Actualités pharmaceutiques

• n° 535 • avril 2014 • 27

Le sevrage tabagique à l’offi cine

dossier

Mots clés - cigarette électronique ; conseil minimal ; sevrage tabagique ; substitut nicotinique

Keywords - electronic cigarette; minimum advice; nicotine substitute; tobacco withdrawal

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.02.006

La prise en charge de la dépendance au tabacLa prise en charge du sevrage tabagique fait appel à différentes thérapeutiques. Si les

méthodes non médicamenteuses comme la relaxation ont montré leur intérêt, le

pharmacien préfère dans un premier temps orienter le patient vers des substituts

nicotiniques de formes galéniques variables de manière à limiter les symptômes de

manque. Récemment sont apparues sur le marché les cigarettes électroniques qui

constituent une alternative, même si le recul sur leur utilisation reste insuffisant.

Managing tobacco addiction. The management of tobacco withdrawal uses different therapies. While non-pharmacological methods such as relaxation have proved beneficial, the pharmacist prefers firstly recommending nicotine substitutes in variable galenic form to limit the withdrawal symptoms. Electronic cigarettes have recently arrived on the market, offering an alternative even if there are currently insufficient objective data regarding their use.

L a stratégie de la prise en charge des dépendances tabagiques repose sur deux axes : une réflexion sur le comportement du fumeur souvent associée

à un traitement pharmacologique.Les objectifs de la prise en charge sont multiples. Dans un premier temps, le but est d’obtenir l’arrêt du tabac mais l’enjeu véritable est de perpétuer cet arrêt pour atteindre un sevrage définitif. La prise en charge tente alors de pallier les difficultés physiques et psychiques engendrées par la dépendance. À plus long terme, le sevrage tabagique permet de diminuer les risques de surmortalité et de morbidité liés au tabagisme [1].

Stratégie thérapeutiqueLa prise en charge du sevrage tabagique ne peut être envisagée que si le patient est motivé et décidé à s’arrêter de fumer.

F À l’officine, la prise en charge débute par un

conseil minimal qui permet d’entamer la discussion avec le patient et ainsi d’évaluer son rapport au tabac. Il consiste à poser deux questions fermées au patient : « Fumez-vous ? », puis « Avez-vous déjà envisagé d’arrêter ? ». Cette méthode simple et rapide encou-rage les tentatives d’arrêt. En fonction des réponses à la deuxième question, deux stratégies peuvent être envisagées.

F Si le patient répond positivement à la première

question et négativement à la deuxième, il est classé comme étant un fumeur “heureux”. Dans ce cas, le pharmacien doit l’informer des possibilités de prise en

charge et des risques qu’il court à continuer de fumer (particulièrement en cas de risques cardiovasculaires et/ou de bronchopneumopathie chronique obstructive) sans pour autant le culpabiliser puisque la décision d’arrêter lui revient. Le rôle du pharmacien se limite à la remise d’une brochure sur l’arrêt du tabac.

F Si le patient répond positivement aux deux

questions, il appartient à la catégorie des fumeurs “ambivalents”. Dans ce cas, le pharmacien peut lui proposer un entretien motivationnel afin d’évaluer ses réelles motivations, de rechercher les causes d’échecs antérieurs, de valoriser ces échecs en tant que succès différés et d’établir des objectifs concernant l’arrêt à venir.

F Lorsque la décision d’arrêter est prise, un traite-ment peut être mis en place. Pour cela, le patient doit effectuer différents tests dont le questionnaire de Fagerström pour déterminer son degré de dépendance. Dans le cas d’une dépendance faible, une thérapie cognitive et comportementale (TCC) associée à des substituts nicotiniques sera envisagée (figure 1). Dans le cas d’une forte dépendance, le risque d’effets indé-sirables et de pharmacodépendance sera évalué et une TCC pourra être mise en place.

F Quels que soient le degré et la nature de la dépen-

dance, les conséquences de l’arrêt du tabagisme (prise de poids, dépression…), les situations à risques ainsi que les rechutes devront être anticipés après l’arrêt du tabac et contrôlés à chaque entretien pour en analyser l’évolution [2].

