LA POLIOMYELITE LA POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUËANTERIEURE AIGUË

PARALYSIE INFANTILE

GENERALITES

La poliomyélite antérieure aiguë est une maladie virale aiguë généralisée, entraînant la destruction du motoneurone au niveau de la moelle épinière et du tronc cérébral, et qui atteint le jeune enfant (raison de la vaccination contre la poliomyélite). C’est une maladie infectieuse et contagieuse, qui provoque des épidémies. La PAA entraîne des paralysies de type périphérique qui se distribuent inégalement.

Remarque : intérêt historique de la poliomyélite : c’est à partir des épidémies de PAA que l’on a mis en place le testing musculaire actuel.

La vaccination des enfants contre la poliomyélite a contribué à la disparition des épidémies dans les pays industrialisés (on peut retrouver des cas sporadiques), mais la poliomyélite persiste de manière endémique dans les pays en voie de développement.

La poliomyélite antérieure aiguë demande toujours une rééducation longue pour réadapter le malade atteint : - 2 ans chez l’adulte

- jusqu’à l’adolescence chez l’enfant

EVOLUTION DE LA PAA

• Période prémonitoireElle se traduit par un état fébrile, des céphalées et quelques douleurs. Cette période prémonitoire s’étend sur 3-4 jours.

• Période paralytiqueElle suit la période prémonitoire, donc survient en l’espace de 3-4 jours. Elle se traduit par des paralysies brutales, massives, qui se distribuent irrégulièrement. Ces paralysies sont accompagnées de myalgies et de contractures des muscles paralysés. Parfois, au cours de ces paralysies, il y a atteinte des muscles respiratoires ou une atteinte bulbaire, les 2 entraînant des troubles respiratoires, mettant le pronostic vital en jeu (nécessité d’assistance respiratoire).

La paralysie aura un retentissement musculaire et osseux.

• Période de régressionDans cette période, les paralysies s’étendent puis régressent : les muscles vont redevenir en partie fonctionnels.

• Période de récupérationSuite aux paralysies, certains muscles vont perdre un peu de leur innervation. Lors de la poliomyélite, le motoneurone de la corne antérieure de la moelle épinière est touché : il y a donc inflammation à ce niveau, avec développement d’un œdème dans le canal médullaire. Lorsque cet œdème se résorbe, les motoneurones des étages sus et sous-jacents, qui n’ont pas été détruits mais simplement comprimés par l’œdème, retrouvent leur fonction. Les motoneurones qui ont été lésés par l’œdème vont laisser des unités motrices libres au niveau des muscles, ces unités motrices vont être colonisées par des motoneurones sains (qui n’auront pas été lésés par l’œdème), et il y a constitution d’unités motrices géantes : on va donc perdre en sélectivité du mouvement et en force.

• Séquelles

les troubles constatés

- troubles orthopédiques : par déséquilibre entre muscles sains (qui vont tirer) et paralysés (qui se laissent étirer), il y a création d’attitudes vicieuses pour lutter contre les douleurs, mais qui vont elles-mêmes entretenir des douleurs,… (= cercle vicieux)

- troubles trophiques : ils ont lieu au niveau des muscles (rétractions, amyotrophies) et au niveau de l’os (il ne subit plus de contraintes harmonieuses de par les muscles amyotrophiés ou rétractés : donc le développement de la croissance osseuse est altéré)

- troubles vasomoteurs : oedèmes,…

les séquelles de la PAA

- orthopédiques : on va utiliser des appareillages ou la chirurgie de correction pour lutter contre

- musculaires : on a recours aux transplants musculaires

REEDUCATION

• PrincipesLes principes vont varier selon que l’on a à faire à un enfant ou à un adulte :

- chez l’enfant : le plan le plus important est le plan orthopédique, car il y a la croissance, et suite à celle-ci, les problèmes orthopédiques seront beaucoup plus graves

- chez l’adulte : on privilégie les problèmes moteursLa rééducation, que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte, doit débuter dès le diagnostic de poliomyélite.

• Période prémonitoireCette période s’étend sur une courte durée, on laisse le patient au repos, alité.

• Période paralytiqueOn débute la rééducation par un bilan, que l’on réalise à cette période, car c’est à cette période qu’apparaissent les principaux troubles de la poliomyélite (paralysies). Pendant 4 à 5 semaines, on a qu’un aperçu global des paralysies, le bilan se fera donc au bout de ce laps de temps, quand les paralysies seront installées. Cependant, on surveille quand même les troubles respiratoires pendant ce laps de temps (possible atteinte des muscles respiratoires). Le bilan se fera après 1 mois et se composera de l’E.M.F.M. (évaluation manuelle de la force musculaire = testing), d’un bilan respiratoire et d’un bilan orthopédique pour les points principaux.

