La prise en chrge des diabétiques exclusivement traités par … · 2007-01-30 · RESUME / SUMMARY 1. INTRODUCTION ... CNAMTS - ENSM - Département ASVH - Dr PhR/Dr AW/Dr RB/NV/Dr

Echelon National du Service MédicalDépartement Analyse des Soins de Ville etHospitaliers

Données du Régime généralde l’Assurance Maladie

Octobre 2000

LLAA PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEESS DDIIAABBEETTIIQQUUEESSEEXXCCLLUUSSIIVVEEMMEENNTT TTRRAAIITTEESS PPAARR

HHYYPPOOGGLLYYCCEEMMIIAANNTTSS OORRAAUUXX EENN 11999999

CNAMTS - ENSM - Département ASVH - Dr PhR/Dr AW/Dr RB/NV/Dr PF/Pr HA – Octobre2000

MAITRE D’OUVRAGEMonsieur G. JOHANET (Directeur de la CNAMTS)Professeur H. ALLEMAND (Médecin Conseil National)

MAITRE D’OUVRAGE DELEGUEDocteur P. FENDER(ENSM, Responsable du département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

CONDUITE DE PROJETChef de projet : Dr A. WEILL(ENSM - Responsable de la Division Analyse des Flux Exhaustifs)

Chef de projet adjoint : Dr Ph. RICORDEAU(ENSM - Responsable adjoint de la Division Analyse des Flux Exhaustifs)

COMITE DE PILOTAGE DU PROJETDépartements associés à l’Échelon National du Service Médical (ENSM) :• Département réglementation

Directions de la CNAMTS associées :• Direction Déléguée aux Risques (DDRI)• Direction des Systèmes d’Information (DSI)• Direction de la Communication et Plates-Formes de Services (DCPFS)

Autres régimes d’Assurance Maladie associés :• Mutualité Sociale Agricole• Assurance Maladie des Professions Indépendantes

AVEC LA PARTICIPATIONPour la conception des requêtes informatiques et les tests :Dr R. BOURREL (ENSM, département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

Pour l’exploitation statistique et le traitement de l’information :N. VALLIER (ENSM, département Analyse des Soins de Ville et Hospitaliers)

Pour l’aide dans l’adaptation des requêtes :Le MIDAM et le CTI-Sud

Pour les tests :Les ERSM de CLERMONT-FERRAND, de NANCY, de PARIS et de TOULOUSE

Pour la réalisation des requêtes :Le Service Médical des ERSM, les CTI, les CPAM, les URCAM

Pour la traduction du résumé en langue anglaise :Dr D. SCHWARTZ (ELSM de Tours)

Pour la lecture critique de ce document :Dr P. GARRIGUE (ERSM d’Orléans)

Pour la lecture critique de la partie consacrée aux résultats en Guyane :Dr F. JACQUELIN et Dr M. VALIER (Service Médical de la région Antilles-Guyane)


SOMMAIRE

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RESUME / SUMMARY

1. INTRODUCTION .........................................................................................................1

2. MATÉRIEL ET METHODES......................................................................................32.1. Présentation générale .......................................................................................................3

2.2. Les modalités de recueil de l’information.........................................................................4

2.3. La constitution de la base de données et les critères retenus pour assurer lareprésentativité de la population de diabétiques, caisse primaire par caisse primaire ....5

2.4. Définition et caractéristiques de la population des individus statistiques ........................8

2.5. La prise en compte des données manquantes...................................................................9

2.5.1. La correction liée au codage partiel de la pharmacie……………………………..9

2.5.2. La correction liée au codage partiel de la biologie……………………………....10

2.5.3 La correction liée à l’hospitalisation publique………………………………….. 13

2.6. Le référentiel médical.....................................................................................................14

2.7. L’exploitation des données .............................................................................................15

3. RÉSULTATS EN FRANCE METROPOLITAINE ...................................................163.1. La description de la population de diabétiques non insulino traités ..............................16

3.1.1 Les types de traitements médicamenteux délivrés……………………………….. 16

3.1.2. La prise en charge administrative des malades…………………………………..18

3.2. Le suivi de la population de diabétiques non insulino traités .........................................18

3.2.1. Le suivi par le généraliste………………………………………………………... 19

3.2.2. Le suivi par l’endocrinologue et/ou le spécialiste de médecine interne…………. 19

3.2.3. Les moyens mis en oeuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique…………….... 20

3.2.4. Les actes d’ophtalmologie……………………………………………………….. 23

3.2.5. Les moyens mis en œuvre pour le suivi cardiovasculaire……………………….. 24

3.2.6. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage ou le suivi d’une hyperlipidémie…... 25

3.2.7. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage et le suivi des complications

néphrologiques…………………………………………………………………… 26

3.2.8. Le suivi dentaire………………………………………………………………….. 28

3.3. Etude des variations inter régionales .............................................................................28

3.3.1. Les moyens mis en œuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique………………. 28

3.3.2. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage des complications…………………..29


SOMMAIRE(suite)

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4. RESULTATS DANS LES DEPARTEMENTS D’OUTRE-MER..............................30

5. DISCUSSION...............................................................................................................325.1. Une connaissance actualisée de la prise en charge des malades .....................................32

5.1.1. Une amélioration sensible du suivi des diabétiques de type 2……………………32

5.1.2. Des évolutions modérées en matière de traitements médicamenteux remboursés 40

5.1.3. Une progression du taux de malades exonérés du ticket modérateur…….………41

5.2. Des premiers résultats sur la prise en charge des malades dans les départementsd’outre-mer ....................................................................................................................42

5.3. Les limites méthodologiques à nos résultats...................................................................42

5.3.1. La sélection des malades par le codage de la pharmacie………………………...43

5.3.2. La comparaison des populations observées en 1998 et en 1999……………..….. 44

5.3.3. L’étude de la prise en charge des malades par l’analyse des prestationsremboursées…………………………………………………………………...…..45

ANNEXES...........................................................................................................................49

Annexe 1 : Liste des hypoglycémiants oraux sélectionnés.................................................................51

Annexe 2 : Liste des disciplines médico-tarifaires sélectionnées........................................................53

Annexe 3 : Résultats par région.......................................................................................................55

Annexe 4 : Résultats par Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) .........................................71

Annexe 5 : Carte des CPAM et des Unions régionales de caisses d’Assurance Maladie

(URCAM).....................................................................................................................83

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................85


RESUME

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des TravailleursSalariés (CNAMTS), en coopération avec la Mutualité SocialeAgricole (MSA) et l’Assurance Maladie des ProfessionsIndépendantes (AMPI) a lancé, en mai 1999, un programmepluriannuel de santé publique ayant pour objectif de contribuerà élever le niveau de qualité de la prise en chargethérapeutique et du suivi des diabétiques de type 2 pourdiminuer la fréquence et la gravité des complications. Ceprogramme a débuté par l’envoi à tous les médecins libéraux deFrance, au cours de la dernière semaine de mai 1999, du texterésumant les recommandations rédigées par les experts del’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Évaluation enSanté (ANAES) et de l’Agence Française de Sécurité SAnitairedes Produits de Santé (AFSSAPS) en matière de prise en chargedu diabète de type 2. Dans le même temps, les Unions Régionalesdes Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) ont engagé des actionsde sensibilisation auprès des usagers et des médecins enpartenariat avec les Unions Régionales de Médecins Libéraux(URML). Mais, l’innovation principale de ce programme aconsisté en une politique de rencontres et d’échanges entre lesmédecins conseils et les médecins traitants à l’occasion desdemandes d’exonération du ticket modérateur pour diabète detype 2 dans le but de promouvoir les recommandations de bonnepratique clinique (RBPC). Entre le 1er juin et le 31 décembre1999, 22 940 médecins traitants ont ainsi été rencontrés oucontactés par les médecins conseils de l’Assurance Maladie. Ala même époque, en octobre 1999, les résultats d’une étudeinitiale réalisée par la CNAMTS sur la prise en charge desmalades, ont été rendus publics et communiqués à la pressegénéraliste et professionnelle.

Un premier bilan de ce programme est à l’origine de notre étudequi compare les modalités de suivi des diabétiques de type 21

avant son lancement à celles de ces mêmes malades au cours del’année 1999 pendant laquelle les interventions se sontdéroulées. L’étude initiale, qui concernait l’année 19982, etce premier bilan, relatif à l’année 1999, ont été réalisésselon une méthodologie identique, à partir d’indicateursdéfinis préalablement aux actions, en exploitant les requêtesinformatiques lancées sur les bases de données de remboursementdu Régime général de l’Assurance Maladie. L’utilisation de cesdonnées pour évaluer la prise en charge des diabétiques de type2 en identifiant les prestations qui leur ont été remboursées,repose sur la relation bi-univoque entre le diabète traité etles médicaments antidiabétiques. Au moment du lancement dudeuxième train de requêtes, début 2000, le codage desmédicaments était presque exhaustif. Ce premier bilan, relatifà l’année 1999, porte sur la prise en charge des 830 440

1 Diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux.2 Programme de Santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2 : La prise en charge des diabétiques

exclusivement traités par hypoglycémiants oraux en 1998. CNAMTS. Paris. Octobre 1999.


diabétiques non insulino-traités identifiés par les codes desmédicaments remboursés, soit plus de 90 % de l’ensemble de cesmalades. L’étude initiale, réalisée un an plus tôt, ne portaitque sur environ trois-quarts de la population de diabétiques detype 2 repérés cette année-là mais, compte tenu descaractéristiques de la montée en charge de ce codage, lesrésultats enregistrés pouvaient, à l’époque, être extrapolés àl’ensemble de cette population. Notre étude s’est attachée àmesurer, entre 1998 et 1999, l’évolution de la prise en chargecollective des malades en matière de suivi du contrôleglycémique et de dépistage des complications dégénératives. Sesprincipaux résultats sont les suivants :Le taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié aucours des 6 derniers mois, en ambulatoire, d’au moins un dosaged’HbA1c comme le recommandaient les experts de l’ANAES enjanvier 1999, est passé de 41,3 % à 55,0 %, soit uneprogression de 33,2 % (+ 13,7 points). Par ailleurs, alors queces mêmes experts estiment que la mesure de la glycémie aulaboratoire n’est pas indispensable, sauf dans certains castrès particuliers, durant cette même période, le taux demalades ayant été remboursés d’au moins une glycémie a reculéde 4,2 points passant de 79,1 % à 74,9 %. De même, le taux demalades ayant bénéficié d’au moins quatre glycémies au coursdes six derniers mois1 est passé de 20,2 % en 1998 à 15,8 % en1999.

Le dépistage annuel des complications ophtalmologiques,recommandé par l’ANAES, a été davantage réalisé en 1999 qu’en1998 : 41,5 % des malades en ont bénéficié, versus 39,1 %. Ilen est de même du dépistage des complications cardiovasculairespar un ECG : 29,7 % en 1999, versus 27,9 % en 1998. Ledépistage des anomalies lipidiques (cholestérolémies) aégalement progressé : 59,8 % en 1999, versus 57,4 % en 1998.Enfin, le dépistage des complications néphrologiques s’estamélioré avec une plus grande fréquence des dosages de lacréatininémie (69,2 % en 1999, versus 67,0 % en 1998) et desdosages de la microalbuminurie (14,3 % en 1999, versus 10,8 %en 1998). En revanche, le suivi bucco-dentaire annuel est àpeine plus fréquent (31,7 % en 1999 versus 31,3 % un an plustôt).

La disparité géographique observée en 1998 dans la prise encharge des malades persistait en 1999 mais avec des évolutionsdifférentes selon les régions. Certaines d’entre elles se sontcaractérisées par une amélioration beaucoup plus sensiblequ’ailleurs de la situation des malades : c’est notamment lecas, pour presque tous les paramètres, de la Haute et de laBasse Normandie, mais aussi, au moins pour les modalités ducontrôle glycémique, de l’Auvergne, du Limousin et del’Aquitaine. A l’inverse, dans d’autres régions, notammentl’Ile-de-France, les variations enregistrées ont été moinsnettes.

L’amélioration de la prise en charge des diabétiques de type 2est plus marquée chez les malades bénéficiant de l’exonération 1 Ce qui peut témoigner d’un excès dans les prescriptions mais aussi de dosages répétés, motivés par un déséquilibre du

diabète


du ticket modérateur pour ALD 30, et particulièrement chez ceuxdont l’ALD 30 était récente. Cette observation concerne tousles paramètres (dosages d’HbA1c, suivi et dépistage descomplications dégénératives).

Ces résultats, très encourageants, témoignent d’un impactpositif du programme de santé publique de l’Assurance Maladie.La progression moyenne annuelle du taux de malades suivis pardes dosages d’HbA1c, estimée à 7,9 % entre 1994 et 1998, estpassée à 33,2 % entre 1998 et 1999. Il persistait, cependant,en 1999, un décalage encore important, au moins pour certainsparamètres, entre les pratiques professionnelles de terrain etles préconisations des experts de l’ANAES. Il reste parconséquent, pour tous les acteurs du système de santé, dans lessuites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint Vincent,à poursuivre l’effort accompli pour amener la prise en chargede l’ensemble des malades à un niveau conforme auxrecommandations de la communauté scientifique.


SUMMARY

In May 1999, French Social Security (CNAMTS) in cooperationwith both the mutual agricultural (MSA) and self-employedschemes (AMPI) instituted a pluriannual program in publichealth aimed at improving the quality of care (treatment andfollow-up) given to type II diabetics in order to lower thefrequency and severity of complications due to this disorder.In the first phase of the program all private, office-baseddoctors in France over the course of the last week in May 1999,were sent a pamphlet summarizing the guidelines recommended bythe experts in the National Agency for Health Accreditation andEvaluation (ANAES) and the French Agency for the Safety ofHealth-care products (AFSSAPS) concerning care to patients withtype II diabetes. Simultaneously, the Regional Unions of LocalSocial Security Offices (Unions Régionales des Caissesd’Assurance Maladie or URCAM) initiated actions in partnershipwith the Regional Unions of Private Physicians (UnionsRégionales de Médecins Libéraux or URML) to sensitize bothhealth consumers and doctors. However, the principal innovationin this program was the fact that the corps of French SocialSecurity medical advisors (Médecins conseils) personallyencountered and exchanged views on accepted guidelines inclinical practice (RBPC) with private, office-based physiciansfollowing their request for exemption from co-payments for aparticular patient suffering from type II diabetes. BetweenJune 1, 1999 and December 31, 1999, French Social Securitymedical advisors either visited or called 22,940 privatepractitioners. During this same period, in October 1999, theresults of a prior study performed by the CNAMTS on the caregiven to diabetic patients were published in the lay andmedical press.

Our study represents a preliminary assessment of this programand compares the follow-up care given to patients with type IIdiabetes1 before it was instituted to the care given to thesame patients during 1999, the period during which theprogram’s actions took place. The initial study in 19982, andthis preliminary assessment concerning 1999, used the samemethodology, based on indicators which were defined before theactions were undertaken, and utilized information contained inSocial Security’s computer database on reimbursements topatients affiliated with the General Scheme (Régime Général).The utilisation of this database for evaluating the care givento type II diabetics by identifying their reimbursed benefitsis based on the unique and exclusive relationship betweentreated diabetes and prescriptions for hypoglycemic agents.When the database was consulted a second time, in early 2000,the specific drug coding system was nearly complete.

1 Diabetics treated solely with oral hypoglycemic agents.2 Program in Public Health on care given to type II diabetics: Care given to diabetics treated solely by oral hypoglycemic

agents in 1998. CNAMTS. Paris. October 1999.


This preliminary assessment of the 1999 study concerns thefollow-up care given to 830,440 diabetics who were not treatedwith insulin, and who were selected by using the specificreimbursed drug codes, permitting the identification of morethan 90 % of this total patient population. The initial study,completed a year earlier, only involved approximately three-quarters of the population of type II diabetics identifiedduring that time period. However, the characteristics of theimplementation of the new coding system suggest that theresults could, at that time, be extrapolated to the entirestudy population. The aim of our study was to see if there wasan overall change in blood-sugar monitoring and screening fordegenerative complications given to patients. The main resultswere:

The percentage of non-insulin treated diabetics who weremonitored with at least one out-patient HbA1c measurementduring the last 6 months, a recommendation contained in theANAES 1999 guidelines, progressed from 41.3 % to 55.0 %,representing a 33.2 % increase (+ 13.7 percentage points). Inaddition, the guidelines do not consider laboratory fasting-blood sugar determinations indispensable except in a fewspecial clinical situations. During the study period, thepercentage of patient who were prescribed at least one fasting-blood sugar decreased 4.2 percentage points, from 79.1 % to74.9 %. At the same time, the percentage of patients who weremonitored with at least four fasting-blood sugars during thelast six months1 fell from 20.2 % in 1998 to 15.8 % in 1999.

Annual screening for microvascular retinal complications, alsorecommended by the ANAES guidelines, increased : the percentagegrew from 39.1 % in 1998 to 41.5 % in 1999. The sameprogression was found with respect to ECG screening forcardiovascular complications : the percentage increased from27.9 % in 1998 to 29.7 % in 1999. Screening for serumcholesterol also increased from 57.4 % in 1998 to 59.8 % in1999. Finally, screening for renal complications by monitoringserum creatinine increased from 67.0 % in 1998 to 69.2 % in1999 and microalbuminuria determinations progressed from 10.8 %in 1998 to 14.3 % in 1999. In contrast, annual dental and oralscreening barely changed (31.7 % in 1999 versus 31.3 % theprevious year).

Differences in follow-up observed in 1998 according togeographic area persisted in 1999, although the changes variedaccording to region. Some showed greater improvement in patientcare than others: almost all parameters were better in Hauteand Basse Normandie while L’Auvergne, the Limousin and theAquitaine regions only demonstrated a clear enhancement inblood sugar monitoring. In contrast, in other regions, notablyin the Ile-de-France, the changes were less remarkable.

Overall, improved follow-up was most clearly seen in type IIdiabetics who were already exempted from making co-payments(ALD 30) and particularly in those who had recently obtainedthe exemption, as opposed to patients who had to pay out-of- 1 Which could suggest either over-prescribing or a need for frequent monitoring in cases of unstable diabetes.


pocket costs. The improvements concerned all the parametersstudied (HbA1c, monitoring and screening for degenerativecomplications).

These very encouraging results indicate that Social Security’spublic health program has had a positive impact. The averageannual progression of patients monitored with regular HbA1cdeterminations, which was estimated to be 7.9 % between 1994and 1998, has increased to 33.2 % between 1998 and 1999.Nevertheless, in 1999 there was still plenty of room forimprovement in clinical care with respect to the guidelinesrecommended by the experts in ANAES, at least concerningcertain parameters. Consequently, all health-care professionalsshould continue their effort toward improvement, an effortwhich gained momentum with the Saint Vincent Declaration, inorder to achieve care which is in conformity with the mostrecent scientific guidelines for all patients.

CNAMTS - ENSM - Département ASVH - Dr PhR/DrAW/Dr RB/NV/Dr PF/Pr HA – Octobre 2000

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1. INTRODUCTION

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), laMutualité Sociale Agricole (MSA) et l’Assurance Maladie des Professions Indépendantes(AMPI) ont lancé, en juin 1999, un programme pluriannuel de santé publique ayant pourobjectif d’améliorer la prise en charge collective des diabétiques de type 2.

Ce programme de santé publique a débuté par l’envoi à tous les médecins libéraux deFrance, au cours de la dernière semaine de mai 1999, du texte résumant lesrecommandations rédigées par les experts de l’Agence Nationale de l’Accréditation et del’Évaluation en Santé (ANAES) [1] et l’Agence Française de Sécurité SAnitaire desProduits de Santé (AFSSAPS) [2] en matière de prise en charge du diabète de type 2.Dans le même temps, les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM)ont engagé des actions collectives de sensibilisation auprès des usagers et des médecins enpartenariat avec les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML). De nombreuxauteurs s’accordent toutefois pour penser que la seule diffusion de documents ne permetpas de modifier significativement les pratiques professionnelles [3, 4, 5]. C’est pourquoil’Assurance Maladie a souhaité mettre en œuvre une politique de rencontres et d’échangesentre les médecins conseils et les médecins traitants à l’occasion des demandesd’exonération du ticket modérateur dans le but de promouvoir les recommandations debonne pratique clinique (RBPC). Il est en effet aujourd’hui avéré que les visitesconfraternelles ont un impact positif réel sur les pratiques professionnelles [6, 7].