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Sébastien FAUREa,*Maître de conférences des Universités

Marie BABINb

Pharmacien adjoint

Hélène VELÉc

Pharmacien adjoint

Guillaume DUBÉd

Pharmacien adjoint

Mylène SAMSONe

Pharmacien adjoint

Benoit GOUJEAUf

Pharmacien adjoint

Adeline COUTUREg

Pharmacien adjoint

*Auteur correspondant.Adresse e-mail : sebastien.faure@univ-angers.fr (S. Faure).

aFaculté de pharmacie, Université d’Angers, 16 bd Daviers, 49045 Angers, Franceb22 allée François-Mitterrand, 49100 Angers, Francec53 rue Jean-Monnet, 53000 Laval, Franced6 rue de la Tour, 49250 Saint-Rémy-la-Varenne, FranceeLes Chardons, 20 Le Chardonnet, 49600 Gesté, Francef17 Rue du Haut-Rocher, Résidence Apollonia, 49100 Angers, Franceg3 rue Émile-Hatais, 49100 Angers, France

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Prise en chargeLa prise en charge repose sur des méthodes médica-menteuses et non médicamenteuses [3].

Les substituts nicotiniques F Le principe des substituts nicotiniques est de

remplacer temporairement la nicotine apportée par le

tabac et d’éviter ainsi les symptômes de sevrage. L’apport de nicotine étant progressif, il n’entraîne pas de pics de concentrations élevées, donc aucun risque de dépendance. Cependant, en cas de sensation de manque ou de sous-dosage, il peut arriver que le patient fume sous traitement : dans ce cas, la nicotine fumée monte directement au cerveau, ce qui entretient la dépendance physique et empêche une diminution du dosage du substitut nicotinique. C’est pourquoi, un entretien est conseillé après une semaine d’arrêt pour vérifier que le dosage est adapté et que le patient ne présente pas de signes de sous-dosage, signes qui doivent lui être expliqués dès le premier entretien afin qu’il puisse les repérer.

F Un testeur de monoxyde de carbone (CO) est éga-lement à la disposition du pharmacien pour évaluer la consommation de tabac du patient et ainsi adapter la posologie des substituts nicotiniques. Cet appareil élec-tronique mesure le taux de CO expiré. Pour cela, le patient doit retenir sa respiration 10 secondes environ afin d’obtenir un équilibre du CO entre le compartiment alvéolaire et le compartiment sanguin avant de souffler dans l’appareil. Le résultat est exprimé en partie par mil-lion (ppm) : 1 ppm de CO équivaut à 1 mg de nicotine par jour, soit l’équivalent d’une cigarette par jour ou une demi-cigarette roulée par jour ou d’un tiers de cigarillo par jour. Ce résultat est interprétable à condition que le patient n’ait pas fumé dans les 30 minutes précédant le test.

F Les formes galéniques ayant une efficacité équiva-lente, le choix doit être adapté au patient, ses envies et sa susceptibilité aux effets secondaires. Les différentes formes à disposition sont : les dispositifs transdermiques (figure 2), les gommes à mâcher à la

Aide à la mo on ou thérapie

et comportementale (TCC)

Préve de la prise de poids

Recherche de comorbidités, associées, de

risque d’e ets indésirables

Aide à la mo on ou TCC

Préve de la prise de poids

Varénicline (12 semaines) S tuts (6 semaines à 6 mois)

Préve des rechutes (suivi des p ents)

Fumeur non demandeur

d’un sevrage

Conseil minimal d’aide à l’arrêt

Fumeur demandeur d’un sevrage

re on de la dépendance (Fagerström)

Dépendance faible (score 4) Dépendance forte (score > 4)

Tabagisme

Bupropion (7-9 semaines)

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Figure 1. Stratégie thérapeutique du sevrage tabagique [2].

in a

Érythème, prurit Insomnie pour les patchs sur 24 h Étourdissement, céphalées Nausées Douleurs musculaires

an d iqu

e ent une libér rogressiv ue d raver 'au réseau capillaire dermi e. Il n'y a donc pas de dose de charge comme avec une ciga Les patchs délivrent 5, 10, 15 mg d e/16 h ou 7, 14, 21 mg/24 h. Le patch sur 16 h permet de limiter les insomnies la nuit mais celui de 24 h a l'avantage d'éviter u ux sanguin de ni au réveil.

