Ostéochondrite primitive de la hanche et synovite aiguë
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Ostéochondrite primitive de la hanche et synovite aiguë transitoire Dixièmes Journées d’Urgences Pédiatriques du Sud-Ouest Dr Frédéric PFLIGER Chirurgie pédiatrique Polyclinique Bordeaux-Tondu
Ostéochondrite primitive de la hanche et synovite aiguë
Ostéochondrite primitive de la hanche et synovite aiguë transitoire
Dixièmes Journées d’Urgences Pédiatriques du Sud-Ouest
Dr Frédéric PFLIGERChirurgie pédiatriquePolyclinique Bordeaux-Tondu
L’ostéochondrite primitive de hancheMaladie de Legg – Perthes – Calvé
Physiologie
Croissance du fémur
• 2 noyaux de croissance enchondrale
• 1 cartilage de conjugaison
• Modelage progressif• Allongement du col
Présentateur
Commentaires de présentation
L’ostéochondrite primitive de la hanche est une nécrose d’origine vasculaire de la hanche en croissance. Elle est probablement déclenché par des épisodes ischémiques successifs. La souffrance vasculaire se traduit par une nécrose dont le principal caractère est le potentiel de réparation liée à la croissance. Il s’ensuit différentes phases de reconstruction et de remodelage. Pour comprendre le mécanisme de l’ostéochondrite, il est donc nécessaire de connaître la croissance et le développement de l’extrémité proximale du fémur. Le fémur comprend deux noyaux d’ossification enchondraux et un cartilage de croissance. La structure de cette ébauche cartilagineuse varie au cours de la croissance tant sur le plan mécanique et la répartition os / cartilage que sur le plan de la vascularisation. Ces variations permettent le modelage de l’extrémité fémorale et l’acquisition de sa forme définitive à l’âge adulte, en particulier le col s’allonge progressivement.
Physiologie
Structure du cartilage
Présentateur
Commentaires de présentation
Le fémur est une chondroépiphyse. Les structures cartilagineuses à l’origine de la croissance ne sont pas vascularisées mais nourries par imbibition à partir du liquide synovial et par l’os sous chondral. La zone germinale du cartilage se trouve à sa face profonde, au contact de l’os et assure la croissance et la régénération de l’os en cas de nécrose.
Physiologie
Vascularisation de la hanche
a. Circonflexe ant.
a. Circonflexe post.» Vascularisation terminale» Réseau anastomotique périarticulaire» 3 zones d’ossification» Variation avec le temps» Prédominence de l’artère circonflexe postérieure» Allongement des vaisseaux terminaux avec la croissance
Présentateur
Commentaires de présentation
La vascularisation des différentes zones de croissance est de type terminal. Elle est assurée par un réseau circonflexe à partir des artères fémorales profonde et superficielle et comprend 3 territoires : artère circonflexe postérieure, artère circonflexe antérieure. L’artère du ligament rond à une importance très accessoire au tout début de la formation embryologique de la hanche, elle peut être sacrifiée sans dommage. En pratique, c’est le territoire de l’artère circonflexe postérieure qui assure l’essentiel de la croissance. Il alimente un réseau de vaisseaux terminaux à la face postérieure du col qui s’allonge avec le temps. L’étirement progressif des vaisseaux pourrait fragiliser la vascularisation.
Étiopathogénie
Modelage du fémur» Croissance» Pression» Vascularisation
Ostéochondrite» Perturbation des 3 facteurs» Causale» Modification du modelage» Cicatrisation - séquelle
Cycle immuable
Présentateur
Commentaires de présentation
Finalement la croissance et le modelage de l’extrémité du fémur se font harmonieusement à condition que soient assurées : Premièrement - la vascularisation des noyaux osseux essentiellement par le territoire circonflexe postérieur alors que la trophicité du cartilage de la tête est assuré par le liquide articulaire Deuxièmement - Une répartition des contraintes mécanique harmonieuses Troisièmement – L’association de ces 3 zones de croissance pour le modelage définitif. La souffrance vasculaire peut-être favorisée par un problème mécanique ou de pression. La déformation modifie à son tour les contraintes mécaniques. L’évolution se fait vers une déformation progressive, source d’incongruence, d’usure et d’arthrose. Il s’agit donc d’un cycle immuable.