La réglementation sur l’exonération du ticket modérateur (ETM) réservée à certainesaffections de longue durée offrait l’opportunité de pouvoir lancer sur l’ensemble duterritoire cette politique de visites confraternelles. L’article L.322.3.3 du Code de laSécurité sociale prévoit la suppression de la participation de l’assuré aux prestations ennature servies par les Caisses d’Assurance Maladie en cas d’affection inscrite sur une listecomportant un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse.Le décret n° 86-1380 du 31 décembre 1986 [8] fixe la liste de ces trente Affections deLongue Durée (ALD 30) parmi lesquelles figure le diabète défini, dans ce texte, commediabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant pas être équilibré parle seul régime. L’exonération du ticket modérateur au titre des ALD 30 est subordonnée àl’accord préalable du médecin conseil au vu d’une demande adressée, par le malade ou parson médecin traitant, à la caisse de Sécurité sociale dont il relève. Un malade diabétique nepeut être pris en charge à 100 % que sur avis favorable du médecin conseil. Cet avisfavorable est acquis à la double condition que le malade soit effectivement atteint del’affection exonérante et que son état de santé réponde aux critères médicaux de gravitéfixés par le Haut Comité Médical de la Sécurité sociale (HCMSS) pour cette pathologie[9]. L’accord du médecin conseil implique la signature conjointe avec le médecin traitantd’un Protocole Inter-Régimes d’Examen Spécial (PIRES). Ce protocole comporte lediagnostic de l’affection exonérante, les principaux arguments cliniques et para cliniquessur lesquels reposent la demande d’exonération du ticket modérateur et le projetthérapeutique du médecin incluant les examens de suivi envisagés et leur fréquence. Dansla majorité des cas, cette signature est obtenue à la suite d’échanges épistolaires entre lemédecin conseil et le médecin traitant. Pour fonder son programme d’interventions ensanté publique, l’Assurance Maladie a choisi d’assimiler la signature de ce protocole à untournant en matière de décision médicale investissant ainsi la visite confraternelle réalisée à


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cette occasion d’une fonction de « rappel » dont l’efficacité a été décrite par plusieursauteurs [10]. Entre le 1er juin et le 31 décembre 1999, à chaque fois qu’un médecin traitantsollicitait, pour un de ses patients, le bénéfice du 100 %, il recevait la visite d’un médecinconseil chargé de promouvoir les préconisations des experts et de s’entretenir avec lui desmodalités de suivi de son malade. C’est ainsi que, durant cette période, 22 940 médecinsont été contactés par les médecins conseils. Le plus souvent (67,4 %) ces échanges entremédecins traitants et médecins conseils ont pris la forme d’une visite au cabinet dumédecin. Dans 23,6 % des cas ils ont eu lieu par téléphone.

Ce programme de santé publique constituait, pour l’Assurance Maladie, l’une desréponses aux propositions de la conférence nationale de santé qui, en juin 1998, dans lessuites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint Vincent [11] souhaitait voirresponsabiliser le médecin et le diabétique lors de la demande et du renouvellement del’ALD et faisait état de la carence en données nationales immédiatement exploitablespour suivre l’épidémiologie de la maladie, pour juger plus précisément de l’améliorationde son suivi et pour réaliser les évaluations économiques indispensables à toute politiquede santé [12]. D’ailleurs, la même année, le Haut Comité de la Santé publique, retenant lediabète de type 2 comme l’une de ses priorités, demandait d’intégrer aux critères de priseen charge par la Sécurité sociale des patients atteints de DNID au titre des affections delongue durée l’adoption par le médecin de bonnes pratiques de suivi en particulier en cequi concerne la périodicité des actes de conseil et de dépistage des complications, desexamens biologiques et cliniques et de surveillance de l’équilibre thérapeutique [13].

L’impact d’un tel programme qui, durant plusieurs mois, a mobilisé l’ensemble del’Assurance Maladie devait être évalué ce qui suppose d’avoir dressé, préalablement, unétat des lieux rigoureux de la prise en charge des malades puis d’en dresser un deuxième,ultérieurement, selon la même procédure. L’état des lieux initial, dressant un constat de laprise en charge des malades en 1998, a été publié en octobre 1999 par la CNAMTS [14],puis repris, sous forme de synthèse, dans un supplément de la revue Diabetes &Metabolism [15]. Ce premier travail montrait que le suivi de la population de diabétiquesnon insulino traités était en 1998 presque exclusivement réalisé par les médecinsgénéralistes puisque seuls 5,5 % des malades avaient consulté un endocrinologue libéral aucours de l’année. Le suivi du contrôle glycémique reposait davantage sur des prescriptionsde glycémies que sur des dosages d’HbA1c dont seuls 41,3 % des malades avaientbénéficié au cours des six derniers mois. Le dépistage et le suivi des complicationsdégénératives étaient insuffisants. Moins de 40 % des malades avaient été remboursé d’unacte d’ophtalmologie durant l’année précédente et moins de 30 % avaient bénéficié d’unECG de repos en ambulatoire durant la même période. Différents facteurs avaient étéétudiés pour déterminer dans quelle mesure ils étaient associés à une meilleure prise encharge de la maladie. Les trois facteurs favorables à un meilleur suivi s’étaient avérés êtrele fait d’avoir consulté au moins une fois un endocrinologue dans l’année, d’être exonérédu ticket modérateur au titre des ALD 30, ou d’être âgé de 40 à 59 ans (du moins pour lesuivi biologique). Ce constat initial de la prise en charge des malades en 1998, avant ladiffusion des recommandations de bonne pratique, avait été obtenu en exploitant lesrésultats de requêtes informatiques lancées sur les bases de données de l’AssuranceMaladie. Ces mêmes requêtes informatiques ont été lancées un an plus tard sur les donnéesde remboursement relatives à l’année 1999 concernant le Régime général stricto sensu.L’exploitation du résultat de ces requêtes permet ainsi de réaliser un bilan d’étape du


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programme d’interventions en santé publique puisque les visites confraternelles se sontdéroulées du 1er juin au 31 décembre 1999 et que l’impact de ces visites sur les pratiquesprofessionnelles ne pourra vraiment être mesuré qu’en évaluant la prise en charge desmalades au cours de l’année 2000. La présentation de ce premier bilan, intermédiaire, faitl’objet de ce document.

2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Présentation générale

La méthode suivie pour réaliser ce bilan d’étape est en tous points identique à celledécrite dans le rapport publié en octobre 1999 [14] et dont une synthèse figure dansun supplément de la revue Diabetes & Metabolism consacré au programme de santépublique lancé par l’Assurance Maladie [16]. Il nous a toutefois paru utile derappeler l’ensemble des choix qui ont été retenus d’autant que les ajustementscalculés pour tenir compte des données manquantes en 1998 ont été adaptés à lasituation observée en 1999.

Le Régime général des travailleurs salariés dispose dans chaque CPAM, avec leSystème d’Information de l’Assurance Maladie (SIAM), d’une base de données oùsont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux. Cette basede données contient des informations administratives et comptables sur lesbénéficiaires de ces prestations, sur les professionnels de santé et sur les montantsremboursés.

Si la base de données ne comporte aucune information médicale sur la nature despathologies traitées, elle contient, depuis 1997, l’identification précise, sous formede codes, des examens biologiques et des médicaments remboursés. L’entrée envigueur du codage des examens de biologie date du 1er mars 1997 ; celui desmédicaments du 1er octobre de la même année. La mise en place de ces codagesavait notamment pour finalité de réaliser des études épidémiologiques et d’évaluer lesystème de santé. Le SIAM, enrichi des données des codes des médicaments et de labiologie, a fait l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale del’Informatique et des Libertés (CNIL) qui en a autorisé l’usage.

La relation bi-univoque entre le diabète traité et les médicaments antidiabétiques(insuline et hypoglycémiants oraux) permet de s’appuyer sur cette base de donnéespour identifier et décrire la prise en charge des malades sur une période déterminée.Dans ses grandes lignes, la démarche retenue, tant pour réaliser le constat initial quece bilan d’étape, a consisté, d’abord, à identifier, par le codage des médicaments, lesseuls bénéficiaires à qui au moins un médicament antidiabétique a été remboursé surune période de trois mois, puis à interroger rétrospectivement les bases de donnéesdes CPAM pour comptabiliser les prestations remboursées durant l’annéeprécédente. Le codage de la biologie apporte des informations très précises sur lanature des examens biologiques prescrits. Il n’en est pas de même pour les actesmédicaux car, en l’absence de codage, il n’est pas possible aujourd’hui, saufexceptions, de connaître le type d’acte spécialisé réalisé. L’une de ces exceptions est


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la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) par un médecin généraliste car lacotation en est spécifique (K 6,5 en sus de l’acte intellectuel coté C ou V).Toutefois, tous les honoraires médicaux et paramédicaux sont enregistrés pourchaque malade et il est ainsi permis de connaître la fréquence du recours desdiabétiques aux différents spécialistes.

Le SIAM enregistre tous les examens et les soins réalisés en ambulatoire ainsi queles médicaments remboursés, qu’ils aient été prescrits par un médecin libéral ou parun praticien hospitalier (à la sortie d’une hospitalisation ou en consultation externe).En revanche, n’y figurent ni les actes ni les examens pratiqués au cours deshospitalisations dans les établissements soumis au budget global (hôpital public) ouau cours des consultations externes dans ces mêmes établissements. En effet, lesdépenses d’hospitalisation affectées aux bénéficiaires, liées à des séjours enétablissement, sont calculées sur la base de forfaits journaliers et non, comme c’est lecas en ambulatoire, à partir du dénombrement des actes effectués par les différentsprofessionnels de santé. En matière de consultations externes, les masses financièresglobales versées aux établissements ne sont pas affectées aux patients.

Cette étude a pour objet de présenter le bilan intermédiaire, en 1999, de la prise encharge et du suivi des diabétiques non insulino traités, excluant, comme c’était le casavec le bilan initial, les malades insulino dépendants ou insulino requérants. Lesinformations relatives à l’épidémiologie du diabète ont été récemment publiées dansle supplément de la revue Diabetes & Metabolism consacré au programme de santépublique lancé par l’Assurance Maladie [17]. Enfin, l’actualisation des chiffresdisponibles pour l’année 1998 en matière de coût du diabète, également publiée dansla même revue [18], fera l’objet d’une publication ultérieure.

2.2. Les modalités de recueil de l’information

Cette enquête repose, comme c’était le cas pour la réalisation du bilan initial en1998, sur la constitution d’une base de données issue du système informationnel duRégime général stricto sensu de l’Assurance Maladie sur le territoire métropolitain1.L’information a été obtenue en exploitant les résultats d’une série de requêtesparamétrées lancées sur les bases de données de chaque CPAM où est enregistrél’ensemble des décomptes du Régime général (hors sections locales mutualistes).Les requêtes informatiques étaient identiques en 1998 et en 1999 afin d’assurer uneparfaite comparabilité des résultats obtenus. Ces résultats, extraits du SIAM, neproviennent donc pas d’une enquête déclarative auprès de malades et/ou demédecins. Si ce mode de recueil des données, entièrement automatisé, ne présenteaucun des inconvénients habituels propres aux enquêtes déclaratives (biais demémorisation, fiabilité imparfaite des informations recueillies, difficultés dutraitement des non réponses) il exclut, en revanche, par définition, les actes ou lesprestations non présentés au remboursement. A l’issue des requêtes lancées sur le

1 La montée en charge du codage de la pharmacie a été plus tardive dans les départements d’outre-mer (DOM) qu’elle ne

l’a été en métropole. Pour les données de 1998, aucune information provenant des DOM n’était disponible. Au coursdu premier semestre 2000, les requêtes informatiques ont pu être lancées sur les données de 1999 concernant leterritoire de la Guyane qui enregistrait cependant, à cette époque (mars 2000), un taux de codage encore très partiel(37,6 %). Les résultats correspondants font l’objet d’une présentation séparée.


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SIAM, les informations recueillies, strictement anonymes, se présentaient sous formede fichiers comportant, pour chaque CPAM, autant de lignes que de malades. Cesfichiers comprenaient 48 variables pouvant être classées en quatre catégories :

• Variables épidémiologiques (âge, sexe, identification de la CPAM d’affiliation,bénéfice ou non de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD 30ou à un autre titre, ancienneté de l’exonération du ticket modérateur pour lesmalades en ALD 30)

• Variables relatives à la nature du traitement médicamenteux (biguanides,sulfamides, inhibiteurs des alpha-glucosidases, traitement à viséecardiovasculaire ou hypolipémiant)

• Variables relatives à la nature du suivi médical : nombres d’actes de généralisteau cours de la dernière année, d’endocrinologue, de spécialiste de médecineinterne, de cardiologue, d’ophtalmologiste, de néphrologue, de chirurgien-dentiste, nombre d’actes de biologie au cours des 6 derniers mois ou de ladernière année selon les paramètres recherchés (HbA1C, glycémie, bilanlipidique1, créatininémie, dosage de microalbuminurie), notion de séjour enhospitalisation publique ou en hospitalisation privée, etc.

• Variables économiques (montants des remboursements sur la dernière année :actes médicaux, actes de biologie, soins infirmiers, actes de kinésithérapie,pharmacie, transports, matériels divers, remboursements en rapport avec unehospitalisation dans un établissement public ou privé)

2.3. La constitution de la base de données et les critères retenus pour assurerla représentativité de la population de diabétiques, caisse primaire parcaisse primaire

Pour réaliser le bilan initial de la prise en charge des diabétiques en 1998, l’inclusiondes malades reposait sur une exploitation du codage de la pharmacie2 enregistré,dans les bases de données des CPAM, au cours du premier trimestre 1999 (inclusiondes malades au cours du premier trimestre 1999, puis interrogation rétrospective deleur consommation de soins durant l’année 1998). Or, au début de l’année 1999, sila montée en charge du codage avait atteint 70,3 % sur l’ensemble du territoire, ilpersistait une large dispersion selon les CPAM (de 2,8 % à 95,0 %). Pour deuxCPAM sur 128, avec un taux de montée en charge inférieur à 10 %3, le biais demesure induit par le défaut d’exhaustivité de la montée en charge du codage de lapharmacie n’autorisait pas, pour réaliser ce bilan initial, à exploiter les données lesconcernant.

1 Cholestérolémie, triglycéridémie et bilan lipidique complet défini comme l’exploration (et le typage éventuel) d’une

anomalie lipidique. Le dosage du HDL cholestérol est remboursé par l’Assurance Maladie dans ce cadre depuis le01/07/1999.

2 Le taux de montée en charge du codage de la pharmacie est le rapport entre le montant remboursé de la pharmaciecodée et le montant total remboursé de la pharmacie.

3 Il s’agissait des CPAM de Marseille (2,8 %) et de Saint-Brieuc (7,5 %).


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Pour les autres CPAM, avant d’effectuer les redressements nécessaires(extrapolation à l’ensemble des diabétiques des résultats observés sur les seulsmalades dont la pharmacie était codée), la représentativité de la population dediabétiques identifiée par les requêtes sur le SIAM devait être préalablement vérifiée.Dans la plupart des cas (83 CPAM), la progression, mois par mois, au cours del’année 1998, de l’effectif des diabétiques identifiés par le codage s’était avéréedirectement proportionnel au taux de montée en charge de ce codage. Il étaitd’ailleurs possible, de manière à suivre cette progression au cours du temps, decalculer un coefficient de détermination reflétant la qualité de la régression linéairecorrespondante. Quand ce coefficient de détermination était supérieur à 0,8, il étaitpermis d’en conclure que les diabétiques, enregistrés au moment où le codage n’étaitpas exhaustif, se comportaient comme un échantillon représentatif de l’ensemble desdiabétiques présents sur la CPAM.

Enfin, pour les 43 CPAM dont, en 1998, le coefficient de détermination étaitinférieur à 0,8 (Tableau I), il se trouve que le taux de montée en charge du codagede la pharmacie lors du dernier mois de recueil de l’information dépassait un seuil de66 %, ce qui, de manière pragmatique, garantissait, pour établir ce bilan initial, unereprésentativité satisfaisante de la population incluse puisque les caractéristiques decette population ne pouvaient être que très proches de celle de la populationexhaustive.

Pour analyser la prise en charge des diabétiques non insulino traités en 1999, àl’image de ce qui avait été réalisé un an plus tôt, l’inclusion des malades reposait surl’exploitation du codage des médicaments enregistré, dans les bases de données desCPAM, au cours du premier trimestre 2000 (inclusion des malades au cours dupremier trimestre 2000, puis interrogation rétrospective de leur consommation desoins durant l’année 1999).

Or, à cette date, en mars 2000, le taux d’exhaustivité du codage dépassait ce qu’ilétait un an auparavant puisqu’il atteignait 91,8 % en France métropolitaine avec deschiffres supérieurs à 66 % sur toutes les CPAM. Le calcul d’un coefficient dedétermination n’était donc pas nécessaire. C’est pourquoi l’analyse réalisée sur lesdonnées de 1999 a pu porter sur la totalité des 128 CPAM de France métropolitainesans avoir, comme c’était le cas pour le bilan initial, à exclure les données de CPAMen raison d’un taux de codage insuffisant.


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Tableau I : Répartition des CPAM selon le taux de montée en charge du codage de lapharmacie au cours du dernier mois de recueil de l’information avec, pourl’année 1998, la valeur du coefficient de détermination (indicateur de qualitéde la régression linéaire)

1er trimestre 1999Période d’inclusion

Coeff. de détermination

Taux de codage

< 0,8 ≥ 0,8 TOTAL

1er trimestre 2000

TOTAL

moins de 10 % 1 1 2* 0

entre 10 et 33 % − 2 2 0

entre 33 et 66 % − 22 22 0

entre 66 et 90 % 34 57 91 30

plus de 90 % 9 2 11 98

TOTAL 44 84 128 128

* Ces deux caisses (Saint-Brieuc et Marseille) ont, en 1998, été exclues des résultats.

Lors de la publication, en octobre 1999, du rapport initial sur la prise en charge en1998 des diabétiques non insulino traités, les résultats des requêtes informatiqueslancées dans les régions de Basse et de Haute-Normandie n’étaient pas encoreconnus1. Ils ne l’ont été qu’en novembre 1999. Les chiffres publiés en octobre 1999[14] ne concernaient que les diabétiques relevant de l’une des 118 CPAM dont lesdonnées avaient pu être analysées à cette date (manquaient les données provenantdes huit CPAM de Haute et de Basse-Normandie ainsi que celles des deux CPAMdont le taux de codage de la pharmacie était inférieur à 10 %).

Pour pouvoir comparer la prise en charge des malades en 1998 et en 1999, leschiffres présentés dans ce document comme étant ceux du bilan initial ont étéobtenus en incluant a posteriori les données provenant des régions de Haute et deBasse-Normandie. Tous les paramètres ont été recalculés. Ces chiffres ne sont doncpas strictement identiques à ceux publiés en octobre 1999 même si, en terme deprise en charge collective des malades, les différences se révèlent minimes, voirenégligeables, comme en témoigne le tableau II qui récapitule les principaux résultatsobtenus en excluant, ou non, les données des huit CPAM de Haute et de Basse-Normandie.

1 En raison d’un manque de disponibilité des requêtes adaptées à l’environnement SIAM propre à ces secteurs

géographiques.


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Tableau II : Principaux résultats (caractéristiques de la population et modalité de suivides malades) de l’enquête réalisée sur la prise en charge des diabétiques noninsulino traités en 1998, selon que les calculs incluent, ou non, les donnéesprovenant des CPAM de Haute et de Basse-Normandie

Résultats obtenus… …en excluant lesdonnées des 8 CPAM (1)

…en incluant les donnéesdes 8 CPAM (2)

Age moyen 64,3 ans 64,3 ans

Sex-ratio H/F 1,07 1,07

Suivi réalisé par HbA1c en ambulatoire (3) 41,4 % 41,3 %

Suivi par microalbuminurie en ambulatoire (4) 10,9 % 10,8 %

Suivi ophtalmologique en ambulatoire (4) 39,3 % 39,1 %

Suivi par ECG en ambulatoire (4) 28,1 % 27,9 %

(1) Chiffres du rapport publié en octobre 1999 (n = 827 882) [14](2) Chiffres corrigés pris en compte dans le présent document comme élément de comparaison (n = 875 247) et publiés en

septembre 2000 dans la revue Diabetes & Metabolism [15].(3) Taux de malades ayant bénéficié au moins une fois de cet examen durant les 6 derniers mois(4) Taux de malades ayant bénéficié au moins une fois de cet examen durant les 12 derniers mois

2.4. Définition et caractéristiques de la population des individus statistiques

Pour réaliser le bilan initial de la prise en charge des diabétiques, nous avions définila population cible des individus statistiques comme celle des diabétiques traités parau moins un hypoglycémiant oral en excluant les malades sous insuline et lapopulation source comme l’ensemble des bénéficiaires relevant du Régime généralde l’Assurance Maladie pour lesquels un hypoglycémiant oral a été remboursé aucours des trois mois d’inclusion par le Régime général des travailleurs salariés strictosensu1 avec un code CIP2 permettant de l’identifier mais sans aucun remboursementd’insuline sur la même période. La période d’inclusion pour cette population(population A) était le 1er trimestre 1999 avec un recueil d’informations sur la priseen charge des malades durant l’année 1998 [15]. Pour réaliser le présent biland’étape la population cible était toujours celle des diabétiques traités par au moinsun hypoglycémiant oral en excluant les malades sous insuline avec une populationsource (population B) incluse, cette fois, durant le 1er trimestre 2000 et un recueild’informations sur la prise en charge des malades durant l’année 1999.

Pour ces deux populations, la liste des hypoglycémiants oraux pris en compte (cf.annexe 1) comporte les biguanides, les sulfamides hypoglycémiants et les inhibiteursdes alpha-glucosidases. Les adjuvants en ont été exclus, le benfluorex en particulier.

1 Le Régime général stricto sensu exclut les sections locales mutualistes (MGEN, Fonction publique, MGPTT,

Mutuelles étudiantes, etc.) qui représentent 16 % de la population protégée par le Régime général.2 Le code CIP (Club Inter Pharmaceutique) est le numéro d’identification à sept chiffres de l’autorisation de mise sur le

marché (AMM), publié au Journal Officiel, attribué à chaque spécialité pharmaceutique.


