Dr BENALI Larbi Dr BENALI Larbi –– Chef de Clinique Chef de Clinique Service de médecine légale Service de médecine légale –– CHU de BordeauxCHU de BordeauxLaboratoire de médecine légale, éthique et droit Laboratoire de médecine légale, éthique et droit médicalmédicalUniversité Bordeaux 2 Université Bordeaux 2 –– UFR de Science MédicaleUFR de Science MédicaleINSERM U 657INSERM U 657

La levée de corps un examen médico-légal encore sous-estimé

Les premières heures suivant la découverte d’un cad avre sont fondamentales pour l’enquête et les futures con statations médico-légales

INTRODUCTION

Le médecin qui examine un patient lui pose des questions pour le guérir…Le médecin légiste qui examine un corps doit se renseigner sur la scène de découverte du cadavre…à défaut de faire parler son « patient » …

LDC = urgence ML

• Pour les enquêteurs et les magistrats :- la plupart des affaires se règlent précocement (< 48H)

• Pour les médecins légistes :- répertorier des éléments suspects cruciaux- répertorier des éléments suspects cruciaux- diminuer les déperditions de preuves potentielles- préserver un potentiel de renseignements et une fiabilité scientifique efficiente- garantir la conservation de preuves- UK forensic response vehicle (FRV) = empreintes génétiques ≈ 8 heures

DÉFINITION

• C’est l’analyse des observations et des relevés sur la scène de découverte d’un corps, le plus souvent suspecte.

• Examen externe d’un cadavre in situ dans un environnement et des conditions spécifiques =

� doit orienter vers une cause ML de décès

Définition

� doit orienter vers une cause ML de décès

• Ne jamais parler de LDC « en salle »

• Différent de l’examen externe pré-autopsique� Oriente le cheminement autopsique

Problématique

• Développement de la preuve scientifique dans les procès; procédures complexes; développement du contradictoire +++

• Hétérogénéité des pratiques ; fonctionnement disparate• Absence de consensus dans la communauté scientifique• Pour certains : sur les scènes de crime évidentes �

abstention possible

INTOLERABLE POUR UN « VRAI » MEDECIN LEGISTE

Ceux qui ne pratiquent pas ou plus

Cadre réglementaire

Un faible encadrement

• Des politiques pénales- Art. 74 NCPP- Art. 81 CC

(…) lorsqu’un cadavre est découvert et que la cause de la mort est inconnue ou suspecte,

Ne la prévoit pas explicitement

un OPJ doit se rendre sur les lieux avec ou sans le procureur et mener toutes les investigations nécessaires à la manifestation de la vérité.

- Recommandation R 99 du Conseil de l’Europe relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie ML

Article 74 (issu de la Loi du 9 mars 2004)

En cas de découverte d'un cadavre, qu'il s'agisse ou non d'une mort violente, mais si lacause en est inconnue ou suspecte , l'officier de police judiciaire qui en est aviséinforme immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur leslieux et procède aux premières constatations.Le procureur de la République se rend sur place s'il le juge nécessaire et se fait assisterde personnes capables d'apprécier la nature des circonstances du décès.Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l'article 157, les personnes ainsiappelées prêtent, par écrit, serment d'apporter leur concours à la justice en leur honneuret en leur conscience.et en leur conscience.Le procureur de la République peut aussi requérir informati on pour recherche descauses de la mort.Les dispositions des trois premiers alinéas sont également applicables en cas dedécouverte d'une personne grièvement blessée lorsque la cause de ses blessures estinconnue ou suspecte.

Recommandation R 99 Conseil de l’Europe

• Harmonisation des règles en matière d’autopsie ML– Dans les états membres– Déterminer la cause d’un décès ou l’identité d’une personne dcd– Homogénéisation des pratiques (techniques, rapports)– Mobilité croissante des populations

� Homicide ou suspicion d’homicide� MS inattendue et MSN� Violation des droits de l’homme� Suspicion de faute médicale� Accident de transport, de travail ou domestique� Maladie professionnelle– Mobilité croissante des populations

• Champ d’application – Dc non naturels : examen des lieux et du cadavre et décider si

une autopsie est nécessaire– Dc non naturels évidents ou suspectés quelque soit le délai

