18 / www.kineactu.com / n°1319 / Jeudi 2 mai 2013

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FACILITATION PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAIRE (PNF)

UN CONCEPT DE TRAITEMENTDYNAMIQUE ET SA PLACE EN RÉÉDUCATIONLe concept PNF, plus connu en France sous le nom de concept Kabat-Knott-Voss (ou plus couramment concept Kabat), est souvent associé àla rééducation neurologique. Il présente pourtant des applicationsbeaucoup plus larges, notamment en rhumatologie, orthopédie,traumatologie, médecine du sport, etc. Ce concept a été présenté lorsd’une soirée du C3R1 au centre de rééducation Iris de Marcy-l’Étoile dans leRhône, le 11 avril, devant une assemblée de masseurs-kinésithérapeutes.PAR JULIE DEVILLERS

D’APRÈS L’INTERVENTION DES PHYSIOTHÉRAPEUTES SUISSES URSULA BERTINCHAMP,INSTRUCTRICE À L’IPNFA2, ET IRMGARD FELDMANN, INSTRUCTRICE ASSISTANTE.

La méthode PNF regroupe un ensemble

de techniques de facilitation neuro-

musculaire par la proprioception.

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Le concept PNF (en français : facilitationproprioceptive neuromusculaire) regroupeun ensemble de techniques de facilitation

neuromusculaire par stimulation ou inhibitionsimultanée de l’ensemble des récepteurs sensi-tifs du corps. Il s’agit donc d’utiliser les rensei-gnements d’origine superficielle (tactile) etd’origine profonde (pressions cutanée et

musculaire, position articulaire, étirementmusculaire) pour stimuler le système nerveuxcentral et périphérique afin d’obtenir une réponse motrice optimale et fonctionnellechez le patient. La somme de tous ces stimulivise à faciliter le mouvement, la stabilité, lacoordination intermusculaire et la régulationdu tonus musculaire.

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Le concept PNF repose également sur la répé-tition des mouvements, qui permet une meil-leure conduction synaptique et l’intégrationdes schémas moteurs (apprentissage moteur).Toutes les techniques de ce concept sont orien-tées vers un but fonctionnel. L’objectif est depermettre au patient de créer, ou de recréer,des stratégies de mouvements fonctionnels efficaces.

n Histoire du conceptLe concept PNF a été mis au point à la fin

des années 40 par un neurophysiologue améri-cain, le Dr Herman Kabat, et développé sur leplan technique par deux physiothérapeutes,Margaret Knott et Dorothy Voss, dans le centrede rééducation Kaiser fondation center en Californie (États-Unis). À l’époque, comme partout, les patients n’étaienttraités qu’à l’aide d’un seul mouvement, la rééducation se concentrant sur une articulationou un muscle à la fois. Le Dr Kabat s’est alorsappuyé sur l’analyse des gestes fonctionnels dela vie quotidienne, des mouvements physio-logiques observés chez les sportifs (en trois dimensions et dans les diagonales du corps) et sur les connaissances neurophysiologiquesde l’époque. De son observation et de ses recherches, il déduisit que le mouvement se produit dans les trois dimensions de l’espace,et que l’utilisation de schémas moteurs physio-logiques stimule le système nerveux davantagequ’une thérapie isolée.Les premiers temps, ce concept fut utilisé auxÉtats-Unis pour la rééducation en neurologiesur des patients atteints de poliomyélite. Au fildes années, il est devenu un outil de travail important également en Europe, Asie et Nouvelle-Zélande pour le traitement d’autrespathologies en orthopédie, rééducation dusport, rhumatologie, etc.Depuis sa création, le concept PNF ne cessed’évoluer en intégrant les résultats des nou-velles recherches dans le domaine de la neuro-physiologie, de l’apprentissage moteur et del’analyse du mouvement.La méthode PNF fait aujourd’hui partie inté-grante de la formation de base des écoles dephysiothérapie dans plusieurs pays d’Europecomme l’Angleterre, l’Allemagne, la Suisse, etc.Il existe aussi une formation post-graduée,qu’il est possible de suivre notamment enlangue française en Suisse.