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La validation de l’information a porté sur l’ensemble des variables et a conduit, pourla population B, à exclure les 5 750 individus comportant des données manquantes(âge et/ou sexe) dans les fichiers des CPAM et qui correspondent, la plupart dutemps, à des patients décédés durant la période d’inclusion ou ayant changé decaisse d’affiliation. Au total, 830 440 malades ont été inclus dans cette populationsur les 836 190 diabétiques non insulino traités identifiés comme tels (soit 99,3 %),au cours du 1er trimestre 2000, dans les bases de données du SIAM alors que letaux d’exhaustivité du codage de la pharmacie atteignait 91,8 %. Pour la populationA, 651 574 malades avaient été inclus sur les 654 944 identifiés (soit 99,5 %) aucours du 1er trimestre 1999 avec un taux de codage de la pharmacie qui était alors de70,3 % [15].

L’âge moyen de la population B, incluse au cours du 1er trimestre 2000, (64,3 ans)était identique à ce qu’il était dans la population A, incluse au cours du 1er trimestre1999. Le sex-ratio hommes/femmes de la population B était très proche (1,09) decelui de la population A (1,07) [15].

2.5. La prise en compte des données manquantes

2.5.1. La correction liée au codage partiel de la pharmacie

Pour tenir compte de la disparité des taux de codage de la pharmacie sur leterritoire de la France métropolitaine, tous les paramètres présentés dans cedocument ont été pondérés en appliquant la méthode que nous avions déjàutilisée pour réaliser le bilan initial [14]. En effet, il n’aurait pas étésatisfaisant de calculer, sur une région, le taux de diabétiques ayant consultéau moins une fois un ophtalmologiste durant la dernière année sanss’interroger, préalablement, sur les poids respectifs des différentes CPAMdans la construction de cet indicateur régional. La présentation de résultatsnon pondérés reviendrait à sur-représenter les pratiques observées sur uneCPAM si le codage de la pharmacie y était presque exhaustif et,inversement, à sous-représenter les pratiques observées sur une CPAM si letaux de codage de la pharmacie y était inférieur.

La démarche que nous avons suivie consiste, comme pour le bilan initial, àconstruire un coefficient de pondération (cpi) spécifique à chaque CPAMi

permettant de tenir compte du poids que cette CPAM devrait avoir enmatière de prise en charge du diabète si le codage de la pharmacie y étaitexhaustif.

Cette démarche implique, d’abord, de corriger, sur chaque CPAM, l’effectifbrut des diabétiques identifiés par la requête informatique en le multipliantpar un coefficient de redressement (cr) calculé à partir du taux de codagede la pharmacie (tc) relevé au cours de la période d’inclusion sur la CPAMconsidérée :

cr = 1/tc


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Le coefficient de pondération recherché pour le calcul des différentsparamètres s’obtient alors en rapportant l’effectif corrigé de diabétiques surla CPAM i (nci ) à la somme des effectifs corrigés sur l’ensemble de larégion (Σ nci ).

cpi = nci / Σ nci

La valeur pondérée de l’indicateur régional de prise en charge (Ir) desmalades correspond, alors, à la somme des valeurs pondérées (affectées ducoefficient cpi) de cet indicateur (I) sur chaque CPAM.

Ir = Σ (I x cpi)

La même procédure, appliquée pour obtenir des résultats nationaux, permetde corriger l’effectif de 830 440 diabétiques non insulino traités identifiésdans les bases de données du SIAM, pour parvenir, en définitive, à uneffectif calculé de 905 171 malades pour les 128 CPAM du Régime généralstricto sensu.

2.5.2. La correction liée au codage partiel de la biologie

Le taux global de codage de la biologie1 de l’ensemble des diabétiquesinclus dans notre étude s’élevait, pour les examens remboursés en 1999, à95,2 %. Lors du bilan initial, (données de remboursements de 1998), cetaux était de 91,3 %. Individuellement, en 1999, près d’un malade sur dix(9,3 %) a été remboursé d’au moins un examen biologique non codé(Tableau III). Ce taux était près de deux fois plus élevé en 1998 (17,2 %).Il existe toutefois, comme c’était déjà le cas pour les données de 1998, uneréelle, quoique modeste, perte d’information puisque parmi ces examensbiologiques non codés, certains, qui ne peuvent être identifiés, ont étéprescrits pour suivre la prise en charge du diabète. Cette perted’information n’affecte, par définition, que les indicateurs se rapportant ausuivi biologique du diabète (dosage de l’HbA1c, glycémie, créatininémie,recherche d’une microalbuminurie, cholestérolémie et dosage destriglycérides).

Le tableau III montre que les malades dont au moins quelques coefficientsB n’étaient pas codés, ont été remboursés d’un nombre plus importantd’examens biologiques que les autres malades. Ceci peut d’abords’expliquer par le fait qu’en toute logique plus un malade bénéficied’examens biologiques plus il y a de risques que, parmi ces examens, aumoins un n’ait pas été codé… Ceci peut également s’expliquer par le faitque les coefficients de biologie non codés correspondent souvent, mais pastoujours, à des actes de biologie télétransmis par les cliniques privées et queles malades hospitalisés sont des malades dont l’état de santé justifie unnombre d’examens biologiques plus important que les autres malades. Ces

1 Le taux de codage est défini comme le rapport entre la somme des coefficients B codés et la somme totale des

coefficients B.


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hypothèses avaient déjà été formulées dans le rapport publié en octobre1999.

Tableau III : Répartition des diabétiques non insulino-traités et nombre moyenannuel de coefficients B par malade selon la montée en charge ducodage des examens biologiques

LES MALADES NOMBRE MOYEN DECOEFF. B PAR MALADE

MONTEE EN CHARGE DUCODAGE DE LA

BIOLOGIEn ( non corrigé) %

Codage total 690 925 83,2 % 502,1

Codage partiel 61 994 7,5 % 787,5

Aucun codage 14 863 1,8 % 305,5

Pas de biologie 62 658 7,5 % 0,0

TOTAL 830 440 100,0 % 482,0

Pour tenir compte de cette perte d’information, n’affectant toutefois qu’unnombre limité d’examens (moins de 5 % des coefficients), nous avonsadopté une démarche de correction des résultats qui s’apparente à unestandardisation sur le nombre de coefficients B remboursés. Cette solutionétait déjà celle que nous avions retenue pour traiter les données de 1998.Ainsi, dans un premier temps, les valeurs des indicateurs concernés par labiologie ont été calculées dans la seule population de diabétiques dont tousles examens étaient codés (l’information médicale y était exhaustive). Cescalculs ont été effectués dans chaque classe de cette population définie parun montant de coefficients B remboursés (malades ayant eu moins de 100coefficients B remboursés dans l’année ; de 101 à 200 ; de 201 à 300 ; de301 à 400 ; de 401 à 500 ; de 501 à 600 ; de 601 à 800 ; de 801 à 1 200 ;plus de 1 200). Puis, pour chaque classe de coefficients B remboursés, lestaux réels, observés dans la première population (codage total), ont étéappliqués à la population dont au moins un examen biologique n’était pascodé (codage partiel ou nul). Ce calcul a été effectué pour chaque CPAM.

Cette démarche de standardisation sur le nombre de coefficientsremboursés par l’Assurance Maladie, repose sur l’hypothèse que, pour unmalade donné, le fait que ses examens soient ou non codés est indépendantde la qualité de la prise en charge de sa maladie. Cela sous-tend que lespopulations dont tous les examens biologiques ont été codés devraient êtreidentiques, au moins en terme de caractéristiques d’âge et de sexe, à cellesdont au moins un examen biologique n’a pas été codé. Cette hypothèseavait été testée sur les données de 1998 [14] par le calcul d’intervalles deconfiance en considérant les diabétiques dont tous les examens biologiquesn’ont pas été codés comme un échantillon aléatoire de la populationgénérale des diabétiques. Il s’avérait que les caractéristiques de la


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population générale de diabétiques ne différaient pas significativement (aurisque 5 %) de celles de la population avec codage partiel ou nul ce qui, paranalogie avec la démarche exposée par T.H. et R.J. Wonnacott [19],permettait d’accepter notre hypothèse. En d’autres termes, les diabétiquesdont au moins un examen biologique n’avait pas été codé n’étaient passignificativement différents, en terme d’âge et de sexe, des autresdiabétiques. Ces résultats restent vrais pour les données de 1999.

Cependant, au cours du second semestre 1999, quelques CPAM, pourlimiter les retards de liquidation des dossiers, ont eu recours, de manièreplus ou moins importante et prolongée, à un logiciel de saisie desprestations à rembourser qui ne permettait pas d’enregistrerconvenablement l’ensemble des informations relatives aux codes desexamens de biologie. Il en a résulté, durant cette période, une baissesensible du taux de codage de la biologie dans les bases de données dusystème informationnel de ces CPAM. La baisse du taux de codageobservée était, le plus souvent, à la fois modérée et de courte durée. Ladémarche de standardisation sur le nombre de coefficients remboursés, quenous avions retenue pouvait être appliquée à ces situations. Toutefois, avecune proportion élevée de malades dont seule une partie des examensbiologiques était codée, notre méthode de calcul revenait à sous-estimerl’amélioration attendue des pratiques professionnelles (taux de maladesayant bénéficié d’un suivi par HbA1c ou d’une recherche demicroalbuminurie). Parce qu’elle ne corrige pas notre ignorance sur lanature des examens biologiques remboursés tout en conservant à ces actesleur poids en coefficients dans nos calculs, notre démarche destandardisation aboutissait en effet à sur-représenter les modalités de priseen charge connues au cours du 1er semestre, (avant les interventions duprogramme de santé publique) et donc à sous-estimer les progrès obtenus.Pourtant, malgré cette situation défavorable, les paramètres biologiques deprise en charge des malades (taux de patients ayant bénéficié d’HbA1c)s’améliorent partout sauf sur la CPAM de Tours qui se caractérise par uneproportion particulièrement élevée de malades dont seule une partie desexamens biologiques étaient codés (85,0 % de malades avec codage nul oupartiel de leurs examens biologiques, versus 9,3 % sur l’ensemble duterritoire métropolitain). C’est la raison pour laquelle seules les donnéesprovenant de cette CPAM ont été exclues1. Ailleurs, pour les CPAM ayanteu recours à ce logiciel de saisie, le biais de mesure, pourtant bien réel, nepeut être calculé. Rapportée aux résultats présentés dans ce document quiconcernent l’ensemble du territoire, cette incertitude ne porte pas àconséquence puisque pour plus de 90 % des malades de la population B(population incluse sur l’ensemble du territoire métropolitain) nousdisposions de toutes les informations attendues (codage total des examensbiologiques remboursés ou pas de biologie).

1 Pour tous les paramètres autres que ceux impliquant l’identification des examens de biologie, les données de

la CPAM de Tours ont été prises en compte tant au niveau régional qu’au niveau national (caractéristiquesde la population, traitement médicamenteux, suivi ophtalmologique, etc.).


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Enfin, deux situations exceptionnelles ont fait l’objet d’un traitementparticulier :

• Les caisses primaires peuvent procéder à des régularisations(remboursements de « trop-perçu »). Ces régularisations modifient aposteriori les bases de données du SIAM et peuvent, en conséquence,être à l’origine de situations inhabituelles comme le fait que la sommedes coefficients B codés dépasse la somme totale des coefficients Bremboursés (569 individus étaient dans ce cas soit 0,07 % dans lapopulation B, versus 295 individus soit 0,05 % dans la population A).

• Dans la population B, pour 834 bénéficiaires (0,1 %), la différenceentre la somme totale des coefficients B remboursés et la somme decoefficients B codés était inférieure à 10, alors que tous les examens desuivi recherchés avaient une cotation supérieure à B10. Les examensqui n’étaient pas identifiés ne pouvaient donc pas être des examens enrapport avec la prise en charge du diabète1. Dans la population A,1 878 individus étaient dans ce cas soit 0,3 %.

Pour les malades concernés par l’une ou l’autre de ces deux situations nousavons considéré que le codage de leurs examens biologiques était totalpuisqu’il n’y avait pas de perte d’information.

2.5.3. La correction liée à l’hospitalisation publique

Les examens réalisés en consultation externe ou au cours d’unehospitalisation dans un établissement soumis au budget global ne figurentpas dans le SIAM. Pour tenir compte de cette difficulté (c’était déjàl’option retenue lors de la publication du rapport initial en octobre 1999),les indicateurs de qualité du suivi du diabète sont présentés dans cedocument, du moins quand ce calcul est pertinent, avec deux valeursdifférentes qui apportent, l’une et l’autre, une information particulière :

• La première valeur est obtenue en calculant le taux de maladescorrectement suivis en ambulatoire sur l’ensemble de la population desdiabétiques qu’ils aient été ou non hospitalisés durant l’année. C’est lesuivi qualifié de « suivi ambulatoire » dans les tableaux de résultats.

1 Ce pouvaient être, par exemple, des « forfaits de sécurité pour échantillon sanguin », cotés B3 (forfaits facturés par les

laboratoires d’analyse en cas de manipulation de produits sanguins)


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• La seconde valeur repose sur le postulat que certains malades ontbénéficié d’un suivi satisfaisant même si l’information correspondanten’est pas disponible (examens ou actes réalisés à l’hôpital) à partir dumoment où ils ont fait un séjour d’au moins une journée dans unestructure d’hospitalisation sanitaire dans l’une des disciplines médico-tarifaires (DMT) sélectionnées1 ou qu’ils ont bénéficié d’au moins unedes prescriptions de médicament hypoglycémiant par un praticienhospitalier. C’est le suivi « avec hospitalisation » qui figure dans lestableaux de résultats.

Ces deux informations ne sont pas contradictoires mais complémentaires.Elles permettent d’évaluer, chacune à leur manière, la qualité de la prise encharge des communautés de malades. La seconde, plus optimiste, donne unchiffre plafond en partant du principe que tous les malades hospitalisés ontété correctement pris en charge. La première s’intéresse au suivi strictementambulatoire des malades compte tenu du fait qu’une hospitalisation2, mêmeen service de diabétologie, n’est qu’une présomption de la bonne prise encharge d’un malade.

2.6. Le référentiel médical

La prise en charge médicale des diabétiques de type 2 a fait l’objet derecommandations de bonne pratique publiées par l’ANAES en février 1999[1]. Ces recommandations portent sur le suivi du contrôle glycémique etsur le dépistage des complications dégénératives.

Pour les experts de l’ANAES [1], le suivi du contrôle glycémique desdiabétiques de type 2 repose, en priorité, sur le dosage de l’HbA1c quidevrait être réalisé tous les trois ou quatre mois. Ces experts estiment quela mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indispensable même sielle garde un intérêt dans certains cas très particuliers notamment lorsqueles techniques de dosage de l'hémoglobine glyquée ne répondent pas auxexigences de qualité. Ils rappellent que si la glycémie à jeun est l’indexvalidé du diagnostic de diabète sucré, c’est l’HbA1c qui est l’index validéde la surveillance du contrôle glycémique [1]. Le dépistage descomplications ophtalmologiques implique, pour eux, un bilan pratiqué parun ophtalmologiste au moment du diagnostic puis, chez le diabétique detype 2 non compliqué, un bilan annuel comprenant, outre un examen dufond d’œil réalisé au biomicroscope après dilatation pupillaire, la mesurede l'acuité visuelle après correction optique, la mesure de la pressionintraoculaire et l'examen du cristallin [1]. L’ANAES recommande parailleurs aux médecins traitants de pratiquer tous les ans aux diabétiques detype 2 non compliqués un électrocardiogramme (ECG) de repos ainsi qu’unexamen clinique détaillé orienté sur le dépistage des complications

1 La liste en est donnée en annexe 2.2 Au moins pour les dosages d’HbA1c.


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cardiovasculaires de même qu’un bilan lipidique comportant un dosage ducholestérol total et de sa fraction HDL, un dosage des triglycérides et lamesure ou le calcul du LDL cholestérol [1]. Enfin, le dépistage descomplications rénales du diabète (néphropathie diabétique le plus souvent)repose, toujours selon les recommandations de l’ANAES, sur la réalisation,tous les ans, d’un dosage sanguin de la créatinine avec mesure de saclairance, ainsi que sur la mise en évidence d’une protéinurie par bandeletteurinaire standard et, quand ce test est négatif, sur la mesure d’unemicroalbuminurie au laboratoire [1].

Notre étude d’évaluation des pratiques de type avant/après ne porte,comme c’était déjà le cas pour réaliser le bilan initial, que sur le recours àces seuls examens de suivi et de dépistage. En effet, le mode de recueil del’information, reposant exclusivement sur l’exploitation des bases deremboursement de l’Assurance Maladie, ne permet pas de mesurerl’application des recommandations relatives à la qualité de l’examenclinique du malade (examen neurologique, examen des pieds).

Pour évaluer l’écart entre les recommandations et la pratiqueprofessionnelle en matière de suivi du contrôle glycémique, nous avonschoisi de mesurer le taux de malades ayant demandé le remboursement d’aumoins un dosage d’HbA1c au cours des six derniers mois puisque lesexperts en recommandent la réalisation tous les trois ou quatre mois. Unedurée d’observation plus longue reviendrait à surestimer la qualité despratiques. Cette durée d’observation de six mois est également celle quenous avons retenue pour comptabiliser les dosages de glycémies. Tous lesautres paramètres reposent sur le suivi réalisé au cours des douze derniersmois.

2.7. L’exploitation des données

L’exploitation des données anonymes a été réalisée avec le logiciel StatisticalPackage for Social Science (SPSS), version 9.0.1 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) surHewlett Packard Pentium II à l’Échelon National du Service Médical de laCNAMTS.

Les résultats présentés dans ce document, relatifs à la prise en charge desdiabétiques de type 2 en France métropolitaine, le sont sans intervalle de confiancecar la population incluse dans notre enquête n’est pas, stricto sensu, un échantillonmais s’apparente à une population exhaustive1. C’est aussi la raison pour laquelle lesévolutions observées en matière de modalités de suivi des malades n’ont pas ététestées. De plus, les épidémiologistes considèrent généralement que l’intérêt destests statistiques est limité si les effectifs sont très importants et aboutissent à des

1 La situation était différente en Guyane avec un taux de codage, inférieur à 40 %, qui n’autorisait pas à assimiler

l’effectif observé des diabétiques à une population exhaustive. C’est pourquoi les résultats relatifs à la situation enGuyane sont présentés avec des intervalles de confiance.


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intervalles de confiance très réduits [20]. Ainsi, dans notre étude, avec plus de650 000 diabétiques pour la population A et 830 000 dans la population B, unedifférence, même minime1, s’avère significative au sens statistique du terme sanspour autant traduire une différence sensible, ayant des conséquences perceptibles enterme de santé publique sur la prise en charge des malades.

Enfin, pour nous assurer que les progrès réalisés dans la prise en charge des maladesne s’expliquait pas par une modification de la structure de la population, nous noussommes appuyés sur les résultats d’une régression logistique. Cette méthodeconsiste à construire un modèle permettant d’exprimer la relation entre une variabledépendante et des variables explicatives puis de calculer les odds ratio (OR) dechacune des variables du modèle. En l’occurrence, la comparaison de l’OR brut lié àl’année d’observation et de l’OR ajusté aux autres variables explicatives(caractéristiques d’âge et de sexe, suivi par le médecin généraliste, suivi en médecinede ville par au moins une consultation annuelle d’endocrinologue libéral, variablecombinant l’existence d’une exonération et de la durée de l’ALD 30) permettait demesurer l’effet de ces autres variables sur la relation entre l’année d’observation et letaux de malades suivis par des dosages d’HbA1c. Pour ce faire, de manière àpouvoir disposer de l’exhaustivité de l’information, nous avons constitué, à partirdes populations A et B2, deux échantillons aléatoires de 10 000 malades dont tousles examens biologiques étaient codés.

3. RESULTATS EN FRANCE METROPOLITAINE

Les résultats du bilan d’étape, qui concernent les seuls diabétiques non insulino traités,portent sur un effectif observé de 830 440 malades3. Cet effectif observé équivaut, entenant compte de la montée en charge du codage des médicaments, à un effectif corrigé de905 171 individus sur les 128 CPAM du territoire de France métropolitaine. Les résultatsdu bilan initial portaient sur un effectif observé de 651 574 malades équivalent à un effectifredressé de 875 247 individus sur 126 CPAM.

3.1. La description de la population de diabétiques non insulino traités

3.1.1 Les types de traitements médicamenteux délivrés

En un an, entre le 1er trimestre 1999 et le 1er trimestre 2000, les pratiquesde prescription en matière de traitement antidiabétique ont peu varié. Lesmalades dont les prescriptions comportaient un sulfamide hypoglycémiant,seul ou en association, étaient, en proportion, un peu moins nombreux qu’ilne l’étaient un an plus tôt (77,3 % versus 78,1 %). Inversement les

1 Par exemple une différence, statistiquement significative (p < 0,05), entre des chiffres de 55,2 % en 1998 et de 55,4 %

en 1999 pour les taux de malades ayant bénéficié au moins une fois dans l’année d’un examen donné.2 Populations incluses au cours du 1er trimestre 1999 (population A) et du 1er trimestre 2000 (population B).3 Pour les seuls paramètres de suivi biologique (taux de malades ayant bénéficié d’un dosage d’HbA1c, d’une recherche

de microalbuminurie, etc.), les résultats ne portent pas sur les malades relevant de la CPAM de Tours. L’effectifobservé est alors de 822 892 malades.