� Maladie professionnelle� Catastrophe naturelle ou technologique� Décès en détention ou associé à des actionspolicières ou militaires�Corps non identifiés ou restes squelettiques

• Caractère non contraignant des recommandations ou des différentes circulaires

• Des instances médico-légales : absence de consensus; divergence sur l’utilité même de la LDC

Un faible encadrement (2)

divergence sur l’utilité même de la LDC

Commission interministérielle en vue d’une réforme de la médecine légale –Janvier 2006

• Absence de véritable cadre institutionnel � hétérogénéité des pratiques

Facteurs limitants

1er médecin venant constater le décès• Sémiologie post-mortem• Peu/mal connue des MG /spécialistes• Peu/mal connue des enquêteurs

� Si doute = médecin légiste

�Obstacle médico-légal non coché sur le certificat de décès

Fiche de découverte de cadavre réalisée par les OPJ � Qualité très et « trop » discutable!

L’attente des autorités requérantes

• Exigence de qualité de l’acte : – Nécessite formation adéquate– Expérience de terrain– Rigueur et humilité

• Exigence de rapidité d’intervention• Exigence de rapidité d’intervention• Acte inhérent à la qualité du reste de la procédure dans

un but simple:► la manifestation de la vérité ► éviter les sinistres judicaires

TECHNIQUE

Méthodologie

• Actes indispensables• Matériel spécifique• Adaptation indispensable au milieu environnant• Coopération sur les lieux avec les autorités requérantes

Grand principe

Humilité

Les actes indispensables

• Prise de la température ambiante & corporelle (rectale) par thermocouple

• Examen complet du corps (sémiologie post-mortem)• � délai post-mortem +++• Prélèvements éventuels (ADN, balistique…)• Prélèvements éventuels (ADN, balistique…)• Protection de preuve (zones cibles)• Relevé de tous les éléments utiles à une éventuelle

affaire criminelle• Analyse du corps par luminescence (Crime Scope)• Photos et/ou films

Méthode de Henssge

Méthode de Marshall •

Raccourci vers DPM.lnk

LB/MEDLEG

Synthèse sémiologie PM

3 7 °

Plateau thermique

3 0 H 6 H

DécompositionPlateau rigide

LB/MEDLEG

3 2 4 3 6 DPM en heures

Milieu tempéré

Synthèse finale

• Déterminer dans la mesure du possible := la cause médicale= mais surtout la cause médico-légale

du décès du décès

Orienter le magistrat et les enquêteurs

OBJECTIFS

• Éliminer un acte criminel avant de confirmer autre chose• Vérifier la réalité de violences• Vérifier l’existence de certaines circonstances aggravantes

(viol, usage d’une arme, violence sur personnes vulnérables…)

Principes de base

vulnérables…)• Apprécier (anticiper) le degré de responsabilité d’un

éventuel auteur • Apprécier ou aider à dresser le profil de l’agresseur selon

la scène de découverte du cadavre (rituel macabre, passionnel…)

• Apporter des éléments objectifs aux enquêteurs/PR/JI• Se projeter sur les futures missions (expertise,

reconstitution, assises)

• Aider à la détermination des causes et circonstances ML de la mort

– Violente :• autolyse

Au final

• autolyse• accident• homicide

– Naturelle– Indéterminée

AILLEURS

Hétérogénéité des pratiques

• Latins : pratiques « assez » comparables• USA : différences selon les états• UK : coroners +/- medical examiners

– « Shipman inquiry » � medical coroner

INTERETS PRATIQUES

Principaux

• Économique (gain de temps)• Scientifique (fiabilité des constatations in situ)• Humanité (souci de justice)• Catalyseur/inhibiteur d’une enquête• Catalyseur/inhibiteur d’une enquête• Éducation des requérants et intervenants (PTS, IJ;

TIC…) autour du cadavre.

• Un examen externe ne peut remplacer une LDC• Celle-ci doit être considérée comme le premier temps

des opérations thanatologiques• L’absence d’autopsie après LDC peut exister mais à titre

Après la LDC

• L’absence d’autopsie après LDC peut exister mais à titre exceptionnel & documenté seulement

L’autopsie ML doit être systématique au moindre doute

�organiser le service pour que le médecin LDC soit le médecin « autopsieur » (seulement 40% national)

�PMJ Bordeaux : 95 %

Après la LDC

• En revanche doit être systématique après les MSN et les morts de mineurs

• Parfois utilité SP (maladie congénitale, diagnostic familial...)

