Neurologie et grossesseNeurologie et grossesse

Sonia Alamowitch, Hôpital Tenon

Gilles Fénelon, Hôpital Henri Mondor

sonia.alamowitch@tnn.aphp.fr

Grossesse et troubles neurologiquesGrossesse et troubles neurologiques

Apparition de troubles neurologiques

Favorisés/déclenchés par la grossesse

Spécifique ou non

• Accidents vasculaires cérébraux

• Atteintes nerveuses périphériques

• Complications anesthésie péridurale / rachianesthésie

Affection neurologique pré-existante

(F jeune)Interactions grossesse

• Epilepsie

• Sclérose en plaques

• Migraine

• Myasthénie

• (…)

Accidents Vasculaires cérébraux (1) : Accidents Vasculaires cérébraux (1) : Risque lié à la grossesseRisque lié à la grossesse

8. 011 852 femmes- semaine (USA) Kittner et al., NEJM 1996

4 à 11% des causes de décès maternel

Accidents Vasculaires cérébraux (2) Causes Accidents Vasculaires cérébraux (2) Causes

SpécifiquesSpécifiques

• Eclampsie• Angiopathie cérébrale du

post-partum• Embolie amniotique

• Choriocarcinome

• Cardiomyopathie gravido-puerpérale

Non spécifiquesNon spécifiques(rôle de la grossesse ?)

• AIC du sujet jeune

– Cardiopathies emboligènes

– Dissection artérielle

– Affections hématologiques…

• Thromboses veineuses cérébrales

• Hémorragies cérébrales: anévrysme,MAV, cavernomes…Cause non retrouvée : 20-25%

• Rare <2 grossesse/1.000 (Occident)Rare <2 grossesse/1.000 (Occident)

• Principale cause d’ ”AVC”Principale cause d’ ”AVC”

• 24%(USA) à 47%(France) des Infarctus cérébraux 24%(USA) à 47%(France) des Infarctus cérébraux • 14% (USA) à 44% (France) des Hémorragies cérébrales14% (USA) à 44% (France) des Hémorragies cérébrales ((Kittner, NEJMKittner, NEJM France:Scharschar et coll, Stroke 1995) France:Scharschar et coll, Stroke 1995)

•Fin de grossesse (20SA) jusqu’à 2 semaines du post Fin de grossesse (20SA) jusqu’à 2 semaines du post partumpartum

•Contexte: HTA, protéinurie, oèdemesContexte: HTA, protéinurie, oèdemes

EclampsieEclampsie

• Céphalées, Céphalées, • Crises d’épilepsie, Crises d’épilepsie, • Signes visuels: rétiniens ou occipital (cécité corticale)Signes visuels: rétiniens ou occipital (cécité corticale)• Confusion, troubles de la vigilance Confusion, troubles de la vigilance

IRM cérébraleIRM cérébrale- Atteinte surtout pariéto-occipitale Atteinte surtout pariéto-occipitale - Hypersignaux FLAIR T2 Hypersignaux FLAIR T2 (oedème vasogénique)(oedème vasogénique)- Parfois zones d’hémorragies ouParfois zones d’hémorragies ou d’ischémied’ischémie

Evolution favorable Evolution favorable si traitement pécocesi traitement pécoce

EclampsieEclampsieLeucoencéphalopathie postérieure réversible Leucoencéphalopathie postérieure réversible

(encéphalopathie hypertensive)(encéphalopathie hypertensive)

Angiopathie cérébrale du post partumAngiopathie cérébrale du post partum

•Angiopathie cérébrale aigue réversible: Angiopathie cérébrale aigue réversible: rétécissements artériels segmentaires multiples et rétécissements artériels segmentaires multiples et réversibles des artères réversibles des artères cérébrales de moyen et petit calibrecérébrales de moyen et petit calibre

•Plus fréquente dans la première semainePlus fréquente dans la première semaine

•Association: Association: • Eclampsie, Eclampsie, • Dérives ergot de seigleDérives ergot de seiglebromocriptinebromocriptine

•

Angiopathie du post partumAngiopathie du post partumCéphalée constante, parfois isoléeCéphalée constante, parfois isolée

- généralement brutale, sévère, ± pulsatile- généralement brutale, sévère, ± pulsatile- parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée - parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée