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prescriptions de biguanides et d’inhibiteurs des alpha-glucosidases1, seulsou en association, enregistraient une légère progression : respectivement51,5 % des malades versus 50,0 % un an plus tôt et 17,8 % des maladesversus 16,8 % un an plus tôt. Il en est de même du taux de malades traitéspar bi et trithérapies qui est passé de 39,0 % à 40,0 % en un an(Tableau IV). Au total, les sulfamides hypoglycémiants représentaient52,7 % des hypoglycémiants remboursés (versus 53,9 % un an plus tôt), lesbiguanides 35,2 % (versus 34,5 % un an plus tôt) et les inhibiteurs desalpha-glucosidases 12,1 % (versus 11,6 % un an plus tôt).

Les sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue, contre-indiqués oudéconseillés après 65 ans, étaient plus rarement prescrits qu’ils ne l’étaientun an plus tôt (1,1 % versus 1,4 % en 1999). La proportion de maladesâgés de plus de 65 ans était un peu plus importante dans la populationincluse au cours du 1er trimestre 2000 qu’elle ne l’ait un an plus tôt(68,7 % versus 67,9 %). Enfin, en un an, dans la population des diabétiquesnon insulino traités, le taux de traitements médicamenteux motivés par laprésence d’une comorbibidité et/ou de complications dégénératives aprogressé : 40,5 % des malades recevaient un traitement hypolipémiantalors qu’ils n’étaient que 38,0 % un an plus tôt ; 71,3 % bénéficiaient d’unmédicament à visée cardiovasculaire2 alors qu’ils n’étaient que 70,9 % unan plus tôt.

Tableau IV : Répartition des diabétiques traités exclusivement parhypoglycémiants oraux selon les classes thérapeutiques

Inclusion au cours dupremier trimestre 1999 (n

= 875 247)

Inclusion au cours dupremier trimestre 2000 (n

= 905 171)CLASSES THERAPEUTIQUES

% % % %

Sulfamides seuls 40,8 % 39,1 %

Biguanides seules 16,7 % 61,0 % 17,2 % 60,0 %

Inhibiteurs des alpha-glucosidases seuls 3,5 % 3,7 %

Sulfamides + biguanides 25,7 % 25,9 %

Sulfamides + inh. des alpha-glucosidases 5,7 % 33,1 % 5,7 % 33,4 %

Biguanides + inh. des alpha-glucosidases 1,7 % 1,8 %

Trithérapies 5,9 % 5,9 % 6,6 % 6,6 %

TOTAL 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %

1 Le total des différentes familles thérapeutiques est supérieur à 100 % en raison des associations.2 Médicaments antihypertenseurs, anti-angoreux, médicaments de l’insuffisance cardiaque.


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3.1.2. La prise en charge administrative des malades

Le diabète, qu’il soit insulino dépendant ou non, permet de bénéficier del’exonération du ticket modérateur au titre des affections de longue durée(ALD 30). Le taux de diabétiques non insulino traités bénéficiant d’uneALD 30 est passé de 69,7 % au 1er trimestre 1999 à 70,5 % au 1er trimestre2000 soit une augmentation de l’effectif des diabétiques exonérés du ticketmodérateur de plus de 7 000 malades. C’est la raison pour laquelle la partde ceux dont l’ALD datait de moins de 2 ans est passée en un an de 20,8 %à 22,1 % (Tableau V). Par ailleurs, 5,4 % (5,3 % un an plus tôt) étaientexonérés du ticket modérateur par l’Assurance Maladie pour un autre motif(affection hors liste, polypathologie invalidante, invalidité, inaptitudesubstituée à l’invalidité, article 115).

Tableau V : Répartition des malades selon l’ancienneté de l’ALD 30 dans lapopulation traitée par hypoglycémiants oraux

ANCIENNETÉ DE L’ALDInclusion au cours du

premier trimestre 1999 (n =609 968)

Inclusion au cours dupremier trimestre 2000 (n=

638 362)

0 à 2 ans 20,8 % 22,1 %

3 et 4 ans 16,8 % 16,5 %

5 et 6 ans 14,2 % 14,0 %

7 et 8 ans 11,7 % 11,2 %

9 et 10 ans 10,7 % 9,6 %

plus de 10 ans 25,8 % 26,6 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %

3.2. Le suivi de la population de diabétiques non insulino traités

Nous développerons dans ce chapitre la prise en charge des diabétiques noninsulino traités. Nous nous attacherons, d’abord, à décrire le recours de cesmalades aux différents professionnels de santé (fréquence du suivi par lesgénéralistes et par les endocrinologues) puis, à dresser un état des lieux en 1999des moyens mis en œuvre pour suivre l’équilibre glycémique et pour dépister lescomplications du diabète (complications ophtalmologiques, cardiovasculaires,dépistage ou suivi d’une hyperlipidémie, complications néphrologiques et suividentaire).


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3.2.1. Le suivi par le généraliste

En un an, la proportion de diabétiques non insulino traités ayant étéremboursés d’au moins un acte (consultation ou visite) de généraliste aucours des douze derniers mois n’a pas varié (97,9 % en 1999 et 98,0 % en1998). Il en est de même, ou presque, de la moyenne annuelle du nombred’actes de généraliste remboursés à ces malades (10,0 en 1999 versus 10,2en 1998). La répartition de cette population en fonction du nombre d’actesde généralistes remboursés en 1999 est similaire à ce qu’elle était un an plustôt (Tableau VI).

Tableau VI : Répartition des malades selon le nombre annuel d’actes degénéralistes remboursés dans la population traitée parhypoglycémiants oraux

NOMBRE D’ACTES DEGÉNÉRALISTES

Modalités de prise encharge en 1998

(n = 875 247)


(n = 905 171)

0 à 3 par an 10,7 % 10,8 %

4 à 6 par an 23,3 % 23,8 %

7 à 9 par an 20,4 % 20,5 %

10 à 12 par an 16,6 % 16,3 %

plus de 12 par an 29,0 % 28,6 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %

3.2.2. Le suivi par l’endocrinologue et/ou le spécialiste de médecineinterne

Parmi les diabétiques non insulino traités, 5,9 % avaient bénéficié en 1999d’au moins une consultation avec un endocrinologue libéral. Ils étaient5,5 % dans ce cas en 1998. Par ailleurs, 2,2 % des malades ont étéremboursés d’au moins trois consultations d’endocrinologue libéral dansl’année (chiffre identique en 1998). Les consultations de spécialisteslibéraux de médecine interne ont concerné 2,7 % de ces malades (chiffreidentique en 1998) si bien qu’au total 8,3 % d’entre eux (7,9 % en 1998)ont été remboursés, au moins une fois dans l’année, d’une consultation oud’une visite de l’un ou l’autre de ces spécialistes (endocrinologue ouspécialiste de médecine interne).


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3.2.3. Les moyens mis en oeuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant étéremboursés d’au moins un dosage de l’HbA1c durant les six derniers moisest passé de 41,3 % à 55,0 %, soit une progression de 33,2 %(+ 13,7 points) (Tableau VII). En 1999, en incluant les hospitalisations dansles établissements soumis à budget global, ce taux de malades suivis par desdosages d’HbA1c atteignait 60,9 % pour 49,0 % en 1998. Durant la mêmepériode, le taux de diabétiques de type 2 ayant été remboursés d’au moinsune glycémie au laboratoire sans, pour autant, avoir eu de dosage d’HbA1cdiminuait de 38,4 % à 24,5 % (Tableau VIII). En revanche, le taux demalades qui n’avaient été remboursés (examens réalisés en ambulatoire) nide l’un ni de l’autre de ces examens biologiques est resté stable (20,5 % en1999 versus 20,3 % en 1998) (Tableau VIII). Dans cette population, letaux d’hospitalisation, au cours de l’année 1999, était de 15,3 %. Enfin, laproportion de malades ayant été remboursés d’au moins une glycémie adiminué modérément (74,9 % en 1999, versus 79,1 % en 1998)(Tableau IX). Par ailleurs, le taux de malades ayant bénéficié d’au moinsquatre glycémies au cours des six derniers mois est passé de 20,2 % en1998 à 15,8 % en 1999.

Tableau VII : Répartition des diabétiques non insulino traités selon le nombre dedosages d’HbA1c remboursés au cours des 6 derniers mois (suiviambulatoire)

NOMBRE DE DOSAGES D’HBA1C Modalités de prise encharge en 1998

(n = 875 247)


(n = 897 008)

Aucun 58,8 % 45,0 %

de 1 à 3 40,8 % 54,3 %

plus de 3 0,4 % 0,7 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %

Tableau VIII : Répartition des diabétiques non insulino traités selon les modalitésde suivi de l’équilibre glycémique (glycémies et/ou HbA1cremboursés au cours des 6 derniers mois)

MODALITES DE SUIVIModalités de prise en

charge en 1998(n = 875 247)


(n = 897 008)

Dosage de l’HbA1c seul 0,6 % 4,6 %

Glycémie et dosage de l’HbA1c 40,7 % 50,4 %

Glycémie seule 38,4 % 24,5 %

Ni glycémie ni dosage de l’HbA1c 20,3 % 20,5 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %


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Tableau IX : Répartition des diabétiques non insulino traités selon le nombre dedosages de glycémie remboursés au cours des 6 derniers mois(suivi ambulatoire)

NOMBRE DE DOSAGES DEGLYCEMIE


(n = 875 247)


(n = 897 008)

Aucun 20,9 % 25,1 %

de 1 à 3 58,9 % 59,1 %

de 4 à 6 15,4 % 12,4 %

plus de 6 4,8 % 3,4 %

TOTAL 100,0 % 100,0 %

Les résultats présentés dans le tableau X permettent de caractériser lapopulation ayant été remboursée d’au moins un dosage d’HbA1c. Lesdifférents taux calculés dans ce tableau sont, dans chacune des sous-populations étudiées, ceux des malades à qui, en ambulatoire, au moins undosage d’HbA1c a été remboursé au cours des six derniers mois.

La progression du taux de malades suivis par des dosages d’HbA1c étaitplus importante chez les patients en ALD 30 que chez ceux qui nebénéficiaient d’aucune exonération du ticket modérateur (+ 14,3 pointsversus 10,8). Cette progression était également plus importante chez lesmalades de plus de 60 ans que chez les moins de 40 ans (+ 14,7 points dansla classe d’âge des 60 à 79 ans, voire + 15,9 points après 80 ans, versus+ 6,7 avant 40 ans).

Entre 1998 et 1999, l’écart s’est réduit entre les modalités de suivi desmalades ayant consulté au moins une fois un endocrinologue libéral dansl’année et les autres. Le calcul d’un risque relatif (RR) permet de mesurerles gains de chance en terme de qualité de suivi. Ce risque relatif se définitcomme le ratio entre, d’une part, le taux de malades ayant bénéficié d’undosage d’HbA1c dans la sous population ayant consulté au moins une foisun endocrinologue dans l’année et, d’autre part, ce même taux de maladesbénéficiant d’un dosage d’HbA1c dans la sous-population n’ayant pasconsulté d’endocrinologue dans l’année. Ce risque relatif, qui était de 1,83en 1998, n’était plus que de 1,46 en 1999.


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Tableau X : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur une période de sixmois, d’au moins un remboursement de dosage de l’HbA1c en fonction deplusieurs facteurs

1998 (1) 1999 (2) +

Taux moyen dans la population de diabétiques non insulino traités : 41,3 % 55,0 % 13,7

Selon le mode de prise en chargeEn ALD 30 : 45,8 % 60,1 % 14,3Exonérés du ticket modérateur pour un autre motif : 36,1 % 49,4 % 13,3Non exonérés du ticket modérateur : 29,4 % 40,2 % 10,8

Selon l’ancienneté de l’ALDEn ALD 30 depuis 1 ou 2 ans : 48,5 % 62,9 % 14,4En ALD 30 depuis 3 ou 4 ans : 47,3 % 60,6 % 13,3En ALD 30 depuis 5 ou 6 ans : 45,9 % 59,9 % 14,0En ALD 30 depuis 7 ou 8 ans : 45,2 % 59,7 % 14,5En ALD 30 depuis 9 ou 10 ans : 44,6 % 59,0 % 14,4En ALD 30 depuis plus de 10 ans : 43,6 % 58,2 % 14,6

Selon l’âgeMoins de 40 ans : 38,3 % 45,0 % 6,7De 40 à 59 ans : 42,8 % 54,3 % 11,5De 60 à 79 ans : 41,7 % 56,4 % 14,7De 80 ans et plus : 33,2 % 49,1 % 15,9

Selon le sexeFemmes : 40,7 % 54,7 % 14,0Hommes : 41,7 % 55,2 % 13,5

Selon le suivi par les endocrinologuesPas d’acte d’endocrinologue dans l’année : 39,8 % 53,8 % 14,0Au moins un acte d’endocrinologue dans l’année : 72,7 % 78,8 % 6,1Au moins trois actes d’endocrinologue dans l’année : 76,5 % 81,4 % 4,9

Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 34,3 % 42,4 % 8,1De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 41,1 % 54,5 % 13,4De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 42,7 % 57,1 % 14,4De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 42,3 % 57,4 % 15,1Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 41,2 % 56,5 % 15,3(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247)(2) Résultats 1999 excluant les données de la CPAM de Tours (n = 897 008)

Les résultats de la régression logistique réalisée, à partir des populations Aet B1, sur deux échantillons aléatoires de 10 000 malades montrent quel’odds ratio2 (OR) brut est de 1,8403 [1,7399 – 1,9465] en introduisantuniquement l’année comme variable explicative. Il reste stable enintroduisant dans le modèle différentes variables explicatives (suivi par lemédecin généraliste, suivi en médecine de ville par au moins uneconsultation annuelle d’endocrinologue libéral, variable combinantl’existence d’une exonération et de la durée de l’ALD 30, sexe, classed’âge). Après ajustement sur ces variables, l’OR est alors de 1,8450[1,7425 – 1,9535].

1 Populations incluses au cours du 1er trimestre 1999 (population A) et du 1er trimestre 2000 (population B).2 Comparaison entre le taux de malades suivis par HbA1c en 1999 et ce même taux en 1998.


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3.2.4. Les actes d’ophtalmologie

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant étéremboursés d’au moins un acte d’ophtalmologiste libéral sur une périoded’un an est passé de 39,1 % à 41,5 % ce qui représente une progression de6,1 % (+ 2,4 points) (Tableau XI). Parmi les malades exonérés du ticketmodérateur pour ALD 30 cette progression était un peu plus forte que chezceux qui ne bénéficiaient d’aucune exonération du ticket modérateur(+ 2,9 points versus + 1,0). Elle l’était davantage encore chez les maladesdont l’ALD était récente avec une augmentation de + 3,8 points quandl’ALD datait de moins de 2 ans. Cette progression était également plusnette chez les malades ayant consulté au moins une fois dans l’année unendocrinologue libéral que chez les autres (+ 3,0 points versus + 2,4).Tableau XI : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur une période d’un

an, d’au moins un remboursement d’un acte d’ophtalmologiste en fonction deplusieurs facteurs

1998 (1) 1999 (2) +

Taux moyen dans la population de diabétiques non insulino traités : 39,1 % 41,5 % 2,4






Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 28,4 % 30,1 % 1,7De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 35,7 % 38,4 % 2,7De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 39,5 % 42,3 % 2,8De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 40,6 % 43,2 % 2,6Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 43,6 % 46,0 % 2,4(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247)(2) Résultats 1999 incluant les données de la CPAM de Tours (n = 905 171)


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3.2.5. Les moyens mis en œuvre pour le suivi cardiovasculaire

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant été,durant la dernière année, remboursés d’au moins un électrocardiogramme(ECG) de repos1 est passé de 27,9 % à 29,7 % soit une progression de6,5 % (+ 1,8 points). En incluant les différents séjours dans lesétablissements de soins soumis à budget global, 37,8 % de malades avaient,en 1999, bénéficié d’un dépistage des complications cardiovasculaires.

La progression observée entre 1998 et 1999 était plus marquée chez lesmalades en ALD 30 (+ 2,5 points) - particulièrement chez ceux dontl’ALD 30 datait de moins de 2 ans (+ 3,1 points) - que chez ceux qui nebénéficiaient d’aucune exonération du ticket modérateur (+ 0,9 points).Cette progression était également plus nette chez les patients ayant consultéau moins une fois un endocrinologue dans l’année que chez les autres(+ 3,1 points versus + 2,0). Inversement, c’est dans la sous-population âgéede moins de 40 ans que cette progression a été la plus faible (+ 0,5 points)(Tableau XII).Tableau XII : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur une période d’un

an, d’au moins un remboursement d’un ECG réalisé par un généraliste ou uncardiologue en fonction de plusieurs facteurs

1998 (1) 1999 (2) +Taux moyen dans la population de diabétiques non insulino traités : 27,9 % 29,7 % 1,8

Selon les traitements associésTraitement à visée cardiovasculaire : 33,2 % 35,3 % 2,1Pas de traitement à visée cardiovasculaire : 14,6 % 16,5 % 1,9






Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 16,5 % 17,6 % 1,1De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 19,0 % 21,5 % 2,5De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 25,6 % 28,4 % 2,8De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 30,1 % 32,7 % 2,6Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 38,7 % 40,3 % 1,6(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247)(2) Résultats 1999 incluant les données de la CPAM de Tours (n = 905 171)

1 ECG de repos réalisé par un médecin généraliste ou acte facturé par un cardiologue libéral


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3.2.6. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage ou le suivi d’unehyperlipidémie

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant été,remboursés, durant la dernière année, d’au moins un dosage de lacholestérolémie1 est passé de 57,4 % à 59,8 % soit une progression de4,2 % (+ 2,4 points). Concernant les dosages de triglycéridémies et desbilans lipidiques complets, cette progression a été, respectivement, de4,4 % (+ 2,5 points) et de 57,0 % (+ 8,6 points) (Tableau XIII).

Tableau XIII : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur unepériode d’un an d’au moins un remboursement de bilan lipidique

Modalités de prise en charge en1998 (1)


EXAMENS REALISES

SUIVIAMBULATOIRE

ET INCLUANTLES HOSPIT.

SUIVIAMBULATOIRE


Cholestérolémie 57,4 % 63,9 % 59,8 % 65,6 %

Triglycéridémie 56,6 % 63,2 % 59,1 % 65,0 %

Bilan lipidique complet 15,1 % 27,0 % 23,7 % 33,7 %

(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247). Sur lesrésultats publiés en octobre 1999, les chiffres se rapportant aux cholestérolémies et aux triglycéridémies avaientété intervertis.

(2) Résultats 1999 excluant les données de la CPAM de Tours (n = 897 008)

La hausse du taux de malades ayant été remboursés d’au moins unecholestérolémie dans l’année a été plus marquée chez les malades enALD 30 que chez ceux qui ne bénéficiaient d’aucune exonération du ticketmodérateur (+ 3,0 points versus + 1,1). Elle était également plus forte chezles plus de 60 ans (+ 2,5 points de 60 à 79 ans et + 2,8 points après 80 ans)que chez les moins de 40 ans (+ 1,4 points). (Tableau XIV).

1 Dosages réalisés en ambulatoire.


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Tableau XIV : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur unepériode d’un an, d’au moins un remboursement de cholestérolémieen fonction de plusieurs facteurs


Selon les traitements associésTraitement hypolipémiant : 77,0 % 77,6 % 0,6Pas de traitement hypolipémiant : 45,3 % 47,7 % 2,4






Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 47,4 % 49,7 % 2,3De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 57,3 % 59,5 % 2,2De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 59,5 % 62,0 % 2,5De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 58,6 % 61,2 % 2,6Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 58,1 % 60,8 % 2,7

(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247)(2) Résultats 1999 excluant les données de la CPAM de Tours (n = 897 008)

3.2.7. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage et le suivi descomplications néphrologiques

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant étéremboursés, durant la dernière année, d’au moins un dosage sanguin de lacréatinine est passé de 67,0 % à 69,2 % ce qui représente une progressionde 3,3 % (+ 2,2 points). En incluant les différents séjours dans lesétablissements de soins soumis à budget global, 73,2 % des malades ont, en1999, bénéficié d’un tel dépistage. Par ailleurs, au cours de cette mêmeannée, 14,3 % des diabétiques non insulino traités ont été remboursés, enambulatoire, d’une recherche de la microalbuminurie. Un an plus tôt, ilsn’étaient que 10,8 % à en avoir bénéficié, soit une progression de 32,4 %(+ 3,5 points) (Tableau XV).


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Tableau XV : Taux de diabétiques non insulino traités ayant été remboursés, surune période d’un an, d’une créatininémie ou d’unemicroalbuminurie



EXAMENS REALISES

SUIVIAMBULATOIRE


SUIVIAMBULATOIRE


Créatininémie 67,0 % 71,3 % 69,2 % 73,2 %

Microalbuminurie 10,8 % 23,1 % 14,3 % 25,3 %

Créat. avec microalb. 9,1 % 21,5 % 12,3 % 23,5 %

(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n =875 247)(2) Résultats 1999 excluant les données de la CPAM de Tours (n = 897 008)

La hausse du taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosagede la microalbuminurie dans l’année était plus marquée chez les malades enALD 30 depuis moins de 2 ans que chez ceux qui ne bénéficiaient d’aucuneexonération du ticket modérateur (+ 4,5 points versus + 1,8). Elle étaitégalement plus forte chez les malades ayant consulté au moins une fois unendocrinologue dans l’année que chez les autres (+ 5,9 points, versus+ 3,3) (Tableau XVI).

