LA PRISE EN CHARGE DES

PATIENTS DIABÉTIQUES AVEC

COMPLICATIONS VISUELLES

La rétinopathie diabétique

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I. Epidémiologie

II. Facteurs de risque

III. Physiopathogénie

IV. Diagnostic/Examens complémentaires

V. Classification selon les stades évolutifs

Traitement médical

VI. Répercussions fonctionnelles

VII. Dépistage/Surveillance

VIII.Rééducation orthoptique

Epidémiologie

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Première cause de cécité légale dans les pays

industrialisés avant l’âge de 55 ans

Estimations :

- au moins 40% des diabétiques sont porteurs d’une

rétinopathie diabétique (RD) soit environ 1600000

individus en France (au moins 30000 à la Réunion)

- par association directe aux prévisions

démographiques de la population diabétique, ce

nombre pourrait tripler en 30 ans

Epidémiologie

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Diabète type 1 :

- ne survient pas avant 7 ans d’évolution

- après 20 ans d’évolution, 95% des individus ont une RDdont 40% une RD proliférante

Diabète de type 2 :

- 20% des diabétiques ont une RD dès la découverte de leurdiabète

- après 15 ans d’évolution, 60% d’entre eux ont une RD

- risque à long terme différent du type 1, 60% présententun œdème maculaire et 20% une RD proliférante

Après 15 ans de diabète, 2% des diabétiques présententune cécité légale et 10% sont malvoyants

Facteurs de risques

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Ancienneté du diabète : facteur prédictif +++ de

survenue et d’évolution d’une RD

Sévérité de l’atteinte diabétique

Mauvais équilibre glycémique

Hypertension artérielle

Retours trop rapides à des glycémies normales

Périodes de vie : adolescence-grossesse surtout si

diabète instable

Physiopathogénie

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Hyper-glycémie chronique

Épaississement membrane

basale

Réduction échanges métaboliques

• Modification flux sanguin

• Réaction inflammatoire

• Hypoxie

Rupture barrière hémato

rétinienne

Hyper-perméabilité

capillaireŒdème

Occlusion capillaire

Ischémie Prolifération néovaisseaux

Physiopathogénie

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Diagnostic

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Examen biomicroscopique + Rétinographe

Signes Ischémie rétinienne :

- Microanévrismes indice de progression RD

associés à hémorragies punctiformes

- Nodules cotonneux (zones infarctus localisé)

- Dilatations veineuses en chapelet

- Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires

- Hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes

Signes Maculopathie:

- Cavité microkystique (OMC)

- Exsudats lipidiques (accumulations lipoprotéines)

Examens complémentaires

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Angiographie fluorescéinique

Complète examen biomicroscopique et rétinographe

Pas systématique

Injection fluorescéine / filtres visualiser lavascularisation rétinienne / choroïdienne

Diffusion de colorant :

• Qualité perfusion capillaire

• Étendue ischémie

• Présence de néovaisseaux

• Hyperperméabilité capillaire (OM) guidephotocoagulation OM

Examens complémentaires

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Echographie mode B

Déceler décollement rétine tractionnel en cas d’HIV car examenbiomicroscopique impossible

OCT

OCT: Optical Coherence Tomography

Tomographie par cohérence optique

• Tomographie: coupe

• Cohérence optique: faisceau laser

L’OCT permet d’obtenir, grâce à la réflexion d’un faisceau delumière sur la rétine, une image sous forme de « coupesoptiques » quasiment superposable à une coupe histologique

Examens complémentaires

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Objectifs :

• Visualiser les

différentes couches

• Mesurer leur

épaisseur

• Etudier les rapports

de ces structures

entre elles

Examens complémentaires

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Examen :

• Non invasif

• Sans contact et indolore

• Rapide (3 minutes environ)

• Plus facilement réalisable après dilatation

pupillaire (dilatation non indispensable)

RD: outil important aide au diagnostic et suivi

traitement OM

Classification

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Rétinopathie diabétique non proliférante minime

microanévrismes – rares hémorragies- ébauche

d’exsudats

Classification

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Rétinopathie diabétique non proliférante modérée

exsudats secs – nodules cotonneux – hémorragies

rétiniennes punctiformes

Classification

15

Rétinopathie diabétique non proliférante sévère

modifications veineuses – hémorragies en taches

Classification

16

Rétinopathie diabétique proliférante minime à

modérée et sévère

néovaisseaux prérétiniens/prépapillaires

Classification

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Rétinopathie diabétique proliférante compliquée

Décollement de rétine par traction:

Des déchirures de la rétine provoquent des

adhérences prenant la forme de plis localisés sous

la rétine et le corps vitré.

Ces adhérences entraînent une traction importante

pouvant aboutir au décollement.

