Dysphagie intermittente…

°S. Ettair, H. Berrani, T. Meskini, N. Erreimi, N. Mouane

°°Y. El Gueddari

°Service d’hépato gastroentérologie et nutrition pédiatrique -Hôpital d’enfants de Rabat

°° Cabinet d’allergologie- Rabat

Rachid

• 9 ans et 6 mois

• 2 Fratrie de 3

• Scolarisé en CM 2

• Consulte pour une dysphagie aux solides

et des douleurs rétrosternales

Histoire de la maladie

Depuis 2 ans :

• Dysphagie intermittente aux solides

• Déglutition lente

• Puis des impactions alimentaires depuis 6 mois

• Douleurs rétrosternales parfois épigastriques

• Vomissements alimentaires parfois

• rarement une constipation

Diarrhée = 0

Amaigrissement = 0

Symptôme respiratoire = 0

Symptôme cutané ni articulaire = 0

Antécédents

• Personnels:

à terme, PN= 2650g, T= 48cm

Bronchiolite virale à l’âge de 4 et 6 mois

Pas de RGO connu

Pas d’allergie alimentaire connue, mais dégout pour fruits, chocolat, yaourt

Pas de prise médicamenteuse

Pas d’ingestion de caustique

• Familiaux:

Mère et sœur suivies pour une rhinite allergique

Examen clinique

• P actuel = 21 kg (-2 DS), T= 124cm (-2 DS)

• BEG, pas de s. dénutrition

• Examen abdominal: pas de sensibilité

• Examen ORL: gorge propre

• Examen PP: pas de sibilants

• Examen C.V: sans anomalies

• Examen cutané: pas de lésions particulières

En résumé

• 9 ans 6 mois

• Atopie familiale

• Depuis 2 ans: Dysphagie aux solides, Douleurs rétrosternales,

Impactions alimentaires, Vomissements

• RSP à – 2 DS, S. malnutrition :0

• S. extra digestifs: 0

Diagnostics?

Œsophagite peptique

Achalasie

Œsophagite infectieuse (mycose) médicamenteuse

Œsophagite à éosinophiles

Allergie alimentaire

Maladie cœliaque

Maladie de Crohn

Connectivite

Quels examens réaliser?

Bilan

oHémogramme:

• Hb:12g/dl, VGM:85µ³, CCMH:33

• GB: 8350 él/mm³ : Lymph:2500, PNN:5100

Eosinophiles: 700 él/mm³

Plaquettes:250 000 él/mm³

oFerritine: 40 ng/ml

oNa:139, K: 4.1, RA: 20, Ca: 90 mg/l

oASAT: 30UI/l, ALAT:25UI/l, TP 81%

oUrée:0.4 g/l, Créat:9 mg/l

oAlbumine: 40g/l, Ch tot: 1.5 g/l, TG: 0.89g/l

Bilan

oHémogramme:

• Hb:12g/dl, VGM:85µ³, CCMH:33

• GB: 8350 él/mm³ : Lymph:2500, PNN:5100

Eosinophiles: 700 él/mm³

Plaquettes:250 000 él/mm³

oFerritine: 40 ng/ml

oNa:139, K: 4.1, RA: 20, Ca: 90 mg/l

oASAT: 30UI/l, ALAT:25UI/l, TP 81%

oUrée:0.4 g/l, Créat:9 mg/l

oAlbumine: 40g/l, Ch tot: 1.5 g/l, TG: 0.89g/l

• Ac anti transglutaminase Ig A: négatifs

• VS:15mm, CRP:1mg/l

• Echographie abdominale: normale

• Parasitologie des selles: négative

• AO : 9 ans

fibroscopie œsogastroduodénale

fibroscopie œsogastroduodénale

fibroscopie œsogastroduodénale

Aspect pseudo-

trachéalisé de

l’œsophage

FOGD

• Œsophage:

muqueuse remaniée avec des granulations blanchâtres diffuses

et un début de trachéalisation

• Estomac :

muqueuse légèrement congestive siège de qlq micronodules

• Cardia

siégeant à 28 cm des AD, ne ferme pas bien

Anatomopathologie

• 3 biopsies œsophagiennes:

- Muqueuse :

hyperplasie

52 Eosinophiles/champ au fort grandissement, isolés ou en

amas sans micro-abcès.

Epithélium de surface : desquamation + PNE

- Chorion : +++ c. mononuclées

- Agent pathogène : 0

• Biopsies gastriques et duodénales normales

Anatomopathologie

• 3 biopsies œsophagiennes:

- Muqueuse :

hyperplasie

52 Eosinophiles/champ au fort grandissement, isolés ou en

amas sans micro-abcès.

Epithélium de surface : desquamation + PNE

- Chorion : +++ c. mononuclées

- Agent pathogène : 0

• Biopsies gastriques et duodénales normales

Diagnostic retenu:

Œsophagite à éosinophiles

Et la suite ?

