Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?

Quand ? Pourquoi ? Comment ?

J Marzelle, P Desgranges

Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?

Comment ? Pourquoi ? Quand ?

J Marzelle, P Desgranges

Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?

Comment ? Pourquoi ? Quand ?

ENDARTERIECTOMIEBien sûr !

J Marzelle, E Allaire, P Desgranges, H Kobeiter, JP Becquemin

Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

Chirurgie Carotidienne

Naissance: Eastcott Lancet 1954

Enthousiasme: 107000 cas (USA) en 1985

Doutes: Winslow NEJM 1988« The appropriateness of CE » 1/3

Dilatation 1981 : Mathias Angiology 1981

Comment ? Endartériectomie

Éversion

Pontage

Comment ? Endartériectomie

Éversion

Pontage

Comment ? Endartériectomie

Éversion

Pontage

Risque chirugical Complications “chirurgicales”

– embolie– thrombose aiguë– dissection

Ischémie / Reperfusion– Risque de clampage

• anesthésie loco-régionale• évaluation pré-opératoire du Willis

– Risque de reperfusion• polypédiculaire• infarctus en zone muette

Syndrome d’hypercoagulabilité

Pourquoi ?

Sténoses symptomatiques– Accident ischémique transitoire

• bref < 24 heures• prolongé 24 heures à 3 semaines

– Accident en évolution < 3 semaines• AIT itératifs ou s’aggravant• en dent de scie• en tache d’huile

– Accident non résolutif• s’aggravant• régressif : séquelles mineures / modérées / sévères

40%

Pourquoi ?

Sténoses symptomatiques

Pourquoi ?

Sténoses asymptomatiques

– Patient asymptomatique neurologique

– Patient symptomatique neurologique

• hémisphérique contro-latéral

• vertébro-basilaire

• insuffisance cérébrale chronique

– Scanner ( IRM ) + 2-4%

Pourquoi ?

Sténoses asymptomatiques– Réduction RR de DC + AVC homolat.

• VAAT 30% à 4 ans• ACST 53% à 5 ans

Pourquoi ?

ACST Lancet 2004

Pourquoi ?

Traiter les femmes asymptomatiques ?

Quand ?

Sténose > 75% Ø

Mortalité neuro + DC• < 7,5% c/o symptomatiques• < 3% c/o asymptomatiques Barnett, Lancet 2004

Quand ?

< 15 j.

Quand ?

Augmentation du risque chirurgical

PS: ces facteurs augmentent aussi le risque d’AVC sous Tt Medical

Que choisir ?

Reproductible (succès technique)

Fiable (risque, efficacité à long terme)

Bénéfice (CNAM)

Choix du praticien

Choix du patient

Que choisir ?

Analyse de risque Sundt 1994

Que choisir ?Clinical Criteria

Age > 75

CCS Class III/IV or Unstable Angina

CHF (NYHA Class III/IV)

LVEF < 35%

Prior MI within 2-6 weeks

Current CAD with ≥ 2 vessel disease

Severe pulmonary disease

Dialysis dependant renal failure

Planned CABG or valve replacement

Anatomical Criteria

Contralateral occlusion

CEA re-stenosis

Low infraclavicular lesion

Tandem lesion ≥ 70%

Laryngeal nerve palsy

Previous neck radiation, tracheostomy/stoma

Cervical immobility

High cervical lesion at or above C2

Que choisir ?Clinical Criteria

Age > 75

CCS Class III/IV or Unstable Angina

CHF (NYHA Class III/IV)

LVEF < 35%

Prior MI within 2-6 weeks

Current CAD with ≥ 2 vessel disease

Severe pulmonary disease

Dialysis dependant renal failure

Planned CABG or valve replacement

Anatomical Criteria

Contralateral occlusion

CEA re-stenosis

Low infraclavicular lesion

Tandem lesion ≥ 70%

Laryngeal nerve palsy

Previous neck radiation, tracheostomy/stoma

Cervical immobility

High cervical lesion at or above C2

Que choisir ?CASn / N

CEAn / N

Peto odds ratio (95 % CI fixed)

Weight%

Peto odds ratio(95 % CI fixed)

CAVATAS 2001 25 / 251 25 / 253 28.0 1.01 (0.56, 1.81)

Kentucky 2001 0 / 53 1 / 51 0.6 0.13 (0.00, 6.56)

Kentucky 2004 0 / 43 0 / 42 0.0 * (excluded)

Leicester 1998 5 / 11 0 / 12 2.5 12.88 (1.85, 89.61)

SAPPHIRE 2005 8 / 167 9 / 167 10.0 0.88 (0.33, 2.34)

Wallstent 2001 13 / 107 5 / 112 10.3 2.76 (1.05, 7.22)

Combined 117/1492

88 / 1480 100.0 1.8 (0.93, 1.72)

Test for heterogeneity chi²=10.46, df=5; p=0.063Test for overall effect z=1.48; p=0.14 Favours CAS Favours CEA

CAS 7.8% CEA 5.9%

SPACE 2006 46 / 599 38 / 584 48.5 1.19 (0.77, 186)

EVA3S 25 / 263 10 / 264 29 2.5 (1.2, 45.1)

Que choisir ?

Volume d’activité ?

Expérience ?– Experience 10.5%– Supervision 7.1%– Après training 12.3%

P = 0.54, Chi-square

ConclusionChirurgie = Gold Standard

? Études randomisées: effectifs ? patients à haut-risque ? sélection (caractérisation de plaque ?)

Angioplastie = cas (bien) particuliers