Classification

18

Classification

19

Glaucome néovasculaire

Classification

20

Hémorragie du vitré

Classification

21

Maculopathie diabétique

associée ou non aux ≠ stades de la RD

Classification

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Traitements

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Equilibre glycémique et tensionnel +++

baisse 1% d’HbA1c réduit de 25% risque OMC

risque rétinopathie hypertensive associée

Photocoagulation au laser

• cas RD proliférante (ou préproliférante) : PPR

photocoagulation étendue de toute la rétine

périphérique permet régression de la

néovascularisation dans 90% des cas

Traitements

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• Cas Maculopathie diabétique:

uniquement si exsudats menacent la macula ou en

réponse à BAV majeure et prolongée

Traitements

Injection intra vitréenne

• anti VEGF (ranibizumab)

Les modalités

- 1 injection tous les mois pendant 3 mois dans conditions d'asepsie contrôlées

- Puis surveillance par OCT ± angio

Réinjection si réapparition d’un œdème

• Corticostéroïdes (dexaméthasone retard)

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Traitements

26

Vitrectomie

HIV persistante et/ou décollement de rétine

tractionnel

Répercussions fonctionnelles

27

Répercussions fonctionnelles

28

Répercussions fonctionnelles

29

Répercussions fonctionnelles

30

Répercussions fonctionnelles

31

Répercussions fonctionnelles

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Rétinopathie ischémique :

Atteinte périphérique

Repérage/Localisation compliqués

Déplacements +++

Photophobie +++ Phosphènes Myodésopsies possible

Adaptation aux changements de luminosité +++

Perception des mouvements ++

Altération fréquente des sensibilités aux faibles contrastes

Lecture +/- AVQ +/- selon l’acuité visuelle et lesstratégies exploratoires/compensatoires utilisées en visionrapprochée

Répercussions fonctionnelles

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Maculopathie diabétique:

Atteinte centrale

Baisse progressive et asymétrique de l’acuité

visuelle

Lecture +++ Reconnaissances des visages +++

AVQ +++

Photophobie++ Métamorphopsies +

Altération vision chromatique / contrastes +

Dépistage

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Dépistage

Diabète de type 1 : examen biomicroscopique et

rétinophoto dès la découverte puis tous les ans à partir

de la 5ème année de diabète

• Cas Enfants: premier examen ophtalmo dès l’âge de 10 ans

• Cas Grossesse: examen biomicroscopique dès le début de la

grossesse

Diabète de type 2 : examen biomicroscopique et

rétinophoto dès la découverte du diabète

Surveillance

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Rythme dépend du stade de la RD :

• Pas de RD et RD non proliférante minime: FD +rétinophoto annuelle

• RD non proliférante modéré à sévère : tous les 4 à 6mois

Cas à risque d’évolution rapide:

• Adolescence surtout si diabète instable

• Equilibration trop rapide de la glycémie

• Œdème maculaire (ts les 4 mois)

• Chirurgie cataracte

Rééducation orthoptique

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But: permettre à la personne de pouvoir retrouver unecertaine autonomie à la réalisation d’AVQ spécifiquesdans son environnement

Rôle de l’orthoptiste en début de prise en charge :

• Faire comprendre au patient sa déficience, ses conséquences etl’évolutivité à long terme

Attention au terme « cécité »

• Faire prendre conscience à son entourage du handicap visuel

Manque de visibilité de la malvoyance

• Démontrer qu’une meilleure utilisation des capacités visuellesrésiduelles est possible et donc qu’une amélioration fonctionnelleest envisageable tout en prenant conscience de ses limites afind’établir un projet rééducatif réalisable tout en étant conformeaux doléances exprimées

Rééducation orthoptique

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La PEC:

• Travail de la statique oculaire

• Travail de la motricité oculaire conjuguée

• Mise en place de stratégies exploratoires

• Appareillage optique et son utilisation

• Travail de l’efficacité à la lecture

• Travail de la coordination œil-main

La Basse Vision

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La Basse Vision

39

2ème cause cécité légale en France

Peut-être la 1ère sur l’île

On recense actuellement sur le département 6000personnes malvoyantes (source SROS: schémasrégionaux d’organisation sanitaire).

Sachant que seulement 10 à 15% des personnesatteintes d'une déficience visuelle ont accès auxsoins de rééducation (estimation Francemetropolitaine), on dénombre donc au moins 5400individus souffrant de cette insuffisance de soin.

La Rééducation Basse Vision

40

Pour qui ?