éc di ibl

Nicopatch® 7 mg/24 h, 14 mg/24 h, 21 mg/24 h

n® 10 mg/16 h, 15 mg/16 h, 25 mg/16 h

nell TTS® 7 mg/24 h, 14 mg/24 h, 21 mg/24 h

NiQui n® 7 mg/24 h, 14 mg/24 h, 21 mg/24 h

Spécialités disponibles sans ordonnance

Si prescrip on sur une ordonnance consacrée exclusivement aux tuts

i : remboursé par la Sécurité sociale dans la limite de

50 €/an/personne et 150 enceinte

1er mois 2e mois 3e mois

Taille patch

30 cm² 20 cm² 10 cm²

Conseils

Appliquer le disposi f 1 fois/jour sur une peau saine, glabre, propre et sèche Changer de lieu d’applic chaque jour Se laver les mains aprè on

Max 3 i d ai

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Figure 2. Les dispositifs transdermiques.

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nicotine (figure 3), les tablettes sublinguales, les comprimés et pastilles à sucer (figure 4), et l’inhaleur (figure 5).

La varéniclineLa varénicline (Champix®) est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4β2 entraînant ainsi la libération modérée de dopamine. Il est alors observé moins de symptômes de sevrage et cela sans les effets pycho-actifs de la nicotine. De plus, la varénicline agissant de façon compétitive avec la nicotine, il n’y aura pas d’effet de récompense si le patient fume. Cette molécule n’est pas prescrite en première intention mais seulement en cas d’allergie aux patchs ou à la demande du patient. L’arrêt du tabac doit être envisagé 2 semaines après le début du traitement par varénicline.

Le chlorhydrate de bupropion Le chlorhydrate de bupropion (Zyban®) appartient à la famille des antidépresseurs atypiques en inhibant la recapture de la noradrénaline et de la dopamine dans le système nerveux central (SNC). Il diminue l’activité des neurones libérant la dopamine et a pour but de réduire l’envie de fumer en désactivant le système de récom-pense. Il n’est actuellement quasiment plus prescrit en raison de ses nombreux effets indésirables.

La prise en charge non médicamenteuseLes TCC ont pour but de modifier le comportement d’un individu. Elles visent à remplacer un comportement inadapté par un autre plus adapté. Bien évidemment, ces thérapies ne sont envisageables que si l’individu est actif et volontaire dans cette démarche. Si tel est le cas, il apprendra à observer son comportement et à l’éva-luer [4]. Les TCC permettent de doubler le taux d’absti-nence à 6 mois [1].

La cigarette électroniqueAvec une gestuelle identique à la cigarette classique, une utilisation autorisée dans les lieux publics (à l’ex-ception de la ville de New York, aux États-Unis) et une réputation de produit inoffensif, la cigarette électronique suscite aujourd’hui un véritable engouement, mais qu’en est-il vraiment ? [5]

F Avec près de 7 millions d’utilisateurs en Europe

en 2013 (dont 1 million en France), la cigarette électro-nique représente un marché florissant. Cependant, ce dispositif simulant l’usage d’une cigarette manufacturée est sujet à grand nombre de controverses.

F C’est à l’initiative d’un pharmacien chinois, Hon

Lik, qu’apparaît la première cigarette électronique dans les années 2000. Elle est finalement commercialisée en 2004 et deux brevets sont déposés successivement, en 2005 et en 2009.