Physiopathologie
Histoire naturelle des lésions• Nécrose
» 0 - 6 mois
• Reconstruction» 6 – 12 mois
• Remodelage» 12 – 24 mois => Cicatrisation
Présentateur
Commentaires de présentation
Ce cycle dure en moyenne de 18 mois et comprend : - Une phase de nécrose qui est la phase radiologiquement silencieuse Une phase de reconstruction où il apparaît des îlots de régénération cartilagineux au sein de l’os nécrosé Une phase de remodelage où les processus de croissance et de modelage permettent une cicatrisation plus ou moins complète selon : l’importance de l’atteinte et le potentiel de croissance résiduel, c’est à dire de l’âge.
Physiopathologie
Stades radiologiques :
» Silencieuse 4 mois > diagnostic » Condensation – 6 mois > pronostic » Fragmentation – 1 an > thérapeutique
Normale0 - 4 mois
Condensation4 - 6 mois
Fragmentation 6 mois – 2 ans
Scintigraphie positive 0 – 9 mois
Nécrose reconstruction Remodelage
Temps
RX
Vasc.
histo
Présentateur
Commentaires de présentation
Aux différents stades d’évolution correspondent différents stades radiologique dont la principale caractéristique est d’être décalé. Le premier stade radiologique est celui où la radiographie est normale. C’est l’intérêt de réaliser une scintigraphie où une IRM pour le diagnostic précoce. Les premières lésions radiologiques ne sont apparentes qu’au bout de 4 mois sous forme d’une condensation épiphysaire. Assez rapidement surviennent ensuite les premiers signes de régénération osseuse au sein de l’os nécrosé sous forme d’une fragmentation. Cette phase de fragmentation va durer jusqu’au remodelage complet de l’épiphyse. C’est la phase essentielle où le traitement pourra influer sur la qualité de cette cicatrisation et où s’établit le pronostic.
Condensation > 4 mois
condensationÉlargissement interligne
Fracture sous chondrale
Les premiers signes radiologiques
Fragmentation
Fragmentation à droite - condensation à gauche -
atteinte métaphysaire - trouble de croissance - coxa vara
Atteinte bilatérale épiphysaire complète
Atteinte incomplète débutante
Scintigraphie - IRM
Diagnostic précoce avant les signes radiologiques
Le trou scintigraphique
Aspect IRM – importance de l’atteinte vasculaire
Présentateur
Commentaires de présentation
Au stade précoce de la maladie avant l’apparition des premiers signes radiologiques, l’ischémie épiphysaire peut-être mise en évidence par la scintigraphie osseuse. L’IRM donne les mêmes renseignements en montrant l’étendue de la nécrose, la présence d’un épanchement associé et d’une éventuelle hypertrophie du cartilage.
Séquelles
Coxa plana – Coxa magna
Excentration
Coxa breva
Dysplasie résiduelle fin de croissance
Potentiel arthrogène ?
Présentateur
Commentaires de présentation
Au stade de séquelle, la hanche apparaît dysplasique avec des anomalies de la morphologie de l’extrémité proximale du fémur, résultat du trouble de croissance et du remodelage anormal de celle-ci. La séquelle la plus fréquente et la plus constante est la coxa magna, c’est à dire une grosse tête fémorale qui peut-être tout à fait anodine si les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Plus préjudiciable sont les pertes de sphéricité, le manque de couverture, le raccourcissement ou la désaxation du col qui vont conduire à une arthrose prématurée.
Épidémiologie
1 pour 1000 à 3000
Sex ratio 4♂/1♀
Unilatéral 88 %
Âge moyen de survenue 60 à 80 % entre 4 et 8 ans
Ethnie : japonais, esquimaux, Europe centrale, rare chez le noir (hémoglobinopathie)
Présentateur
Commentaires de présentation
L’incidence est de 1 pour 1000 à 1 pour 3000 avec une nette prédominance de garçons dans 80 % des cas. L’âge moyen de survenue se situe entre 4 et 8 ans. Les atteintes bilatérales concernent 10 % des cas. Les noirs sont rarement atteints.
