La loi fin de vie (30-11-04) FL, Henri Mondor

La loi “fin de vie” (30-11-04)

FL, Henri Mondor

LATAREA : Ferrand et al. The LAncet 2001; 357:9

UN ARRÊT DU TGI DE DIEPPE (10/07/1995)

2/7/89: - Me C.L. 33ans: AVP, polytraumatisme

3 interventions inefficaces, hémopéritoine

persistant, coma (contusion cérébrale)

- Extubation à la 36ème h contre avis infirmier

- Mise en examen pour "homicide involontaire"

détention provisoire

10/7/95 : - Condamnation (1ère instance) : 18 mois de

prison avec sursis

6/3/96 - Confirmation en Appel à Rouen

19/2/97 - Confirmation en Cassation

Un arrêt du TGI de Dieppe(10-01-95)

• Attendu qu’ il lui est reproché d ’avoir omis le transfert de la patiente vers le service spécialisé du CHU de Rouen…

• attendu qu’ il lui est encore reproché d ’avoir pris la décision de débrancher les appareils d ’assistance sans prendre la précaution de solliciter un …EEG

• attendu que le Dr G. ne constate pas ces faits, en désaccord avec toute logique et toute éthique médicale, et contraire aux règles consacrées par la pratique,...

SRLF juillet 2002Réanimation: 2002 ;

11:442

http://www.srlf.org/s/

Procédure• collégialité (médecins/infirmières)

• argumentation

• information/participation de la famille

• transparence; traçabilité

• pas d’injection avec intentionnalité léthale (KCl, curare…)

• Primauté des mesures de confort et des soins palliatifs.

• Survey of 521 French ICU physicians• 23% worry it “could lead to

litigation”• 15% say it influences the

information given to families• 5%, to nursing staff• 17% modify what is recorded in

medical files

Discrepancies between Perceptions by Physicians and

Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions.

E Ferrand et al; AJCCRM, 2003; 167: 1310)

Arrêt des soins actifs (withholding life-saving therapies)

= refus de l’acharnement thérapeutique

Code de déontologie (décret du 6 sept. 1995)

Art. 37 : “ En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou les thérapeutiques ”

Art. 38 : “ ... il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ”

3.Qu’en pense la justice?

Le code pénal (1)• Article 221-1: Le fait de donner

volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle.

• Article 221-3: Le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité.

• Article 132-72: La préméditation est le dessein formé avant l'action de commettre un crime ou un délit déterminé.

3.Qu’en pense la justice?

Le code pénal (2)• Article 221-5: Le fait d'attenter à la vie d'autrui par

l'emploi ou l'administration de substances de nature à entraîner la mort constitue un empoisonnement. L'empoisonnement est puni de trente ans de réclusion criminelle. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité lorsqu'il est commis dans l'une des circonstances prévues aux articles 221-2, 221-3 et 221-4.

• Article 221-6: Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende.

Mission “fin de vie et accompagnement” confiée par JF mattei à M de Hennezel. Rapport

final (oct 2003) Propositions:

4. Amélioration des pratiques des soignants (réanimateurs, urgentistes) confrontés à des situations limites Demander au CNOM un “élargissement”

des articles 37/38 Élaborer des “Instructions de justice

pénale” destinée aux magistrats Réforme de l’expertise médicale en cours Organiser une conf. de consensus avec la

SFAP

L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches: une

conférence de consensus

SRLF ATS ESICM ERS SCCM

Le Monde (7-11-2003)

Mission Parlementaire d’information sur

l’accompagnement de la fin de vie • , Mr Renaud Denoix de St Marc (vice–Président du

Conseil d’Etat) : «. A titre personnel, je m'interroge sur la nécessité de légiférer. Y a-t-il vraiment matière à légiférer dans ce domaine ? Est-il sain de légiférer ? Le législateur doit-il donner au médecin une sorte de bonne conscience, en proposant qu'un collège de déontologie et de morale, au sein de l'établissement ou au sein du conseil départemental de l'ordre des médecins, lui donne sa bénédiction ou lui interdise de pratiquer un acte et qui, donc, prendra la décision à sa place ? J'avoue mes réticences… ».


l’accompagnement de la fin de vie• Mr Guy Canivet, Pt de la Cour de

cassation : « …En d'autres termes, il convient, me semble-t-il, de ne légiférer, en matière pénale, qu'avec une infinie précaution. Peut-être qu’en définitive notre droit pénal a trouvé des équilibres…Dire que la mise en accusation du médecin est traumatisante, c’est vrai, mais la difficulté est de trouver une autre solution... ».


l’accompagnement de la fin de viePr Vigneau, de la faculté de Droit de Pau : « Je dirais que je ne suis pas convaincu que le législateur ait à légiférer sur une question aussi sensible que la vie et la mort… Il importe également, à mon sens, que toute personne, fût-elle un médecin, puisse être amenée, le cas échéant, à devoir rendre compte de ses actes devant la société.. Une loi peut certes rassurer le médecin mais en même temps, légiférer, c’est consacrer, légitimer, instituer. Il y a le risque que certaines pratiques médicales, s’appuyant sur la loi, s’installent avec une trop grande facilité.