�PMJ Bordeaux : 95 %

CONCLUSION

• Le but n’est pas de systématiser la LDC mais plutôt d’êtresollicité à bon escient � politique du PMJ Bordeaux• Associer le médecin le plus tôt à l’enquête• Éducation des intervenants autour du corps

• LDC = formateur pour le ML, développe le sens médico-légal car le ML est avant tout un médecin de terrain

• Le risque est d’abandonner le terrain au profit de techniciens non médicaux;

• Et ainsi couper un pont vital entre ML, justice et police.

• Montrer aux autorités de tutelle notre solidarité sous • Montrer aux autorités de tutelle notre solidarité sous peine de la voir disparaître de nos prérogatives

• Ou d’en pratiquer de moins en moins ce qui entraînera une fiabilité moindre

• « Éducation » des magistrats et des enquêteurs � ne pas hésiter à expliquer l’importance de l’acte

• Coopération étroite indispensable au service de la vérité• Coopération étroite indispensable au service de la vérité

• Le bonheur du ML est simple :

� LDC + Autopsie + Reconstitution + Assises.

L’autopsie médico-judiciaire

Les différents types d’autopsies

• Nécropsie : autopsie médico-scientifique– En milieu hospitalier (chambre mortuaire le + souvent)– Accord de la famille/ absence d’opposition du défunt

• Déterminer la cause du décès• Corrélation anatomo-clinique• Efficacité/échec thérapeutique• Efficacité/échec thérapeutique• Étude de la maladie à des fins heuristiques pures

• Autopsie ML (ou judiciaire)– Implications judiciaires (réquisition PR /ordonnance JI) – Corps sous séquestre judiciaire (avis famille/défunt non étudié)– Techniques particulières (environnement, vêtements, toxico,

RX…)– Doit être complète +++

L’autopsie ML

• 7 grands temps :– L’examen radioscopique (et/ou radiologique)– L’examen externe– La dissection (examen interne)– Les prélèvements– Les prélèvements– Synthèse avec les enquêteurs– La rédaction du rapport provisoire– La rédaction du rapport définitif

Photographies au cours des opérations techniques

Indications

Tous les cas de mort non naturellesTous les cas de mort non évidentesTous les cas de mort suspectes ( MSI : nourrissons, enfants, adultes jeunes)Suspicion d’homicide / homicide Corps non identifiés Corps non identifiés Personnes sans liberté Suspicion de suicideViolation des droits de l’homme

Y comprisAccident de transportAccident de travail Accident domestique

• Déterminer concernant la mort :

– La cause

– La manière

Intérêts

– La manière

– Le mécanisme

– La cause • Origine traumatique (hématome cérébral, fracture vertébrale, passage

PAF, pendaison, IMV…)• Origine pathologique (pneumonie, infarctus myocardique, EP…)• Origine mixte (blessures sur un état pathologique)

– La manière

Intérêts (2)

– La manière • Circonstances de survenue :

– Naturelle– Non naturelle : autolyse, accident, homicide, ou indéterminée

(possiblement naturelle)

– Le mécanisme• Physiopathologique et/ou biochimique incompatible avec la vie• Corrélé à la cause de la mort• Ex: choc hémorragique, ischémie, arythmie cardiaque…

• Détermination cause médicale/ML du décès• Estimation DPM• Élément d’identification• Découverte, identification et prélèvement de micro traces• Analyses toxicologique/anatomo pathologique (ou autres)

Intérêts (4)

• Analyses toxicologique/anatomo pathologique (ou autres)• Relation d’imputabilité entre une infraction (HV, HIV,

NAPED…) et les circonstances du décès• Faire la distinction entre mort naturelle et mort violente

(intervention d’une force ou d’un agent extérieur )• Rapport ML

1er temps

• Examen radioscopique et/ou d’imagerie– Recherche de composés intracorporels radio-opaques

(projectiles)– Recherche de lésions osseuses

Intérêts : • orienter les actes autopsiques et certains prélèvements

(balistique)• identification (prothèse, cal fracturaire, anomalie osseuse…)• renseigner sur le processus létal (IRM, Scan) : zone peu

accessible (massif facial, vertèbres…)