Étiologies
Anomalies controlatérale
Retard d’âge osseux / taille réduite
Facteurs vasculaires (congestion veineuse, ischémie, trouble de la coag, prot C…)
Facteurs hormonaux (IGF↗)
Facteurs mécaniques (activités)
Pas dPas d’é’étiologie tiologie prouvprouvééee
IschIschéémie a. mie a. circonflexe post.circonflexe post.
Présentateur
Commentaires de présentation
De nombreux facteurs étiologiques ont été évoqués : La présence d’anomalie d’ossification sur l’autre hanche serait en faveur d’une fragilité de l’os sous chondral préalable Le retard d’âge osseux réversible fréquemment rapporté serait en rapport avec un ralentissement temporaire de la vitesse de croissance et pourrait accompagner l’ostéochondrite Les pathologies hématologiques et de l’hémostase en particulier pourraient entraîner une congestion veineuse céphalique La perturbation de facteurs de croissance a été évoquée ainsi que le rôle des microtraumatismes chez des enfants turbulents. Aucune conclusion n’a cependant pu en être tirée sur l’origine de l’ostéochondrite mais l’ischémie dans le territoire de l’artère circonflexe postérieure est constante.
Clinique
Boiterie – discrète – fluctuante
Douleur hanche - genou
Raideur
Découverte radiologique fortuite
Pas de signes généraux
Présentateur
Commentaires de présentation
La boiterie est la principale manifestation clinique de l’ostéochondrite, elle s’installe habituellement progressivement, varie dans la journée en fonction de l’activité et de la fatigue, elle inquiète habituellement peu et le diagnostic est souvent retardé. Elle signe cependant le début de la maladie, il est donc important de la rechercher à l’interrogatoire pour dater l’évolution. La douleur est plus inconstante, elle varie avec l’activité, comme la boiterie. Elle siège au niveau de la hanche, plus rarement au genou. Très rarement la maladie est totalement latente et le diagnostic est fait de manière fortuite sur une radiographie demandé pour une autre cause. La raideur est retrouvé à l’examen clinique avec une limitation d’amplitude habituellement assez modérée qui concerne préférentiellement l’abduction et la rotation. Il n’y a pas de signes généraux. Le diagnostic doit donc être évoqué et doit amener à la prescription d’un bilan radiologique comprenant radiographie de face et incidence de Lauenstein. La normalité de la radiographie n’exclut pas une ostéochondrite débutante car comme nous l’avons vu il faut habituellement 3 mois d’évolution avant l’apparition des premiers signes radiologiques. Il ne faut donc pas hésiter à renouveler l’examen même en cas de guérison apparente ou faire des examens plus poussés pour un diagnostic précoce.
Examens complémentaires
L’ostéochondrite est une maladie essentiellement radiologique
» Radiographie de bassin face» Lauenstein
Classifications radiologiques» Catterall (1971) I à IV + tête à risque» Salter (1984) A ou B» Herring (1992) hauteur du pilier latéral + âge» Scinti, IRM…
Présentateur
Commentaires de présentation
Le diagnostic, le suivi de l’évolution, le pronostic et le traitement de l’ostéochondrite reposent principalement sur l’analyse radiologique. En particulier historiquement si les premiers auteurs s’attachaient à décrire radiologiquement la pathologie, rapidement il est apparu la nécessité d’établir des classifications pour le traitement. La première classification radiologique importante est due à Catterall en 1971, elle classe l’atteinte en 4 stades suivant le pourcentage de nécrose épiphysaire avec des description de signes de tête à risques. Bien que largement utilisée cette classification est peu reproductible. Elle fut donc modifiée en 1984 par Salter avec une classification en 2 stades A et B regroupant les stades de Catterall. Elle conserve cependant les mêmes imprécisions. Aujourd’hui la classification de Herring est la plus utilisée car elle donne la meilleure corrélation pronostique, elle est plus reproductible et dépend moins du stade d’évolution, elle tient compte de l’âge. Il existe de nombreuses autres classifications dont certaines sont basées sur la scintigraphie ou l’IRM, elles n’ont pas fait la preuve de leur pertinence ou de leur supériorité.