Tableau XVI : Taux de diabétiques non insulino traités ayant bénéficié, sur unepériode d’un an, d’au moins un remboursement de recherche demicroalbuminurie en fonction de plusieurs facteurs







Selon le suivi par les généralistesMoins de 4 actes de généraliste dans l’année : 10,7 % 13,3 % 2,6De 4 à 6 actes de généraliste dans l’année : 11,2 % 15,2 % 4,0De 7 à 9 actes de généraliste dans l’année : 11,6 % 15,3 % 3,7De 10 à 12 actes de généraliste dans l’année : 10,8 % 14,4 % 3,6Plus de 12 actes de généraliste dans l’année : 9,7 % 12,9 % 3,2(1) Résultats 1998 incluant les données des CPAM de Haute et de Basse-Normandie (n = 875 247)(2) Résultats 1999 excluant les données de la CPAM de Tours (n = 897 008)


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3.2.8. Le suivi dentaire

Entre 1998 et 1999, le taux de diabétiques non insulino traités ayant étéremboursés d’au moins un acte dentaire sur une période d’un an a peu varié(31,7 %, versus 31,3 % un an plus tôt).

3.3. Etude des variations inter régionales

3.3.1. Les moyens mis en œuvre pour le suivi de l’équilibre glycémique

En France métropolitaine, dans la population de notre étude, en moyenne55,0 % des malades étaient, en 1999, suivis en ambulatoire par des dosagesd’HbA1c. Le taux de malades dont la prise en charge était conforme auxrecommandations approchait ou dépassait 60 % dans quatre régions : larégion Rhône-Alpes (59,6 %), la Lorraine (60,4 %), la Champagne-Ardenne (60,5 %) et la Haute-Normandie (60,9 %) (Figure 1 en annexe 3).Dans ces régions, certaines CPAM ont même enregistré des valeurssupérieures à 65 % : 66,1 % à Reims, 66,8 % à Metz et jusqu’à 70,0 % àRoanne (Tableau 11 en annexe 4). En revanche, dans cinq régions, leschiffres observés se situaient autour de 50 %. C’était le cas de l’Ile-de-France (52,1 %), de la région Midi-Pyrénées (50,0 %), du Languedoc-Roussillon (49,8 %) et de la Corse (41,3 %). C’était aussi le cas duLimousin (50,4 %) où l’on enregistrait toutefois, en un an, une progressionplus importante qu’ailleurs de la valeur de ce paramètre (+ 19,6 points,versus + 13,7 sur l’ensemble du territoire). D’autres régions secaractérisaient également par une très forte progression de la valeur de ceparamètre. C’était ainsi le cas, outre du Limousin, de la Haute-Normandie(+ 20,1 points), de l’Auvergne (+ 19,0 points), de la Basse-Normandie(+ 18,3 points) et de l’Aquitaine (+ 18,2 points). Inversement, dansd’autres régions, les évolutions étaient beaucoup moins sensibles : autourde 10 points en Alsace et en Lorraine (mais les valeurs initiales de cetindicateur étaient les plus élevées de France) ; et même inférieures à10 points en Corse et en Ile-de-France. Ces disparités se retrouvaient auniveau des CPAM avec des progressions supérieures à 20 points à Angers,Auch, Bayonne, Beauvais, Chambéry, Elbeuf, Guéret, Mont-de-Marsan,Moulins, Poitiers, Rouen, Saint-Etienne, Saint-Lô, Valence et Vienne.D’autres CPAM, en revanche, ont enregistré des progressions beaucoupplus modestes. C’était le cas des CPAM de Calais, de Boulogne,d’Armentières et de Mende mais les valeurs observées en 1998 y étaientdéjà parmi les plus élevées de France. C’était également le cas des CPAMd’Ajaccio (+ 5,3 points), de Créteil (+ 7,0 points) et de Paris (+ 5,6 points)sans que la situation de 1998 y ait été spécialement favorable (Tableau 1 enannexe 4).

1 La carte des CPAM et des Unions régionales de caisses d’Assurance Maladie (URCAM) figure en annexe 5.


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Dans le même temps, le taux de malades ayant été remboursés d’au moinsun dosage de glycémie en 6 mois a diminué dans toutes les régions (Figure2 en annexe 3). Les régions Auvergne (- 2,3 points, versus - 4,2 points enFrance entière), Centre (- 1,2 points), Languedoc Roussillon (- 0,7 points)et PACA (- 0,4 points) se caractérisaient par une diminution plus faiblequ’ailleurs de la valeur de ce paramètre. A l’inverse, dans d’autres régions,la variation était plus marquée. C’était le cas en région Rhône-Alpes (- 7,3 points), en Picardie (- 8,1 points) et en Corse (- 8,5 points).

3.3.2. Les moyens mis en œuvre pour le dépistage des complications

En matière de dépistage des complications ophtalmologiques, c’était enrégion PACA (44,9 %), en Aquitaine (43,8 %), en Bretagne (43,6 %) et enMidi-Pyrénées (43,2 %) que les malades avaient, en 1999, le plus bénéficiéd’un examen de dépistage (Figure 3 en annexe 3). C’était déjà dans cesrégions que les valeurs de ce paramètre étaient les plus élevées de Franceun an plus tôt. La Basse-Normandie, avec un taux de 43,0 % de maladessuivis, en 1999, par un ophtalmologiste libéral, se caractérisait surtout parune très forte progression de la valeur de ce paramètre en un an :+ 7,3 points, et même + 11,0 points à Caen, versus + 2,4 sur l’ensemble duterritoire (Tableau 2 en annexe 4). A l’inverse, en Ile-de-France la situationdes malades en matière de suivi ophtalmologique ambulatoire s’est à peineaméliorée (+ 0,9 points) pour atteindre une valeur (41,1 %) inférieure à lamoyenne nationale (41,5 %). Il en est de même de la Lorraine et de larégion Rhône-Alpes avec une situation presque stable depuis 1998 et desrésultats inférieurs à la moyenne nationale.

Ces différentes observations rejoignent, au moins pour certaines régions,celles qui peuvent être faites en matière de dépistage et de suivi descomplications cardiovasculaires. Quatre régions se caractérisaient par untaux de malades ayant bénéficié d’un ECG ambulatoire sensiblement plusélevé qu’ailleurs. En comparaison de la moyenne nationale (29,7 %) c’étaitle cas de la région PACA (38,5 %), de la Corse (38,1 %) et, dans unemoindre mesure, de l’Alsace (32,8 %) et de l’Aquitaine (32,4 %) (Figure 4en annexe 3). C’était déjà dans ces régions que les valeurs de ce paramètreétaient les plus élevées de France un an plus tôt. En revanche, dans quatreautres régions – la Bourgogne (24,6 %), le Poitou-Charentes (24,5 %), leLimousin (24,3 %) et la Picardie (22,8 %) – le taux de malades ayantbénéficié d’un dépistage des complications cardiovasculaires n’a pasdépassé 25 % en 1999. Dans ces régions, la situation n’a que très peuprogressé en un an : de + 1,1 point en Poitou-Charentes à + 2,1 points enPicardie. Comme nous l’avions déjà observé en matière de dépistage descomplications ophtalmologiques, la Basse-Normandie se caractérisait parune hausse beaucoup plus importante qu’ailleurs du taux de malades ayantbénéficié d’un ECG ambulatoire : + 5,8 points et même + 8,1 points àCaen, versus +1,8 sur l’ensemble du territoire (Tableau 3 en annexe 4).Enfin, de même que pour le dépistage des complications ophtalmologiques,


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l’Ile-de-France se caractérisait par une situation presque stable entre 1998et 1999 (+ 0,2 point) mais avec, cette fois, des résultats un peu supérieurs àla moyenne nationale (31,2 %, versus 29,7 %).

En matière de dépistage et de suivi des anomalies lipidiques, quatre régionsse caractérisaient par des taux de malades ayant été remboursés d’au moinsun dosage de cholestérolémie dans l’année sensiblement plus élevé que dansles autres régions : en comparaison de la moyenne nationale (59,8 %),c’était le cas du Languedoc-Roussillon (63,5 %), de l’Alsace (65,0 %), dela Corse (68,3 %) et de la région PACA (69,0 %) (Figure 5 en annexe 3).C’était déjà dans ces régions que les valeurs de ce paramètre étaient les plusélevées de France un an plus tôt. Deux régions se caractérisaient par unehausse plus importante qu’ailleurs de la valeur de ce paramètre :+ 8,3 points en Basse-Normandie et jusqu’à + 13,0 points à Caen ;+ 5,7 points en Haute-Normandie et jusqu’à + 14,3 points à Évreux et+ 15,9 points à Elbeuf ; versus + 2,4 sur l’ensemble du territoire (Tableau 4en annexe 4).

En matière de dépistage et de suivi des complications néphrologiques par ledosage de la créatininémie, c’est en Haute-Normandie (74,6 %), en régionPACA (73,5 %), en Aquitaine (73,2 %), en Midi-Pyrénées (72,9 %) et dansle Nord-Pas-de-Calais (72,7 %) que la situation des malades était, en 1999,la plus conforme aux recommandations de bonne pratique (Figure 6 enannexe 3). A l’inverse, dans le Limousin (63,2 %), en Alsace et dans lesPays-de-Loire (64,0 %), les chiffres étaient plus préoccupants. La régiond’Ile-de-France se caractérisait par un recul de 0,3 points de ses résultats etdes valeurs inférieures à la moyenne nationale (65,4 % versus 69,2 %). Lasituation était un peu différente en matière de recherche et de dosage de lamicroalbuminurie. Certes, c’était aussi en Haute-Normandie que le taux demalades dépistés était le plus élevé (17,8 % et jusqu’à 20,6 % au Havre)(Figure 7 en annexe 3 et Tableau 6 en annexe 4). Mais la valeur de ceparamètre était également élevée en région Rhône-Alpes (16,3 %) et en Ile-de-France (16,8 %) avec jusqu’à 20,0 % à Grenoble, 21,2 % à Évry et22,0 % à Chambéry. Inversement, en Languedoc-Roussillon (10,4 %), dansle Limousin (10,7 %) ou en Auvergne (10,8 %) les valeurs étaientbeaucoup plus faibles. Enfin, c’était en Basse-Normandie que laprogression a été la plus importante entre 1998 et 1999 (+ 6,9 points versus+ 3,5 sur l’ensemble du territoire).

4. RESULTATS DANS LES DEPARTEMENTS D’OUTRE-MER

Dans les départements d’outre-mer, la montée en charge du codage de la pharmacie adébuté plus tardivement qu’en métropole. C’est la raison pour laquelle, l’an dernier, nousne disposions pas de données les concernant. Au premier trimestre 2000, le codage de lapharmacie n’était réellement effectif qu’en Guyane où le taux de montée en chargeatteignait 37,2 %. Les résultats présentés sur le tableau XVII portent ainsi sur un effectif


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observé de 322 malades. Compte tenu de la taille de cet effectif, seuls les principauxparamètres ont été calculés.

La population de diabétiques non insulino traités apparaissait plus jeune et plus féminineen Guyane qu’en métropole. L’âge moyen était ainsi de 56,9 ans [55,4 - 58,5], versus 64,3ans en métropole. Le recours aux traitements médicalementeux associés y était moinsfréquent : le taux de traitements hypolipémiants était en effet de 24,0 % [19,3 % -28,8 %] en Guyane, versus 40,5 % en métropole.

Tableau XVII : Caractéristiques et prise en charge de la population de diabétiques exclusivementtraités par hypoglycémiants oraux en Guyane (n = 322)

Paramètres étudiés Métropole (1) Guyane

Caractéristiques de la population

Age moyen 64,3 ans 56,9 ans [55,4 - 58,5]

Pourcentage d’hommes 52,2 % 40,1 % [34,6 % - 45,5 %]

Prise en charge administrative

Exonération du ticket modérateur pour ALD 30 70,5 % 80,5 % [76,1 % - 84,9 %]

Autres exonérations du ticket modérateur 5,4 % 1,0 % [0,2 % - 2,8 %]

Traitements médicamenteux associés

Traitement hypolipémiant 40,5 % 24,0 % [19,3 % - 28,8 %]

Traitement à visée cardiovasculaire 71,3 % 55,8 % [50,3 % - 61,3 %]

Suivi par le généraliste et/ou l’endocrinologue

Nombre moyen annuel d’actes de généralistes 10,0 5,9 [5,3 - 6,4]

Au moins un acte d’endocrinologue en un an 5,9 % 5,1 % [2,7 % - 7,6 %]

Suivi du contrôle glycémique

Au moins un dosage d’HbA1c en 6 mois 55,0 % 38,4 % [33,0 % - 43,8 %]

Dépistage des complications dégénératives

Examen ophtalmologique (2) 41,5 % 31,7 % [26,6 % - 36,9 %]

ECG ou examen cardiologique (2) 29,7 % 18,6 % [14,3 % - 22,9 %]

Détermination de la cholestérolémie (2) 59,8 % 59,6 % [54,2 % - 65,1 %]

Dosage des triglycérides (2) 59,1 % 57,6 % [52,1 % - 63,1 %]

Détermination de la créatininémie (2) 69,2 % 55,1 % [49,6 % - 60,6 %]

Dosage ou recherche de microalbuminurie (2) 14,3 % 9,0 % [5,8 % - 12,2 %]

Examen dentaire (2) 31,7 % 20,8 % [16,3 % - 25,3 %](1) Données de 1999 (n = 897 008 pour les indicateurs de suivi biologique, n = 905 171 pour les autres caractéristiques)(2) Taux de malades ayant bénéficié au moins une fois de cet examen durant la dernière année

A l’exception du dépistage des anomalies lipidiques, l’écart aux recommandations debonnes pratiques y était, en 1999, plus important qu’en métropole : 38,4 % de malades[33,0 % - 43,8%] étaient suivis par des dosages d’HBA1c, versus 55,0 % en métropole.


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5. DISCUSSION

5.1. Une connaissance actualisée de la prise en charge des malades

5.1.1. Une amélioration sensible du suivi des diabétiques de type 2

Des résultats encourageants…

L’exploitation statistique des bases de données de l’Assurance Maladie amontré qu’en 1998, avant la diffusion des recommandations de bonnepratique élaborées par l’ANAES, la prise en charge collective desdiabétiques de type 2 n’était pas satisfaisante. Le suivi du contrôleglycémique reposait davantage sur des prescriptions de glycémies que surdes dosages d’HbA1c tandis que le dépistage des complicationsdégénératives devait être améliorée. Un an plus tard, en 1999, la situations’est sensiblement améliorée dans la plupart des régions de Francemétropolitaine. Cette année 1999 doit pourtant être considérée comme uneannée de transition puisque les visites confraternelles des médecins conseilsde l’Assurance Maladie ne se sont déroulées que durant le deuxièmesemestre de l’année. Or, le suivi du contrôle glycémique par des dosagesréguliers d’HbA1c – paramètre que nous avions retenu comme critèreprincipal reflétant la qualité de la prise en charge des malades – enregistredéjà, en un an, une progression de + 13,7 points puisque le taux de maladesbénéficiant d’une modalité de suivi conforme aux préconisations desexperts est passé, entre 1998 et 1999, de 41,3 % à 55,0 %. Dans le mêmetemps, les malades étaient un peu moins souvent suivis par des dosages deglycémies (74,9 % en 1999 versus 79,1 % en 1998). Cette progression dutaux de malades suivis par des dosages d’HbA1c était encore plus forteparmi les malades exonérés du ticket modérateur pour ALD (+ 14,3 points)et davantage encore (+ 14,4 points) parmi les malades dont l’exonérationdu ticket modérateur datait de moins de deux ans ce qui suggère que cetteprogression résulte principalement du programme de santé publique lancéen juin 1999 par les trois principales Caisses d’Assurance Maladie. L’année1999 marque une nette progression de l’amélioration des pratiquesprofessionnelles de prescription de l’HbA1c. Une étude sur échantillon,réalisée par la CNAMTS sur les données de 1994, estimait alors à 33,8 %le taux de diabétiques de type 2 exonérés du ticket modérateur pourALD 30 bénéficiant d’un suivi du contrôle glycémique conforme auxrecommandations1 [21]. En 1998, parmi la même population, ce taux étaitpassé à 45,8 % ce qui correspond à une progression moyenne de 7,9 % paran (+ 3,0 points par an), bien inférieure à celle enregistrée un an plus tard(31,2 % entre 1998 et 1999 avec + 14,3 points pour cette sous-populationde diabétiques de type 2) après le lancement du programme de santépublique de l’Assurance Maladie (Figure 8).Figure 8 : Taux de malades en ALD 30 suivi par au moins un dosage d’HbA1c par

semestre (valeurs estimées pour les années de 1995 à 1997) 1 Dosages d’HbA1c réalisés plus d’une fois par an


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3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9

Ces résultats sont d’autant plus encourageants à l’échelle de l’ensemble duterritoire qu’ils se révèlent du même ordre de grandeur que ceux obtenus,entre 1995 et 1996, dans l’Essonne auprès de médecins généralistes quis’étaient portés volontaires pour améliorer le service rendu à leur patientset qui, à ce titre, avaient assisté à des réunions multidisciplinaires au coursdesquelles les écarts aux recommandations, mesurés par un audit depratiques, étaient analysés et discutés [22]. Cette étude d’intervention,réalisée dans l’Essonne, l’était, en outre, sur la base de données déclarativesce qui donne d’autant plus de valeur aux évolutions enregistrées entre 1998et 1999 dans les bases de remboursement de l’Assurance Maladie (TableauXVIII).

Le programme de l’Assurance Maladie s’était fixé comme objectif principalde substituer progressivement aux dosages de glycémies réalisées poursuivre l’équilibre glycémique des malades, les dosages d’HbA1c préconiséspar les experts de l’ANAES. Or, c’est ce dernier paramètre1 qui s’améliorele plus avec, même, sur l’ensemble du territoire métropolitain, uneprogression plus forte que celle enregistrée dans l’Essonne entre 1995 et1996. C’était, toutefois, également ce paramètre qui s’était amélioré le plus,dans ce dernier département, après les interventions réalisées auprès desmédecins inclus dans l’étude. Dans les deux cas (Essonne et programme del’Assurance Maladie), les autres paramètres ont évolué moins fortement. Ilfaut cependant souligner qu’à l’exception du suivi cardiologique lesrésultats obtenus par le programme de l’Assurance Maladie ont été, dansles régions les plus performantes, supérieurs à ceux relevés dans l’Essonneentre 1995 et 1996 ce qui peut être considéré comme un vrai succès.Tableau XVIII : Amélioration des paramètres de prise en charge des malades

entre 1998 et 1999 (données CNAMTS) comparativement auxrésultats obtenus dans l’Essonne entre 1995 et 1996

1 Taux de malades suivis par des dosages d’HbA1c.

Programme de santépublique de l’AM


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Essonne(1995-1996) [22]

France entière (1998-1999)

Régions (1)

(1998-1999)

Détermination de l’HbA1c+ 11,9 points + 13,7 points + 20,1 points

Examen ophtalmologique+ 7,0 points + 2,4 points + 7,3 points

ECG ou examencardiologique + 8,3 points + 1,8 points + 5,8 points

Détermination de lacholestérolémie + 1,0 points + 2,4 points + 8,3 points

Détermination de lacréatininémie + 4,5 points + 2,2 points + 10,0 points

Détermination de lamicroalbuminurie + 8,4 points + 3,5 points + 6,9 points

(1) Les chiffres de cette colonne sont ceux de la meilleure performance enregistrée par une région entre 1998 et1999.

Tableau XIX : Taux de malades dont la prise en charge est conforme auxrecommandations de bonne pratique (données comparatives)

Essonne(1995-1996)

[22]

Essonne Étude SDM (1998) [23]

ÉtudeDIABEST(1998) [24]

CNAMTSFrance

entière (1999)

CNAMTSRégions (1)

(1999)

Dosages de l’HbA1c 77,0 %(2) 61,7 %(2) 78 %(2) 55,0 % 60,9 %

Examenophtalmologique 61,0 % 58,9 % 63 % 41,5 % 44,9 %

ECG ou examencardiologique 58,2 % 50,0 % 61 % 29,7 % 38,5 %

Détermination de lacholestérolémie 90,0 % 85,0 % 78 % 59,8 % 69,0 %

Détermination de lacréatininémie 83,9 % 85,6 % 92 % 69,2 % 74,6 %

Recherche demicroalbuminurie 48,0 % 35,6 % 38 % 14,3 % 17,8 %

(1) Les chiffres de cette colonne sont ceux de la meilleure performance enregistrée par une région en 1999.(2) Au moins un dosage en un an

Le taux de malades n’ayant été remboursés ni de dosages d’Hba1c ni deglycémies est resté stable (20,5 % en 1999 versus 20,3 % en 1998). Pardéfinition, les examens réalisés dans les établissements de santé (séjourshospitaliers, hôpitaux de jour) ne sont pas comptabilisés dans lesremboursements de l’Assurance Maladie. Or, parmi ces malades plus de15 % ont été hospitalisés en 1999. D’autres peuvent n’avoir pas réalisél’examen qui leur était pourtant prescrit. D’autres, enfin, peuvent ne pass’être fait rembourser des examens pratiqués. Il est donc possible que cetaux soit celui des malades dont, pour diverses raisons, il sera toujoursdifficile de connaître le comportement en interrogeant uniquement les basesde remboursement de l’Assurance Maladie. Il est possible également, sinonprobable, que, pour certains, compte tenu de leur environnementsocioculturel, l’explication soit celle d’une difficulté d’accès aux soins. Or iln’y a pas de raison de penser que ces difficultés, qui ne concernent toutefois


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qu’une fraction minime de la population, se soient sensiblement modifiéesentre 1998 et 19991.