Autres signes (en quelques heures ou jours)Autres signes (en quelques heures ou jours)- - nausées, vomissements, phonophotophobie…nausées, vomissements, phonophotophobie…- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA- crises d’épilepsie, - crises d’épilepsie, - infarctus et hémorragies cérébrales rares- infarctus et hémorragies cérébrales rares

LCR le plus souvent normalLCR le plus souvent normal - parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA- parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA

• Diagnostic (IRM-ARM, AngioTDM, Artériographie, DTC)Diagnostic (IRM-ARM, AngioTDM, Artériographie, DTC): imagerie : imagerie parenchyme, artérielleparenchyme, artérielle

• Traitement Traitement - - antalgiques, nimodipineantalgiques, nimodipine

•au cas par cas : antiépileptiques,au cas par cas : antiépileptiques, hypotenseurshypotenseurs

Evolution favorable Evolution favorable en 2 semaines à 4 moisen 2 semaines à 4 mois

« bénigne »« bénigne »

- rares cas avec séquelles, voire mortels- rares cas avec séquelles, voire mortels

Quel risque de récidive après un AIC ?Quel risque de récidive après un AIC ?

• Le risque de récidive lié à une grossesse après un 1er AIC est faible

• n = 441 femmes (15-40 ans) ayant fait un AIC (85% artériels, 15% veineux), suivi moyen de 5 ans

• 13 récidives dont 2 pendant grossesse

Lamy et al., Neurology, 2000

AIC: Prise en charge diagnostique et AIC: Prise en charge diagnostique et thérapeutique thérapeutique

Particularités pour la femme enceinteParticularités pour la femme enceinte

Rapport bénéfice/risque de chaque examen

Première intention IRM (parenchyme, TOF polygone de Willis) EDTSA-TC....

Si impératif et urgent (sinon après l’accouchement): injection d’iode (angioTDM, artériographie), prévention dysthyroidie foetale (>12SA) pédiatre Gadolinium

Traitement phase aigue identique (thrombolyse: expérience limitée qqs cas)

Thromboses veineuses cérébrales (1)Thromboses veineuses cérébrales (1)

Épidémiologie: difficile• 10 à 20 p. 100.000 accouchements dans les pays occidentaux • Pays en voie de développement: inde (200-500/105), mexique

(60% des TVC) /infection, diete hydrique...• 5 à 20% du total des TVC• 4% de décès à la phase aiguë/pronostic bon si ttmt précoce

Chronologie• post partum : 2ème ou 3ème semaine• Rôle: stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions parois

veineuses lors des efforts d’expulsion

Rechercher d'autres facteurs favorisantsdéficit en protéines anticoagulantes (à recontrôler à distance)., …

Thromboses veineuses cérébrales (2)Thromboses veineuses cérébrales (2)

Clinique

• céphalées (85%)• épilepsie (40%)• syndrome focal (50-80%)• encéphalopathie

subaiguë (10-20%)

Installation subaiguë

Le diagnostic repose sur l'imagerieIRM-ARM veineuseAngioTDM veineux

Thromboses veineuses cérébrales (3)Thromboses veineuses cérébrales (3)

Traitement• héparine puis relais par AVK (6 mois)

Et après ?• taux de récidive ~ 12% ?• pas de récidive dans une série de 22 grossesses / 14 F

Mehraein et al., 2003

• pas de contre-indication à une grossesse ultérieure

- si thrombophilie /maladie thrombosante : héparine pendant toute la grossesse

- autres cas : HBPM préventive pendant le post-partum

Hémorragies méningéesHémorragies méningéespar rupture d'anévrysmepar rupture d'anévrysme

Épidémiologie• 20 /100.000 grossesses, risque x 5 (?)• 5 à 10% de la mortalité maternelle (3ème cause de DC de causes

non obstétricales)

Chronologie: rupture anévrysme• pendant la grossesse (90%): 30-34SA• rare pendant travail (2%) post partum (8%)

Conduite à tenir• traitement : en fonction des critères neuro.• mode d'accouchement : en fonction des critères obstétricaux

Hémorragies parenchymateusesHémorragies parenchymateusespar rupture de MAV, cavernome, HTA...par rupture de MAV, cavernome, HTA...