La rééducation, durant la période paralytique, va constituer à lutter contre les douleurs, à prévenir les attitudes vicieuses, à entretenir l’image motrice du patient, à faire travailler la respiration et à combattre les courbatures.

prévention des déformations

On va chercher à éviter :

- le bassin oblique

- la scoliose

- les flexum de hanche et de genou

- le récurvatum du genou

- les pieds varus ou valgus, équin ou talus

- les déformations de la cage thoracique : si le patient est installé en décubitus, on place 2 rouleaux de 5 cm de diamètre de part et d’autre de la conne vertébrale pour éviter écrasement de l’angle postérieur des côtes

- si le patient est en procubitus, les pieds doivent être en dehors du matelas (pour prévenir l’équin), et un coussin doit être placé à la partie inférieure des jambes (pour prévenir le

récurvatum)

La station assise est interdite si le patient n’a pas le contrôle de son tronc ; il prendrait une attitude scoliotique, qui se fixe rapidement en scoliose vraie.

prévention des courbatures

Elles peuvent être très violentes et troubler le sommeil, et peuvent se prolonger 4 à 8 semaines après le début des paralysies, entraînant la mise en place du cercle vicieux : déformation douleur position antalgique déformation douleur position antalgique …

Pour soulager des courbatures, on va utiliser :- la chaleur humide (20°C à 30°C)- l’alternance chaud / froid pour faciliter la vascularisation des tissus et le relâchement

des contractures- les bains chauds (30°C à 40°C), sans dépasser 10 à 15 minutes, car au-delà cela

fatigue le patient

entretien de l’image motriceOn entretient l’image motrice par la mobilisation passive, qui permet aussi de lutter contre les troubles orthopédiques et contre les courbatures.

troubles respiratoiresOn fait réaliser des exercices des muscles respiratoires (diaphragme et transverse, intercostaux,…)

• Périodes de régression et de récupérationOn rentre dans cette période dès lors que la cotation à l’E.M.F.M. change (recul des paralysies). Cette période dure 2 ans chez l’adulte et jusqu’à la fin de la croissance chez l’enfant.

Les objectifs de la rééducation durant cette période sont :- éviter les déformations- lutter contre la douleur- lutter contre les contractures- lutter contre les troubles trophiques- aider à la récupération musculaire- réadapter le malade

Les moyens et techniques à disposition sont :- le nursing- le massage- la mobilisation passive et active (antalgique et globale)- l’électrothérapie

• Période de réadaptationIl s’agit de l’adaptation du poliomyélite à des situations (assis, debout, marche) et à son appareillage.

en station assiseElle est interdite chez l’enfant s’il n’a pas de tonus du tronc, s’il a des douleurs, si les abdominaux et les spinaux ne sont pas conservés, ce qui est impossible à affirmer avant 2 mois. Si la déficience des spinaux persister au-delà de 2 mois, on place l’enfant dans un corset-siège et dans ce cas, on pratique un contrôle radiologique tous les 2 mois, car la moindre attitude scoliotique se transforme en scoliose vraie rapidement fixée.

En station assise, on travaille l’indépendance assise :- avec des tests d’équilibre (cf. test d’équilibre des paraplégiques) et la rééducation de l’équilibre- la rééducation des transferts en cas de déficits des membres inférieurs

Si les membres supérieurs et inférieurs sont atteints, l’indépendant est difficile à acquérir.

en station deboutOn va mettre en charge le patient sur un plan incliné, et on travaille l’équilibre debout et le report du poids.

la marche

On met les patients à la marche si et seulement si on atteint 9 à la cotation des muscles essentiels de la marche, qui sont le psoas, le moyen fessier , le quadriceps et le triceps sural :

marche si « cot° psoas » + « cot° MF » + « cot° Q » + « cot° TS » > ou = 9

Si les muscles sont faibles, on place un appareil cruro-jambier avec verrouillage du genou, pour que le patient marche avec une extension totale du genou.

l’appareillage

Il peut s’agir d’un :

- appareillage provisoire, quand il est une aide quand les muscles sont trop fatigables

- appareillage en excès, quand on veut éviter une aggravation des déformations ou si on veut un schéma de marche correct

- appareillage de correction, quand on veut limiter ou corriger la déformation

- appareillage définitif quand les muscles clés de la marche (psoas, MF, Q, TS) sont atteints

• Séquelles

les séquelles orthopédiques (le plus souvent chez l’enfant)

- en cas de flexum : on utilise les plâtres successifs de redressement ; si les plâtres échouent, on passe à la chirurgie correctrice

- en cas d’équin : on a recours à la chirurgie s’il s’agit d’une rétraction du tendon d’Achille (par allongement du tendon d’Achille) ; on a recours à l’arthrodèse sous-talienne s’il s’agit d’une paralysie du soléaire

- en cas de scoliose : on a recours au port du corset

les séquelles musculaires

On utilise les transferts tendineux pour réhabiliter une fonction et le plâtre bivalve. Dans ce cas, le muscle qui va être transféré doit être renforcé +++ avant l’intervention chirurgicale, et une fois la transplantation réalisée, le muscle doit être rééduqué dans la fonction pour laquelle il a tété transplanté (ex : travail en flexion si mis à la place d’un fléchisseur)

On réalise :

- un travail statique sous plâtre

- un travail analytique concentrique sans résistance après 3 semaines (plâtre enlevé)

- un travail contre résistance après 1 mois ½