LA MALADIE CŒLIAQUE CHEZ L’ENFANT

FMC Pédiatrie – Tours Espace Malraux Jeudi 30 Mai 2013 Dr Stéphanie Willot

Introduction Ø Maladie digestive fréquente Ø Physiopathologie bien connue Ø Maladie dysimmunitaire systémique

- déclenchée et entretenue par la gliadine et certaines prolamines

- Chez des individus géntiquement prédisposés : HLA DQ2 et/ou DQ8

Ø Caractérisée par - Des symptomes variés - Des Ac spécifiques -  Une entéropathie

Ø Nouvelles recommandations de l’ESPGHAN en 2012 pour le diagnostic

Physiopathologie

Gluten : fraction protéique insoluble de certaines céréales

Glutélines

Gluténines du blé

Prolamines : épitopes toxiques

Gliadines du blé

Sécalines du seigle

Hordéines de l’orge

(Avénines de l’avoine) : rôle infirmé

Prédisposition génétique Complexe majeur d’histo compatibilité: HLA de classe II

Haplotype DQ2 (90%) : DQB1*02 / DQA1*05 Haplotype DQ8 (5 à 10%) : DQB1*0302 / DQA1*03 DQ2 : 30 à 40% de la population générale

•  Risque apparentés: –  75% jumeaux homozyg. –  30% fratrie HLA identique –  3 à 10% apparentés 1er degré

•  Bonne valeur prédictive négative

PATHOGÉNIE DE LA MALADIE Constitution de l’atrophie villositaire

Peptides de la gliadine Peptides toxiques

Sélective déamidation Transglutaminase

Activation des lymphocytes TCD4, TCR α/ß

Production interféron γ

Sécrétion TNFα (macrophages) Effet cytotoxique sur les entérocytes

Liaison Hétérodimères DQ2 DQ8

Lamina propria

GÈNES HLA DQ2 / DQ8

(95%) Susceptibilité

intolérance au gluten

MALADIE CŒLIAQUE

GÈNES HORS HLA ? -  Contrôle réponse immunitaire -  Modulation expression de la ma l a d i e e t p hé n omène s inflammatoire

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX -  Allaitement maternel -  Date d’introduction du gluten -  Quantité de gluten -  Perméabilité intestinale augmentée -  Infections virales (adénovirus)

ANTIGÈNE GLIADINE

PHYSIOPATHOLOGIE

Incidence = partie visible de l’iceberg…

q  En Europe : 1/400 (en Suède) à 1/4000 (au Portugal)

q  Au Maroc (Afrique Nord) : 1/700

q  E n F r a n c e : 1 / 2 5 0 0 (GFHGNP) réalisée chez les enfants symptomat iques diagnostiqués avant l’âge de 15 ans)

Incidence globale : 0,1 à 1% de la population

Epidémiologie

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

q  Diarrhée chronique : selles « bouse de vache » q  Anorexie précédent parfois la diarrhée, vomissements q  Altération de l’état général : enfant pâle, apathique, grognon q  Retard du développement psycho-moteur q  Tristesse, renfermement q  Abdomen ballonné, membres grêles, perte du pannicule adipeux, fesses « tristes » q  Ralentissement de la croissance

Ø  Forme classique du nourrisson et du jeune enfant

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

q  Symptomatologie digestive au second plan : anorexie,

inconfort abdominal, diarrhée plus rare, constipation

q  Symptomatologie limitée à une petite taille isolée

q  Pâleur, asthénie (anémie)

q  Anomalies de l'émail dentaire

Ø  Forme moins typique de l'entant plus âgé

aspect crénelé de la dent et sillons longitudinaux creusant l’émail.