41

Une personne malvoyante est une personne dont ladéficience visuelle entraine une incapacité dansl’exécution d’une ou plusieurs des activités suivantes :

Lecture et écriture

Activités de la vie quotidienne

Communication

Appréhension de l’espace et déplacements

Poursuite d’une activité exigeant le maintienprolongé de l’attention visuelle

Projet thérapeutique

Bonne connaissance de son

état par le patient

Acceptation du Handicap

Accès aux droits sociaux

Stimulation du potentiel visuel

Développement des stratégies

compensatoires

Prise en charge médicale et

psychologique

+

accompagnement social

Prise en charge rééducative

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Principes Moyens

Gain ou maintien du meilleur niveau d’autonomie,

Amélioration de la qualité de vie

Comment ?

43

Les 3 « O »

Rééducation / Réadaptation :

• Psychomotricité

• Ergothérapie

• Aide Médico Psychologique

Accompagnement psychologique et social

IDE : accompagnement du parcours du patient

Les 3 « O »

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Ophtalmologiste

• Dépistage et diagnostic

• Traitement (médicamenteux / chirurgical)

• Orientation

• Prescription

Opticien

• Aide dans le choix du matériel adapté

• Objectif : améliorer la qualité et la taille de l’image reçue par la rétineet adapter l’environnement à la déficience visuelle

• Moyens : lunettes, loupes, téléagrandisseurs, éclairage, pupitre delecture, filtres

Orthoptiste

Rééducation / Réadaptation

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Ergothérapie

• Compensation sensorielle, notamment tactile

• Réadaptation dans les AVQ

• Amélioration/stimulation des capacités cognitives

• Aménagement du logement

Rééducation / Réadaptation

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Psychomotricité

• Compensation sensorielle, notamment auditive

• Équilibre, spatialisation, schéma corporel

• Éprouvé / ressenti

• Déplacements

• Relaxation

Rééducation / Réadaptation

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Aide Médico Psychologique

• Mise en application

• Socialisation

• Estime de soi / valorisation

Accompagnement psychologique

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Objectifs :

• Accompagnement du processus d’acceptation duhandicap

• Favoriser la mobilisation des ressources internes et larestauration de l’estime de soi

Moyens :

• Entretien individuel

• Groupe de parole patients

• Entretien avec les proches

• Orientation vers prise en charge en ville (ex : CMP)

Accompagnement social

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Objectifs :

• Accès aux droits

• Information

• Favoriser la disponibilité du patient pour le programme derééducation

• Faciliter l’insertion socioprofessionnelle

Moyens :

• Evaluation de la situation sociale

• Entretien individuel

• Entretien avec les proches

• Orientation vers les services sociaux spécialisés (ex : CG,CGSS, AS du personnel…)

L’infirmière

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Accueil, entretien, information des patients

« Recueil des observations de toute nature

susceptibles de concourir à la connaissance de l’état

de santé de la personne » art R4311-5 du décret

du 29 juillet 2014

• Recueil des informations utiles aux autres professionnels

• Recueil des constantes et informations médicales

Séances d’information

Lien avec partenaires professionnels de santé

L’infirmière

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Accueil, entretien, information des patients

Pré-admissions

« Recueil des observations de toute nature

susceptibles de concourir à la connaissance de l’état

de santé de la personne » art R4311-5 du décret

du 29 juillet 2014

• Recueil des informations : antécédents médicaux,

traitements en cours, prise en charge extérieures,…

L’infirmière

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Lien avec partenaires professionnels de santé : Médecinstraitants (généraliste et spécialistes), IDEL, kiné, …

Recueil des constantes : vigilance / IMC, HTA, diabète,insuffisants rénaux Alertes MT ou EP pour adaptation duprogramme de soins (ratio bénéfices risques), orientationvers spécialistes ou programmes d’ETP

Séances d’information : ex : travail en collaboration avecergothérapeute pour utilisation du lecteur de glycémieparlant, instillation de gouttes dans les yeux, boîtes àmédicaments ou pèse personne parlant pour suivi du poids

Le centre HORUS

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Présentation du service

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L’équipe pluridisciplinaire se compose de :

Un médecin ophtalmologue

Un opticien

Deux orthoptistes

Un responsable de service

Une infirmière

Une psychomotricienne

Une ergothérapeute

Un aide médico-psychologique

Une assistante sociale

Une psychologue

Un agent administratif

Une comptable, un ingénieur qualité

Parcours patient

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Admission administrative

Evaluation initiale

Programme de Rééducation

Réadaptation

Evaluation finale

Sortie administrative

Prise en charge du patient

• Prescription

médicale

• Dossier de pré

admission

• Définition des

objectifs du PPS

(Programme

Personnalisé de

Soins)

• Transmission du

PPS au médecin

traitant +

prescripteur

• Transmission des

bilans finaux au

médecin traitant

+ prescripteur

• Contact avec

structure d’aval

le cas échéant

(ex : SAMSAH

DV)

CENTRE de REEDUCATION BASSE VISION

HORUS

56

4 Bis, Bd de Verdun

0262 71 72 70

97420 Le PORT