut être donné pour aider le sujet qui présente une conduite d'interruption
à la séquence «avaler la nourriture)).
Aide totale ou ~art iel le
Lorsqu'un sujet est incapable de reproduire l'acte alimentaire malgré l'envoi
des trois niveaux d'étais, I'évaluateur accomplit une partie ou la totalité de
la séquence.
Unité de surface : conduites d'autonomie
Exécution réussie
spontanée :
Valeur : 3 points
Le sujet accomplit entièrement une sé-
quence sans recevoir aucun étai (paroles et
gestes de la part de I'évaluateur) e t aucune
aide. La réussite de cette séquence se situe
avant la présentation d'une première condui-
te d'interruption.
Exécution réussie
assistée :
Valeur : 2 points
Exécution réussie
induite :
Valeur : 1 point
Le sujet accomplit
quence sans recevoir
7 2
entièrement une sé-
aucun étai mais cette
séquence se situe après la présentation
d'une première conduite d'interruption.
Le sujet réussit entièrement une séquence
après avoir recu un étai.
Stratéqie d'intervention
1) Le soignant invite le sujet à commencer l'activité. II le laisse seul
jusqu'à la présentation de la première conduite d'interruption. La
réussite d'une séquence se situant avant la première conduite
d'interruption constitue l'unité de surface appelée exécution réussie
spontanéen. L'ensemble des «exécutions réussies spontanées))
correspond au niveau actuel de compétence.
7 3
2) Lorsque le sujet présente une première conduite d'interruption, les
étais sont utilisés. La réussite d'une séquence à la suite de l'envoi
d'un étai constitue I'unité de surface appelée «exécution réussie
3) Si les trois niveaux d'étais sont inefficaces, le soignant accomplit la
séquence à la place du sujet (aide totale).
4) L'activité se poursuivant, le sujet peut accomplir les séquences
suivantes sans l'aide d'étai ou il peut présenter une nouvelle conduite
d'interruption. La réussite d'une séquence sans I'aide d'étai e t se
situant après la présentation d'une première conduite d'interruption
constitue l'unité de surface appelée «exécution réussie assistée». Ce
comportement est entièrement autonome puisque le soignant
n'intervient pas mais sa présence est en partie due à «assistance»
fournie aux séquences précédentes où des conduites d'interruptions
s'étaient présentées. Les «exécutions réussies induites» e t les
«exécutions réussies assistées)) constituent le niveau potentiel de
compétence du sujet (Gendron, 1 99 1, p. 105).
Calcul des deux cotes d'autonomie
L'autonomie est considérée selon deux aspects. Le premier touche la
pondération donnée aux diverses séquences et vise l'établissement d'une
première cote appelée «cote d'autonomie)). Le second aspect met en valeur
la pondération attribuée aux conduites d'autonomie : exécutions réussies
spontanées, assistées, induites et détermine la cote qualitative de l'autono-
mie.
La «cote d'autonomie» détermine le degré de réussite de l'activité. Pour
obtenir le pourcentage de réussite de l'activité. on place au numérateur le
nombre de séquences réussies par le sujet (les séquences ayant obtenu une
aide partielle ou totale ne sont pas retenues) sur le nombre de séquences
totales au dénominateur.
De son côté, la «cote qualitative)) de I'autonomie informe du degré de
participation du sujet au succes de I'activité. La cote qualitative de
I'autonomie s'établit selon la formule suivante :
(Nb exécutions réussies x 3.0 + nb exécutions assistées x 2.0 + nb exécutions induites x 1 .O)
nb séquences x 3.0
Protocole d'évaluation neuro~svcho~oaiaue
Cette épreuve neuropsychologique complète, de facon qualitative. les
résultats obtenus à l'échelle de Foistein et Reisberg. Cette évaluation fait
ressortir des informations pertinentes sur les principales fonctions cognitives
(langage, gnosie, visuelle, praxies, schéma corporel, mémoire). Étant donné
la sévérité de la détérioration cognitive. l'échelle est simple et permet un lien
direct avec l'activité de la vie quotidienne : s'alimenter.
Le protocole est divisé en cinq sections :
1. Langage
Expression : a Dénomination d'objets réels; ceux-ci
ayant un lien avec I'une ou l'autre des
activités de la vie quotidienne.
(score total = 10) a Dénomination de couleurs.
(score total = 5)
Compréhension : Désignation d'objets réels; ceux-ci ayant
un lien avec I'une ou I'autre des activités
de la vie quotidienne.
(score total = 10) Désignation de couleurs.
(score total = 5) Exécution d'ordres simples.
(score total = 4)
II. Gnosie visuelle O Épreuve de barrage des médiatrices.
(score : normal N ou anormal AN) Identification d'objets réels-
(score total = 10)
Schéma corporel Désignation des parties du corps.
(score total = 4)
Relations spatiales; le sujet doit désigner
sur son corps des parties situées à droite,
à gauche, en avant, en haut et en bas de
la taille.
(score total = 14)
IV. Praxies
De construction : 9 Copie de dessins simples.
(score total = 3) Reproduction d'une série graphique.
(score : normal N ou anormal AN)
Idéo-motrice : Réalisation sur commande de gestes
mimant l'utilisation d'objets. En cas
d'erreur, on demande au sujet d'exécuter
le geste sur imitation ou en utilisant I'ob-
jet réel.
( + = amélioré; + = + ou - amélioré;
- = non amélioré)
Idéatoire : Exécuter une séquence d'actions dans un
but précis; dans le cas présent, allumer
une chandelle.
(score : normal N ou anormal AN)
Mémoire
À court terme :
A long terme :
Empan numérique verbal.
Empan visuo-spatial (épreuve de Corsi)
Après un délai de 2 minutes, rappeler 5
objets qui ont été identifiés au préalable.
(score total = 5)
Demander ensuite au sujet de reconnaître
ces 5 objets parmi 10.
(score total = 5)
Source : OPTIMAGE, pp. 1 18-1 20
Déroulement de I'étude
Le déroulement spécifique de I'étude a été réalisé selon une approche
expérimentale de type rnulticas. Au cours de cette démarche, les trois sujets
(El, E,, E,) ont été observés au temps 1 ( T l ), c'est-à-dire au prétest avant
l'expérience (01, 03, 05) soit au cours des deux premiers jours, suivi du
programme rééducatif les vingt jours suivants. Puis une fois l'expérience
terminée, une réédition de l'observation (02, 04, 06) des mêmes sujets au
temps 2 (T2) avec le même instrument, soit au post-test pour une durée
équivalente au temps 1.
TABLEAU 1 : Protocole expérimental multicas avec prétest e t post-test
Sujet T l T2
El O 1 X 02 E2 03 X 04 E3 05 X 06
Le déroulement général de I'étude a été réalisé en trois étapes : la collecte
des données et l'enregistrement sur bande vidéo de l'expérimentation; la
formation des membres du jury pour la validité de contenu des prétests e t
post-tests; l'évaluation des sujets à partir des bandes vidéo.
Collecte des données
Les renseignements relatifs au profil socio-démographique et de santé ont
été recueillis au dossier médical et complétés auprès de la famille e t des
intervenants à l'aide d'un questionnaire (annexe 1 0).
Les rencontres avec chacun des sujets se sont déroulées selon un même
scénario. Dans un premier temps, une évaluation de l'état mental e t cognitif
par I'échelle de statut mental de Folstein fu t réalisée en collaboration avec
le médecin généraliste de l'unité spécifique. L'évaluation du déficit
secondaire à primaire par I'échelle de détérioration globale de Reisberg et
l'évaluation du profil neuropsychologique selon le protocole de Gendron
(annexes 11 et 12) ont été réalisées par le chercheur.
En second lieu, toutes les rencontres d'expérimentation avec participants se
sont déroulées à l'intérieur d'un laboratoire de recherche dont la préparation
de l'environnement et la préparation du sujet ont été réalisées selon un
protocole distinctif (annexes 13 et 14). Toutes les composantes de
l'expérimentation ont été enregistrées sur bande vidéo.
Formation des iuctes
Deux membres du personnel professionnel des soins infirmiers oeuvrant à
l'extérieur de l'unité de soins visée, possédant chacun plus de 25 années
d'expérience et un certificat de premier cycle en gérontologie, ont été
sélectionnés parmi les volontaires pour faire partie du jury indépendant. Les
deux membres du jury ont recu individuellement deux heures de formation
sur les mécanismes d'observation et d'évaluation de l'instrument de mesure,
OPTIFV~AGE.
Evaluation des suiets
En première partie, dès que les trois sujets ont eu terminé l'ensemble de
l'expérimentation, le chercheur a procédé seul au visionnement de toutes les
bandes vidéo. Au cours du visionnement, la cotation a été effectuée pour
toutes les séances de repas comprises à l'intérieur du protocole expérimen-
tal. Les données recueillies ont été inscrites sur les grilles d'analyses
présentées en annexes 6 et 9. En seconde partie, une bande vidéo
réunissant uniquement les séances prétest et post-test, présentées dans un
ordre confondant, a été soumis aux membres du jury. Le visionnement ainsi
que la cotation ont été effectués individuellement. En dernière partie, l'étude
de fidélité inter-juges a été analysée lors d'une rencontre réunissant le
81
chercheur e t les deux membres du jury. Au cours de la rencontre, cinq
résultats discordants ont été examinés pour en arriver a établir une nouvelle
valeur faisant l'unanimité. En cas du maintien de la disparité inter-juges, il
a été prévu, avant la rencontre, que la séquence qui créerait l'ambiguïté
serait retranchée de l'analyse.