2e temps

• Examen externe sous scialytique ou bon éclairage• Systématique et rigoureux• Temps des prélèvements biologiques (ADN, traces, dactyloscopie)• Prises de clichés +/- vidéos à chaque étape• Corps habillé (description)• Puis corps dévêtu (tatouages, piercing, cicatrices…)• Puis corps dévêtu (tatouages, piercing, cicatrices…)• L’œil du médecin légiste doit se poser sur l’ensemble de la surface

tégumentaire ainsi que sur les muqueuse accessibles (bouche, OGE, marge anale…)

• Examen visuel et tactile (hypermobilité osseuse, emphysème post-traumatique, déformations…)

• Rinçage à l’eau+++ / rasage d’une zone suspecte…• Incisions « crevées » : exploration profonde

� tout faire pour VOIR

Principes : • L’absence de stigmates

lésionnels externes ne signifie pas l’absence de lésion interne = patience!

• Connaître la sémiologie post-

2e tempsZones de défenseZones de préhensionMuqueuse jugaleZone cervicaleCuir chevelu

• Connaître la sémiologie post-mortem et traumatique (target zone : sites électifs)

• Décrire anatomiquement/repères• Confronter l’examen externe et

interne• Peut prendre sur certaines

affaires plusieurs heures!

Réalisation de schémas +++

Cuir cheveluZone périnéale…

• Examen interne : dissection/éviscération – Plusieurs techniques– Doit être toujours complète +++– Examen et exploration des organes in situ– Technique par blocs : cervico-thoracique; sus-mésocolique;

3e temps

– Technique par blocs : cervico-thoracique; sus-mésocolique; sous-mésocolique; rétropéritonéal et pelvis

• Temps des prélèvements biologiques systématiques– 1) à visée toxicologique– 2) à visée anatomopathologique (macroscopie/microscopie)

Systématique sur les réquisitions du Parquet de Bordeaux

4e temps

• Prélèvements complémentaires : conservatoire– Diatomées : micro algues spécifiques d’un milieu et objectivant une

submersion primitive– Os : 4e côte; pubis; fémur…identification anthropologique– Dents : identification odontologique– Sillon cutané cervical : analyse de fibres– Plaie de projectile d’AF : étude balistique (résidus de poudre, dépôts de

fumée– Diptères : DPM– ….

5e temps

• Synthèse avec les enquêteurs• Orientation vers une cause ML de décès• Orientation vers une cause médicale de décès• Contact avec le Parquet

6e temps

• Compte-rendu écrit des opérations thanatologiques�Le rapport d’autopsie médico-légal dit « provisoire »

• Un chapitre relatif aux circonstance de découverte du cadavre• Une partie technique : examen externe et interne (termes médico-

légaux)légaux)• Une partie relative aux prélèvements effectués et scellés par les

OPJ• Une discussion ML : traduction et explication de la partie technique

aux fins de compréhension du magistrat/ prépare la conclusion• Une conclusion : doit faire apparaître les causes ML et médicales

du décès• Toutes remarques utiles à la manifestation de la vérité : problème

de responsabilité médicale, action-participation d’un tiers…

7e temps

• Compte-rendu écrit des opérations thanatologiques�Le rapport d’autopsie médico-légal dit « définitif »

• Après réception des résultats des analyses complémentaires• Rédaction des conclusions définitives en prenant compte • Rédaction des conclusions définitives en prenant compte

l’ensemble des investigations médico-légales (odontologie, toxicologie, anapath…)

Utilité

• En matière criminelle / morts suspectes• Identification• Responsabilité médicale• Santé publique (MSN, intoxication…)• Accident du travail• Accident du travail

Opérations thanatologiques

Conclusions

• Une autopsie – n’est jamais simple– doit toujours être complète– la technique variable selon les cas = faculté d’adaptation +++– nécessite des informations/problèmes posés : avant de débuter– nécessite des informations/problèmes posés : avant de débuter– le médecin doit être réactif aux découvertes in situ = réflexion

intellectuelle permanente– nécessite un fond de systématisation : prélèvements,

photographies, radioscopie, examen externe…– peut éviter une exhumation secondaire et une perte de preuves

liée à la dégradation du corps– même « blanche », elle va renseigner le magistrat

AU TOTAL / ELLE DOIT TOUJOURS RENSEIGNER