Bilan allergologique

• Prick tests :

oPneumallergènes : Pollens olivier 8 mm

cyprès 8 mm

Mimosa 5 mm

oTrophallergènes:

Lait de vache - , Farine de blé - , Soja -

Protéines animales (œuf, poulet, poissons, viandes rouges…) --

Fruits à coques : Noisettes 8 mm, Amandes 8 mm, arachide -

Fruits exotiques : Kiwi 8 mm

Bilan allergologique

• Ig E spécifiques :

Caséine: 0.23 kU/l

Bétalactoglobuline: 0.12 kU/l

Alphalactalbumine <0.10 kU/l

Ovomucoide <0.10 kU/l

Noisette cora1 <0.10 kU/l

Gliadine <0.10 kU/l

Gluten <0.10 kU/l

Bilan allergologique

• Ig E spécifiques :

Caséine: 0.23 kU/l

Bétalactoglobuline: 0.12 kU/l

Alphalactalbumine <0.10 kU/l

Ovomucoide <0.10 kU/l

Noisette cora1 <0.10 kU/l

Gliadine <0.10 kU/l

Gluten <0.10 kU/l

Quelle prise en charge thérapeutique?

Traitement

• Corticothérapie orale: 1mg/kg/j pendant 3 semaines puis décroissance

• Corticothérapie topique:

Budésonide (solution visqueuse) 1mg/j pendant 12 semaines

• IPP

• Régime d’éviction des 6 aliments (blé, lait, œuf, poisson, arachide, soja)

Evolution

• Clinique :

Disparition de la dysphagie et des impactions alimentaires

Réduction de la fréquence des vomissements et des douleurs abdominales

• FOGD de contrôle 3 mois après: normale

• Anatomopathologie: absence d’éosinophiles

Œsophage normal

Evolution

• Récurrence ? Pas assez de recul

• Réintroduction progressive du blé, poisson, œuf et arachide et maintien de l’éviction du lait,

• Persistance de la rémission

Evolution

Discussion

Régime d’éviction

Empirique (6 aliments) / Ciblé / Diète semi élémentaire

1. allergie alimentaire fortement probable: antécédents et bilan allergo

Régime ciblé 8 à 12 semaines

2. aucune allergie alimentaire n’est suspectée

Régime empirique 8 à 12 semaines

3. multiples allergies alimentaires/retard de croissance/forme grave /un régime alimentaire très restreint

Diète semi-élémentaire 4 semaines

• Aucun essai clinique randomisé comparant les 3 régimes

• Seule étude rétrospective comparant l’efficacité des 3 régimes chez 98 enfants :

diète semi élémentaire > régime d’exclusion empirique et ciblé

Régime d’éviction

• AA / empirique/ ciblé

• 3 régimes efficaces

• Diète aa > Empirique

et ciblé

• 96%, 81% et 65% rémission

• OR=5.6 (AA / empirique) p=0.05

• OR=12.5 (AA / ciblé) p=0.003

Traitement médicamenteux

• Corticoïdes déglutis:

Fluticasone (spray doseur) ou Budésonide (solution visqueuse orale)

440-800µg/j chez l’enfant 1mg/j < 10ans

880µg-1760µg/j chez l’adolescent/adulte 2mg/j >10 ans et adulte

en 2 à 4 fois

4 à 12 semaines

(6-8 semaines pleine dose puis décroissance)

± régime d’exclusion alimentaire

• Corticoïdes systémiques :

1 à 2 mg/kg/j

(dysphagie sévère, déshydratation, perte de poids, sténose œsophage ou échec d’autres ttt)

Traitement médicamenteux

• Cromoglycate sodium, antagoniste du récepteur leucotriène

non recommandé

• Immunomodulateurs et biothérapies (Thiopurines, Mepolizumab, Reslizumab, Infliximab,

Omalizumab)

non recommandés

• Dilatation œsophagienne

rétrécissement œsoph. grave persistant malgré ttt

Svt adulte, après une longue période d’évolution

Evaluation de l’enfant/adolescent avec une symptomatologie suggestive de EoE (tr. alimentaire inexpliqué, vomissements, dysphagie, impaction alimentaire)

Sous traitement par IPP

Oui Non

FOGD avec biopsie œsophage distal et proximal

≥ 15 Eo/champ

Essai IPP pendant 8 semaines Surveillance des symptômes

FOGD avec biopsies sous IPP

≥ 15 Eo/champ < 15 Eo/champ Œsophagite à Eo RGO/ PPI-REE

autres dg

Diagnostic confirmé de l’œsophagite à éosinophiles

Discuter options thérapeutiques (diète et/ou corticoïdes)

Diète : Régime empirique

Diète ciblée Formule d’aa

Corticoïdes

Local dégluti Rarement systémique

Surveillance des symptômes Refaire FOGD avec biopsies dans 4 à 12 semaines

Absence d’amélioration de

l’inflammation

Disparition de l’inflammation

Dégression ttt et/ou réintroduction

progressive aliments

Prendre en considération Atcds d’allergie ± tests d’allergie alimentaire

Mauvaise compliance? Adapter ttt

Surveillance endoscopique

Evolution

• Rémission clinique et histologique

réintroduction en commençant par l’aliment le moins allergisant

• Récidive après la réintroduction d’un aliment spécifique

éviction de l’aliment responsable

• Suivi à long terme des patients asymptomatiques :

dépend des pratiques locales

Exacerbation saisonnière

• Chez patients atopiques ↔ aéro-allergènes

• Pas assez de publications → Pas de recommandation

• Si exacerbation pdt période donnée de l’année

renforcement du traitement durant cette période

(régime d’éviction et/ou corticoïdes topiques)

Conclusion

Œsophagite à éosinophiles : pathologie inflammatoire chronique et récurrente de l'œsophage.

Traitement prolongé est souvent nécessaire

Cependant, de nombreuses questions sur le traitement de choix et la durée restent à résoudre.