Considérations éthiques
L'établissement de santé contacté était libre de participer ou de refuser de
participer à l'étude (annexe 15). Un formulaire de consentement à l'intention
de la personne répondante expliquant les buts et le déroulement du stage a
été remise. Ces personnes ont accepté volontairement la participation de
leur protégé e t elles ont donné un consentement écrit. La confidentialité
des renseignements leur a été assurée. Elles ont été informées que le
contenu de chacune des rencontres enregistrées sur bandes vidéo sera
détruit à la f in de la recherche (annexe 1 6).
Le chercheur a communiqué par écrit avec la conceptrice de l'instrument.
Cette démarche avait pour but d'obtenir la permission d'utiliser l'outil
d'observation et d'évaluation OPTIMAGE. L'auteure a manifesté de l'intérêt
pour le projet en cours et a accordé le consentement (annexe 17).
Limites rnéthodoloafques
Les principales limites de l'étude se rapportent à la formation de I'échantil-
Ion. La plus importante est certainement le nombre restreint de sujets (trois)
associé a une population de convenance. Elle présente des avantages d'un
point de vue pratique mais elle limite la possibilité de généraliser les résultats
à l'ensemble des personnes âgées atteintes de DSTA.
La représentativité de l'échantillon doit aussi être considérée comme une
limite méthodologique. En effet, la technique d'échantillonnage utilisée dans
la recherche est qualifiée de méthode non probabiliste par choix raisonné.
Les sujets ont été sélectionnés en fonction de caractéristiques spécifiques
répondant à des objectifs précis que poursuivait le chercheur. Ces sujets
n'ont pas été choisis selon les règles du hasard mais c'est par hasard que
ces personnes atteintes de DSTA se sont retrouvées sur l'unité de soins
retenue pour I'étude. Elle constitue de ce fait, une population captive plutôt
qu'aléatoire. Par conséquent, la généralisation des résultats est limitée à la
population étudiée. II ne faudra extrapoler les résultats qu'avec beaucoup
de prudence étant donné l'absence de normes pour la population atteinte de
DSTA.
83
Un autre aspect à considérer est que l'outil d'observation et d'évaluation
utilisé n'avait pas été préalablement soumis au processus de validation. De
plus, certaines des mesures prescrites s'avéraient être une question de
jugement en certaines circonstances et par conséquent faire appel au
jugement de l'observateur. En ce sens, l'évaluation peut prêter à interpréta-
tion et la non-validation de l'instrument peut en accroître le risque.
Compte tenu de I'absence de normes relatives au temps d'enseignement à
respecter lors d'emploi d'une technique rééducative s'adressant aux
personnes âgées atteintes de DSTA, le nombre de jours et la fréquence (24
jours consécutifs) ont été déterminés par la lecture de quelques études
recensées décrivant une approche similaire, auprès d'une même clientèle.
Ainsi en I'absence de normes précises, le facteur temps accordé à I'ensei-
gnement, au cours de l'étude, a pu influencer d'une certaine manière les
résultats obtenus.
Puisqu'il a été impossible, pour des raisons budgétaires, d'effectuer
l'enseignement relatif à la pratique rééducative, par un enseignant différent
du chercheur, ce dernier s'est préoccupé d'être le plus objectif possible afin
de ne pas influencer le dénouement et les résultats.
84
Afin d'exercer un meilleur contrôle sur les facteurs environnementaux, les
activités rééducatives se déroulaient à l'intérieur d'un laboratoire de
recherche où le sujet se retrouvait seul en présence du chercheur. Ainsi, le
fait de passer d'un contexte journalier de cafétéria à celui de laboratoire de
recherche a pu influencer le comportement de ces derniers.
CHAPITRE IV
ANALYSE DES DONNÉES
Analvse descriptive
Ce chapitre présente sous forme d'analyses descriptives, les principales
caractéristiques de chacun des sujets. Quatre modes d'analyses furent
choisis : la première fait ressortir les éléments socio-démographiques e t le
profil de santé. La seconde décrit le profil neuro-psychologique d'après le
protocole d'évaluation de Gendron (annexe 1 1 ). L'analyse suivante
détermine la sévérité de la démence selon l'échelle de statut mentale de
Folstein (annexe 1). Enfin, l'analyse du déficit secondaire à primaire est
réalisée suivant l'échelle de détérioration de Reisberg (annexe 2).
Données socio-démoaraphiaues
Les données descriptives portant sur les caractéristiques des sujets ont été
recueillies a l'aide d'un questionnaire (annexe 10) et lors de rencontres
effectuées avec les familles. Les résultats sont présentés sous forme d'un
tableau, faisant ressortir les caractéristiques étudiées : le sexe, l'âge, l'état
civil. le nombre d'enfants, le niveau de scolarité, la profession, le milieu de
vie et la langue usuelle.
87
L'échantillon final est composé de deux sujets de sexe féminin âgés de 77
et 89 ans et d'un de sexe masculin âgé de 76 ans. Les femmes sont
majoritaires e t plus âgées. comme elles le sont dans la société en général
pour cette tranche d'âge. La situation du veuvage est également correspon-
dante. Un seul sujet apparait dans la situation de veuve et sans enfant. Les
sujets sont de souche canadienne-francaise et de provenance rurale. Les
sujets ont tous une scolarité de niveau primaire. Deux des sujets ont
fréquenté le milieu d'hébergement actuel durant près de vingt ans. Le sujet
masculin a travaillé toutes ces années dans la fonction de préposé aux
bénéficiaires. Pour une période équivalente, le sujet II a été présent comme
bénéficiaire de service en santé mentale.
TABLEAU 2 : Données socio-démographiques
Variables
Sexe
Âge
État civil
Nombre d'enfants
Scolarité
Prof ession
Nationalité
Milieu de vie
-
Suiet I Suiet II
Homme Femme
76 77
Marié Veuve
Prép. aux bénéfi- Femme au foyer cia ires
Canadienne Canadienne
Rurale Rurale
Suiet III
Femme
89
Veuve
Couturière
Canadienne
Rurale
Langue usuelle Francais Francais Francais
Profil de santé
Pour tous les sujets, la maladie d'Alzheimer représente le diagnostic principal
et les manifestations sont présentes depuis quatre à six ans. Certains
problèmes de santé secondaires ont été notés étant donné qu'ils peuvent
influencer l'autonomie, les comportements et la participation aux activités
du programme. Mentionnons, par exemple l'état dépressif chez le premier
sujet e t les éléments maniaco-dépressifs chez le second sujet. Les
symptômes (agitation. délire e t hallucination) reliés à la DSTA chez les sujets
II et III ont été traités avec du halopéridol à faible dose avec une prise
régulière depuis plus de trois mois, répondant ainsi à un des critères
d'éligibilité. De son côté, le premier sujet n'a recu aucune médication au
cours des trois mois précédents et pendant le temps dévolu à l'expérimenta-
tion. II est noté que le sujet III a recu le vaccin contre l'influenza au milieu
du stade expérimental. Seuls les sujets I e t II présentent des problèmes
d'ordre visuel (presbytie) corrigés par le port de verres correcteurs. Enfin,
les trois sujets possèdent une bonne acuité auditive.
TABLEAU 3 : Profil de santé
Variables Suiet I
Diagnostic principal Alzheimer
Nombre d'années 6 ans
Diagnostic Dépression secondaire involutive
Médication
Déficience visuelle
Maladie pulmonaire occlusive chronique
Aucune
Presbytie
Déficience auditive Aucune
Suiet II Suiet III
Alzheimer Alzheimer
4 ans 6 ans
Hypothyroïdie
Cirrhose hépatique
Syndrome cérébrale organique
Psychose maniaco-dépres- sive
Hypertension artérielle
Maladie pulmonaire occlusive chronique
lnsuff isance cardiaque
Syntroïde Haldol 0,75mg Die 1 mg Bid
Haldol 1 mg Tid
Haldol 2mg Hs
Kémadrin 5mg Die
Presbytie
Aucune
Aucune
Aucune
90
Les données recueillies concernant les habitudes alimentaires des sujets
confirment le besoin d'aide total e t continuel pour s'alimenter en temps
régulier. Seul le sujet II (édenté) recoit les aliments présent& avec une
consistance autre que régulière soit molle, nécessitant par le fait même
l'utilisation d'un nombre plus restreint d'ustensiles. Les trois sujets mangent
habituellement avec appétit. Un seul sujet est compléternent édenté e t sans
prothèse pour remédier à la situation alors que les deux autres portent une
prothèse dentaire au maxilaire supérieur. Enfin, chaque sujet ingurgite leurs
aliments présentés avec aisance.