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Ø  Forme moins typique de l'entant plus âgé

•  Aphtose buccale récidivante, dysplasie unguéale

Manifestations moins typiques

•  Troubles du comportement

•  Aménorrhée •  Douleurs osseuses,

arthralgies •  Ostéoporose •  Cytolyse inexpliquée

Associations connues •  Autres maladies auto-immunes

Risque ↑ avec âge, ATCD familiaux et si cœliaque avant 30 ans

Diabète insulinodépendant (3-12%) Thyroïdite auto-immune (7%) Alopécie Cirrhose biliaire primitive et HAI (12-13%)

•  Déficit en IgA (2-8%) •  Arthrite chronique juvénile •  Trisomie 21 (5-12%) •  Sd de Turner (2-5%)

BIOLOGIE

Ø Syndrome de malabsorption

q Anémie ferriprive dans plus de 50% des cas

q Hypocalcémie, hypocalciurie

q Hypomagnésémie

q Hypoalbuminémie

q Hypocholestérolémie

q Déficit en vitamines liposolubles (A, D, E, K), en

folates

Ø  Parfois cytolyse hépatique: «hépatite cœliaque»

Diagnostic

Qui ? Comment ?

Grande hétérogénéité clinique de la maladie

MC symptomatique

MC silencieuse

MC latente ou potentielle

Patients sains prédisposés

ESPGHAN 2012 ; Qui tester?

Enfants avec signes cliniques:

- Digestifs: doul abdo chroniques, ballonnement, diarrhée chronique ou

intermittente, nausées ou vomissements

- Extradigestifs: mauvaise prise de poids, anémie et/ou carence martiale, asthénie,

retard pubertaire, infléchissement statural, aménorrhée, stomatite

aphteuse, dermatite herpétiforme, fractures, ostéoporose, cytolyse

inexpliquée

Enfants à risque:

-Apparentés 1er degré d’une MC - Diabète de type I - Trisomie 21 - Thyroïdite auto-immune - Syndrome de Turner - Syndrome de Williams-Beuren (cardio, dysmorphie, retard, psycho) - Déficit en IgA - Maladie auto-immune du foie

Toujours et seulement tester les enfants et les

nourrissons qui consomment du gluten

Débuter un régime sans gluten avant la confirmation de la

maladie est délétère pour la suite des explorations.

ESPGHAN 2012 Quelle sérologie?

Les anticorps spécifiques et fiables dans le sang

•  Anti transglutaminase (tTG) •  Anti endomysium (EMA) les + spécifiques •  Anti gliadine déamidée (DGP)

Anti gliadine Salive,

SE MEFIER -Circonstances particulières •  Enfant < 2 ans, peu de gluten, immunosup., IgG tTG positifs isolés

1ère étape du diagnostic •  Intérêt seulement si patient consomme du gluten

Au diagnostic

Dosage pondéral des IgA IgA normales : Déficit en IgA Ac IgA Ac IgG IgA tTG IgG tTG

ou IgA EMA ou IgG MA ou IgG DGP

+

MC probable

-

MC très improbable

+

MC probable

ESPGHAN 2012 Et la biopsie? •  Nécessite gastroscopie / Biopsies bulbe et D2 multiples

•  Continuum de lésions possibles d’infiltrat léger à atrophie totale •  Peut être patchy

Non indispensable si

•  Symptômes cliniques •  IgA tTG > 10x N (confirmé par Ac EMA) •  HLA compatible → Contrôle et suivi de la décroissance des IgA tTG sous régime

Non nécessaire si

•  MC certaine •  Rémission sous RSG

AU DIAGNOSTIC

PENDANT LE SUIVI

Nécessaire si

•  Non réponse au RSG •  Challenge au gluten, en plus de la surveillance clinique et sérologique

Indispensable dans toutes les autres situations

ESPGHAN 2012 chez qui faire le HLA?

• Si absence de DQ2 et DQ8 : maladie cœliaque très improbable •  Rôle principal du typage HLA est donc d’exclure le diagnostic

Enfants avec un diagnostic incertain de MC

Ex : discordance clinique/sérologie Ou sérologie/biopsie

HLA pas compatible

MC improbable

Poursuivre les explorations vers d’autres diagnostics

Enfants avec MC quasi certaine : clinique et sérologie en faveur

HLA compatible

conforte le diagnostic

Pourrait éviter la biopsie

Enfants à risque de MC Ex : maladie auto immune, T21…

HLA pas compatible évite les sérologies

- +

ÉVOLUTION

AUJOURD’HUI

LE SEUL TRAITEMENT POUR LA MALADIE

CŒLIAQUE EST LE RÉGIME SANS GLUTEN

www.afdiag.org

- Amélioration du comportement 2-3 j

- Normalisation du transit en quelques semaines

- Rattrapage pondéral quelques semaines

- Rattrapge statural 3 à 6 mois

- Normalisation sérologies en 1 an

- Réparation histologique 6 mois - 2 ans

ÉVOLUTION

Enfant normal

Sous régime sans gluten

FAUT-IL FAIRE UN REGIME A VIE ?