Pr Mémeteau, (Faculté de Droit de Poitiers) :

« Je ne sais pas si ces problèmes pourront être réglés par une loi légalisant certains actes, qui leur donnerait davantage de pouvoir sur la vie et la mort de leurs patients. La solution serait sans doute de prévoir, pour les médecins, un enseignement de la déontologie et du droit… Il n’y a pas lieu de dramatiser les mises en cause de la responsabilité médicale… »


l’accompagnement de la fin de vie


l’accompagnement de la fin de viePr Mémeteau: « Il ne faut pas modifier les principes du droit tels qu'ils existent. Il faut laisser, au cas par cas, le ministère public exercer son pouvoir d'appréciation de l'opportunité despoursuites, après une enquête sur les véritables mobiles…. Mais cela doit se faire au cas par cas, dans le cadre d'un droit qui – j'ai la vanité de le dire en tant que juriste – est peut-être suffisant et peut s’adapter. Je sais que je m'adresse au législateur…. Je dirais quand même qu’il faut éviter de céder à la tentation d'écrire un texte, là où il serait sans doute suffisant d'appliquer le droit tel qu'il existe »

Adoptée à l’unanimité: 548 pour et 3 abstentions

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie”

Ass. Nationale (30-11-04)• Une loi d’origine parlementaire• qui ne traite pas de l’euthanasie;• laisser mourir, ne pas tuer• Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du

refus de soin • “tout” soin: alimentation artificielle +++hydratation?• Condamnation de l’obstination déraisonnable• Légitimité du double effet• Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en

réanimation; irresponsabilité pénale• Conditions: information/consentement; traçabilité;

collégialité• La décision reste médicale; la famille est consultée• Sépare le cas des malades en fin de vie ou non,

conscients ou non



refus de soin • “tout” soin: alimentation artificielle +++hydratation?• Condamnation de l’obstination déraisonnable• Légitimité du double effet• Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en



conscients ou non

Euthanasie: définition (loi belge)

“Un acte pratiqué par un tiers qui met intentionellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci”



refus de soin • “tout” soin: alimentation artificielle +++; hydratation?• Condamnation de l’obstination déraisonnable• Légitimité du double effet• Légitimité de la limitation/arrêt des soins actifs en



conscients ou non


= refus de l’acharnement thérapeutique

Catéchisme de l’Eglise Catholique (édition définitive, 1998)

“La cessation des procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus est légitime ... On ne veut pas ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir l’empêcher”

- Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992)- la théorie du double effet


faire/laisser mourir

La jurisprudence anglaise: Diane Perry versus Mrs B

03-02 Ms B. (quadriplegic, spinal cord bleeding) obtains from a UK

Court that her vent to be removed

Saturday Times (23-04-02)

Diane Pretty

Dame Elizabeth Butler-Sloss (03-02)

« …A competent patient has an absolute right to refuse to consent to a medical treatment for any reason, rational or irrational, or for no reason at all, even when that decision may lead her to his or her death.

There is a danger, exemplified in this case, of a benevolent paternalism which does not embrace recognition of the personal autonomy of the severely disabled patient.”






conscients ou non






conscients ou non

Audition du Père Verspierenle 21-01-04

“…Concernant l'alimentation artificielle, le grand débat international, assez hypocrite, est le suivant : apporter des nutriments à travers une sonde relève-t-il de l'ordre de la nutrition d'un malade ou d'un traitement médical ? …je crois qu'il (le médecin) devrait s'incliner devant un véritable refus d'alimentation artificielle après avoir tout fait pour lever ce refus.Est-ce conforme au droit ? Je le penserais plutôt. C’est en tout cas conforme à l’éthique, car on n'a pas à nourrir– les soignants parlent de « gaver » – quelqu'un contre sa volonté. Cela résoudrait les cas de ceux qui ne sont plus maîtres de leur corps, don’t vous parliez.