TABLEAU 4 : Profil de santé, aspect alimentaire
- -- - - - - . - - -
Variables Suiet I Suiet II Suiet II1
Autonomie Aide totale Aide totale Aide totale
Texture des aliments
Appétit
Dentition
Normale Molle Normale
Bon Bon Bon
Prothèse haut Édente Prothèse haut bas et haut
Tendance à s'étouffer Non Non Non
Profil neuropsvcholoaiaue
Analyse descriptive d'après l'échelle de Gendron (tableau 4.4)
- Langage
Le sujet # I présente un déficit sévère au niveau de la capacité de dénomina-
tion et de désignation des objets et des couleurs réelles. Cette difficulté
peut être reliée à une agnosie visuelle rendant le sujet incapable de les
percevoir visuellement et de bien les identifier.
- Gnosies visuelles
Le sujet présente des troubles importants au niveau des fonctions visuelles.
Tout d'abord, on identifie un début d'aphasie visuelle. Le patient a des
problèmes à reconnaitre non seulement l'image mais l'objet réel. On observe
qu'il n'est pas capable de fournir des indices nous permettant de savoir qu'il
reconnaît I'objet même s'il ne peut trouver son nom.
- Schéma corporel
Le sujet est dans l'incapacité totale de désigner les composantes corporelles
et d'en établir la relation dans l'espace.
- Praxie
Par rapport aux praxies. on décèle une apraxie constructionnelle, idéomotrice
et idéationnelle. Cependant au niveau idéomotrice. le sujet est en mesure
d'exécuter certains items à la condition que les consignes soient simples.
- Mémoire
Le sujet présente un déficit important au niveau de la mémoire à court terme
avec une très faible performance sur le plan numérique et visuo-spatial. On
observe une absence totale de performance dans le rappel d'informations
pour I'évolution de la mémoire à long terme.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Folstein (tableau 6)
Le sujet est complètement désorienté dans le temps, partiellement dans
l'espace et par rapport à sa propre personne. II connait le nom de sa
province ainsi que l'endroit où il se trouve. Le résultat 7/30 indique la
présence d'un état démentiel sévère.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Reisberg (tableau 7)
Les particularités du fonctionnement psychologique chez ce sujet vient de
soutenir l'hypothèse de la maladie d'Alzheimer, évaluée au stade VI à
I'échelle de détérioration globale de Reisberg.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Gendron (tableau 5)
- Langage
On observe un très sévère déficit au niveau de la capacité de dénomination
e t de désignation. Ce trouble est plutôt associé à une agnosie visuelle qu'à
une aphasie expressive sévère; le sujet étant incapable de nommer les objets
ou les couleurs, probablement a cause du fait qu'il ne peut les identifier par
la voie de la perception visuelle.
- Gnosies visuelles
Le sujet ne peut synthétiser les éléments perceptifs dans une structure
visuo-spatiale d'une manière acceptable. Celui-ci éprouve beaucoup de
difficulté dans ['exploration visuelle et l'identification d'objets réels.
- Schéma corporel
Nous sommes en présence d'un sujet qui présente d'importantes déficiences
au niveau de la désignation des parties du corps et l'établissement d'une
relation spatiale.
- Praxie
Quant aux praxies, on note une appraxie constructionnelle, idéomotrice et
idéationnelle. Parmi les difficultés les plus marquantes, on décèle la
désintégration de la forme, les inversions et des troubles très sévères au
niveau de la planification et la réalisation des actes moteurs.
- Mémoire
Les deux formes de mémoire sont très détériorées. Le sujet ne peut
réactualiser les informations demandées.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Folstein (tableau 6)
Le sujet est complètement désorienté dans les trois sphères. De même, par
rapport à autrui. celui-ci fournit des réponses confuses et hésitantes. Le
résultat 3/30 indique la présence d'un état démentiel des plus sévères.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Reisberg (tableau 7)
La nature des dysfonctionnements neuropsychologiques appuie l'hypothèse
d'un état démentiel de type Alzheimer. Le sujet se retrouve au stade VI à
l'échelle de détérioration globale de Reisberg.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Gendron (tableau 4.4)
- Langage
On observe, chez le sujet III, un déficit modéré au niveau de la capacité de
dénomination des objets et couleurs ainsi qu'à la désignation des couleurs.
De plus, on note une difficulté très sévère lors de la désignation des objets
réels.
- Gnosies visuelles
Le sujet présente des troubles relativement importants au niveau des
fonctions visuelles. Dans une certaine mesure, le patient est capable de
reconnaître l'objet réel. Toutefois, on observe qu'il n'est capable de les
transposer par la voie de la motricité.
96
- Schéma corporel
Le sujet éprouve beaucoup de difficulté au niveau de la désignation des
parties du corps. Même s'il y parvient. il ne peut en établir la relation dans
l'espace.
- Praxie
Relatif aux praxies, on décèle une sévère appraxie constructionnelle,
idéomotrice et idéationnelle. Le sujet n'est pas en mesure d'exécuter
certains items même dans les conditions où les consignes sont volontaire-
ment simplifiées.
- Mémoire
Cet aspect de la mémoire est en très mauvais état. On note une perfor-
mance bien en dessous de celles généralement obtenues par les personnes
de ce groupe d'âge. Malgré une détérioration importante de la mémoire à
long terme, on y retrouve un empan numérique à 4 à la mémoire à court
terme.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Folstein (tableau 6)
Le sujet est complètement désorienté dans le temps et I'espace bien que
partiellement désorienté par rapport à sa propre personne. On note une
97
certaine capacité a nommer les objets présentés et à retenir les consignes.
Le résultat 8/30 informe la présence d'un état démentiel.
Analyse descriptive d'après l'échelle de Reisberg (tableau 7)
L'ensemble des désordres neuropsychologiques identifiés chez ce sujet
permet de soutenir l'hypothèse d'une atteinte dégénérative probable de type
Alzheimer. Le sujet se trouve au stade VI de l'échelle de détérioration
globale de Reisberg.
z z z a a a
TABLEAU 6 : Échelle de statut mental de Folstein (MMSE)
Orientation temporelle (année, saison, mois, date, jour de la semaine)
Orientation spatiale (Province, région, village, hôpital, étage)
Premier rappel (chemise, chaussure, chandail, etc.)
Réversibilité mentale (épeler à l'envers le mot monde)
Enregistrement (chemise, bleu, honnêteté)
Dénomination (montre, crayon)
Répdtition (pas de si n i de mais)
Consigne en 3 étapes [-Prenez ce papier de la main
droite, - pliez-le en deux, - redonnez-le moi.)
Consigne écrite (fermez vos yeux)
Écriture (je veux aller chez moi)
Copie de deux pentagones
Pointage Maximum
05
05
03
05
03
02
01
01
01 O1
01
O 1
O1
-
30
Sujet #1
O
3
O
O
O
2
O
1
1 O
O
O
O
7 -
30
Sujet #2
O
O
1
O
1
1
O
1
O O
O
O
O
4 -
30
Sujet #3
O
1
1
O
1
2
O
1
1 1
O
O
O
8 d
30
Source : Traduction et adaptation française non validées du "mini-Mental State' de Foistein.. M.F. Folstein. S.E.. McHugh. P.R. : 'Mini-Mental State. A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". J. Psychiatr Fies. 12 : 189-1 98. 1975. h panir de travaux d u centre de gériatrie Hôpital D'Youville Sherbrooke de Québec.
TABLEAU 7 : Échelle de détérioration globale de Reisberg
STADE PHASE CUNIQUE DESCRIPTION CUNIQUE DIAGNOSTIC - - - -
1 aucune normale aucune d6ficience mentale ou normal perte fonctionnelle cognitive
II d4fici ts oublis le malade se plaint de perte de normal cognitifs (normaux mdmoire, par exemple, oubli de Si cet 5ge trés Mgers ii cet age) noms et d'emplacement d'un
objet. Ces troubles passent ina- perçus aux yeux des membres de la famille, des amis et des coll4tgues de travail
111 déficits confusion les troubles de la rndmoire de- la plupart des cognitifs pr6coce viennent apparents pour autrui et patients ne dB- kgers (cas limite] peuvent interferer avec l'aptitude passent jamais ce
A exdcuter des taches com- stade. un petit plexes. Des troubles de m h o i r e nombre d'entre et de concentration peuvent Btre eux seront at- depistes par des tests cliniques teints de la ma-
ladie d'Alzheimer
IV deficits confusion diminution de l'aptitude ex6cu- maladie cognitifs tardive ter des taches complexes d'Alzheimer moddr6s comme la gestion des finances Idgare
personnelles. Le malade nie sou- vent ses troubles. y compris ceux de la mdmoire. II se replie souvent sur lui-même
V ddficits stade initial les ddcisions quotidiennes maladie cognitifs de la d6mence comme le choix des vatements d'Alzheimer de gravit6 deviennent difficiles. Le malade mod6rde moyenne peut se fâcher, pleurer ou être
mdfiant
VI deficits stade le malade oublie le nom de son maladie cognitifs intermediaire conjoint. Il a besoin d'aide pour d'Alzheimer graves s'habiller et régler la temperature grave
de l'eau du bain. Peu à peu, il ne peut plus s'habllier ni prendre son bain seul et il Indglige son hygihe personnelle. II peut deve- nir agit& uiolent, paranoïaque et avoir des hallucinations
VI1 d6ficits stade avance le patient souffre d'incontinence maladie cognitifs de la demence urinaire et fkale. Ses capacités d'Alzheimer trés graves linguistiques se limitent Ci quel- très grave
ques mots. II perd peu a peu la faculte de marcher, de s'asseoir seul ou de sourire
Source : Le médecin du Qudbec. septembre 1992.
