La prise en charge de la dépendanceLa prise en charge de la dépendancedes personnes âgées :des personnes âgées :

Une question d’argent ?Une question d’argent ?Oui, mais pas seulement…Oui, mais pas seulement…

20032003

Pr. Henry NOGUÈS

Len-Cebs-Université de Nantes

Le plan de l’intervention

• La solidarité de la collectivité vis-à-vis des aînés : une longue histoire…

• Mais surtout une question de relation entre les générations.

La genèse de la prise en charge

• Les besoins des personnes âgées attendent une réponse en nature.

• Au Moyen-Âge, la réponse hospitalière est déjà privilégiée.

• Un édit royal 1656 rassemble dans les hôpitaux

généraux les malades et les indigents de tous âges.

La recherche d’une alternative à l’hôpital : une vieille question

• 1777 : Rapport TENON sur les hôpitaux dénonce la promiscuité des âges. (Amyot)

• 1851 : « Le recours à l’hospice est une sorte d’emprisonnement… Un recours à domicile serait plus profitable et rendrait le vieillard encore utile rendrait le vieillard encore utile à sa familleà sa famille… La commission espère que le placement à domicile fait avec intelligence et économie tournera au profit des hôpitauxéconomie tournera au profit des hôpitaux » (Commission préparatoire à la loi du 7 août 1851)

Le principe de subsidiarité,obstacle au financement socialisé

• «Tous les problèmes d’assistance seraient résolus d’une manière beaucoup plus satisfaisante et en même temps beaucoup moins onéreusebeaucoup moins onéreuse, si leur résolution était complètement abandonnée aux petites collectivités, cad aux communes et aux départements et surtout à l’initiative des asso-ciations et des particuliers» Cte Lanjuinais 1903

• Création d’un droit à des allocations d’assistance aux « vieillards, infirmes et incurables qui ne peuvent subvenir à leurs besoins » L. 14/07/05

L’aide à domicile suppose la mobilisation d’acteurs

• La performance du système dépend du bon équilibre de l’approche par « barres parallèles » (Webb B., Webb S. 1912) combinant aide sociale et générosité civile.

• L’action de congrégations religieuses et de mouvements familiaux va conduire vers l’invention de l’aide ménagère (1950-1955).Cf. Brovelli G.1984

De l’aide sociale à la généralisation du financement

• Décret du 2 septembre 1954 : les commissions d’admission à l’aide sociale peuvent décider que « l’aide sociale aux p.â. sera donnée en nature ».

• Circulaire du 7 octobre 1957 : aide ménagère peut être versée au titre de l’aide médicale.

• Enquête  "ex ante" sur la capacité des enfants à contribuer Fin par le décret 27 juillet 1977.

• 1964 financement de 0,1% sur les cotisations. (0,86% en 74) =>agricole =>artisan, commerçant.

La longue marche vers la frileuse P.S.D.

• Les faiblesses du système (rationnement, iniquités, besoins complémentaires, etc.) poussent à envisager un financement plus important.

• 20 années de rapports suivent celui de M. Arreckx 1979 qui se prononce en faveur d’un cinquième risque afin d’éviter l’assistanceafin d’éviter l’assistance des personnes âgées et de préserver leur "dignité individuelle".

• Enfin, après plusieurs tentatives infructueuses, une expérimentation est engagée en 1995 : la P.E.D.P.E.D.

La P.S.D., dans le droit fil de l’aide sociale

• Dispositif prolongeant l’aide sociale :• Allocation différentielle décroissant euro pour euro

à partir de 925 euros de revenu 1615 euros ;

• Confiée aux départements comme l’aide sociale ;

• Plus restrictive que l ’A.C.T.P. avec la mise en place d’une récupération sur succession.

• Selon Colvez, on pérennise ainsi,"la situation déplorable où c’est le niveau de revenu qui cons-titue le critère absolu de prise en considération, le niveau de dépendance n’intervenant qu’après."

En réalité, un véritable échec pour les personnes âgées

• Livre noir des associations contre la PSD.

• Des résultats médiocres : 143 000 bénéfi-ciaires au bout de cinq années pour environ 700 000 personnes âgées dépendantes.

• Mais des économies réalisées par les départements dont les dépenses nettes sont restées constantes en hébergement et ont nettement diminué à domicile.