PL Fagniez


Ass. Nationale (30-11-04)

Article 3 (CSP L.1111-4)« Tout traitement » peut être limité ou interrompu,

remplaçant un traitement dans la loi en vigueur. » L’exposé des motifs: M. le Rapporteur - « Tout traitement » veut dire toute intervention sur le patient qui a un but médical, et englobe donc bien sûr l'alimentation artificielle. PL Fagniez: En revanche, Catherine Génisson et moi

avions proposé de ne pas arrêter l'hydratation, car mourir de soif est tout autre chose. Nous avions tort, et nous tenons à le dire. Lorsqu'on arrête l'alimentation, stopper l'hydratation progressivement est plutôt un élément de confort pour le malade.






conscients ou non



Article 1 (CSP art. L.1110-5)Le refus de l’acharnement thérapeutique

« …les actes « d’investigation ou de soin ..peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris » s’ils « …apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. »






conscients ou non



Article 2 (L.1110-5)Le double effet

Un acte a 2 effets, l’un bon, voulu, l’autre, indirect, mauvais, non voulu

Ex.: l’effet antalgique de la morphine (voulu) qui peut tuer le patient par dépression des centres respiratoires (non voulu)

Cinq conditions : 1. l’acte n’est pas mauvais en lui même2. l’effet indirect mauvais n’est pas voulu, même s’il

est prévu 3. l’effet indirect mauvais n’est pas lui-même le moyen

d’atteindre l’effet bon4. le bienfait effet bon > effet mauvais5. aucun autre acte ne permet d’atteindre l’effet bon

voulu

LA THEORIE du DOUBLE EFFET (St-Thomas d'Aquin)

R.I.Hall and G.M. Rocker (Chest 2000, 118: 1424-1430)

0

5

10

15

20

J -1 EXT J 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6

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(mg/

h)

H-12

H-4H-15

H-4

H-4+10 min

H-8

H-4

Extubation

Doses de morphiniques en fin de vie

M Farthouk

Injection de KCl IV : jamais !

Pascal, Les Provinciales. (1957, ed de Pleiade 1960, pp 737-9)

Double effet (1)

Dans les Provinciales (1657) , Pascal attaque les Jesuites accusés par lui de justifier l’homicide par un "principe merveilleux" qui permet de "diriger l'intention":

- pour se défendre contre un ennemi, des voleurs

- pour défendre son honneur (soufflet, duel)

- pour toucher une pension,

- pour se défendre de faux-témoins, de médisance

- cette dérogation étant étendue aux religieux

"il est donc permis aux prêtres et aux religieux de prévenir ceux qui les veulent noircir par des médisances, en les tuant pour les en empêcher. Mais c’est toujours en dirigeant bien l’intention...

… en vérité, mon père, il vaudrait mieux avoir affaire à des gens qui n ’ont point de religion, qu’à ceux qui en sont instruits jusqu’à cette direction. Car enfin, l’intention de celui qui blesse ne soulage point celui qui est blessé. »

Pascal, Les Provinciales. (1957, ed de Pleiade 1960, pp 737-9)

Double effet (2)






conscients ou non



Article 9 (art CSP L. 1111-13)Le patient inconscient en fin de vie (i.e: le

malade de réanimation).



La sécurité juridique des médecins: la clause d’irresponsbilité pénale que constitue l’inscription dans le CSP des limitations /arrêts de soins actifs

Code pénal: Article 122-4 ”N'est pas pénalement responsable la

personne qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires.”

“Petite loi” relative aux Droits des malades et à la fin de vie”Ass. Nationale (30-11-04)

• Une loi d’origine parlementaire• qui ne traite pas de l’euthanasie;• laisser mourir, ne pas tuer• Dans la continuité de la loi BK de mars 2002: respect du


réanimation; irresponsabilité pénale• Sépare le cas des malades en fin de vie ou non,

conscients ou non • Conditions: information/consentement; traçabilité;

collégialité• La décision reste médicale; la famille est consultée



PL Fagniez (26-11-04)

• Patients conscients, non en fin de vie: SEP, SLA

• Patients inconscients, non en fin de vie: EVP• Patients conscients, en fin de vie: cancer• Patients inconscients, en fin de vie: malades de

réa



Le respect du refus de soin de patients conscients qui ne sont pas en fin de

vie Article 4 (art. L. 1111-4)

Été 2002



Le patient conscient en phase terminale

Article 6 (art CSP L. 1111-10)


Ass. Nationale (30-11-04)Le patient inconscient, pas en fin de

vie Article 5 (art CSP L. 1111-4)





conscients ou non • Conditions: traçabilité; collégialité; information /

consentement; • La décision reste médicale; la famille est consultée

Feuille d’intensité des soinsservice de ranimation de réa med Hôp

henri Mondor

Intervenants dans la décision d’abstention thérapeutique

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Equipe Equipe MédicaleMédicale seuleseule

MédecinMédecin seulseul

EquipeEquipeMéd+ParaméMéd+Paramédd

Proches

Intervenants

%%19951995

19971997

19991999

Procédure Collégialité

1.Médecin senior en charge (“référent”)

2.Staff disponible; CS ou représentanat

3.PNM en charge; cadre sup

4.Correspondants médicaux concernés

5.Espace discussion médecins/PNM





conscients ou non • Conditions: information/consentement; traçabilité;

collégialité• La décision reste médicale; la famille est consultée



Article 7 (art CSP L. 1111-11)La directive anticipée.