CHAPITRE V
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS ET DISCUSSION
Ce chapitre présente les résultats obtenus lors de l'expérimentation de même
que la discussion qui est soulevée suivi de la conclusion et des recommanda-
tions.
Présentation des résultats
La confirmation de l'hypothèse repose sur l'identification du niveau de
réactualisation de I'autonomie fonctionnelle de trois sujets âgés atteints de
la maladie d'Alzheimer, suite à l'application d'une pratique rééducative
faisant appel principalement à la mémoire procédurale. Plus précisément, la
reconnaissance du potentiel fonctionnel est réalisée à l'aide de deux
variables principales ; l'autonomie et la qualité de l'autonomie. Les valeurs
accordées à I'autonomie précisent le degré de réussite de l'activité alors que
celles attribuées à la qualité de I'autonomie informent du degré de participa-
tion du sujet au succès de I'activité. Les résultats individuels se rapportant
à ces variables sont présentés aux tableaux 8, 9 et 10 puis graphiquement
aux figures 1, 2 et 3. La raison qui motive ce choix de présentation vient
de la nature même du protocole multicas pour lequel le sujet sert de contrôle
à lui-même. Dans un tel cas. l'efficacité du programme se fonde sur la
103
comparaison des comportements du sujet obtenus à la période de prétest
avec ses comportements subséquents obtenus à la période de post-test.
Dans la présente recherche, deux séances de prétest et deux séances de
post-test ont été réalisées dans le but d'obtenir les résultats les plus
représentatifs des performances réelles de chacun des sujets. Cette
procédure a été rendue nécessaire en raison de la variabilité dans les
concepts observés chez les personnes agées atteintes de DSTA. II convient
aussi de préciser que tout le cheminement parcouru par le sujet durant la
période d'enseignement est inclus à l'intérieur des représentations graphi-
ques. Ces données additionnelles permettent de mieux démontrer la
variabilité des résultats obtenus car, la mesure s'effectue non seulement
avant et après la periode d'enseignement mais a plusieurs reprises durant
l'expérimentation. Ainsi, le chercheur dispose d'une information plus
complète tout au cours de l'étude pour justifier si la différence observée
répond à un objectif de modification à répercussion cliniquement significatif .
Suiet I
Au cours de la première séance de prétest, le sujet 1 a réussi à compléter
l'activité s'alimenter à 96% (tableau : 8). Lors du second prétest, la cote
d'autonomie (CA) s'est établie à 78% pour une cote combinée de 87%. Ce
sujet a également démontré une capacité à initier l'action dans 63% des
situations lors du premier prétest et a 50% au cours du second pour une
cote qualitative de l'autonomie (CQA) combinée de 57%. A la première
séance de post-test, celui-ci a obtenu une note parfaite touchant les deux
aspects CA et CQA. Durant le second post-test une CA à 92% et une CQA
à 77% ont été enregistrées pour une cote combinée respective de 96% et
89 %. La comparaison des résultats entre les moyennes combinées indique
une amélioration aux séances post-tests de 9% de la cote d'autonomie e t
de 32% de la cote qualitative de l'autonomie, ce qui représente une nette
amélioration du niveau fonctionnel pour le premier sujet.
105
TABLEAU 8 : Présentation des résultats aux séances prétests et post-
tests du sujet I
Variables Prétest #1 Prétest #2 Post-test #1 Post-test #2 %
CA 96% 78% 100% 9 2%
CQA 63% 50 Yo 100% 77%
CA combinée 87% 96 ?%O
CQA combinée 57% 89%
Ces résultats s'observent également par I'examen visuel des données
graphiques présentées à la figure 1. La comparaison des résultats obtenus
aux séances de prétest e t de post-test confirme à nouveau la présence d'un
changement cliniquement significatif. Cette conclusion est également
appuyée par l'analyse des comportements présentés par le sujet I durant la
période d'entraînement. D'une part, on remarque une progression très
irrégulière de la séance 1 à la séance 9 (CQA). Par la suite, celui-ci
optimalise chaque moment de l'expérimentation et acquière un niveau de
performance élevé. Cette situation demeure constante jusqu'à la fin, ce qui
laisse supposer qu'elle n'est pas dû au hasard. D'autre part, on observe une
progression rapide vers une réalisation complète de l'activité s'alimenter de
la séance 1 à la séance 6 (CA). Cet objectif est obtenu des la séance
suivante et conservé jusqu'à la fin de la période d'apprentissage, à quelques
106
exceptions près. Ces différentes données démontrent la possibilité que la
réacquisition de l'acte alimentaire est obtenue de facon automatique par la
simple répétition du geste, sans que le processus concient soit nécessaire
ni au stade de l'acquisition, ni à celui du rappel. Le sujet I est donc capable
de conserver en mémoire ces actions et de les traduire par la suite sous la
forme d'actes moteurs impliquant les actes de la vie quotidienne. Cela
signifie également que le sujet I peut encoder une information procédurale
lorsque I'encodage de ces informations est fortement induite et guidée par
la présence d'un contexte ré6ducationnel. Enfin. les performances
comportementales du sujet I démontrent les possibilités d'une relative
conservation des habilités perceptivomotrices élémentaires.
FIGURE I : Présentation des résultats pour l'ensemble de l'expérimentation
du sujet I
Repas - cobp d'autonomie -t cok quaiitative
Durant les deux séances de prétest, le sujet II a présenté des performances
équivalentes pour chacune des variables observées avec comme résultat,
une cote d'autonomie à 52% et une cote qualitative de I'autonomie a 40%
(tableau: 9). Une situation similaire s'est produite au cours des deux
séances de post-test alors qu'une CA combinée à 44% et une CQA
combinée à 29% ont été enregistrées. La comparaison entre les moyennes
combinées montre une baisse de performance de 8% pour la cote d'autono-
mie et de 1 1 % pour la cote qualitative de l'autonomie.
TABLEAU 9 : Présentation des résultats aux séances prétests et post-
tests du sujet II
Variables Prétest #l Prétest #2 Post-test #l Post-test #2 YO
CA 52% 52% 44% 44%
CQA 40% 40% 29% 29 Yo
CA combinée 52% 44% & 8%
CQA combinée 40% 29% 6 11%
108
L'inspection visuelle des données graphiques présentées à la figure 2,
témoigne d'une variation à peine décelable du niveau de réactualisation de
I'autonomie fonctionnelle. De même, l'observation longitudinale de la période
d'apprentissage fait ressortir des performances instables et modestes du
début à la fin. A titre d'exemple, la barre initiale obtenue à la période des
prétests a été franchie seulement à cinq reprises au cours de cette période
et ces tentatives de réactualisation de l'autonomie se retrouvent dispersées
à des intervalles plus ou moins réguliers sur ce continuum d'apprentissage.
Plus précisément, quinze des vingt séances réalisées au cours de la période
d'enseignement ont obtenu un degré de réussite inférieur à 50%(CA). Pour
un nombre équivalent de séances, le sujet II a participé au succès de
l'activité avec une performance inférieure à 30% pour les 213 d'entre-elles
(CQA). L'ensemble de ces résultats plaide en faveur d'un déficit dans
l'utilisation des capacités cognitives nécessaires pour acquérir de nouvelles
habiletés perceptives et motrices. II convient aussi de distinguer que cette
faible performance a été obtenue en partie suite a une désintégration des
conduites alimentaires tel: le jeu avec les ustensiles, le dispersement de la
nourriture sur la table, le mélange des aliments, le refus alimentaire e t la
difficulté liée à l'activité motrice. Ces comportements ont été observés à
maintes reprises durant chacune des séances. D'autres manifestations ont
pu également interférer sur les résultats de la recherche tels que : l'agitation,
la nonchalance, le désengagement et l'inhibition. Ces instabilités semblent
109
a première vue, des séquelles de I'état psycho-maniaco-dépressif vécu chez
ce malade durant près de 30 années. Cependant, on ne peut établir de
parallèle entre les comportements plus actifs et les performances plus
élevées aux séances 4, 6 et 12 et 20 ainsi que les journées de grand
ralentissement avec les moyennes basses des autres séances. Enfin,
l'absence de performance comportementale du sujet II montre l'impossibilité
d'une relative conservation des habiletés perceptivomotrices élémentaires.
Cette inhabilité ne peut être associée uniquement à I'état démentiel.
FIGURE 2 : Présentation des résultats pour l'ensemble de l'expérimentation
du sujet II
Repas
+- Cote d'autonomie - Cote qualitative
Lors des deux séances de prétest. le sujet III a complété dans tou t son
ensemble I'activité s'alimenter e t a par conséquent obtenu une cote
d'autonomie combinée maximale de 100% (tableau 10). Celui-ci a soutenu
I'action dans 83% des situations au premier prétest et dans 7 1 % au second
pour une cote qualitative de I'autonomie combinée de 77%. Par la suite, un
haut niveau de réussite de I'activité a été enregistré au cours des deux
séances de post-test pour une CA combinée de 96%. On note toutefois une
baisse d'efficacité de 4% de la cote d'autonomie en comparaison avec les
résultats obtenus aux séances de prétest. Durant les mêmes séances , le
sujet III a démontré une capacité a initier I'action dans 69% des situations
lors du premier post-test et à 80% au cours du second pour une cote
qualitative de I'autonomie combinée de 75%. On enregistre alors une baisse
de performance de 2% en comparaison à la situation des prétests.