Classification de Herring,
Herring JA, Neustadt JB, Williams JJ, Early JS, Browne RH.The lateral pillar classification of Legg-Perthes-Calvé disease.J Pediatr Orthop 1992 ; 12 : 143-150
C – pilier < 50 %A – pilier conservé B – pilier > 50 %
B et C Faible ou fort avant ou après 6 ans
Présentateur
Commentaires de présentation
La classification de Herring est basé sur la hauteur de la colonne externe de l’épiphyse fémorale. Stade A lorsqu’elle est conservée, B lorsqu’elle reste supérieure à 50 %, C lorsqu’elle est inférieure à 50 %. On adjoint le critère faible ou fort suivant l’âge avant ou après 6 ans. Dans la première série, les résultats sont bon dans 100 % du groupe A, 80 % du groupe B, mais l’âge intervient, et 30 % dans le groupe C. C’est donc dans le groupe B que la prise en charge est la plus utile.
D’autres examens que la radiographie sont utiles au début de la maladie en particulier si la radiographie est normale, ils peuvent aider au diagnostic précoce ou au contraire à éliminer le diagnostic. L’échographie est facile à réaliser, elle pourrait aider à différencier un rhume de hanche. La scintigraphie ou l’IRM permettent un diagnostic précoce en montrant la zone ischémique. Cependant, à ce stade de début elle ne nréjuge pas de l’évolution, certaines ischémie pouvant être résolutive. L’ostéochondrite reste donc une maladie radiologique. La recherche d’un syndrome inflammatoire biologique est habituelle et ne sert qu’à écarter une cause infectieuse. Dans la période évolutive de la maladie, si la radiographie est l’examen indispensable à la prise en charge, il est parfois nécessaire d’avoir une analyse plus fine des rapports ostéo-articulaires et en particulier de la congruence du cartilage que l’on ne voit qu’indirectement à la radiographie. C’est la place de l’IRM et de l’arthrographie. Enfin, l’échographie pourrait permettre d’analyser une partie de la surface articulaire mais reste pour le moment très peu utilisée.
Apport de l’IRM et de l’arthrographie
Présentateur
Commentaires de présentation
L’IRM, aux stades plus avancés de la maladie, montre l’importance de la nécrose, des zones de reconstruction et l’état du cartilage, en particulier de sa sphéricité et de sa couverture. L’arthrographie montre également les rapports des surfaces articulaires mais avec en plus la possibilité d’étudier ces rapports dans différentes position de correction. Pour cette raison et également en raison des conditions de réalisation, elle est utilisé surtout en préopératoire.
Diagnostic différentiel
Synovite aiguë transitoire» Même symptomatologie» Évolution simple» Liens avec l’ostéochondrite ?
Dysplasie de Meyer» Retard d’apparition du noyau d’ossification > 2
ans» Ostéochondrite précoce ?» Très bon pronostic
Présentateur
Commentaires de présentation
La synovite aiguë transitoire est une affection bénigne de la hanche qui présente tous les caractères symptomatologiques initiaux de l’ostéochondrite. Pour certains auteurs le rhume de hanche pourrait-être le premier stade de l’ostéochondrite, soit l’hyperhémie entraîne une hypertrophie du cartilage cause mécanique d’ischémie soit une synovite transitoire pourrait être une ischémie. Dans les 2 cas, l’atteinte est réversible le plus souvent. Seul un petit pourcentage pourrait évoluer vers une ostéochondrite constituée. La dysplasie de Meyer se définie comme le retard d’apparition du noyau épiphysaire après 2 ans et serait une ostéochondrite précoce, sans certitude. L’atteinte est bilatérale dans la moitié des cas et l’évolution est spontanément bonne sans stade de fragmentation, l’épiphyse apparaît d’emblée irrégulière, granuleuse et s’ossifie progressivement pour reprendre un aspect normal.