En 1999, au moins dans certaines régions et pour certains paramètres(dosages de l’HbA1c, de la cholestérolémie et de la créatininémie, examenophtalmologique), les modalités de prise en charge de l’ensemble desmalades se rapprochaient de celles des patients régulièrement suivis par desmédecins généralistes engagés dans une démarche collective d’améliorationdes pratiques et particulièrement motivés par la prise en charge desdiabétiques dans des zones géographiques limitées (Tableau XIX). Cetteobservation est renforcée par le fait que les données de remboursement del’Assurance Maladie ne tiennent pas compte des examens réalisés dans leshôpitaux publics (séjours hospitaliers et consultations externes) et que lesétudes citées ici reposent sur des données déclaratives alors que ce mode derecueil de l’information est réputé surestimer la qualité réelle des pratiques.De plus, en matière de dosages de l’HbA1c, les études citées ici se réfèrentà une période de recueil de l’information plus longue (un an) que celleretenue dans notre méthodologie (six mois).

Un écart persistant entre les recommandations et les pratiques…

On ne peut, toutefois, se contenter de ces résultats puisqu’il persistait, en1999, un décalage encore important, au moins pour certains paramètres,entre les pratiques professionnelles de terrain et les préconisations desexperts de l’ANAES. C’était notamment le cas du suivi du contrôleglycémique par des dosages d’HbA1c. La raison évoquée généralementpour expliquer ce déficit est celle d’une insuffisante standardisation desdosages de l’HbA1c. Il est vrai que l’étude réalisée auprès de 35 groupesde 10 médecins généralistes dans 25 départements français dans le cadre duprogramme DIABEST (DIAbète Bilan Education Surveillance &Traitement) et publiée en 1998 faisait état, sur l’ensemble du territoire,d’un taux de 60 % de dosages d’HbA1c qui ne répondaient pas à desnormes préjugeant d’une méthode valide [24]. C’est sans doute cettecrainte qui explique, sinon justifie, l’augmentation que l’on observe, entre1998 et 1999, du recours simultané aux dosages d’HbA1c et aux glycémiespour suivre le contrôle glycémique (50,4 % des malades en 1999, versus40,7 % en 1998). Cette observation devrait inciter les laboratoiresd’analyse à harmoniser rapidement leurs techniques de dosage enappliquant, de manière transparente, les méthodes approuvées par lesexperts et ce d’autant plus que certains audits de pratiques réalisés dansd’autres pays font état, parfois depuis plusieurs années, d’un recours àl’HbA1c bien plus fréquent qu’il ne l’était en France en 1999 : 77 % demalades suivis par des dosages d’HbA1c en 1993 en Norvège [25] ou 81 %en Nouvelle Zélande en 1995/1996 [26].

1 La mise en place effective de la Couverture Maladie Universelle (CMU) date du début de l’année 2000.


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Cet écart entre les pratiques et les recommandations était encore plusimportant en matière de dépistage et de suivi des complicationsdégénératives. La progression de la valeur des différents paramètres étaitinférieure à 10 %1 en un an même si les résultats les plus encourageantssont enregistrés, là aussi, chez les malades bénéficiant de l’ALD etparticulièrement chez ceux dont l’exonération du ticket modérateur date demoins de deux ans ce qui suggère, à nouveau, un impact positif duprogramme de santé publique de l’Assurance Maladie. Deux explications àla persistance de cet écart peuvent être avancées. Il est possible, d’abord,que des résultats plus encourageants soient à venir. En effet, la réalisationde ce premier bilan reposait sur une comptabilisation des examensremboursés entre le 1er avril 1999 et le 31 mars 2000. Or, les interventionsdu programme de santé publique (communication vers les professionnels desanté, visites confraternelles…) n’ont débuté que durant le deuxièmesemestre 1999 et, même, pour certaines d’entre elles, au cours du premiertrimestre 2000. Les visites confraternelles, sur lesquelles reposaientl’essentiel de l’effort réalisé par l’Assurance Maladie, n’ont même permisde toucher une fraction significative de médecins qu’au cours des tousderniers mois de 1999. Or, s’il est aisé pour un médecin traitant desubstituer du jour au lendemain une prescription de glycémie par uneprescription d’HbA1c, il est plus difficile, dans un délai aussi court, demodifier le contenu des bilans annuels de dépistage des complicationsdégénératives du diabète. Il faut programmer les examens à réaliser, ysensibiliser le malade, obtenir, le cas échéant, des dates pour lesconsultations spécialisées (ophtalmologie, cardiologie). Il est certain, parailleurs, que les médecins ne sont pas sensibles de la même façon à toutesles recommandations des experts. Une étude sur la compliance auxrecommandations de bonne pratique, réalisée aux Pays-Bas auprès d’unéchantillon de médecins généralistes, montrait que, 6 à 12 mois après leurdiffusion, si les recommandations étaient, d’une manière générale et enmoyenne, appliquées à 61 %, ce taux variait d’une recommandation àl’autre. Les recommandations dont l’application supposait, pour lesmédecins généralistes, de modifier leurs comportements habituels, étaientainsi suivies à 44 % tandis que, fort logiquement, celles qui ne faisaientqu’entériner des pratiques professionnelles déjà largement consensuellesl’étaient à 67 % [27]. C’était également, au Royaume-Uni, aux mêmesconclusions qu’étaient parvenus, Jackson et Feder qui, par ailleurs, aprèsavoir recensé près de 2000 « guide lines » ou protocoles, plaidaient pourdes recommandations simples, rédigées sans ambiguïté, et présentées auxpraticiens traitants de manière accessible, voire schématique avec desalgorithmes de décision [28]. Il est donc possible qu’en dernière analysecertaines préconisations se révèlent plus éloignées que d’autres despréoccupations des médecins traitants. C’est d’ailleurs ce que laissententendre à demi mot les médecins généralistes du programme DIABESTquand ils évoquent, pour expliquer les écarts aux recommandations, le

1 A l’exception notable du taux de malades suivis par des dosages ou des recherches de microalbuminurie qui progresse

de 32 % en un an.


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manque de motivation des malades, la « captation » des patients par lesstructures hospitalières ou les difficultés de communication avec lesophtalmologistes et, d’une manière générale, entre les médecins généralisteset les spécialistes [24].

Il reste que ce décalage entre les pratiques observées et les préconisationsdes sociétés savantes en matière de suivi et de dépistage des complicationsdégénératives n’est pas propre à la France. Divers audits de la prise encharge des diabétiques, réalisés dans d’autres pays européens [29-31] ou enAmérique du Nord [32-35] ont également permis d’enregistrer de telsécarts parfois même sans observer de changement significatif sur unepériode de dix ans [36]. Les exemples d’interventions réussies en matièred’amélioration des pratiques sont plus rarement rapportés dans lalittérature. L’analyse des résultats obtenus par ces programmesd’interventions de l’Assurance Maladie confirme que, si la progressionenregistrée en France, entre 1998 et 1999, sur l’ensemble du territoire, doitêtre considérée comme très encourageante, elle pourrait être aussi plusfavorable. C’est ainsi que le taux de malades ayant bénéficié d’un dépistagedes complications ophtalmologiques est passé de 27 % à 50 % entre 1988et 1991 dans un district londonien où avait été mise en œuvre une politiqued’interventions [37]. C’est ainsi aussi qu’en Nouvelle-Zélande avec, làaussi, un programme d’audits avec retours d’information, le taux de suiviophtalmologique est passé en un an de 65 % à 75 % [26] ou que, dansl’Essonne, ce même taux est passé de 61 % à 68 % [22]. Comparativement,les résultats obtenus en France métropolitaine pour ce même paramètre(39,1 % en 1998 et 41,5 % en 1999) paraissent encore bien modestes.

L’efficacité des interventions du programme de santé publique…

Parmi l’ensemble des moyens éducatifs proposés habituellement pouraméliorer les pratiques professionnelles, P. Durieux insistait récemment surl’efficacité des visites confraternelles [38]. Il s’appuyait sur les travaux deM.A. Thomson [6] qui avait analysé les résultats obtenus lors de 18 essaiscontrôlés randomisés évaluant l’impact des visites confraternelles enmatière de pratiques professionnelles. L’amélioration relative obtenue parune politique de visites confraternelles pouvait, pour cet auteur, à la lectured’une revue de la littérature sur ces travaux, être estimée entre 15 % et68 % [38]. Cette estimation rejoint nos résultats puisqu’en matière de suivides malades par l’HbA1c, compte tenu de la pente « naturelle »1 observéeentre 1994 et 1998 chez les malades exonérés du ticket modérateur pourALD, nous enregistrons, en France métropolitaine, une améliorationrelative de 24,7 % dès la première année du programme de santé publique.

Pour évaluer, plus précisément, l’impact de la stratégie d’échangesconfraternels développée par l’Assurance Maladie dans le cadre de ceprogramme de santé publique, nous avons cherché à comparer, dans les

1 Augmentation de + 3 points par an en moyenne.


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différentes régions de France métropolitaine, les résultats obtenus en termed’amélioration de la compliance aux recommandations en tenant compte dunombre de visites confraternelles effectuées par les médecins conseils del’Assurance Maladie. Le tableau XX présente, dans les différentes régionsde France métropolitaine, les valeurs de la proportion de médecins traitantsayant fait l’objet d’au moins un échange confraternel dans la régionconsidérée au sein de l’ensemble des médecins généralistes installés danscette même région. Ces valeurs s’échelonnent entre 0,23 en Ile-de-Franceet 0,59 en Picardie avec une moyenne nationale à 0,38 en Francemétropolitaine. Dans une seule région, l’Ile-de-France, cette valeur estinférieure à 0,25. L’amélioration du respect des recommandations s’y révèlemoins nette que dans les autres régions (Tableau XXI). Il se peut que lenombre de médecins traitants rencontrés par les médecins conseils del’Assurance Maladie n’y ait pas été suffisant pour modifier autantqu’ailleurs les pratiques collectives des professionnels de santé.

Tableau XX : Proportion du nombre de médecins ayant fait l’objet d’un échangeconfraternel au sein de l’ensemble des médecins généralistesinstallés (Source CNAMTS)

RÉGIONS ratio RÉGIONS ratio

Alsace 0,42 Ile-de-France 0,23

Aquitaine 0,48 Languedoc-Roussillon 0,28

Auvergne 0,47 Limousin 0,46

Basse-Normandie 0,31 Lorraine 0,53

Bourgogne 0,35 Midi-Pyrénées 0,34

Bretagne 0,37 Nord-Pas-de-Calais 0,53

Centre 0,33 Pays-de-Loire 0,26

Champagne-Ardenne 0,42 Picardie 0,59

Corse 0,41 Poitou-Charentes 0,37

Franche-Comté 0,35 PACA 0,45

Haute-Normandie 0,42 Rhône-Alpes 0,39


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Tableau XXI : Amélioration de la compliance aux recommandations en Ile-de-France comparativement aux résultats obtenus dans d’autresrégions

Ile-de-France France entière(1998-1999)

Régions (1)

(1998-1999)

Détermination de l’HbA1c+ 9,4 points + 13,7 points + 20,1 points

Examen ophtalmologique+ 0,9 points + 2,4 points + 7,3 points

ECG ou examen cardiologique+ 0,2 points + 1,8 points + 5,8 points

Détermination de la cholestérolémie+ 0,3 points + 2,4 points + 8,3 points

Détermination de la créatininémie- 0,3 points + 2,2 points + 10,0 points

Détermination de la microalbuminurie+ 2,1 points + 3,5 points + 6,9 points

(1) Les chiffres de cette colonne sont ceux de la meilleure performance enregistrée par une région entre1998 et 1999

Toutefois, il n’a pas été possible de mettre en évidence un lienstatistiquement significatif entre la progression des différents paramètres deprise en charge des malades et les valeurs de cette proportion témoignantde l’intensité de la campagne d’échanges confraternels. En d’autres termes,l’amélioration de la compliance aux recommandations n’est pas directementproportionnelle au nombre de rencontres ou de visites confraternelles desmédecins conseils de l’Assurance Maladie. Cette observation ne surprendpas. En effet, il ne suffit probablement pas de téléphoner à un médecin, nimême de se déplacer et de le rencontrer, pour obtenir ipso facto sonadhésion à des recommandations de bonne pratique. De nombreux facteursinfluent sur l’efficacité d’une telle politique. Il en est ainsi de l’implicationpersonnelle, à tous les niveaux, des responsables et des chefs de servicecomme de la personnalité et de la force de persuasion des différents acteurs(coordonnateurs et chefs de projets dans les régions) mais aussi de laqualité des relations interpersonnelles entre les professionnels de santé et lesmédecins conseils. Par ailleurs, différents auteurs s’accordent à direl’intérêt, pour améliorer les pratiques, de mettre en œuvre des « palettesd’interventions » [38]. Un exemple particulièrement illustratif, rapporté parJ.M. Chabot [39], est celui d’une étude canadienne, publiée en 1998 dans leLancet [40] et menée auprès de 4 403 médecins pour identifier les actionséducatives ayant eu un impact significatif sur leurs habitudes deprescription. Il s’avère que les multiples vidéoconférences, ateliers etmailings thérapeutiques n’ont eu, isolément, que très peu voire pasd’impact du tout. Les auteurs en concluent que la modification despratiques1 ne peut survenir que graduellement et en réponse à desinterventions répétées et faisant appel à des moyens éducatifs diversifiés. Orc’est précisément ce que préconisait l’Assurance Maladie dans le cadre dece programme de santé publique puisque les Unions Régionales des Caisses

1 En l’occurrence, dans cette étude, la prescription d’un antihypertenseur déconseillé en première intention.


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d’Assurance Maladie (URCAM) étaient invitées à développer le partenariatavec les différents acteurs pour multiplier les actions de communication etde formation. C’est pourquoi dans de nombreuses régions, mais avec plusou moins de succès, les URCAM ont, dans ce but, sollicité les UnionsRégionales des Médecins Libéraux (URML), voire les Comités MédicauxParitaires Locaux (CMPL). C’est aussi dans ce cadre que les diabétologuesde l’Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et desMaladies métaboliques (ALFEDIAM) ont pu apporter leur aide aux actionsréalisées dans certaines régions contribuant ainsi à leur succès. Ces actions,particulièrement quand elles étaient bien relayées par les représentants desprofessionnels de santé, ont sans doute amplifié, mais différemment selonles régions, la campagne d’échanges confraternels des médecins conseils del’Assurance Maladie. Il faudrait ajouter que l’implication de leadersd’opinion reconnus (enseignants, chefs de service hospitaliers) tout commela mise en place de réseaux de soins coordonnés, formalisés ou non, a pu,ici ou là, être plus ou moins déterminante. Enfin, le dynamisme, variableselon les régions, des associations de Formation Médicale Continue (FMC)a certainement participé, localement, à l’amélioration de la compliance auxrecommandations. L’appartenance à l’une de ces associations de FMCsemble en effet favoriser cette compliance [41].

5.1.2. Des évolutions modérées en matière de traitements médicamenteuxremboursés

En un an, entre le 1er trimestre 1999 et le 1er trimestre 2000, les pratiquesde prescription des médecins en matière de traitement hypoglycémiantn’ont que peu ou pas varié. Les remarques que nous avions formulées lorsdu précédent rapport restent d’actualité : les sulfamides hypoglycémiantssont les antidiabétiques les plus prescrits. Ils l’étaient, seuls ou enassociation, à 80 % des malades au début des années 1990 [42, 43]. Ilsl’étaient à 78,1 % dans la population incluse au cours du 1er trimestre 1999et 77,3 % dans la population incluse au cours du 1er trimestre 2000. Ilsemble donc que l’on assiste, depuis quelques années, à un léger recul de laprescription de cette classe thérapeutique au profit des biguanides et desinhibiteurs des alpha-glucosidases. Les données récemment publiées enmatière de traitement médicamenteux des diabétiques de type 2 sont trèsproches des nôtres. L’étude réalisée en 1998 dans le cadre du programme« SDM » (Staged Diabetes Management) [23], dans l’Essonne, auprès demédecins généralistes motivés par cette approche, montrait des chiffres trèsvoisins des nôtres excepté, dans cette population un peu particulière demédecins généralistes, un moindre recours aux inhibiteurs des alpha-glucosidases (Tableau XXII).


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Tableau XXII : Traitements prescrits dans le diabète de type 2 : comparaisonentre les données publiées dans le cadre du programme « SDM »et les exploitations des bases de remboursement de l’assurancemaladie

Étude SDM (1998) [23]

Étude DIABEST(1998) [24]

Étude CNAMTS(1er trim. 1999)

Étude CNAMTS(1er trim. 2000)

Répartition des antidiabétiques oraux prescrits

Sulfamides 51,0 % - 53,9 % 52,7 %

Biguanides 40,5 % - 34,5 % 35,2 %

Inh. des Alph. Gluc. 8,5 % - 11,6 % 12,1 %

Total 100,0 % - 100,0 % 100,0 %

Traitements associés

Hypolipémiants 38,3 % 37 % 38,0 % 40,5 %

Cardiovasculaires 65,5 %(1) 60 %(1) 70,9 %(2) 71,3 %(2)

(1) Traitement antihypertenseur exclusivement(2) Médicaments antihypertenseurs, anti-angoreux, médicaments de l’insuffisance cardiaque

Enfin, nous avions relevé, dans notre rapport publié en octobre 1999, que,parmi les malades traités par des sulfamides à demi-vie longue(carbutamide) ou par des sulfamides présentés dans une forme à libérationprolongée (glipizide à libération prolongée), deux tiers (67,9 %) étaientâgés de plus de 65 ans alors que les Références Médicales Opposables(RMO) des Conventions des généralistes signées en mars 19971 et endécembre 1998 recommandaient d'éviter d'en prescrire à cet âge. En un an,la situation s’est plutôt dégradée avec un pourcentage qui atteignait 68,7 %au début 2000. Cette observation corrobore l’hypothèse que nous avionsformulée à l’époque à savoir que, pour la plupart des patients concernés, cetype de traitement, institué plusieurs années auparavant et jusque-là bientoléré, a été renouvelé et prolongé sans remise en cause de ce choix au-delàde la limite des 65 ans.

5.1.3. Une progression du taux de malades exonérés du ticket modérateur

Dans une étude des prescriptions délivrées en mai 1993 aux assurés duRégime général de l'Assurance Maladie, P. Fender et C. Megnibeto [44]avaient estimé à 62,4 % ± 1,8 % la proportion de malades diabétiques detype 2 exonérés du ticket modérateur au titre des affections de longuedurée. Au début 1999, ce taux était passé à 69,7 %. Cette hausse pouvaitnotamment s’expliquer par une dégradation de l'environnement social(chômage, RMI,...) et par le vieillissement de la population des diabétiquesqui induit un recours plus fréquent à la demande de l’exonération du ticketmodérateur. Au début 2000, ce taux avait encore progressé atteignant70,5 %. Il est probable, sans qu’on puisse le quantifier, que les différentesactions de communication réalisées dans le cadre du programme de santé

1 Les RMO de la convention de mars 1997 fixaient le seuil à 70 ans.


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publique de l’Assurance Maladie aient incité un certain nombre de médecinsà demander le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour leurspatients dans un souci d’améliorer leur prise en charge.

5.2. Des premiers résultats sur la prise en charge des malades dans lesdépartements d’outre-mer

L’écart aux recommandations de bonnes pratiques, plus important en Guyane qu’enmétropole, peut s’expliquer, au moins en partie, par une offre de soins insuffisantepar rapport aux besoins. Selon un rapport de la Commission des affaires sociales duSénat, suite à une mission d’information réalisée en 1999, la situation sanitaire enGuyane serait préoccupante [45]. Cette mission relève en effet que la densité desprofessionnels de santé est très inférieure à celle de la métropole dans le secteurhospitalier comme dans le secteur des soins ambulatoires. Cette mission relèveégalement que les possibilités régionales de formation sont très réduites et quecertaines spécialités médicales sont peu présentes (un seul endocrinologue installé).Il est toutefois possible que cet écart, tout comme en France métropolitaine, aitcommencé à se réduire. En 1998, le taux de malades suivis par HbA1c, dans lapopulation des diabétiques de type 2 en ALD 30 âgés de moins de 70 ans, n’était eneffet que de 28 % [46], versus 38,4 % [33,0 % - 43,8 %] en 1999, mais tous âgesconfondus et quel que soit le mode de prise en charge. Cette observation méritecependant d’être confirmée et précisée, ce qui sera possible, dans un an, avec untaux de codage de la pharmacie plus élevé permettant d’assurer, en toute rigueur,une représentativité réelle de la population de diabétiques identifiée par nos requêtesinformatiques. Enfin, il faut ajouter que certains malades, probablement plusnombreux qu’ailleurs, sont hospitalisés (aux Antilles ou en métropole) en raison del’insuffisance du plateau technique et que cette information n’est pas plus disponibledans les bases de données du SIAM de Guyane qu’elle ne l’est en Francemétropolitaine. Le biais de mesure correspondant ne peut être estimé.

5.3. Les limites méthodologiques à nos résultats

La réalisation de ce bilan d’étape du programme de santé publique sur la prise encharge du diabète de type 2, repose sur l’exploitation d’une série de requêtesinformatiques lancées sur les bases de données de l’ensemble des CPAM de Francemétropolitaine. Ces requêtes informatiques étaient en tous points identiques auxrequêtes lancées un an plus tôt permettant ainsi de comparer la prise en chargecollective des malades en 1999 à ce qu’elle était en 1998, avant la diffusion desrecommandations de bonne pratique. Certaines réserves doivent toutefois êtrediscutées. Pour la plupart, elles figuraient déjà sur le rapport initial paru en octobre1999. Elles ont été actualisées à la lumière des informations disponibles aujourd’hui.