OUI, À CAUSE DE :

COMPLICATIONS À LONG TERME

Ø  Ostéopénie

Ø  Maladie auto-immunes

Ø  Hypofertilité, stérilité

Ø  Cancers

Ø  Ostéopénie

Bone mineral density in children with untreated and treated Celiac disease. Kavak U S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:434-6.

COMPLICATIONS À LONG TERME

Comparaison de la densité minérale osseuse (DMO) et du contenu minéral osseux (CMO) chez des enfants avec maladie cœliaque et des enfants contrôles Attention aux patients “asymptomatiques” aprés réintroduction !

34 enfants non traités 28 enfants traités Sujets contrôles

Age 7.6 ± 4.7 7.9 ± 4.7 8.3 ± 3.5

DMO 0.447 ± 0.144 0.520 ± 0.112 0.537 ± 0.080

CMO 14.80 ± 9.69 18.89 ± 10.79 21.02 ± 4.14

COMPLICATIONS À LONG TERME

Ø  Ostéopénie

COMPLICATIONS À LONG TERME

q  Intérêt d’un diagnostic précoce pour mise en place du

traitement

q  Récupération en 1 an après régime

q  Argument important pour un régime chez les sujets

asymptomatiques

COMPLICATIONS À LONG TERME1

Ø  Maladie auto-immunes

COMPLICATIONS À LONG TERME

•  DID

•  Thyroïdite auto-immune

•  Hépatite auto-immune

•  CBP

•  Arthrite juvénile

•  Sjögren

•  Macroamylasémie

•  Cardiomyopathie dilatée idiopathique

•  Urticaire auto-immun

•  Ataxie sensible au gluten

•  Alopécie

•  Dermatite herpétiforme

(sensible au RSG)

q  Prévention des maladie auto-immunes par le

régime : incertain, études contradictoires

COMPLICATIONS À LONG TERME

Ø  Cancers :

risque surestimé

tous types de cancer : x 1.3

LNH : x 3.1

lymphome intestinal : x 16.9

lymphome à cellules T: x 19.2

Après 5 ans de régime = risque de la population

générale

Cancer incidence in a population-based cohort of individuals hospitalized with celiac disease or dermatitis herpetiformis. Askling J, et al. Gastroenterology. 2002 Nov;123:1428-35 Malignancy in coeliac disease--effect of a gluten free diet. Holmes GK, et al. Gut. 1989;30(3):333-8.

COMPLICATIONS À LONG TERME COMPLICATIONS À LONG TERME

Ø  Mauvaise observance surtout chez les patients asymptomatiques : 25 à 75 % des patients font des transgressions du régime ou des erreurs, même quand ils sont bien suivis

Ø  Qualité de vie: q  régime compliqué, contrainte sociale, difficulté d’insertion q  régime couteux

Ø Acquisition de tolérance ? Rare mais pas

nulle Ø  Peu d’équipes proposent la réintroduction

Ø si proposé seulement aprés la puberté, sous surveillance stricte (clinique, bio, densité osseuse)

MAIS

TOUTE PERSONNE AYANT UNE MALADIE

COELIAQUE DOIT AVOIR UN SUIVI MEDICAL

RÉGULIER TOUT AU LONG DE SA VIE

SEULE CERTITUDE

Que faire pour les patients asymptomatiques au diagnostic ?

Ø  Si maladie silencieuse (Ac et histo +) -  Rechercher tout signe clinique de la maladie (asthénie, tb

digestifs..) biologique ou déminéralisation osseuse

Ø Si maladie latente : (séro +, histo négative) Ø  Pas de RSG mais surveillance

Si Positifs : RSG Si négatif, RSG discutable Si refusé ou non proposé : SURVEILLANCE