Une cause rare mais classique d’ostéochondrite est l’hypothyroïdie ou myxœdème. Elle doit être évoquée lorsque l’atteinte est bilatérale associée aux autres signes cardinaux de la maladie. Les chondro-dysplasies épiphysaires sont un ensemble de maladies rares qui associent des troubles de la croissance et du modelage osseux, les épiphyses ont un aspect irrégulier qui peut évoquer la fragmentation radiologique de l’ostéochondrite mais dont le mécanisme n’a rien à voir avec une ischémie. En revanche, les ostéochondrites secondaires sont bien en rapport avec une ischémie de l’épiphyse. Toute agression, mécanique, inflammatoire ou infectieuse peut en théorie entraîner une ostéochondrite. Les caractéristiques évolutives sont cependant différentes évoluant plus souvent vers un trouble de croissance isolé que vers une perte de sphéricité. Par exemple, les ostéochondrites post réductionnelles après traitement des luxations congénitales évoluent volontiers en coxa vara et font l’objet d’une classification radiologique propre. Idem pour les nécroses post fracturaires. Un chapitre important à ne pas méconnaître est l’association hémopathie et ostéochondrite en particulier chez le sujet noir. Enfin, il existe des irrégularités physiologiques du noyau épiphysaire qui peuvent préter à confusion, c’est l’absence d’évolution et de symptomatologie qui permettront d’être rassuré lorsqu’il y a un doute. Le recours à la scintigraphie ou l’IRM est rarement nécessaire.
Irrégularités physiologiques
Formes cliniques
Selon l’âge» Avant 5 ans» Pronostic parfois mauvais» Dysplasie de Meyer
Quelques formes cliniques peuvent être différenciées. L’âge avant 5 ans est habituellement de très bon pronostic. Les formes bilatérales représentent un peu plus de 10 % des cas. L’atteinte peut-être simultanée mais le plus souvent l’évolution est décalée dans le temps entre les 2 hanches, ce qui peut rendre différent la prise en charge et le pronostic entre les 2 côtés. L’ostéochondrite disséquante est une forme particulière et assez rare d’évolution de l’ostéochondrite. Il se constitue un séquestre osseux sous chondral pendant la période évolutive. Ce séquestre peut se libérer dans l’articulation et le cas échéant nécessiter son exérèse.
Traitement – indications
Toutes les situations où le pronostic n’est pas bon.
Et
Toutes les situations où la thérapeutique peut améliorer le pronostic.
Traitement utile Traitement utile dans < 1/3 des casdans < 1/3 des cas
Présentateur
Commentaires de présentation
A la lumière de ce qui vient d’être dit, il apparaît que la séquence évolutive de la maladie est toujours la même : ischémie, nécrose, régénération, cicatrisation et séquelles si le remodelage n’est pas favorable. Finalement, il ne convient de traiter que les cas où le pronostic n’est pas bon et si le traitement peut modifier l’évolution naturelle. En pratique, moins d’un tiers des cas bénéficiera utilement d’une prise en charge.
Traitement – principes
Maintenir la tête fémorale dans son moule >>> guider la cicatrisation
OrthopOrthopéédique ou chirurgicaldique ou chirurgical
Présentateur
Commentaires de présentation
L’effet bénéfique du recentrage et de la décharge a été assez vite identifié, aboutissant à des traitements orthopédiques contraignants, apanage du début de la seconde moitié du XXème siècle. Les enfants étaient souvent contraints à rester alités en centre spécialisé pendant plus d’un an avec des systèmes de traction et d’appareillage complexes. Les premières tentatives chirurgicales étaient plus aléatoires. Les progrès sont venus d’une meilleure connaissance du pronostic et de l’efficacité du traitement pour n’en retenir que la partie utile. Le principe est d’obtenir le containment de la tête fémorale pendant la phase de reconstruction, c’est à dire l’emboîtement de la tête fémorale dans le cotyle. Dès l’apparition de signes cliniques ou radiologiques montrant que ce containment n’est plus assuré, le traitement doit s’efforcer de rétablir les conditions mécaniques à même de guider la cicatrisation favorablement. Le facteur essentiel à assurer est le centrage de la hanche. Cet objectif peut-être atteint par des moyens orthopédiques ou chirurgicaux.