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5.3.1. La sélection des malades par le codage de la pharmacie

La réalisation de ce bilan d’étape s’appuyait sur une sélection des maladespar le codage des médicaments remboursés durant une période déterminée.Par définition, certaines prescriptions de médicaments peuvent n’avoirjamais été délivrées si le malade disposait d’un stock suffisant luipermettant de poursuivre son traitement. Cependant, en sélectionnant lesmalades sur une période de trois mois de remboursements, pour unepathologie chronique nécessitant le plus souvent une délivrance mensuellepar le pharmacien, il est licite d’assimiler la population ayant bénéficié d’aumoins un remboursement de médicaments à la population de malades à quiau moins un médicament a été prescrit durant cette période de trois mois.Certains malades, par ailleurs, ne se font pas rembourser des médicamentsqui leur sont prescrits. Ce biais potentiel est d’autant plus marginal que laplupart des ordonnances de médicaments sont désormais directement télé-transmises aux CPAM par les pharmaciens.

Il n’est, en revanche, pas possible d’assimiler la population sélectionnée àcelle des diabétiques de type 2. En effet, le système d’information del’Assurance Maladie ne permet d’identifier que les seuls diabétiques traitéspar médicaments antidiabétiques, excluant par définition les maladeséquilibrés par les seules mesures hygiéno-diététiques. En 1998, les expertsdu Haut Comité de la Santé Publique estimaient cette population à 10 % del’ensemble des diabétiques de type 2 [13]. Plus récemment, en interrogeantun échantillon de médecins généralistes, l’étude réalisée dans l’Essonnedans le cadre du programme SDM (Staged Diabetes Management) situaitce taux à moins de 5 % [23]. Par ailleurs, certains diabétiques de type 2sont traités par des antidiabétiques oraux associés à des injectionsd’insuline. Il nous a paru préférable de différencier le suivi de tous lesdiabétiques insulino-traités (DIT), qu’ils relèvent du type 1 ou du type 2, decelui des diabétiques non insulino-traités (DNIT) en postulant qu’en termede surveillance, la situation des diabétiques de type 2 insulino-requérantss’apparente davantage à celle des diabétiques de type 1 qu’à celle desdiabétiques de type 2 exclusivement traités par hypoglycémiants oraux.

Il n’était, enfin, pas possible, en traitant les seules bases de remboursementde l’Assurance Maladie, d’exclure les diabétiques porteurs de complicationsdégénératives alors que les recommandations de bonne pratique publiéespar l’ANAES ne s’appliquent qu’au suivi du patient diabétique de type 2 etnon pas au suivi des complications. Cependant, dans le cas de diabètes déjàcompliqués, les règles de dépistage et de prévention des autrescomplications n'ont pas à être modifiées. Bien au contraire, ces règlesdevraient être particulièrement respectées puisque la présence d’unecomplication constitue un facteur de risque supplémentaire.


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5.3.2. La comparaison des populations observées en 1998 et en 1999

La réalisation de ce bilan constitue la première étape de la mesure d’impactdu programme de santé publique lancé par l’Assurance Maladie en juin1999. Cette étude de type avant/après suppose que la population observéeaprès la campagne d’interventions en santé publique ne diffère passignificativement de la population observée initialement. En l’occurrence,ce n’est tout à fait le cas même si la validité des résultats n’en est pasaffectée. Cette étude n’est en effet pas stricto sensu une étude de cohorte1

mais une observation exhaustive de la prise en charge de tous les maladesidentifiés comme tels dans les bases de données de l’Assurance Maladie. Ilen résulte qu’en raison des décès, des flux démographiques et del’enregistrement de nouveaux cas incidents, ces deux populations ne sontpas strictement identiques. Si l’âge moyen n’a pas varié, la population estdavantage masculine qu’elle ne l’était un an plus tôt (sex-ratiohommes/femmes 1,09, versus 1,07 un an plus tôt). Il fallait donc s’assurerque les progrès enregistrés en un an dans la prise en charge des malades nes’expliquait pas par des modifications de la structure de cette population.C’est ce que nous avons fait en nous appuyant sur les résultats d’unerégression logistique qui explorait l’effet de différentes variablesexplicatives sur la relation entre l’année d’observation et le taux de maladessuivis par des dosages d’HbA1c. Or, il apparaît que les progrès observésentre 1998 et 1999 en matière de suivi par les dosages d’HbA1c nes’expliquent pas par une modification de la structure de la population selonces variables mais correspondent bien à une réelle amélioration du suivi desmalades.

Il faut cependant également discuter du champ couvert par les deux études.Pour réaliser le bilan initial de la prise en charge en 1998 des diabétiquesnon insulino traités, seuls ont pu être pris en compte les résultats desrequêtes informatiques lancées sur 118 CPAM. Au moment de lapublication du rapport d’octobre 1999, les données correspondant aux huitCPAM des régions normandes n’étaient pas connues. Pour pouvoircomparer les résultats de 1998 à ceux de 1999, tous les paramètres ont étérecalculés. Cela n’a pas été possible pour les données relatives aux deuxCPAM de Marseille et de Saint-Brieuc, exclues du bilan initial en raisond’un taux très faible de montée en charge du codage de la pharmacie.Toutefois, ce biais de mesure ne peut être que marginal puisque lapopulation de diabétiques relevant de ces CPAM ne représente que 5,2 %de l’ensemble avec une prise en charge qui, en 1999, n’était pas trèséloignée de celle observée sur l’ensemble du territoire métropolitain. AMarseille et à Saint-Brieuc le taux de diabétiques suivis par HbA1c étaitrespectivement de 50,6 % et 57,1 % (versus 55,0 % en France entière), lesuivi ophtalmologique était réalisé dans respectivement 46,2 % et 44,7 %des cas (versus 41,5 % en France entière), le taux de malades bénéficiant

1 Bien que la plupart des malades inclus initialement aient à nouveau été inclus un an plus tard…


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d’un suivi cardiologique ou par ECG était respectivement de 40,8 % et de27,7 % (versus 29,7 % en France entière), le taux de malades bénéficiant dedosages de la microalbuminurie était respectivement de 13,8 % et de11,0 % (versus 14,3 % en France entière).

5.3.3. L’étude de la prise en charge des malades par l’analyse desprestations remboursées

L’évaluation de la prise en charge des malades repose sur l’analysestatistique des prestations remboursées (médicaments, examensbiologiques, consultations, visites ou actes de médecins spécialistes). Pourune large part, les données relatives aux médicaments sont transmisesdirectement par le pharmacien sans intervention des malades ni destechniciens des CPAM. Il en est de même, quoique dans une moindremesure, des examens biologiques : les données relatives à la quasi totalitédes examens présentés au remboursement sont également transmisesdirectement aux CPAM par les laboratoires d’analyse médicale. Cetteprocédure permet de réduire le délai entre l’exécution des actes de biologieou la délivrance des médicaments et le remboursement par l’AssuranceMaladie puisque les informations médico-administratives sont directementsaisies par le pharmacien ou le laboratoire d’analyse médicale. Ce n’est pasle cas pour les examens spécialisés ou pour les actes de médecins où le délaide remboursement est plus variable puisque les assurés peuvent adresserleurs feuilles de soins à leur centre de paiement plusieurs semaines, voireplusieurs mois, après les soins. Or, sans qu’il soit possible d’en estimerl’impact, sans doute minime, certains malades négligent de le faire et ne sefont donc jamais rembourser. Dans d’autres cas, les assurés choisissent dese faire rembourser assez tardivement en groupant, éventuellement,plusieurs ordonnances. D’autre part, au début 2000, certaines CPAMenregistraient, pour des raisons techniques, un retard parfois important dansles remboursements des feuilles de soins qui leur avaient été adressées parles assurés. Fin mars, toutefois, ce retard était en grande partie résorbépuisqu’il était estimé, en moyenne, sur l’ensemble du territoire, à 5,4 joursouvrés de traitement1. Le solde des dossiers n’est jamais nul. Il était de 3jours à la même époque un an plus tôt permettant de situer à 2,4 joursouvrés le solde « en excès », fin mars 2000, au moment du recueild’informations. Cet excès de solde entraîne un biais de mesure puisque desexamens pourtant réalisés n’avaient pas encore été remboursés. Le biaisinduit en comptabilisant les examens réalisés sur une période d’un an, estcelui d’une sous-estimation moyenne de 0,9 % des résultats observés. Cettesous-estimation n’est cependant pas homogène sur l’ensemble du territoireet il n’est pas possible, en raison de la diversité des situations locales, demesurer ce biais CPAM par CPAM. Enfin, il faut ajouter que ce biaispotentiel ne concerne que les actes médicaux (suivi ophtalmologique et

1 Le nombre de dossiers en souffrance était équivalent au nombre moyen de dossiers traités par les techniciens

des CPAM en 5,4 jours.


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cardiologique) puisque les données relatives aux examens biologiques et àla pharmacie, sont, pour l’essentiel, directement saisies par les pharmacienset les laboratoires, avant d’être transmis aux CPAM (le solde est alors nul).

Le défaut d'exhaustivité du codage de la biologie imposait, pour tenircompte de la montée en charge de ce codage, de redresser les chiffresobtenus en appliquant une méthode qui s’apparente à une standardisation.Ce mode de calcul pourrait légitimement faire craindre un manque defiabilité des résultats se rapportant aux examens de suivi biologiques. Or, en1999, sur l’ensemble du territoire métropolitain, plus de 95 % descoefficients B étaient codés et pouvaient donc être rapportés à un examenbiologique clairement identifié ce qui raisonnablement, permettait d’autantplus d’écarter ce risque que les caractéristiques des deux sous-populations(avec codage total ou partiel de leurs examens biologiques) s’étaient, un anplus tôt, avérées extrêmement proches les unes des autres. Néanmoins, aucours du second semestre 1999, quelques CPAM, pour limiter les retardsde liquidation des dossiers, ont eu recours, de manière plus ou moinsimportante et prolongée, à un logiciel de saisie des prestations à rembourserqui ne permettait pas d’enregistrer convenablement l’ensemble desinformations relatives aux codes des examens de biologie. Il en a résulté,durant cette période, une baisse sensible du taux de codage de la biologiedans les bases de données du système informationnel de ces CPAMentraînant une sur-représentation des modalités de prise en chargeobservées au cours du 1er semestre (avant les interventions du programmede santé publique) et donc une sous-estimation des progrès obtenus enmatière de suivi biologique. Toutefois, malgré cette situation défavorable,partout, sauf à Tours, les paramètres de suivi biologique se sont amélioréset c’est la raison pour laquelle seules les données relatives à cette CPAMont été exclues. Il reste que dans d’autres CPAM1, si la baisse momentanéedu taux de codage y a été beaucoup moins nette, le biais de mesure est bienréel quoiqu’il ne puisse pas être estimé. Ce biais va dans le sens d’une sousestimation de la qualité des pratiques et de l’amélioration observée.

Enfin, la méconnaissance de la part du suivi des malades réalisé dans lesecteur hospitalier public nous a conduit, au bénéfice du doute, à considérerchaque malade hospitalisé au moins une fois au cours de l'année dans cesecteur comme un malade ayant bénéficié de tous les examens de dépistageet de suivi préconisés par la communauté scientifique. Cetteméconnaissance, dommageable en terme de santé publique, résulte del’absence de codage des examens réalisés dans les établissements soumis aubudget global mais aussi de l’absence de chaînage possible entre lesdonnées de l’Assurance Maladie et celles dont disposent les établissementsde santé.

1 C’est ainsi le cas de deux CPAM de la région Rhône-Alpes (Annecy et Chambéry) ; de deux CPAM de la région

PACA (Digne et Gap) ; des deux CPAM de la région Corse (Ajaccio et Bastia) ; d’une CPAM de la région LanguedocRoussillon (Perpignan) et d’une CPAM de la région Bretagne (Rennes)


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La méthode que nous avons retenue, pour tenir compte de cet écueil, neconsiste pas à redresser les résultats bruts obtenus par l’exploitation desrequêtes lancées sur le SIAM mais se propose, plutôt, de fournir, du moinspour les principaux indicateurs, deux informations complémentaires l’unede l’autre. La première information se rapporte au seul suivi ambulatoiredes malades (examens pratiqués dans les laboratoires de ville ou dans lescliniques privées) tandis que la seconde information tient compte deshospitalisations en hôpital public en postulant qu’un séjour dans un servicespécialisé comporte habituellement la réalisation des examens desurveillance préconisés. Toutefois, seules certaines disciplines médico-tarifaires, dont la liste figure en annexe 2, ont été retenues pour qu’unséjour y soit assimilé à un bilan conforme aux recommandations del’ANAES. Le choix, discutable, a été d’étendre délibérément cette liste àdes disciplines comme la neurologie ou la gastro-entérologie afin d’obtenir,ainsi, une valeur « plafond », volontairement optimiste. Cette hypothèserevient à surestimer le taux de malades ayant bénéficié de ces examens. Atitre d’exemple, si une hospitalisation dans un service de diabétologieéquivaut, presque toujours, à un dépistage de l’ensemble des complicationsdégénératives, il se conçoit aisément qu’en revanche les diabétiqueshospitalisés en cardiologie pour des angors instables n’ont, par exemple,pas tous bénéficié d’un fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie.

L’exploitation statistique des données de remboursement de l’Assurance Maladie utilisant,notamment, le codage de la pharmacie et de la biologie permet d’observer certains aspectsde la prise en charge collective des malades. Cette exploitation statistique constitue unealternative crédible à la réalisation d’enquêtes lourdes et complexes, nécessaires pourmesurer les disparités géographiques en matière de prise en charge des malades et pourassurer un suivi efficace des interventions en santé publique. Les biais de mesure qui enrésultent doivent être relativisés. Ainsi, dans le cas du diabète de type 2, sous réserve depréciser que les résultats observés ne concernent que les seuls diabétiques non insulinotraités, les biais que nous avons recensés (effet de solde, examens non présentés auremboursement par les malades, diminution transitoire du codage de la biologie dansquelques CPAM, etc,…) ne peuvent affecter la validité de nos résultats puisque leursconséquences sont minimes. Ces biais iraient tous dans le sens d’une sous-estimation de laqualité réelle des pratiques. De plus, la relative stabilité des caractéristiques d’âge et desexe de la population incluse ainsi que celle de la valeur de certains paramètres (fréquencedu recours au médecin généraliste ou à l’endocrinologue, répartition des traitementsmédicamenteux, etc) confirme la validité d’ensemble de notre démarche en garantissantpar conséquent la crédibilité de nos résultats.

L’analyse de nos résultats montre que les pratiques professionnelles se sont amélioréesentre 1998 et 1999. L’amélioration de la prise en charge des malades porte essentiellementsur les modalités de suivi du contrôle glycémique qui constituait l’objectif prioritaire duprogramme de santé publique lancé, en juin 1999, par les trois principaux régimesd’Assurance Maladie. Cette amélioration est contemporaine de la campagned’interventions menée dans le cadre de ce programme et au cours de laquelle 22 940médecins traitants ont été rencontrés ou contactés par les médecins conseils del’Assurance Maladie dans le but de promouvoir les recommandations des experts de


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l’ANAES. Ce premier bilan sera complété, l’an prochain, par une étude réalisée selon lesmêmes modalités avec, pour objectif, de mesurer l’impact final de ce programme sur laprise en charge collective des diabétiques de type 2.

* **


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A N N E X E S


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ANNEXE 1Liste des hypoglycémiants oraux ayant permis la sélection des malades

SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTSCarbutamide

GLUCIDORAL 500MGChlorpropamide

DIABINESE 250MGGlibenclamide

DAONIL FAIBLE 1,25MGDAONIL 5MGEUGLUCAN 5MGHEMI DAONIL 2,5MGMIGLUCAN 2,5MG

GlibornurideGLUTRIL 25MG

GliclazideDIAMICRON 80MG

GlimépirideAMAREL 1MGAMAREL 2MGAMAREL 3MGAMAREL 4MG

GlipizideGLIBENESE 5MGMINIDIAB 5MGOZIDIA 5MGOZIDIA 10MG

TolbutamideDOLIPOL 500MG

BIGUANIDES : METFORMINE

GLUCINAN 500MGGLUCOPHAGE 500MGGLUCOPHAGE 850MGMETFORMINE BIOGARAN 850MGMETFORMINE MERCK 500MGMETFORMINE MERCK 850MGSTAGID 700MG

INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASESAcarbose

GLUCOR 50MGGLUCOR 100MG

MiglitolDIASTABOL 50MGDIASTABOL 100MG


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ANNEXE 2

Liste des disciplines médico-tarifaires retenues pour le calcul des indicateurs1

DMT LIBELLE104 REANIMATION MEDICALE (Y COMPRIS SOINS INTENSIFS)105 REANIMATION POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE, Y COMPRIS SOINS INTENSIFS)106 SURVEILLANCE CONTINUE - MEDECINE (NON COMPRIS SOINS INTENSIFS)107 SURVEILLANCE CONTINUE POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE)108 PEDIATRIE INDIFFERENCIEE

109 PEDIATRIE ENFANTS ET ADOLESCENTS

113 MEDECINE GERIATRIQUE

114 SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES

119 ENDOCRINO - DIABETO - NUTRITION ET METABO. INDIFFERENCIES

120 ENDOCRINOLOGIE

121 DIABETOLOGIE

122 NUTRITION METABOLISME

124 HEPATO GASTRO-ENTEROLOGIE

127 MEDECINE CARDIOVASCULAIRE

129 NEUROLOGIE

155 O.R.L. ET OPHTALMOLOGIE INDIFFERENCIES

157 OPHTALMOLOGIE

162 O.R.L. OPHTALMOLOGIE ET STOMATOLOGIE INDIFFERENCIES

171 REGIME DIETETIQUE

174 MEDECINE GENERALE ET SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES

223 MEDECINE GENERALE OU POLYVALENTE

225 MEDECINE INTERNE

312 NEPHROLOGIE

612 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES (MECS OUV.PERM.)613 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES (MECS OUV.TEMP.)636 REANIMATION PEDIATRIE

637 SURVEILLANCE CONTINUE EN CARDIOLOGIE

638 SURVEILLANCE CONTINUE EN PEDIATRIE

639 SURVEILLANCE CONTINUE EN NEPHROLOGIE

641 REANIMATION EN CARDIOLOGIE

717 SOINS HAUTEMENT SPECIALISES EN MEDECINE

720 REANIMATION NEONATALE ET PEDIATRIQUE

733 GASTRO-ENTEROLOGIE

801 INSULINOTHERAPIE

1 Une hospitalisation dans l’un de ces services a été considérée comme équivalente à un bilan du diabète

conforme aux recommandations de l’ANAES.