F Une cigarette électronique, ou e-cigarette, est

constituée d’une cartouche contenant le e-liquide, d’un atomiseur comportant une résistance et d’une batterie. À chaque aspiration de l’utilisateur, la résistance chauf-fante vaporise le contenu de la cartouche, produisant ainsi une “vapeur” inhalée par le consommateur. C’est ce qu’on appelle désormais “vapoter”. Sur le même principe, il existe des e-cigares et des e-pipes.S’il est vrai que la e-cigarette ne contient pas de subs-tances déclarées toxiques ou cancérogènes, le e-liquide présente tout de même deux composés non négli-geables : le propylène glycol et la glycérine végétale. Le premier est réputé irritant et aucune donnée sur son utilisation chauffée ou inhalée à long terme n’est dispo-nible à ce jour. Par ailleurs, la glycérine végétale chauffée produit de l’acroléine, composant également retrouvé dans le tabac et susceptible de perturber les poumons et le système cardiovasculaire. Enfin, avec une concentration en nicotine variant entre 0 et 19,9 mg/mL, les e-liquides exposent aux mêmes risques de dépendance et d’effets indésirables que les cigarettes classiques.

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Figure 3. Les gommes à mâcher à la nicotine.

Références[1] Martinet Y, Bohadana A. Le tabagisme : de la prévention au sevrage. Paris: Masson; 2004.

[2] Vidal Recos. L’essentiel sur les recommandations thérapeutiques. www.vidalrecos.fr/pages/index.php

[3] HAS. Recommandation de bonne pratique. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Octobre 2013. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintien-de-labstinence-en-premier-recours

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F La cigarette électronique est un produit “tendance” qui attire de nombreux consommateurs néophytes, en particulier les jeunes. Or, il convient d’être particulière-ment vigilant à ce qu’elle ne devienne pas un produit d’initiation. En effet, la banalisation actuelle des risques liés à l’utilisation de la cigarette électronique, en compa-raison à la cigarette composée de tabac, ne doit pas conduire à un vapotage massif chez les jeunes. Une autre grande interrogation que suscite la e-cigarette est son positionnement vis-à-vis du sevrage tabagique. Des études récentes ont rapporté une réduction des symptômes de manque et une amélioration des fonc-tions respiratoires en relation avec la diminution d’intoxi-cation à la fumée du tabac. Cependant, le manque de recul et le statut ambigu de ces dispositifs, ne disposant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM), inscri-vent plutôt ces derniers dans une stratégie de réduction des risques au regard des cigarettes de tabac.

F Alors que les États membres de l’Union euro-

péenne ont entériné récemment l’accord conclu avec le Parlement européen pour encadrer le nou-

veau marché de la cigarette électronique, la question de son statut n’est pas tranché. En octobre 2013, le Parlement européen positionnait les e-cigarettes en tant que produits de consommation courante. Désormais,

elles s’intègrent dans la nouvelle législation sur le tabac en tant que produits dérivés du tabac mais leur vente en pharmacie dans les pays qui les considèrent comme médicaments sera également acceptée (elles devront alors disposer d’une AMM). Certaines limites doivent être respectées : 20 mg/mL pour la concentration de nicotine et 2 mL pour la quantité maximale que peut contenir la cartouche. Par ailleurs, les cartouches doi-vent être dotées d’une sécurité enfant. De plus, la publi-cité et la vente aux mineurs sont interdites et la liste des composants doit être rendue publique.Ces nouvelles directives offrent un libre choix au consommateur. Les e-cigarettes attestant d’une AMM pourront prétendre à des qualités de sécurité, qualité et efficacité qui, pour le moment, peuvent faire défaut. En effet, il pouvait être jusqu’alors observées de grandes disparités en termes d’efficacité et de réduction des risques selon les produits.

F Malgré un manque de recul et de données évi-

dent, la cigarette électronique reste probablement moins dangereuse pour la santé que les cigarettes contenant du tabac. Cependant, son potentiel de pro-duit d’initiation ne doit pas être négligé et doit inciter tous les professionnels de santé à considérer avec précau-tion ce dispositif électronique en plein essor. w

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Figure 4. Les tablettes sublinguales, les comprimés et les pastilles à sucer. Figure 5. L’inhaleur.

Références[4] Martinet Y, Bohadana A, Wirth N, Spinosa A. Le traitement de la dépendance au tabac. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2007.

[5] Rapport du dispositif appui aquitain Drogues et Dépendance. 30 juin 2013. www.daadd.fr/sites/daadd.cpm.aquisante.priv/fi les/observation-publications/e-cig_note_de_synthese_2013.pdf

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts en

relation avec cet article.