Traitement orthopédique
Traction symptomatique» Période initiale raide ou douloureuse» Préparation tt
Décharge» Fauteuil, canne, lit, plâtre
Appareillage » Abduction» Décharge
Présentateur
Commentaires de présentation
Le traitement orthopédique comprend : Les tractions, surtout utiles au début lorsque la hanche est raide ou douloureuse, c’est donc un traitement plutôt symptomatique. Elles peuvent également initier un traitement chirurgical ou un appareillage en assouplissant l’articulation. La décharge est un élément de la prise en charge mais elle est rarement utilisé seule, elle est plutôt un des éléments du principe de l’appareillage en association avec le recentrage assuré par la mise en abduction. C’est le cas de l’appareillage de Chicago qui associe report de l’appui sur l’ischion et abduction, les plâtres pelvi-pédieux ont le même effet mais ne permettent pas la déambulation.
Traitement chirurgical
Ostéotomie pelvienne
Ostéotomie fémorale
» Stimulation de la vascularisation
SalterSalter varisationvarisation
Présentateur
Commentaires de présentation
Le traitement chirurgical repose exactement sur la même philosophie : remettre la tête fémorale dans le cotyle. Diverses ostéotomies sont possibles dont le choix dépendra de la déformation à corriger. Historiquement les ostéotomies fémorales ont été les premières, aujourd’hui, les ostéotomies pelviennes sont préférées. Un des rôles bénéfiques hypothétique de la chirurgie est de stimuler la vascularisation et la croissance de la hanche particulièrement bienvenu dans le cadre de l’ostéochondrite.
Traitement – modalités
Tt orthopédique» Historique» Long (1 an)» Contraignant» Jeune âge
Pas de Pas de concensusconcensusRRéésultats sultats
identiques.identiques.Tt prTt préécocecoce
Présentateur
Commentaires de présentation
Il n’existe pas de consensus sur la prise en charge, ni sur les indications, ni sur la modalité, ni sur la durée. Il n’y a pas de supériorité prouvée de l’une ou l’autre prise en charge. Néanmoins, lorsqu’un traitement est nécessaire, il doit être entrepris rapidement afin de bénéficier au maximum des capacités de croissance et de remodelage du squelette. Le traitement orthopédique est habituellement long et contraignant, au moins un an. C’est le traitement historique de l’affection qui remplissait les centres d’orthopédies pédiatriques il y a quelques décennies. On le réserve habituellement aux jeunes enfants dont la tolérance est meilleure et dont le potentiel de remodelage est plus important. Le traitement chirurgical est un traitement lourd et complexe nécessitant une immobilisation dans la plupart des cas. La retour à une vie normale est cependant plus rapide. Il a en outre un rôle bénéfique sur la vascularisation et la croissance. Il est donc mieux toléré chez le grand enfant qui attend une solution rapide et dont la croissance résiduelle laisse espérer de moins bonnes possibilités de correction par des moyens orthopédiques.
Traitement des séquelles
Évolution vers l’arthrose» Congruence» Sphéricité» Couverture
Défaut mécanique» Limitation d’amplitude» Conflit mécanique» Brièveté du col
=> Chirurgie palliative => Chirurgie palliative
Présentateur
Commentaires de présentation
Au stade de séquelle, deux problèmes se posent : l’évolution vers l’arthrose et la perturbation de la mécanique de la hanche. C’est deux problèmes sont évidemment dépendants. Seule la chirurgie peut permettre de redonner un secteur de mobilité fonctionnel, d’améliorer la répartition des contraintes sur la tête fémorale, d’améliorer la stabilité et l’efficacité des muscles péri-articulaires. Il s’agit d’une chirurgie de sauvetage pour rétablir une fonction et retarder l’échéance de la prothèse. Elle repose sur des ostéotomies, le plus souvent pelvienne comme l’ostéotomie de Chiari.