La directive anticipée



Article 8 (art CSP L. 1111-12)La personne de confiance.



Article 8 (art CSP L. 1111-12)La personne de confiance.



Les dernières étapes- l’examen de la loi au Sénat (évaluation?)-la description de la procédure collégiale par le CNOM- la mise en application dans les hôpitaux; le rôle des sociétés savantes concernées

Et l’euthanasie?

SÉNAT: SESSION ORDINAIRE DE 2003-2004 (11 mai 2004)PROPOSITION DE LOI

relative à l'autonomie de la personne, au testament de vie, à l'assistance médicalisée au suicide et à l'euthanasie volontaire,

PRÉSENTÉE Par MM. François AUTAIN et alEXPOSÉ DES MOTIFS

« Dans les services de réanimation, un patient sur deux meurt après décision de limitation ou d'arrêt de soins actifs et 20% de ces décisions médicales sont des injections avec intentionnalité de décès. Quand on sait par ailleurs que le tiers des décès, dans notre pays, soit environ 180.000 sur les 520.000/540.000 constatés par an, survient dans les services de réanimation, on mesure la place qu'a prise l'euthanasie dans notre société. Il faut ajouter que le patient n'est pratiquement jamais informé ou en mesure de donner un quelconque consentement parce que, le plus souvent, hors d'état d'exprimer sa volonté. Les proches non plus ne semblent pas avoir part à la décision. »

Euthanasia: incidenceAgnes van der Heide, Jp van der Maas, the Lancet;

2003, Belg DK Ital Neth Swe

dSwitz

EOL decision 38% 41% 23% 44% 36% 51%Euthanasia 0.3

%0.06%

0.04%

2.6% 0.3%

Phys. assisted suicide

0.01%

0.06%

0% 0.21%

0.36%

Alleviation of symptoms ± SDP

22% 26% 19% 20% 21% 22%

Non treatment decision

15% 14% 4% 20% 14% 28%

NEJM 2000; 342: 557

• Questionnaires adressés aux médecins de l’Oregon en 1999: 2649/4053 réponses ( 65%)

• 144 demandes SMA, 165 patients• Âge: 68; cancer: 67%; survie <6 mois: 76%• Depression: 20% refus de prescription• Prescription: 29 (18%)• 94% des décès “assistés” au domicile• Produit léthal: barbituriques: 98%

NEJM 2000; 342: 557

• Intervention palliative (n=68) chgt décision: 46%, mais 15% si pas intervention

• 45% des demandeurs recevaient des soins palliatifs

NEJM 2000; 342: 557

Steinbrook, R. N Engl J Med 2002;346:460-464

Deaths among Patients in Hospice Programs and Total Deaths in Oregon, 1990 to 2000

Steinbrook, R. N Engl J Med 2002;346:460-464

Morphine Consumption in Oregon and the United States, 1997 to 2000

Hedberg K. Five years of legal physician assisted suicide in oregon

NEJM, 2003; 348: 961

0

10

20

30

40

50

60

1998 1999 2000 2001 2002

demandes

décédés

1998-2002:

8.8/10 000 décès

Ganzini, L. et al. N Engl J Med 2000;342:557-563

Reasons for Requesting Prescriptions for Lethal Medications

Ganzini et al. 342 (8): 557, 2000

J Leonetti“Proposition de loi sur les droits des malades et la fin de vie” (1)

Exposé des motifs• Respecter le refus de (tout) soin (loi mars

2002); alimentation artificielle • Obstination déraisonable• Double effet• Directives anticipées• Ré écriture art 37 et 38 du code de

déontologie• Protection judiciaire des médecins (art CP

122-4)• Refus de légiférer sur l’euthanasie


Proposition de loi• Art 1: Obstination déraisonnable• Art 4: Arrêt tt actif si pt inconscient:

procédure collégiale, traçabilité• Art 6: personne de confiance• Art 7: directive anticipée• Art 8: phase terminale (réa):

légalisation A et LTtActif


Art. L. 1111-13. Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile ou impuissant à améliorer l’état du malade, après avoir respecté la procédure collégiale définie par voie réglementaire et consulté la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. »

Recommandations du rapport de M de Hennezel

(03-10-03)39. Modifier les articles 37 ou 38 du Code de

déontologie médicale, afin que la mise en jeu du risque vital ne soit pas un obstacle à la mise en oeuvre de tous les moyens disponibles poursoulager les personnes en fin de vie.

40. Etudier en liaison avec le ministère de la Justice, la possibilité de relayer cette modification du code de déontologie auprès des juridictions par le biais d’instructions de politique pénale, faisant connaître les recommandations de bonnes pratiques définies par les sociétés savantes, et les difficultés posées par certaines situations de fin de vie.

Documents

La loi fin de vie (30-11-04) FL, Henri Mondor