Femmes porteuses de malformations Femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiquesvasculaires asymptomatiques

Traitement de la malformation en fonction des critères neurologiques

Pas d’indication à une césarienne systématique (critères obstétricaux)

Accouchement par voies naturelles: Anesthésie péridurale, éviter les efforts du travail, extraction forceps

Atteintes nerveuses périphériquesAtteintes nerveuses périphériques

• Syndrome du canal

carpien (n. médian)

• Méralgie paresthésique

(n. fémoro-cutané)

• Paralysie faciale a frigore

• Lombo-sciatiques

• Neuropathie crurale, obturatrice (complication de l'accouchement)

• Plexopathies lombo-sacrées inférieures (S2-S4) Ismael et al, 2000

/ Compression (travail délivrance): tete, forceps, césarienne, positionnement

Atteintes nerveuses périphériquesAtteintes nerveuses périphériquesSyndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien

• jusqu'à 40 % des femmes enceintes !?

• 3ème trimestre

• lien avec l'œdème

• régression spontanée dans les 2 semaines après l'accouchement

• peut persister à un an (associé à début plus précoce) Padua et al, 2002

Complications de l'anesthésie régionale (1)Complications de l'anesthésie régionale (1)

Fréquence ? Auroy et al., Anesthesiology 1997

• n = 103 730 anesth. régionales• 0,9 p. 1000 (1/3 arrêts cardiaques, 2/3 neurologiques)

Nature des complications

• liées au geste : méningite, abcès,hématome épidural , radiculopathie

• liées au produit : - épilepsie ++- infarctus médullaire- polyradiculopathie, s. de la queue de cheval

Complications de l'anesthésie régionale (2)Complications de l'anesthésie régionale (2)

un cas particulier : les céphalées

• liées à une fuite de LCR• céphalées posturales +++• isolées sur le plan neurologique• cèdent spontanément, plus ou moins rapidement• si nécessaire blood-patch (60-90% de succès)• si atypies, discuter autres causes (TVC,…)

Stocks et al., Br J Anaesth 2000

Grossesse et épilepsieGrossesse et épilepsie5.000 grossesses/an en France chez des femmes 5.000 grossesses/an en France chez des femmes

épileptiquesépileptiques

Retentissement de …

… l'épilepsie sur la grossesse ?

- les anti-épileptiques - les crises

… la grossesse sur l'épilepsie ?

Les antiépileptiques (AE)Les antiépileptiques (AE)

"Classiques"

• phénobarbital (Gardénal®)• valproate (Dépakine ®)• carbamazépine (Tégrétol ®)

• phénytoïne (Dihydan ®)

• ethosuccimide (Zarontin ®)

"Nouveaux"

• lamotrigine (Lamictal ®)

• gabapentine (Neurontin ®)• topiramate (Epitomax ®)• oxcarbazépine (Trileptal ®)• vigabatrin (Sabril ®)• tiagabine (Gabitril ®)• lévétiracétam (Keppra ®)

… l'épilepsie

sur la grossesse ?

Retentissement des AE sur la grossesseRetentissement des AE sur la grossesse

Les anti-épileptiques inducteurs enzymatiques réduisent l'efficacité de la contraception orale

Peu/pas d'incidence sur la fertilité

H >F, facteurs socio-économiques

Risque de complications obstétricales (~ x 2)• retard de croissance IU (petit poids de naissance)• mort fœtale + périnatale

Anti-épileptiques (AE) et malformations (1)Anti-épileptiques (AE) et malformations (1)

• Evaluation difficile

Intérêt des registres - EURAP

eurapinternational.org

• Avec les AE classiques, risque x 2 (2-3% 6% à 8%)

• Le risque augmente avec :

- association d'AE (1 AE : 3% 3 AE : 10%)

- la dose (Dépakine ®)

- les antécédents familiaux de

malformation

d'après Kaneko et al., 1999

d'après Samren et al., 1999

Anti-épileptiques (AE) et malformations (2)Anti-épileptiques (AE) et malformations (2)

Type de malformations

• Faciales (fentes labio-

palatines)

• Cardiaques

Gardenal® Dihydan®

• Spina bifida

Dépakine® (x4) Tégrétol® (x 2)

• Uro-génitales, digestives

(hernie inguinale,

hypospadias…)

• Dysmorphies "mineures"

cranio-faciales, squelettiques

spina bifida aperta, 17 sa

H. Leguern, Univ Rennes 1

AE classiques

Anti-épileptiques (AE) et malformations (3)Anti-épileptiques (AE) et malformations (3)

• Risque moindre avec la

lamotrigine (Lamictal ®) ?