Synovite aiguë transitoireRhume de hanche
Description
Affection bénigne de la hanche
Guérison spontanée rapide
Lien avec d’autres pathologies» Causal (ostéochondrite)» Symptômes voisins au début (ostéochondrite –
arthrite)
Diagnostic Diagnostic dd’é’éliminationlimination
Rhume de Rhume de hanchehanche
Présentateur
Commentaires de présentation
Le rhume de hanche est une pathologie banale est fréquente. Il s’agit cependant d’une entité mal définie dont le mécanisme reste obscur. Le rhume de hanche est donc un diagnostic (terme inapproprié) d’élimination. Toute la problématique étant de ne pas méconnaître une autre affection dont la présentation initiale peut ressembler à celle du rhume de hanche et de savoir s’il existe un lien entre ces affections, en particulier l’ostéochondrite.
Clinique
Boiterie
Douleur hanche ou genou
Raideur
Brutal
garçon
Jeune âge
Contexte infectieux (ORL)
Présentateur
Commentaires de présentation
La symptomatologie est assez simple, elle se résume le plus souvent à une boiterie ou à un refus d’appui chez le petit enfant. Le début est habituellement brutal. Plus rarement sont présents : une douleur, inguinale ou au genou Une raideur de la hanche. L’épisode survient souvent, mais pas exclusivement dans les jours suivants une infection virale ou bactérienne, rhino-pharyngée le plus fréquemment.
Examens complémentaires
Échographie » Épanchement» Épaississement synovial» Hyperhémie» Normal
Radiographie» Face (+/- Lauenstein)» Normal +++ (diagnostic d’élimination)
Bilan sanguin» NFS, CRP, (plaquettes, fibrinogène, Procalcit., VS)» Normal mais contexte infectieux
Présentateur
Commentaires de présentation
Tous les examens complémentaires peuvent être normaux. Leur intérêt est purement d’éliminer un autre diagnostic. La normalité de la radiographie est un critère indispensable au diagnostic, une radiographie de face est suffisante en première intention. On attend de l’échographie plus d’arguments positifs, souvent présence d’un épanchement, qui peut être abondant, plus rarement mais plus spécifique, épaississement synovial, hyperhémie et hypertrophie du cartilage. Il est donc habituel de demander un bilan radiologique et échographique d’emblée. Le bilan sanguin n’est pas systématique sauf s’il existe des signes généraux où que l’évolution n’est pas habituelle. Comme la radiographie, on attend sa normalité. Le bilan minimal comprend NFS et CRP. L’interprétation peut être rendue difficile en cas de contexte infectieux récent, ce qui est souvent le cas, surtout en cas de prise d’antibiotique et doit inciter à la prudence. On pourra le cas échéant s’aider du dosage d’autres marqueurs de l’inflammation. On doit en tout premier lieu avoir la certitude de l’absence de sepsis de la hanche.
Échographie
Indication : Contrôle d'un rhume de hanche gauche.
Résultats : L'échographie réalisée ce jour retrouve un épanchement antérieur qui atteint 4,4 mm de diamètre en l'absence de compression. La synoviale est un peu épaisse, atteignant quasiment 3 mm d'épaisseur mais sans hyperhémie en mode doppler.
Pas d'anomalie à droite.
Évolution
Guérison habituelle 1 à 3 semaines
Régression complète
Récidive homo ou controlatérale
Présentateur
Commentaires de présentation
L’évolution qui doit-être la règle est la rémission de tous les signes en 1 à 2 semaines en moyenne. Souvent, l’épisode bénin et fugace n’a pas amené à consulter et ne fera plus parler de lui étant même totalement et rapidement occulté par les parents et l’enfant. Dans quelques cas cependant d’autres épisodes se produiront ou alors plus tard apparaîtra une ostéochondrite et il sera important de la rattacher à cet épisode par un interrogatoire soigneux. Des récidives sont possibles, soit du même coté, soit de l’autre côté, lorsque le côté est noté. Cela doit cependant inciter à la prudence quand au diagnostic initial.