TABLEAU 10 : Présentation des résultats aux séances prétests e t post-
tests du sujet III
Variables Prétest #1 Prétest #2 Post-test #1 Post-test 82
CA 100% 100% 96% 96%
CQA 83% 71% 69% 80%
CA combinée 100% 96%
C M combinée 77% 75%
111
L'examen visuel des données graphiques présentées à la figure 3, apporte
une information objective du niveau de réussite maximale de I'activité à la
période de prétest e t un succès presque équivalent à la période de post-test.
A chacune de ces étapes, le trois quart du succès de I'activité est relié à la
performance du sujet. De son côté, l'observation de la période dfapprentis-
sage informe que 13 des 20 séances d'apprentissage ont été complétées à
100% et pour l'ensemble à plus de 92%. En regard de la qualité de
l'autonomie. on observe une progression irrégulière de la séance 1 à la
séance 8. A cette dernière séance, le sujet III a réalisé seul et complètement
I'activité ce qui marque une véritable réactualisation de I'autonomie.
Toutefois, dès la séance suivante jusqu'à la séance 15. on est plutôt
témoin d'une régression importante à ce niveau. Le vaccin contre l'influenza
(fluviral) recu 24 heures auparavant a été le principal responsable de ce
dérèglement dans la conduite du sujet III. 11 semble bien que les réactions
systémiques de toxicité généralement associées aux vaccins grippaux
(fièvre, malaise, myalgie etc.) ont créé une irrégularité dans le métabolisme
du foie ce qui a résulté en une accumulation élévée d'halopéridol dans
l'organisme de ce malade. Considéré comme un tranquillisant majeur, ce
médicament a par conséquent créé un ralentissement psychomoteur e t une
difficulté de fonctionnement au cours des sept séances suivantes. Ce temps
correspond pharmacologiquement a celui reconnu pour l'élimination de ce
produit par I'organisme. Par la suite, jusqu'à la dernière séance, la perfor-
112
mance est demeurée irrégulière avec le maintien de résultats comparatifs a
ceux obtenus lors des premières séances.
FIGURE 3 : Présentation des résultats pour l'ensemble de l'expérimentation
du sujet III
+ Cote &autonomie + Cote qualitative
Discussion
Plusieurs facteurs ont pu exercer une influence sur les performances des
sujets et l'issu de cette recherche. Parmi ces facteurs se retrouvent : la
durée de séjour en milieu institutionnel, les caractéristiques de Ifenvironne-
ment physique et social où s'est déroulée l'activité de recherche et la
manière de se comporter des sujets durant le processus expérimental.
Considérant le premier facteur, la durée de séjour en milieu institutionnel a,
dans une certaine mesure, pu influencer les capacités de réactualisation de
l'autonomie fonctionnelle des trois sujets âgés atteints de DSTA. Certains
auteurs dont Roux et Lévesque (1 985) puis Ylieff et Gyselynck-Mambourg
(1 984) ont souligné la grande influence de Ifenvironnement sur les comporte-
ments de ces malades. II s'en dégage que plus la durée d'hébergement est
longue. plus la personne sera marquée par les caractéristiques de son milieu
de vie. Pour le groupe de sujet, la durée de séjour en milieu institutionnel
dépassait 5 ans soit, une durée suffisamment longue pour que les trois
personnes âgées, peu stimulées à exercer leur autonomie. en viennent à
fonctionner en decà de leurs capacités réelles. Ce phénomène a été observé
e t bien décrit par Kahn (1 975) qui y réfère sous l'appellation de "excess
disability". Durant l'étude, le chercheur a constaté aussi que les trois sujets
âgés possédaient plus de capacités d'autonomie que ce qui était attendues
114
d'eux, compte tenu des informations fournies par les dossiers et le personnel
soignant.
Le deuxième facteur qui a pu influencer les performances des sujets et la
conclusion de cette recherche, a trait à certaines caractéristiques de
I'environnement physique et social. Sur le plan de I'environnement
physique, I'intimité des lieux conf6ré a une salle d'activité de dimension
restreinte a permis au chercheur de concentrer son attention sur une seule
personne à la fois e t ainsi approfondir ses observations. La recherche s'est
poursuivie en toute sérénité avec un minimum d'interférence de la part des
autres malades et soignants. Le chercheur pouvait aussi consacrer tout le
temps qui lui semblait nécessaire à l'aide et à l'observation des trois sujets
sans bousculer la routine établie. Concernant I'environnement social, si
l'intimité de cette salle a facilité la participation aux soins directs et à
l'observation, il semble bien que l'isolement social imposé à chaque sujet l'a
éloigné d'un concept de normalisation où I'environnement devrait être le plus
près possible du milieu familial. En second lieu, le retrait social privait
ifin. d'une part, d'obtenir des modèles
lations au niveau de l'orientation, de la
également les sujets de leurs pairs a
et d'autre part, de recevoir des stimu
mémoire et des interactions sociales (Roux et Lévesque, 1985).
115
Le dernier facteur a discuter concerne le comportement des sujets au cours
des séances d'expérimentation et de son influence sur les résultats. Parmi
les comportements observés soulignons : le manque de tolérance, la
difficulté de concentration, une certaine lassitude et de la somnolence de la
part de chacun des sujets. Dans les circonstances, il est difficile de
répondre de facon absolue sur la ou les raisons qui sont à l'origine de ces
attitudes. Celles-ci seraient peut-être reliées au fait que tous les sujets
étaient âgés (76'77 et 89 ans) ce qui a pu entraîner un ralentissement
psychomoteur lié au vieillissement. On note également qu'aucun d'entre eux
n'avait bénéficié d'un moment de repos depuis le levé du matin. De plus,
deux des sujets consommaient un neuroleptique le matin et un de
ceux-ci en consommait UR second immédiatement avant l'activité de
recherche. L'expérimentation exigeait un effort de concentration de près
d'une heure alors que pour ce type de malade, dans la littérature on suggère
de ne pas dépasser 20 minutes pour une activité loisir exigeant un pareil
effort. Finalement, le manque d'intérêt était peut-être lié aux caractéristi-
ques de la maladie. Ces situations sont demeurées sans contrôle et leurs
influences sur les résultats de la recherche ne peuvent être estimées.
Suaqestions
Les résultats de cette étude ont permis de constater une certaine améliora-
t ion de l'autonomie fonctionnelle chez un des trois sujets atteints de la
maladie d'Alzheimer. suite à l'utilisation des capacités mnésiques résiduelles.
Alors, il serait pertinent de reproduire cette recherche afin d'une part.
explorer sous des angles nouveaux la mémoire procédurale et d'autre part,
obtenir une confirmation de ces résultats. A ce propos, le chercheur
suggère de réaliser cette étude avec un plus vaste échantillon, en distri-
buant aléatoirement les sujets au groupe expérimental et au groupe témoin.
Dans une éventuelle recherche, il serait intéressant d'établir la comparaison
entre deux groupes de sujets dont l'un recevrait préalablement aux séances
expérimentales. sous la forme d'activation de la représentation tel que le
rappel concernant l'identification des différents types d'ustensiles et les
techniques d'utilisation s'y rapportant de même que leur intégration dans
chacune des étapes du repas.
Egalement, dans la perspective d'une recherche future, il apparaît intéressant
d'explorer sous une dimension intégrative, à la fois dynamique. cognitive et
systémique. les interactions du malade dément avec son environnement
social. Dans cette optique, le malade pourrait se retrouver au cours des
séances d'apprentissage, en présence d'un membre de la famille ou d'une
personne significative dans le rôle d'enseignant ou en présence de pairs
dans l'environnement immédiat. Enfin, une autre voie à explorer consiste-
rait à observer, lors des conduites d'interruption, si l'accès à un procédé
mémotechnique (pictogrammes) permettrait à ces malades de poursuivre de
manière autonome leur cheminement vers la réalisation complète de
If activité.
Conclusion
Différents éléments ressortis lors de la problématique ont montré I'importan-
ce de freiner ou de stabiliser les effets dévastateurs causés par la maladie
d'Alzheimer. Comme le précisent les études démographiques, la DSTA fait
de plus en plus de victimes chez les personnes âgées et cette situation croit
exponentiellement avec l'âge. En début de maladie, les troubles mnésiques
constituent le premier et le principal symptôme. Au fur et à mesure de son
évolution. le processus mnésique est alors touché de facon plus globale et
sévère. Ces troubles de la mémoire entraînent le malade dans un état de
régression face à ses apprentissages et le conduit graduellement vers un état
de dépendance totale.
118
Malgré les efforts consentis pour le traitement de cette affection, aucune
démarche ne s'est révélée efficace pour le maintien des capacités cognitives
y compris les troubles mnésiques. Dans l'attente d'une thérapie efficace, il
faut donc savoir les prendre en charge et faire preuve de créativité afin de
limiter les dégâts.
La principale préoccupation de l'étude a donc porté sur le transfert de
nouvelles connaissances au niveau de la pratique en y introduisant une
nouvelle technique pour approcher directement le processus de la mémoire
procédurale en simulant en laboratoire la situation de la vie courante,
s'alimenter.