• Tx global de malformations

congénitales majeures

• Fente labio-palatine

(8,9/1000)

Meador et al., 2006

Retentissement des crises sur la grossesseRetentissement des crises sur la grossesse

• Crise (généralisée) isolée: risque surtout traumatique

• État de mal : risque de mort foetale (hypoxie + acidose)

Retentissement de la grossesse sur Retentissement de la grossesse sur l'épilepsiel'épilepsie

Modification de la fréquence des crises

• augmentation : ~ 25% (surtout 1er trimestre, travail, 1er jour du post-partum)

• réduction : ~ 25%• pas de modif. : ~ 50%

Causes possibles d'augmentation de fréquence

• baisse taux plasmatiques des AE• rôle favorisant des oestrogènes• +++ facteurs non spécifiques : mauvaise observance,

vomissements, troubles du sommeil

Épilepsie et grossesse Épilepsie et grossesse Conduite pratique (1)Conduite pratique (1)

Avant la grossesse

• information• réduction du traitement si possible (monothérapie…),

dose minimale efficace (VPA<1000mg/jr…)

• choix du ttmt: nouveaux AE /ancien AE– Attention switch Lamictal (/Valproate)

• Spéciafoldine® (5 mg/j, au moins 1 mois avant la conception)

Épilepsie et grossesseÉpilepsie et grossesse Conduite pratique (2)Conduite pratique (2)

Pendant la grossesse

• prévention des crises (observance, sommeil)• Ne toucher à rien si ca va !• adaptation des doses en cas de crise

• Spéciafoldine® (5 mg/j) les 3 premiers mois• dépistage des malformations (échographie, FP,...)

• vitamine K1 (20 mg/j) le dernier mois: – prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né (J2-7) nouveau-né (J2-7) – AE inducteurs enzymatiques déficit en facteurs de la coag. vit. K

dépendants (mais risque des AE non démontré Kaaja et al, Neurology, 2002)

Épilepsie et grossesseÉpilepsie et grossesseConduite pratique (3)Conduite pratique (3)

Travail et accouchement• pas de contre-indication à l'anesthésie péridurale

Dans le post-partum• veiller à la poursuite du traitement AE• les taux d'AE peuvent remonter

• allaitement maternel :

- non si polythérapie ou AE récent ?

- oui si monothérapie par AE ancien• précautions (vis-à-vis du bébé) si crises fréquentes

Grossesse et sclérose en plaquesGrossesse et sclérose en plaques

La SEP en bref• prévalence ≈ 0,6 p. 1000 ; F/M ≈ 2/1 ; début entre 20 et 40 ans dans

70% des cas• poussées - progression• perte marche autonome ≈ 50% à 15 ans

Retentissement de la grossesse sur la SEP• ne modifie pas la fréquence globale des poussées• n'aggrave pas le pronostic fonctionnel à long terme• pas de retentissement de l'anesthésie péridurale• pas de données sur les formes progressives

Grossesse et sclérose en plaquesGrossesse et sclérose en plaquesConfavreux et al., NEJM, 1998Confavreux et al., NEJM, 1998

Fréquence des poussées au cours de 227 grossesses menées à terme

Grossesse et sclérose en plaquesGrossesse et sclérose en plaquesEn pratiqueEn pratique

• pas d'interaction déterminante entre SEP et grossesse

• décisions en fonction :- du risque d'invalidité à long terme- de la qualité de l'environnement- de l'indication d'un traitement par l'interféron β ou

par immunosuppresseur Arrêt des ttmts immunosuppresseurs 3 mois avant la

grossesse

• pas de contre-indication à la péridurale

Grossesse et migraineGrossesse et migraine

La migraine en bref :prévalence ≈ 12% ; F/M ≈ 3 à 4 ; rôle du cycle

• Amélioration de la migraine dans la majorité des cas (70%)- surtout 1er et 2ème trimestre- surtout si crises liées aux règles

• Parfois début en cours de grossesse (1er trimestre)

• Rechutes fréquentes dans le post-partum

• Diagnostic avec autres céphalées (thrombose veineuse

cérébrale ++)

paracétamol B

aspirine C (D)

AINS B (D)

codéine C (D)

dextropopoxyphène C (D)

dérivés ergotés X

triptans C

métoclopramide B

dompéridone B

A : Aucun risque, études humaines contrôlées – B : pas de risque connu C : risque non exclu – D : risque existant (études humaines ou animal) X : contre-indication d'après Silbersein, 1997

Grossesse et migraine - Recommandations FDAGrossesse et migraine - Recommandations FDA

Pour information…