Diagnostic différentiel
Association boiterie, épanchement, syndrôme inflammatoire, fièvre
» Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire» AB après ponction
Âge, évolution, raideur ou douleur non conformes, récidive
» Ostéochondrite» Scinti, IRM diagnostic précoce» Radiographie à 4 mois SYSTEMATIQUE ?
Diagnostic dDiagnostic d’é’éliminationlimination
Présentateur
Commentaires de présentation
Alors justement quels sont les diagnostics à évoquer suivant les circonstances ? L’association boiterie et fièvre doit être considérée jusqu’à preuve du contraire comme une ostéomyélite ou une ostéoarthrite et conduire à la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique. Si le syndrome inflammatoire est confirmé, la présence d’un épanchement articulaire nécessite la ponction articulaire et la réalisation de prélèvements bactériologiques avant mise sous antibiotiques probabilistes. D’autres explorations pourront alors être discutées en cas de situation ambiguë ; IRM, scintigraphie, marqueurs sériques, etc. Lorsque le diagnostic initial paraît en faveur d’une synovite aiguë mais qu’il n’évolue pas comme prévu : âge, douleur, durée non habituelle ou en cas de récidive ; il faut en premier lieu éliminer une ostéochondrite débutante. Dans la mesure où l’évolution le permet, il n’y a pas d’urgence à faire ce diagnostique et on peut se contenter d’attendre 4 mois pour faire une radiographie qui permettra d’éliminer l’ostéochondrite si elle est normale. Dans tous les cas, le rhume de hanche est un diagnostic d’élimination, il convient en urgence d’écarter une arthrite septique et secondairement une ostéochondrite. La radiographie de contrôle à 4 mois est la règle dans la plupart des cas.
Traitement
Repos» Pas de décharge imposée» Paracétamol ou Ibuprofène» Traction dans les formes raides ou
hyperalgiques
Guérison complète» Évolution oscillante
Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
Présentateur
Commentaires de présentation
Le traitement du rhume de hanche est purement symptomatique : décharge antalgique à la demande Antalgiques simples Traction symptomatique dans les formes raides ou très douloureuses. Le traitement s’adapte à l’évolution qui peut se faire de manière oscillante au jour le jour mais doit dans tous les cas se solder à terme par une rémission complète de tous les signes.
Conclusion Conduite à tenirCe qu’il faut retenir
Un motif de consultation fréquent
Boiterie
Refus d’appui
Raideur
Douleur du genou
Présentateur
Commentaires de présentation
Il n’est pas rare de voir à la consultation un jeune enfant se présentant pour une boiterie ou un refus d’appui soudain. L’examen clinique s’attachera à démontrer en premier lieu que la hanche est impliquée avec une douleur ou une raideur à la mobilisation de l’articulation. On se méfiera en particulier d’une douleur du genou qui peut être le premier signe d’un affection de la hanche.
Le premier diagnostic à évoquer est celui de synovite aiguë transitoire facile à faire si le contexte le permet : Âge avant 8 ans Raideur de hanche Pas de fièvre Dans les suites d’une infection ORL Résolution rapide et complète. Mais pour retenir ce diagnostic bénin, il faut éliminer les autres causes et pratiquer un bilan minimum : radiographie de bassin de face qui doit-être normale Seule l’échographie permet un diagnostic positif La recherche d’un syndrome inflammatoire biologique est obligatoire en cas de fièvre associée.
Ce qu’il faut retenir
Toute douleur du genou peut être due à une affection de la hanche.
Il faut attendre 3 mois avant de voir apparaître les premiers signes radiologiques de l’OPH.
Le facteur de bon pronostic essentiel de l’OPH est l’âge avant 6 ans.
Le traitement de l’OPH n’est utile que dans 1/3 des cas.
Dans l’OPH, c’est l’os qui est nécrosé mais c’est l’hypertrophie du cartilage qui est en jeu.
Le rhume de hanche est un diagnostic d’élimination.
Le meilleur moyen d’éliminer une OPH débutante est de faire une radiographie de contrôle 4 mois après le début des signes.
Présentateur
Commentaires de présentation
En guise de conclusion, les points à ne pas méconnaître en pratique pour éviter les erreurs mais aussi une débauche d’examens ou de traitements superflus.