Les résultats obtenus dans cette recherche montrent, chez un des trois
sujets, une relative conservation des habiletés perceptivomotrices
élémentaires. Ce résultat fait suite a l'exposition répétée d'une situation
expérimentale entraînant avec la pratique une amélioration des performances
pour le sujet sans qu'il ait eu besoin d'évoquer consciemment les épisodes
antérieurs d'apprentissage. Ce malade possède donc des capacités
mnésiques préservées auquel le recourt permet une plus grande autonomie
de fonctionnement pour les actes de la vie quotidienne.
119
II faut néanmoins noter que cette étude se situe à une étape préliminaire.
Elle mérite d'être expérimentée et évaluée comparativement a d'autres
formes d'interventions.
Finalement, il faut espérer que la recherche dans ce domaine se poursuivra
et arrivera à une solution qui obtiendra un consensus thérapeutique et
clinique afin d'assurer le mieux être de nos aînés atteints de la démence
sénile de type Alzheimer.
Recommandations
Au terme de cette étude, le chercheur formule des recommandations pour
la recherche future sur la mémoire procédurale. Dans ce domaine de la
recherche, de multiples avenues restent à explorer en conformité avec le
processus de maintien de l'autonomie fonctionnelle des personnes âgées
atteintes de la maladie d'Alzheimer.
Au niveau des recherches futures, il serait souhaitable de :
Présenter une activité structurée de facon à ce que le but à atteindre soit
d'emblée évident pour le sujet;
120
Proposer une activité dont les méthodes pour atteindre le but font partie
du répertoire du sujet;
r S'assurer que le niveau de difficulté soit suffisamment élémentaire pour
être réalisé afin de maintenir l'effort du sujet vers la réussite;
Reproduire ce type de recherche avec un plus grand nombre de sujets
afin d'assurer une généralisation des résultats;
r Mettre en place des contrôles strictes lors de la comparaison des sujets
en respectant autant que peut se faire, une équivalence fonctionnelle;
r Tenir compte d'un plus grand nombre de séances d'entraînement afin de
s'assurer de l'obtention d'un résultat maximal.
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ANNEXE 1
ÉCHELLE DE STATUT MENTAL DE FOLSTEJN
Sujet . l a II 0 III 0
A)'. QiÈentation
D L M M J V S
Demander au sujet :
1- Quel est : I - -
I'annee le mois le jour le jour de la semaine
I ia saison: int temps a hr 0 ~utonuie "irai a
- 1 Ville. Village Lieu (Hbpital. cabinet. maison. etc.) Etaga
2- Où sommes-nous :
Cote Cote du
1 Maximale Sujet
I
5 ( 1
Province Pa*
3- Mentionner un des groupes de 3 mots suivants : prendre une seconde pour prononcer chaque mot :
chemise. bleu. honnete ( t OU
chaussure, brun, modestie i 1 OU
chandail, blanc. chant4 4 )
Par la suite, demander au sujet de r6p4ter les 3 mots choisis. Donner 1 point pour chaque bonne rdponse au 1' essai.
Rdpeterl'exercice jusqu'b ce que le sujet retienne les trois mots.
Compter le nombre d'essais e t le noter. Pour information seulement.
Nombre
d'essais :
1 CI Attention et cdcd foocher l'un ou l'autre test)
4- 0 Demander au sujet de faire la soustraction par intervalles de 7 à partir de 100 : 1 0 0 - 7 = ( 1 9 3 - 7 = ( 1 8 6 - 7 = ( 1 7 9 - 7 = 1 1 7 2 - 7 = 1 165. OU Donner 1 point pour chaque bonne repense.
1 a Demander au sujet d'épeler le mot "Monde' à l'envers (EDNOM) :
(Écrire les iertres)
D) Rétention mnésique
5- Demander au sujet de répéter les 3 mots déjà mentionnés : chemine. bleu. nonnete ! O U
chaussure. brun. modestie i I
OU
3 ( 1
chandail. blanc. cnarctb 1 ;
... Suite Source : Traduction et adaptation française non val idhs du 'mint-Men:ai State' de Foistein . M F Folstein. S.E., McHugh. P.R. : 'Mini-Mental
Stare. A pratica[ rnethod for grading the cognitive srare of pa:ionts for the ci!nician' J =svchiarr Res. 12 : 189-1 98. 1975. b PanIr de travaux du centre de gbriatrie Hdpital D'Youville Sherbrooke r? Ouebec.
Suite.. . El Langage Cote
Maximale
6- Montrer au sujet un crayon ( ) une montre ( 1 et lui demander de nommer l'objet.
7- Demander au sujet de répéter la phrase suivante : "Pas de si ni de mais".
8- Demander au sujet d'obéir à un ordre en 3 temps : "Prenez ce papier de la main droite ou gauche, pliez-le en deux et redonnez-le moi.
N.8.: Demander au sujet droitier de prendre te la main gauche et vice versa. Prendre garde de tendre la main; éviter les indices non-verbaux.
9- Demander au sujet de lire et de suivre l'instruction suivante :
"FERMEZ VOS YEUXw
10- Demander au sujet d'écrire une phrase :
(sujet, verbe. sans dgard aux fautes)
Cote du Sujet
11- Demander au sujet de copier te dessin suivant :
COTE MAXIMALE COTE DU SUJET
Interprétation des scores : Un score de moins de 24 points à l'examen de Folstein sur l'état mental détermine une altération des fonctions cognitives. Ce test ne permet cependant pas de faire un diagnostic étiologique.
Nombre d'années de scolarité du sujet :
~va luer le niveau de conscience du sujet : vigilant somnolent
En cas d'incapacité du sujet à être évalué, spécifier :
Indiquer les conditions ayant pu influencer l'évaluation :
D a t e : Signature
ANNEXE 2 ........................................................
ÉCHELLE DE DETERIORATION GLOBALE DE REISBERG
STADES I il 111 IV v VI VI1 NORMAL Ousu BENIN CONFUSION- CONFUSION- DÉMENCE DEMENCE IN- DEMENCE
NEL P&COCE N U TARDIF PRECOCÉ TERMEDIAIRE TARDIVE
f ONCTIONS
I MEMOIRE 4 Performance Objets familiers Défici3 évident Faits anciens Faits trnportants Nomdu conjoint Amnésie totale a des tests noms pour faits de la vie ou des enfants (propre nom)
recents (adresse. tel.)
AITENTION& CONCENTRA- TION (CALCUL)
b Concentration b Calcul 4 Calcul (20-2) Concentration Stupeur (100-7) nulle
Anxiét6 Changement de Affect plat. dB- Fabilitb Agressitiv4. Passif personnalité. ni. retrait social émotionnelle délire. t Anxiété obsessions,
agitation
Endroits non familiers
Oate. jour. Conjoint et Désorientation saison enfants, année. compl&te
Jourlnuit
1 SAVOIR-FAIRE Taches Choix de Activitbs de la Dépendance 1 (PRAMES- GNOSIES)
complexes vetements. vie quotidienne. totale Taches Incontinence. domesripues.
Nom de Hhsitations, (Verbalisation Pauvreté du Néologismes, Écholalie. personnes manque de pénphrases langage phrases incom- aphasie quasi
mots pletes, totale
1 syntaxe pauvre. I
Ralentissement Démarche Grabaraire instable dysphagie I
Évolution de la maladie d'Alzheimer.
Source : Prbcis pratique de geriatrie. 1987.
ANNEXE 3
PlCTOGRAMMES DES SÉQUENCES DE LA CHAINE COMPORTEMENTALE DE L'AC~VITÉ :
S'ALIMENTER
1) CHOISIR UN (DES) USTENSILE(S)
2) MANIER L'(LES) USTENSILE(S)
3) PRÉPARER LA NOURRfWRE
4) PRENDRE LA NOURRITURE AVEC L'USTENSILE
5) APPORTER LA NOURRlTURE À LA BOUCHE
6) INGÉRER LA NOURRITURE
7) MASTIQUER LA NOURRITURE
8) AVALER LA NOURRITURE
ANNEXE 4
SEQUENCES DE LA CHAINE COMPORTEMENTALE DE L'ACTIVITÉ - S'ALIMENTER :
Choisir un (des) ustensile(s) : 1 D&ur : un plat est present l au sujet.
Manier l'(les) ustensile(s1 :
tenir l'ustensile par le manche.
sélectionner l'(les) ustensile(s1 nécessaireb) à la consommation du plat présenté.
Préparer la nourriture :
/Zn : le sujet a isolé l'(les) ustensile(s).
Début: le sujet place le manche de l'ustensile dans sa main.
fin : le sujet touche la nourriture avec I'us- tensile.
I Début : le sujet touche la nourriture avec I'us- tensile.
Prendre la nourriture avec l'ustensile.
couper la nourriture non ingérable sous la forme présentée.
5) Apporter la nourriture à la bouche.
fin : le sujet a coupé un morceau de nourri- ture.
6) Ingérer la nourriture.
7) Mastiquer la nourriture.
8) Avaler la nourriture.
Début: le sujet commence à changer ou à pi- quer la nourriture,
l En : le sujet entame l e geste d'apporter la nourriture à la bouche.