Contrepartie d’une réduction des dépenses pour les départements...

5,4

5,1

6,7 6,76,2

5,44,7

4,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1984 1989 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Dépense

Source : ODAS, DREES, mai 2001

- 35%

Dépenses nettes d’aide sociale pour personnes âgées à domicileen milliards de francs constants 1999.

Ce qui vient invite à nuancer sérieusement

les discours tenus aujourd’hui sur le coût prohibitif de l’A.P.A.

La part de l’aide bénévole aux personnes âgées à domicile

1 2 3 4 5 6 70

20

40

60

80

33 34

45

32

6764 62

56

38

13 13

10 0

NIVEAU DE DÉPENDANCE

(%)

Part de l'aidebénévole

(en valeur)

Pourcentagede personnes

sans aide

SEUIL

Source : CEBS LASER CNAV, Enquête MAD-HC 1989

DÉPENDANCE ET AIDE BÉNÉVOLEÀ DOMICILE

«En 1995, 80% des per-sonnes âgées très dépen-dantes (confinées au lit ou au fauteuil) bénéficiaient d’une aide de leurs proches, sachant que dans un cas sur deux, c’était leur seul soutien.» Rochefort R., 2000,Vive le papy-boom, OdileJacob, Paris, p. 266.

Domicileprivé

LogementFoyer

Maison deretraite

sans SCM

0

200

400

600

800

1 000

1 200

Maison deretraite

avec SCM Source : CEBS LASER CNAV, Enquête MAD-HC 1989

DÉPENSES MOYENNES D'AIDESSELON LE FINANCEURS ET LA RÉSIDENCE

Dépenses en Francs/mois

Personne

Assurance maladie

Bénévole

mais aussi en établissement...

• Proximité avec la produc-

tion domestique,• Crainte d’une substitution.

=> FREINS au financement

et à la professionnalisation des emplois dans le champ de l’aide à domicile.

0 1 2 3 4 5 6 7

0

10

20Aide moyenne en heures par semaine

Source : D. BOUGET, R. TARTARIN

- CEBS - CNAV 1989

Niveau de dépendance

Aide professionnelle

Aide familialeou « naturelle »

Intensité de l ’aide aux personnes âgéesà domicile en France en 1989

Des aides plus complémentaires que

substituables

La charge peut être trop lourde pour l’entourage

Pression psychologique

+ => Fragilisation des

Fatigue physique relations familiales

LAND H., [1978], “ Who cares for the family ?”, Journal of Social Policy, Vol. 7, Part. 3.

Et engendrer des effets redistributifs redoutables

« Si cette charge résulte de l’insuf-fisance des autres solutions, alors il est possible de l’analyser comme une taxe sur certaines familles au bénéfice des autres.» GLENNERSTER H., [1985], Paying for Welfare, Basic Blackwell, Oxford, p. 164.

La subsidiarité n’autorise donc pas le retrait de la collectivité

En effet, selon Walker bien souvent « la famille aurait besoin de plus d’aide qu’elle n’en apporte elle-même», [1982], “A caring community” in The Future of the Welfare State, H. Glennester (ed.), Heinemann, London.

La constellation des besoins autour de la personne âgée

Besoin d’aides

Aidefamiliale

Aideprofessionnelle

Besoind’aide dela famille

Besoind’aide des

intervenants

Besoind’aide

résiduelle

• Besoin d’être rassurées sur la manière d’aider son parent ;

• Besoin de souffler, de se reposer ;• Besoin d’être aidées matériellement, mais aussi

peut-être et surtout psychologiquement ;• Besoin d’être reconnues et soutenues dans leur

rôle ;• Besoin d’écoute, d’échanges, de compréhension.

Les besoins de la famille de la personne âgée

Sans oublier les effets indirects sur les établissements

Développementdu M.A.D.

Dépendanceaccrue despersonnesaccueillies

Alourdissementde la charge de travail

Besoind’embauches

qualifiées

La mise en œuvre de l’A.P.A.

• En desserrant les contraintes peut être enfin l’occasion :– d’un meilleur respect de l’autonomie des

personnes âgées en les considérant comme de vrais consommateurs ;

– de la mise en place d’un réseau médico-social de proximité maillant le territoire ;

– d’aider vraiment les aidants en les prenant en compte et non en se déchargeant sur eux.XXX sur elles !