n Principes du traitementLe concept PNF repose sur une approche

positive du patient et cible ainsi le traitementsur ses ressources. Le patient prend conscience

de son potentiel physique et émotionnel, qui est valorisé par le thérapeute. Ce derniercherche à obtenir sa coopération et évite les douleurs.Le potentiel de réserve du patient est mobilisé.La rééducation commence du côté sain dans le but d’améliorer la fonction, de favoriserl’apprentissage moteur, d’améliorer la force et de diminuer les douleurs. Le masseur-kiné-sithérapeute utilise des techniques d’irradia-tion, c’est-à-dire qu’il cherche à obtenir uneactivité musculaire par le biais d’un travailcontre résistance à distance de la zone ciblée. Il s’agit de reporter l’excédent de force degroupes de muscles plus forts sur les groupesde muscles faibles. Par exemple, en poussantvers l’arrière le tronc du patient en lui deman-dant de résister, le masseur-kinésithérapeutepourra engendrer une contraction à distancedes fléchisseurs de hanche en réaction à la déstabilisation. Ces irradiations peuvent s’effectuer du distal vers le proximal, du proximal vers le distal, de droite à gauche ouinversement, et dépendent de la constitution et de la condition de la personne.L’évaluation et le traitement du patient se fontdans une approche globale. Le kinésithérapeuteévalue les capacités, puis les incapacités du patient. Il se base sur la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé), puis évalue et prenden compte la situation psychosociale.Le programme proposé ensuite est intensif,mais se veut sans douleur. La mobilisation, lastabilisation, l’habilité sont tour à tour recher-chées. Le thérapeute alterne le type de travailmusculaire (concentrique, excentrique, statique)et exerce le patient, par exemple, aux transfertsdans un objectif fonctionnel.

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TEST D’ÉVALUATION1) En quoi consiste le concept PNF ?

2) Quel est le principe des techniquesd’irradiation ?

3) Quels sont les domaines d’application de la méthode PNF ?

RÉPONSES

1. Il s’agit d’utiliser les renseignements d’origine superficielleet d’origine profonde pour stimuler le système nerveuxcentral et périphérique afin d’obtenir une réponse motriceplus facilement chez le patient. La somme des différentsstimuli, que le thérapeute sollicite par ses techniques, faci-lite le mouvement / 2. Il s’agit de propager la réponse mus-culaire provenant des parties les plus fortes vers les partiesles plus faibles du tronc / 3. Neurologie, traumatologie, orthopédie, rhumatologie, médecine du sport…

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La séance peut se dérouler dans différentscontextes et dans des positions variées afin destimuler l’apprentissage moteur. Un programmeà domicile, facile à intégrer dans la vie quoti-dienne, est aussi proposé. Le suivi fait l’objetd’une réévaluation permanente.

n Principes de facilitationLe concept PNF a recours aux stimulations

proprioceptives et extéroceptives pour activerle mouvement. Il s’agit en fait d’augmenterl’impulsion sensorielle, en combinant plusieursfacteurs facilitateurs (plusieurs stimulations),pour obtenir une réponse motrice plus facilement.