Début : le sujet entame l e geste d'apporter la nourriture a la bouche.
f i n : le sujet dépose la nourriture dans sa bouche.
Début: le sujet dépose la nourriture dans sa bouche.
1 Fin : le sujet commence à mastiquer.
Début : le sujet commence à mastiquer.
Fin : le sujet commence à avaler la nourriture.
1 Débur : le sujet commence i avaler la ncurriture.
Fin : le sujet a avalé toute la nourriture qu'il avait dans la bouche.
* Le nombre de séquencespeut varier selon le type de nourriture.
Source : OPTIMAGE. p. 7 4
ANNEXE 5
MODE D'ENREGISTREMENT DES DONNÉES
n u m e t - O de la pr-etniers ccndui te d' interruption
t r a m e # / numer-a de la
ssconde conduite
ANNEXE 6
OPTIMAGE : S'ALIMENTER
Nom : Date : M e da I'interverition :
uEI[+W-R.- m e n u I .- - A
ANNEXE 7
PICTOGRAMMES DES CONDUITES D'INTERRUPTION
oppositiori verbale
éparcillernent demaride d'aide
sans essai
omission demande d'aide
après essai
arre t passivité repé tition
aveu d'incapacité sans essar
aispersion verbale
monologue
CoflSiât d'incapâcite pris essai
ANNEXE 8
CONDUITE D'INTERRUPTION
Lorsque le sujet est en présence d'une conduite d'interruption visiblement
liée ou pas a une difficulté rencontrée dans l'exécution d'une séquence.
I'évaluateur intervient de facon à permettre la poursuite de l'activité. L'aide
fournie en paroles ou en gestes par I'évaluateur est un étai.
TROIS NIVEAUX D'ÉTAIS
Étai-dit : II est uniquement verbal et ne comporte aucun geste.
Étai-modèle : II consiste à mimer l'action adéquate sans I'initer ou à
désigner simplement du doigt le matériel à utiliser. L'étai-
modèle est toujours accompagné de paroles.
Étai-ébauche : II consiste à amorcer la séquence avec le sujet ce qui
implique un contact physique. Cette aide est également
accompagnée d'explications verbales.
ANNEXE 9
FEUILLE-SOMMAIRE : S'ALIMENTER
Nam : Oate : Our& de l%tervmtion :
PROFIL COMPOHTEMENTAL
COTE O'AUTONOMIE (CA)
COTE QUALTTATIVE O€ C'AUTONOMIE (CûA)
(ERS: ' x 3.0 = ) + (ERA: rt 2.0 - ) + ( € R i : x 1.0 - ) - -- s4quences de fadivitd: x 3.0
- NAC
NPC
evecution rdussie induite >
CONDUITES D'INTERRUPTION >
1 etai-modele >
AIDE pônieik >
COMMENTAIRES
sequence ou s'es1 présentée la piernikre conduite d'interruption >
eirofr deploye par le sujet >
COLLECTE DE DONNEES
Données socio-démoaraphiques et mddicales
Sujet :
Sexe : Date de naissance : / I
Etat civil : Marié(e) - Nombre d'enfants - Veuf(ve) - Séparé(e1 - Divorcé(e) - C6libataire - Religieux(se) -
Nationalité : Canadienne - Autres :
Langue parl9e ou comprise : Français - Anglais - Autres :
Localité la plus longtemps habitde :
Emploi antérieur :
Scolarisation : Primaire - Secondaire - Universitaire -
Lieux de résidence avant l'entrée au CH :
Domicile - Centre d'accueil - CHSLD - Pavillon - Famille d'accueil - CHCD
Date d'entrée à l'unité prothétique : / /
Diagnostic d'admission :
Année du début de la maladie :
Médicaments en cours :
Particularités :
Boire et manuer
Diète : Connaissance : Respect :
Texture :
Autonomie
Boire :
Manger :
Dentition :
Difficultés
Appétit :
Normale - Molle - Hachée - Purée - Liquide -
: Appareil Autonome Aide totale Aide partielle Position
Dents naturelles - Édenté : supérieur - inférieur - Prothèse dentaire : supérieur - inférieur -
à digérer oui - à mastiquer : oui - à avaler oui - à s'étouffer : oui - Bon - Moyen - Peu -
non
non - non - non
Facteurs influents : Stress - Emotions - Douleur - Autres
Nombre de repas 1 jour : Durée du repas :
Aliments préférés :
Boissons préférées :
Répugnance :
Habitudes reliées à la race et à la religion :
Restrictions :
Importance de prendre ses repas : Seul Avec d'autres
Particularités :
Communiquer
Organes des sens : Odorat
Normal
Déficience
Compensation
Aime-t'-il être touche? :
Réaction positive au toucher :
Réaction négative au toucher :
Communication verbale :
Verbalise facilement :
Moyen pour communiquer :
Facilité à communiquer :
Communication non-verbale :
Expression du visage :
Goût
-
oui
Audition Vision Toucher
non
Sécurité - Apaisement - Confiance - Chaleur humaine - Valorisation -
DouIeur - Peur - Retrait - Agressivite -
oui -
Besoins
non -
Émotions -
Méfiance -
Autres
Lire - Écrire - Pleurer - Chuchoter -
Tableau de communication
Frustration -
Crier -
Marmonner -
Ses peines Ses joies Ses colères
Souriant - Fâché - Regard fuyant - Confiant - Méfiant - Gêné -
Autres
Communication gestuelle :
Mouvements répétitifs
Capacité de désigner ce qu'il veut : oui - non -
Problème de communication verbale :
Troubles d'dlocution : oui - non - si oui,
Aphasie : partielle - totale - Parle : un peu mutisme - propos incohérents - échalalie -
Fonctions cognitives :
Capacité d'attention
Capacité de compréhension
Capacité de prendre des décisions
Jugement
Mémoire : faits récents faits anciens
Perceptions de soi :
Gai - Triste - Timide - A l'aise avec les autres - Aime être dirigé - Préfère être dirigé - Anxieux - Calme - Inquiet - Confiant face à la vie - Sociable - Solitaire - Chaleureux - Distant - Actif - Inactif -
Méfiant - Confiant -
Intégrité : Visuelle - Auditive
Particularités :
Informations supplémentaires :
ANNEXE 11
PROTOCOLE D'ÉVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE
Nom : Date : ---
L'évaluateur note les réponses données par le sujet ainsi que les comportements présentés lors de I'exécution des tâches.
1. CHAMP VISUEL
Le sujet est invité A rayer les segments de lignes qu'il voit sur la feuille préparée à cet effet. S'il s'enlise durant l'exécution de la tâche, I'évaluateur le stimule à poursuivre.
Consiane : "Je vous demande de rayer les lignes qui sont dessinées sur cette feuille. Quand vous aurez terminé, vous arrêterez."
L'évaluateur chronomètre le temps.
II. LANGAGE
A. Expression orale
Dénomination d'objets réels.
Consime : "Dites-moi ce que c'est."
b Savon
b Fourchette
F Débarbouillette
b Soulier
b Couteau
b Calecon
b Verre
b Bas
b Assiette
b Ceinture
2. Dénomination de couleurs
Consicine : "De quelle couleur est-ce ?)
b Jaune
Gris
b Noir
b Rouge
b Bleu
B. Compréhension orale
1. Désignation d'objets réels
Consigne : "Montrez-moi.. .)
JPremière sériel
b Savon
+ Fourchette
w Débarbouillette
w Soulier
b Couteau
(Deuxième sériel
Caleçon
b Verre
b Bas
Assiette
b Ceinture
2. Désignation des couleurs
Consicine : " Montrez-moi la couleur.. ." b Jaune
b Gris
b Noir
b Rouge
b Bleu
3. Ordres simples
On place 5 objets ou couleurs ayant été bien identifies
précédemment.
On demande :
a ) Mettez-le à côté de
b) Ne prenez pas le mais le
C ) Mettez-le sur et
donnez-m oi-le
d ) Touchez- le e t le
III. GNOSIES VISUELLES
A ne pas faire si bonne identification antérieure des objets. Ici, l'épreuve de dénomination d'objets pourrait fournir des informations pertinentes. Dans le cas où le sujet ne pourrait pas "nommer" l'objet, on lui demande de dire a quoi il sert, comment on s'en sert, ou de fournir des indices nous permettant de savoir qu'il le reconnaît même s'il ne peut trouver son nom.
(Première série)
b Savon
Fourchette
b Débarbouillette
b Soulier
b Couteau
(Deuxième série)
b Calecon
b Verre
Bas
b Assiette
b Ceinture
IV. PRAXIES
A. Praxies de construction
1. Copier m e fois les dessins suivants : rond, carré, triangle (feuille detachée). Pour mettre le sujet à l'aise, on peut d'abord lui demander d'écrire son nom. Lui faire identifier les dessins avant de lui demander de les dessiner.
2. Reproduire la séquence suivante jusqu'au bout de la ligne : OX. OX. (feuille détachée). On peut demander au sujet de nommer les deux signes : O et X. S'il s'enlise, le stimuler. Noter si brady kinésie.
B. Praxies idéomotrices
Si le sujet réussit bien les 5 items sur ordre verbal, laisser tomber l'imitation de la manipulation des objets.
Ordre verbal
Oui Non
Laver visage 0 0
Ouvrir robinet 0 0
Couper galette 0 [7
Attacher fermeture éclair 0 CI
Se coiffer 0 [7
C. Praxie idéatoire
Imitation
Oui Non
O O
0 O
O CI
CI O
O cl
Manipulation
Oui Non
O 17
a EI
0 Q
O 17
O D
On présente au sujet une boîte d'allumettes en bois et une chandelle. On lui demande d'allumer la chandelle.
A. À court terme
1. Répéter une série de chiffres, dans le même ordre. (On arrête après 12 échecs à une série de la même longueur).
Consione : "Je vais vous dire des chiffres. Écoutez bien. Quand j'aurai fini, vous tes direz après moi, dans le même ordre que je vous les ai dits."
2. Empan visuo-spatial (Épreuve de Corsi)
L'équivalent de l'épreuve précédente mais, ici. le sujet doit reproduire la même séquence que l'examinateur, en frappant sur des blocs.
B. À long terme
Présenter 5 objets qui auront été bien identifiés.
Insister sur le fait qu'il doit bien les examiner et essayer de les mémoriser parce qu'on va les cacher et qu'il devra les rappeler.
S'il présente des signes de découragement, encourager le sujet à poursuivre la tâche.
Donner tout le temps nécessaire pour les regarder.
w Distraire le sujet en lui parlant pendant 2 minutes (lui deman- der de compter de façon rétrograde a partir d'un chiffre donné).
Lui demander ensuite de rappeler les objets.
Prendre en note ses réponses sans faire de remarque sur la justesse des réponses. Noter les mots justes, faux, doubles.
Ajouter 5 autres objets sous la serviette en la soulevant sans que le sujet voit les objets qui y sont déjà.
Présenter ensuite les 10 objets et lui demander de montrer ceux qu'il avait vus précédemment.
VI. SCHÉMA CORPOREL
A. Nommer quatre parties du corps :
B. Montrer avec un doigt :
u n e jambe
une épaule
le visage
un pied
C. Montrer avec un doigt :
le bras droit
la cuisse gauche
l'oreille gauche
le genou droit
D. Montrer deux parties du corps situées plus haut que la taille :
Montrer deux parties du corps situées plus bas que la taille :
Montrer deux parties du corps situées en avant
Le sujet a-t-il présenté une lenteur d'exécution durant I'examen ?
Le sujet a-t-il présenté de la bradypsychie durant I'examen ?
ÉVALUATEUR :
152
Nom : Chrono : Résuttat : 140
Nom :
Nom :
Source : OPTIMAGE. pp. 216-225
ANNEXE 12
PRÉPARATION DE L'ENVIRONNEMENT
La salle rnultivocationnelle située a l'unité prothétique sert, pour la circonstance,
de laboratoire de recherche.
Le laboratoire est préparé 15 minutes avant l'arrivée de chaque sujet;
t on indique sur la porte d'entrée "examen en cours, si possible, ne pas
entrer.. . merci". (Annexe 1 8);
on choisit une musique favorisant la détente;
on place une caméra-vidéo AS-VHS en position fixe à 3 metres face au
sujet;
t on y introduit la cassette et identifie la séance filmée;
t on recouvre la table d'une nappe seulement;
on place les trois ustensiles (couteau, fourchette e t cuiller) selon la
disposition habituelle;
on procède à la mise en fonction de la caméra-vidéo dès l'arrivée du repas;
on présente les plats un à un; on le retire des qu'il est terminé et on
présente le plat suivant.
ANNEXE 13
PRÉPARATION DU SUJET
On invitera le sujet à uriner avant de commencer l'intervention;
on fera asseoir le sujet 5 minutes avant l'arrivée du repas;
c selon l'habitude du sujet, on installera une bavette;
c seul le sujet et le superviseur seront présents à l'intérieur d u laboratoire au
cours de l'expérimentation;
c le superviseur s'asseoira à la droite et à proximit6 du sujet mais en-dehors
du champ de la caméra-vidéo;
le superviseur recueillera les données et fournira l'enseignement dans le
respect des règles établies au programme;
à la fin de chaque repas, le superviseur reconduira le sujet e t formulera les
remerciements d'usage.
ANNEXE 14
L'Annonciation, le 10 septembre 1995
Madame Odette Lachaine Directrice Service des soins infirmiers CHDL-CRHV
Objet : Projet de recherche dans le cadre d'étude de deuxième cvcle universitaire en ciérontoloaie.
Madame la directrice,
Je désire obtenir votre autorisation m'accordant la possibilité de réaliser un projet de recherche auprès de personnes âgées hébergées, atteintes de la maladie d'Alzheimer.
L'objet de cette étude portera sur l'impact d'une pratique rééducative faisant appel principalement à la mémoire procédurale chez la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer.
En I'occurence, trois (3) sujets seront observés individuellement de facon structurée à l'aide d'outils validés.
L'expérimentation se déroulera au cours du repas du dîner et s'échelonnera sur une période de 24 journées consécutives pour chacun des sujets.
Pour atteindre les objectifs de ma recherche, il me faudra filmer les sujets âgés au moment de l'expérimentation. II va de soi que je devrai obtenir le consente- ment écrit de la personne qui en est responsable. Le tournage de ces bandes vidéo se fera dans le plus grand respect de ces personnes. Ces enregistrements seront détruits à la f in de ma formation.
Je vous assure également que l'anonymat et la confidentialité seront respectés ainsi que les principes inhérents à l'éthique en recherche.
Ce projet de recherche est actuellement supervisé par madame Dominique Lorrain de la faculté des lettres et sciences humaines de l'Université de Sherbrooke (Cité Universitaire, 3 1 K 2R1).
Vous remerciant de l'attention que vous voudrez bien porter à ma requête, je demeure à votre disposition pour toutes autres informations que vous jugerez pertinentes.
Veuillez agréer, Madame la directrice, mes salutations distingu6es.
Jacques Etie Étudiant à la maîtrise
1 201 , de la Rivière L'Annonciation (Québec) JOT 1 TO
Bureau : (8 1 9) 275-2 1 1 8, poste 502 Résidence : (8 1 9) 275-3069
ANNEXE 15
FORMULE DE CONSENTEMENT À L'INTENTION DE LA PERSONNE
RÉPONDANTE POUR LE SUJET
Je désire obtenir votre autorisation m'accordant la possibilité de réaliser dans le cadre de la maîtrise en g6rontologie. un projet de recherche auprès de
dont vous avez la responsabilité légale.
L'objet de cette étude portera sur l'impact d'une pratique rééducative faisant appel principalement B la mémoire procedurale chez la personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer.
L'expérimentation se déroulera au cours du repas du dîner et s86chelonnera sur une période de 24 journées consécutives.
Pour atteindre les objectifs de ma recherche, il me faudra filmer votre parent au moment de I'exp6rirnentation. Le tournage de ces bandes vidéo se fera dans le plus grand respect de cette personne. Par la présente. je m'engage à détruire tous ces enregistrements à la fin de ma formation.
Je vous assure également que l'anonymat et la confidentialité seront respectés ainsi que les principes inh6rents à l'éthique en recherche.
Je vous rappelle que vous êtes entièrement libre d'accorder ou pas votre consentement à cette recherche.
Jacques Elie Étudiant à la maîtrise en gérontologie Université de Sherbrooke
Jfautorise monsieur Jacques Elie à intervenir auprès de dans le cadre d'un stage clinique, aux conditions ci-haut mentionnées.
Signature de la personne responsable Date : / /
ANNEXE 16 ..-.---.--.----..*.--------------*-*-*--
L'Annonciation, le 1 O septembre 1995
Docteure Marie Gendron Conceptrice Outil : OPTfMAGE
Objet : Projet de recherche dans le cadre d'étude de deuxième cvcle universitaire en qérontoloaie
Madame,
Je désire obtenir votre autorisation m'accordant la possibilité d'utiliser votre outil d'observation et d'6valuation de l'autonomie des personnes agées atteintes de déficiences cognitives dans l'accomplissement de quatre activités de la vie quotidienne, afin de permettre la r6alisation de mon projet de recherche.
L'objet de cette étude portera sur l'impact d'une rééducation faisant appel principalement à la mémoire procédurale chez les personnes agées atteintes de la maladie d'Alzheimer.
En I'occurence, trois (3) sujets seront observés individuellement de facon stucturée à l'aide de votre outil.
L'expérimentation se déroulera au cours du repas d u dîner et s'échelonne- ra sur une période de 24 journées consécutives pour chacun des sujets.
Ce projet de recherche est actuellement supervisé par madame Dominique Lorrain de la faculté des lettres et sciences humaines de l'Université de Sherbrooke (Cité Universitaire, JIK 2R1).
Vous remerciant de l'attention que vous voudrez bien porter à ma requête, je demeure à votre disposition pour toutes autres informations que vous jugerez pertinentes.
Veillez agréer, Madame, mes salutations distinguées.
--- -
Jacques €lie -
Étudiant à la maîtrise en gérontologie Université de Sherbrooke
J'autorise monsieur Jacques Elie à utiliser l'outil d'observation ci-haut mentionné dans le cadre de son projet de recherche.
- - -
Signature de la conceptrice Date: / 1
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