Stimulations proprioceptivesDu point de vue proprioceptif, les techniquesjouent sur la stimulation tactile (qualité ducontact manuel du thérapeute), la position dupatient, la position et la dynamique corporelledu thérapeute. La prise du thérapeute doit êtreprécise, permettant une stimulation tactile etbaroceptive des récepteurs cutanés qui soitconfortable et directionnelle. La position de lamain se fera ainsi en flexion des articulationsmétacarpophalangiennes (prise lombricale)pour permettre une stimulation de la coordi-nation intra et intermusculaire. La position du patient doit être confortable,non douloureuse et adaptée au but fonctionnelet à l’état du patient. La position du thérapeuteest, elle aussi, importante. Les ceintures pelvienneet scapulaire, et les mains doivent être face à la direction du mouvement. Pour un travaildynamique, le thérapeute doit se déplacer de façon à permettre au patient d’effectuerl’activité demandée. Pour un travail statique, lepraticien doit se stabiliser afin de permettre ausujet d’effectuer un travail de stabilité.Le thérapeute applique une résistance optimaleau mouvement demandé, permettant d’activerle plus grand nombre d’unités motrices etd’obtenir une activité musculaire harmonieuseet coordonnée. Cette résistance est dosée en fonction des possibilités du patient, de l’objectif recherché et du type de contractionmusculaire souhaité.Un étirement préparatoire est systématique-ment appliqué dans le sens inverse au mouve-ment demandé et dans les trois dimensions de l’espace. Ceci, en effet, parce qu’un muscle aune réponse motrice plus performante s’il estétiré avant de se contracter.En outre, afin de stimuler les récepteurs capsulo-ligamentaires, une traction ou une coaptation se fait dans l’axe du membre ou du tronc, toujours associée à une résistancemusculaire. La coaptation, appelée aussi “approximation”, est plutôt utilisée pour unefacilitation de stabilité. Il s’agit d’une compres-sion appliquée sur les articulations sollicitées.La traction, quant à elle, est plutôt utilisée surles articulations impliquées dans le mouve-ment pour faciliter un travail dynamique.Enfin, le concept PNF privilégie un travail suivant un modèle de mouvement physiolo-gique et connu plutôt que le travail d’un muscle, car les recherches en matière de neurophysiologie ont montré que le cerveauraisonne en termes de mouvements, et non demuscles. Ces schémas sont donc fonctionnels,en trois dimensions et exécutés selon une diagonale (pour plus de force).

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Les techniques d’irradiation visent à obtenir une activité musculaire par le biais d’un travail contre résistance à distance de la zone ciblée.

En poussant vers l’arrière le tronc du patient en lui demandant de résister, le kinésithérapeute génère uneréponse des fléchisseurs de hanche par irradiation.

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Stimulations extéroceptivesLes techniques PNF intègrent le feed-backvisuel pour optimiser le travail musculaire. Le patient regarde dans la direction du mouve-ment qui lui est demandé, ce qui favorise saconcentration. La stimulation verbale est aussiimportante et spécifique. Le kinésithérapeute arecours à trois types d’ordre : un ordre de pré-paration qui explique précisément au patientce qu’il va devoir faire, un ordre d’activation et un ordre de correction.La stimulation tactile – abordée dans les stimulations proprioceptives – est égalementune stimulation extéroceptive.

n Les techniquesLe concept PNF utilise différentes techniques

regroupées sous trois catégories :-La première catégorie cible les groupes mus-culaires agonistes en se focalisant sur le déve-loppement du mouvement dans une direction.Pour permettre au patient d’apprendre desmouvements (schémas) ou des gestes (activités).Parmi les techniques principales sont mention-nées l’“initiation rythmique”, la “réplication” etle “stretch”.-La deuxième catégorie vise les groupes mus-culaires antagonistes et agonistes et se focalisesur l’amélioration de la coordination intra etintermusculaire. Les techniques principales relatives à cette catégorie sont le “renversementdynamique”, la “stabilisation rythmique” et la“stabilisation inversée”.-Enfin, la troisième catégorie cible les groupesmusculaires antagonistes et agonistes en seconcentrant sur la régulation du tonus muscu-laire et la souplesse musculaire. Il s’agit ici detechniques d’étirements tels que le “contracter-relâcher” et le “tenir-relâcher”.

n Conclusion Le concept actif PNF regroupe donc un

ensemble de techniques qui peut constituerpour les masseurs-kinésithérapeutes un outilde travail de choix pour la prise en charge depatients porteurs de pathologies diverses. n1 Cercle de recherche en rééducation et réadaptation. Programme disponible surwww.c3rlyon.org2 International PNF Association.

Pour plus d’informations sur le concept PNF,consultez le site de l’IPNFA : www.ipnfa.ch ouwww.ipnfa.org

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