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ANNEXE 3 Résultats par région

Figure 1 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage d’HbA1c en 6 mois

Figure 2 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage de glycémie en 6mois

Figure 3 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un acte d’ophtalmologistelibéral en un an

Figure 4 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un ECG (réalisé enambulatoire) en un an

Figure 5 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage de lacholestérolémie en un an

Figure 6 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage sanguin de lacréatinine en un an

Figure 7 :Taux de malades ayant été remboursés d’au moins un dosage de lamicroalbuminurie en un an

Source : CNAMTS - Octobre 2000

Figure 1 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un dosage d' HbA1c en 6 mois

30,8%31,8%

35,4% 35,5%36,1%

37,5%38,3% 38,7% 39,1% 39,2% 39,3% 39,8% 40,3% 40,8% 41,4%

42,1% 42,7% 43,1% 43,2%43,9%

44,8%

46,4%

50,5%

50,4%

41,3%

53,7%

50,0%

54,3% 54,2%

52,6%

57,6%

55,0%

49,8%

56,7%

54,5%

57,4%

60,9%

55,0%

59,6%

52,1%

55,7% 55,6%

60,5%

58,6%

56,4%

60,4%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

LIMOUSIN

CORSE

BASSE-NORMANDIE

MIDI-PYRENNEES

AQUITAINE

POITOU-CHARENTESPACA

AUVERGNE

PICARDIE

LANGUEDOC-ROUSSILLON

FRANCHE-COMTE

CENTRE

BOURGOGNE

HAUTE-NORMANDIE

FRANCE METROPOLITAINE

RHONE-ALPES

ILE-DE-FRANCE

BRETAGNE

NORD-PAS-DE-CALAIS

CHAMPAGNE-ARDENNE

PAYS DE LA LOIRE

ALSACE

LORRAINE

Année 1998Année 1999


Figure 2 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un dosage de glycémie en 6 mois

85,2%

83,3%82,5% 82,3% 82,2%

79,9% 79,9%79,3% 79,1% 79,1% 79,1% 79,0%

78,2%77,7%

77,0%76,6% 76,4%

75,9%75,6%

74,8% 74,7% 74,5%

72,8%

77,1% 77,3%76,8%

75,0%

79,9%

75,5%

79,5%

74,4%74,9% 74,9%

75,6%75,1%

72,6%

76,5%

68,5%

74,0%

70,0%

71,3%72,0%

68,8%

74,0%

72,8%

68,8%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

PICARDIE

NORD-PAS-DE-C

ALAIS

HAUTE-NORMANDIE

RHONE-ALPES

AUVERGNEBOURGOGNE

PACAIL

E-DE-FRANCEAQUITAIN

E

FRANCE METROPOLITAIN

E

POITOU-CHARENTES

LIMOUSIN

CHAMPAGNE-ARDENNE

CENTRE

CORSE

ALSACEFRANCHE-C

OMTEBASSE-N

ORMANDIEPAYS D

E LA LOIRE

LORRAINE

LANGUEDOC-ROUSSILLON

MIDI-P

YRENNEESBRETAGNE

Année 1998

Année 1999


Figure 3 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un acte d'ophtalmologiste libéral en un an

35,8% 36,0%36,7%

37,5% 37,7% 37,7% 38,0% 38,2% 38,2% 38,3% 38,7% 38,8% 39,1% 39,3% 39,3%39,9% 40,3% 40,4% 40,6% 40,6%

41,1% 41,3%

43,0%

36,3%

39,5% 39,5%

42,6%

40,8%

39,7%40,4%

39,5% 39,5%

40,6% 41,0%41,6% 41,5% 41,1% 41,2%

42,5%

41,1%

43,6% 43,2%

42,1%

43,8%44,9%

36,6%

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

BASSE-N

ORMANDIE

CORSE

LIMOUSIN

NORD-PAS-DE-C

ALAISHAUTE-N

ORMANDIE

CHAMPAGNE-A

RDENNE

ALSACE

AUVERGNE

LORRAINE

RHONE-ALPE

SBOURGOGNE

FRANCHE-C

OMTE

CENTRE

FRANCE M

ETROPOLITAIN

EPA

YS DE LA LOIR

EPO

ITOU-CHARENTES

PICARDIE

ILE-DE-FR

ANCEBRETAGNE

MIDI-P

YRENNEES

LANGUEDOC-ROUSS

ILLON

AQUITAINE

PACA



Figure 4 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un ECG (réalisé en ambulatoire) en un an

20,7%

22,3%23,0% 23,2% 23,2% 23,4% 23,8% 24,2%

24,6%25,3% 25,3% 25,4% 25,6%

26,5%

27,8% 27,9%

29,5%

31,0% 31,4% 31,5% 31,8%

35,7%

22,8%

24,3%

27,3%

24,6%

26,1%

24,5%

29,6%

25,9% 26,3% 26,5%27,3% 27,3% 26,9%

28,4%

29,6% 29,7%

31,3% 31,2%

32,8%

31,6%32,4%

38,5% 38,4%

38,1%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

PICARDIE

LIMOUSIN

HAUTE-NORMANDIEBOURGOGNE

FRANCHE-C

OMTEPO

ITOU-CHARENTES

BASSE-N

ORMANDIE

AUVERGNEPA

YS DE LA LOIR

ERHONE-A

LPES

CENTRE

BRETAGNE

CHAMPAGNE-A

RDENNE

NORD-PAS-DE-C

ALAIS

LORRAINE

FRANCE M

ETROPOLITAIN

EMID

I-PYRENNEES

ILE-DE-FR

ANCE

ALSACE

LANGUEDOC-ROUSS

ILLON

AQUITAINE

PACA

CORSE



Figure 5 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un dosage de la cholestérolémie en un an

48,5%

50,0%

51,4% 51,6%

52,7% 53,0%53,7% 53,9%

55,5%56,5% 56,6%

57,4%

58,8% 59,1% 59,4% 59,7%60,3% 60,3%

62,2% 62,2%

64,1%

56,8%

51,9%

53,9% 53,9%

55,2% 55,4%

59,4%

55,4%

57,4%56,5%

58,8%59,8%

58,9%

62,0% 62,3%

60,0%60,6%

62,4%

65,0%

63,5%

69,0% 68,8%

58,1%

68,3%

57,8%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

BASSE-N

ORMANDIERHONE-A

LPES

CHAMPAGNE-A

RDENNEBOURGOGNE

AUVERGNEFR

ANCHE-COMTE

HAUTE-NORMANDIE

PAYS D

E LA LOIRE

AQUITAINE

CENTRE

PICARDIE

FRANCE M

ETROPOLITAIN

E

BRETAGNEPO

ITOU-CHARENTES

MIDI-P

YRENNEES

NORD-PAS-DE-C

ALAISILE-D

E-FRANCE

LIMOUSIN

LORRAINE

ALSACE

LANGUEDOC-ROUSS

ILLON

PACA

CORSE



Figure 6 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un dosage sanguin de la créatinine en un an

59,5%59,9% 60,1%

60,6%61,4% 61,6%

64,4%

66,0% 66,3% 66,3%67,0%

68,1%68,5% 68,9%

69,3% 69,7%70,2% 70,2% 70,4% 70,5%

71,0%69,5%

64,9% 65,3%

64,0% 64,0%63,2%

68,3%69,1%

70,5%

68,5%69,2% 68,9%

74,6%

70,0%71,1%

70,0%70,7%

72,7%73,5%

72,9% 73,2%

65,7%

71,0%

65,4%

69,8%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

BASSE-N

ORMANDIEPO

ITOU-CHARENTES

BRETAGNEPA

YS DE LA LOIR

E

ALSACE

LIMOUSIN

FRANCHE-C

OMTEILE-D

E-FRANCE

CENTREAUVERGNE

BOURGOGNE

FRANCE M

ETROPOLITAIN

E

LANGUEDOC-ROUSS

ILLONHAUTE-N

ORMANDIE

PICARDIE

LORRAINE

RHONE-ALPE

S

CHAMPAGNE-A

RDENNE

NORD-PAS-DE-C

ALAIS

PACAMID

I-PYRENNEESAQUITAIN

E

CORSE



Figure 7 : Taux de malades ayant été remboursés d'au moins un dosage de la microalbuminurie en un an

7,4% 7,5% 7,7% 8,0% 8,1% 8,1% 8,2% 8,2% 8,2% 8,6% 9,0% 9,1% 9,3%9,9%

10,3% 10,3% 10,7% 10,8% 10,8%11,8% 11,8%

13,6%

14,8%11,9%

10,8% 10,4%11,2% 11,6%

15,1%

10,7%

12,5% 12,3%11,6% 11,9% 12,2%

13,8% 13,5%14,0%

15,1% 14,9%15,6%

14,3%

17,8%

16,3%15,5%

16,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

CORSEAUVERGNE

LANGUEDOC-ROUSS

ILLONPO

ITOU-CHARENTES

MIDI-P

YRENNEESBASS

E-NORMANDIE

LIMOUSIN

AQUITAINE

BRETAGNE

LORRAINE

FRANCHE-C

OMTEBOURGOGNE

CHAMPAGNE-A

RDENNE

NORD-PAS-DE-C

ALAIS

PACAPA

YS DE LA LOIR

E

PICARDIE

CENTRE

FRANCE M

ETROPOLITAIN

EHAUTE-N

ORMANDIERHONE-A

LPES

ALSACE

ILE-DE-FR

ANCE



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ANNEXE 4 Résultats par CPAM

Tableau 1 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période de six mois, d’au moins un remboursement de dosage de l’HbA1c

CPAM 1998 1999 ∆ CPAM 1998 1999 ∆ CPAM 1998 1999 ∆AGEN 33,4 53,1 19,8 CREIL 33,2 46,5 13,3 NANTES 48,9 60,6 11,7

AJACCIO 34,7 40,0 5,3 CRETEIL 43,5 50,5 7,0 NEVERS 33,4 52,7 19,3

ALBI 44,6 55,7 11,1 DIEPPE 39,1 56,8 17,7 NICE 39,5 53,1 13,6

ALENCON 34,9 54,5 19,5 DIGNE 39,1 52,0 12,8 NIMES 40,9 51,3 10,4

AMIENS 46,8 57,8 11,0 DIJON 40,2 59,4 19,2 NIORT 37,7 55,4 17,6

ANGERS 37,7 59,9 22,1 DOUAI 44,8 57,1 12,2 ORLEANS 38,8 54,5 15,7

ANGOULEME 31,9 48,5 16,7 DUNKERQUE 46,3 59,3 13,0 PARIS 44,2 49,8 5,6

ANNECY 41,0 59,2 18,2 ELBEUF 36,2 62,8 26,5 PAU 38,6 57,2 18,6

ANNONAY 35,0 52,5 17,5 EPINAL 46,3 55,7 9,4 PERIGUEUX 33,5 51,3 17,8

ARMENTIERES 62,7 65,6 3,0 EVREUX 40,9 60,2 19,3 PERPIGNAN 33,4 45,2 11,8

ARRAS 40,7 52,5 11,8 EVRY 48,7 58,1 9,4 POITIERS 33,3 54,8 21,4

AUCH 24,9 49,8 24,8 FOIX 33,1 48,5 15,4 PRIVAS 38,4 57,7 19,4

AURILLAC 40,4 58,8 18,4 GAP 46,2 63,4 17,2 QUIMPER 44,2 55,8 11,6

AUXERRE 39,9 53,4 13,5 GRENOBLE 48,8 64,5 15,7 REIMS 49,0 66,1 17,1

AVIGNON 34,8 52,2 17,4 GUERET 25,8 53,1 27,4 RENNES 38,6 53,1 14,5

BAR LE DUC 41,9 50,1 8,2 HAGUENAU 47,0 57,1 10,2 ROANNE 54,6 70,0 15,4

BASTIA 29,2 42,4 13,2 LA ROCHE/YON 44,5 56,9 12,4 RODEZ 35,5 54,8 19,3

BAYONNE 37,3 57,6 20,3 LA ROCHELLE 43,4 56,4 13,0 ROUBAIX 44,6 58,6 13,9

BEAUVAIS 35,9 56,2 20,3 LAON 40,4 59,1 18,8 ROUEN 37,6 61,6 24,0

BELFORT 37,2 53,4 16,1 LAVAL 49,1 57,2 8,1 SAINT-BRIEUC - 57,1 -

BESANCON 42,8 58,3 15,6 LE HAVRE 46,4 62,5 16,0 SAINT-ETIENNE 37,2 61,8 24,6

BEZIERS 34,1 45,5 11,4 LE MANS 43,9 54,1 10,2 SAINT-LO 36,3 57,5 21,2

BLOIS 38,1 53,8 15,7 LE PUY 46,6 62,7 16,1 SAINT-NAZAIRE 48,7 64,7 16,0

BOBIGNY 38,4 50,2 11,8 LENS 40,8 55,9 15,1 SAINT-QUENTIN 35,5 52,7 17,2

BORDEAUX 37,8 54,5 16,6 LILLE 44,7 56,9 12,3 SARREGUEMINES 45,1 56,3 11,2

BOULOGNE 47,5 54,4 6,9 LIMOGES 29,7 47,5 17,8 SELESTAT 50,1 59,3 9,2

BOURG / BRESSE 35,6 55,3 19,7 LONGWY 44,4 56,6 12,3 STRASBOURG 47,2 56,2 9,0

BOURGES 39,0 56,3 17,3 LONS-/-SAUNIER 38,0 55,5 17,5 TARBES 37,0 52,1 15,1

BREST 39,3 50,1 10,8 LYON 46,1 58,1 12,0 THIONVILLE 49,9 61,8 11,9

CAEN 35,3 51,4 16,1 MACON 44,2 61,4 17,3 TOULON 37,9 56,3 18,4

CAHORS 36,5 48,0 11,5 MARSEILLE - 50,6 - TOULOUSE 35,7 48,1 12,4

CALAIS 52,6 59,1 6,6 MAUBEUGE 28,0 47,4 19,5 TOURCOING 42,5 57,8 15,3

CAMBRAI 40,8 54,9 14,1 MELUN 39,1 50,2 11,1 TOURS 43,6 - -

CARCASSONNE 41,7 50,3 8,6 MENDE 59,2 60,2 1,0 TROYES 38,8 56,5 17,8

CERGY 44,1 53,7 9,6 METZ 56,7 66,8 10,0 TULLE 35,4 53,6 18,2

CHAMBERY 33,7 55,5 21,8 MONTAUBAN 26,7 46,3 19,6 VALENCE 37,4 58,3 20,9

CHARLEVILLE 39,8 54,2 14,4 MONTBELIARD 44,2 62,1 17,9 VALENCIENNES 36,7 48,6 11,8

CHARTRES 42,3 54,6 12,4 MONT-/-MARSAN 31,5 51,9 20,5 VANNES 49,1 60,5 11,4

CHATEAUROUX 34,3 52,9 18,6 MONTPELLIER 41,9 53,0 11,2 VERSAILLES 41,5 54,8 13,3

CHAUMONT 45,0 62,1 17,1 MOULINS 31,8 54,6 22,8 VESOUL 32,3 51,7 19,4

CHOLET 40,7 59,1 18,5 MULHOUSE 42,4 53,6 11,3 VIENNE 41,7 61,9 20,2

CLERMONT 40,8 58,0 17,2 NANCY 56,4 64,5 8,2 VILLEFRANCHE 41,7 57,5 15,9

COLMAR 47,5 57,7 10,2 NANTERRE 43,2 52,8 9,7

Sources : CNAMTS - ENSM/DASVH - Octobre 2000


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Tableau 2 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période d’un an, d’au moins un remboursement d’un acte réalisé par unophtalmologiste libéral


AJACCIO 37,2 36,3 -0,9 CRETEIL 40,6 41,0 0,3 NEVERS 37,0 40,0 3,0

ALBI 40,9 45,0 4,0 DIEPPE 36,4 41,0 4,6 NICE 40,5 43,6 3,1

ALENCON 37,3 41,5 4,2 DIGNE 44,2 44,0 -0,3 NIMES 40,5 41,3 0,9








AUCH 41,9 43,0 1,1 FOIX 35,4 39,7 4,4 PRIVAS 39,2 39,7 0,5

AURILLAC 39,8 38,8 -0,9 GAP 37,6 43,6 6,1 QUIMPER 39,9 42,7 2,8







BELFORT 42,3 44,1 1,8 LAVAL 40,1 39,7 -0,4 SAINT-BRIEUC - 44,7 -


BEZIERS 42,9 41,3 -1,5 LE MANS 38,7 39,3 0,6 SAINT-LO 42,1 44,9 2,8

BLOIS 42,6 47,2 4,6 LE PUY 32,4 35,2 2,8 SAINT-NAZAIRE 45,9 45,4 -0,5



BOULOGNE 38,6 38,5 -0,1 LIMOGES 35,1 38,0 2,8 SELESTAT 39,1 40,3 1,2







CAMBRAI 40,3 39,6 -0,7 MELUN 37,8 37,5 -0,2 TOURS 40,5 41,6 1,1


CERGY 39,3 41,1 1,8 METZ 41,8 42,8 1,0 TULLE 37,0 40,7 3,8







CLERMONT 37,3 41,1 3,8 NANCY 42,2 43,2 1,0 VILLEFRANCHE 34,4 34,3 -0,1

COLMAR 38,7 41,6 2,9 NANTERRE 42,3 42,7 0,5



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Tableau 3 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période d’un an, d’au moins un remboursement d’ECG ou d’acte réalisé par uncardiologue libéral



ALBI 28,8 30,8 2,0 DIEPPE 24,0 26,5 2,5 NICE 36,8 38,8 2,0

ALENCON 20,0 24,2 4,2 DIGNE 32,3 30,3 -2,0 NIMES 29,3 30,0 0,8



ANGOULEME 21,0 22,3 1,3 DUNKERQUE 26,9 28,3 1,4 PARIS 33,9 32,9 -1,0


ANNONAY 24,4 28,0 3,6 EPINAL 24,6 25,6 1,1 PERIGUEUX 29,4 29,0 -0,4

ARMENTIERES 23,4 24,0 0,7 EVREUX 17,5 25,5 8,0 PERPIGNAN 31,9 31,7 -0,2


AUCH 28,2 29,6 1,4 FOIX 25,5 28,1 2,6 PRIVAS 22,1 23,2 1,2

AURILLAC 24,7 23,3 -1,4 GAP 27,6 29,5 1,9 QUIMPER 22,1 24,7 2,6




BASTIA 43,4 42,1 -1,3 LA ROCHE/YON 24,7 26,3 1,6 RODEZ 27,7 29,6 1,9

BAYONNE 37,5 37,2 -0,2 LA ROCHELLE 24,1 24,0 0,0 ROUBAIX 22,6 25,4 2,8















CAMBRAI 27,5 29,6 2,1 MELUN 27,9 28,2 0,3 TOURS 27,8 28,5 0,7

CARCASSONNE 31,2 30,8 -0,5 MENDE 26,5 23,0 -3,6 TROYES 25,2 26,1 0,9

CERGY 31,3 32,6 1,3 METZ 29,4 30,8 1,3 TULLE 23,8 26,2 2,5


CHARLEVILLE 26,8 26,7 -0,1 MONTBELIARD 32,3 33,4 1,1 VALENCIENNES 29,3 30,4 1,1


CHATEAUROUX 20,7 21,2 0,5 MONTPELLIER 32,0 31,9 -0,1 VERSAILLES 28,0 29,6 1,5




COLMAR 24,9 26,9 2,1 NANTERRE 29,4 30,0 0,6



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Tableau 4 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période d’un an, d’au moins un remboursement de cholestérolémie


AJACCIO 66,7 65,3 -1,4 CRETEIL 61,8 60,1 -1,7 NEVERS 56,2 59,6 3,4

ALBI 53,7 58,2 4,5 DIEPPE 59,7 60,6 0,9 NICE 64,5 66,9 2,5

ALENCON 52,0 56,5 4,5 DIGNE 62,7 60,2 -2,5 NIMES 64,7 64,5 -0,2

AMIENS 60,0 61,3 1,3 DIJON 50,8 56,3 5,5 NIORT 59,3 59,2 -0,2




ANNONAY 47,0 52,4 5,5 EPINAL 55,6 58,0 2,4 PERIGUEUX 54,2 53,6 -0,6


ARRAS 60,9 64,9 4,1 EVRY 61,2 62,4 1,2 POITIERS 61,2 59,8 -1,4

AUCH 58,1 65,5 7,4 FOIX 56,3 60,8 4,5 PRIVAS 50,8 49,0 -1,7

AURILLAC 56,1 56,6 0,5 GAP 57,6 58,9 1,3 QUIMPER 53,8 52,1 -1,8

AUXERRE 56,4 53,7 -2,7 GRENOBLE 54,7 55,2 0,5 REIMS 51,8 56,2 4,4

AVIGNON 63,8 66,6 2,8 GUERET 64,0 61,3 -2,7 RENNES 60,3 56,4 -3,9





BELFORT 45,2 51,1 5,8 LAVAL 55,1 54,5 -0,5 SAINT-BRIEUC - 57,3 -


BEZIERS 63,1 64,3 1,2 LE MANS 54,2 53,3 -1,0 SAINT-LO 53,5 55,9 2,4









CAHORS 60,0 59,3 -0,7 MARSEILLE - 72,8 - TOULOUSE 63,4 64,9 1,5

CALAIS 60,8 61,9 1,2 MAUBEUGE 60,3 59,6 -0,7 TOURCOING 55,4 59,7 4,3



CERGY 60,3 60,8 0,5 METZ 61,7 64,6 2,9 TULLE 55,0 56,6 1,6

CHAMBERY 48,2 46,6 -1,6 MONTAUBAN 53,7 56,2 2,5 VALENCE 51,4 54,2 2,8



CHATEAUROUX 56,6 56,1 -0,6 MONTPELLIER 61,3 63,6 2,2 VERSAILLES 57,6 60,0 2,4



CLERMONT 53,7 56,3 2,6 NANCY 65,2 64,4 -0,8 VILLEFRANCHE 43,3 43,9 0,6

COLMAR 61,9 62,3 0,5 NANTERRE 57,2 58,3 1,1



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Tableau 5 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période d’un an, d’au moins un remboursement de créatininémie

CPAM 1998 1999 ∆ CPAM 1998 1999 ∆ CPAM 1998 1999 ∆AGEN 72,6 73,6 1,0 CREIL 51,6 52,0 0,4 NANTES 60,5 59,5 -1,0

AJACCIO 69,6 67,9 -1,7 CRETEIL 71,6 66,6 -5,0 NEVERS 66,5 69,4 2,9

ALBI 71,1 71,1 0,0 DIEPPE 71,2 72,7 1,5 NICE 70,8 73,6 2,8

ALENCON 59,1 69,7 10,6 DIGNE 74,7 76,7 2,0 NIMES 72,1 71,5 -0,6

AMIENS 76,0 75,4 -0,6 DIJON 65,1 68,3 3,2 NIORT 60,5 67,1 6,5

ANGERS 55,3 63,4 8,1 DOUAI 78,0 76,9 -1,1 ORLEANS 67,3 72,1 4,8




ARMENTIERES 69,1 65,6 -3,5 EVREUX 60,1 72,1 12,0 PERPIGNAN 66,0 66,7 0,7


AUCH 75,2 76,6 1,3 FOIX 74,2 76,9 2,7 PRIVAS 68,4 67,2 -1,2

AURILLAC 74,1 79,1 5,1 GAP 64,8 65,2 0,4 QUIMPER 58,5 56,4 -2,1

AUXERRE 66,4 63,2 -3,1 GRENOBLE 73,3 74,7 1,4 REIMS 73,4 75,1 1,7



BASTIA 72,3 71,3 -1,0 LA ROCHE/YON 58,5 64,7 6,2 RODEZ 65,7 70,2 4,5


BEAUVAIS 62,0 67,1 5,1 LAON 77,3 77,2 -0,1 ROUEN 74,8 77,0 2,2





BOBIGNY 69,4 68,2 -1,2 LENS 70,1 72,4 2,3 SAINT-QUENTIN 77,7 77,8 0,1

BORDEAUX 70,4 73,2 2,9 LILLE 77,6 77,3 -0,3 SARREGUEMINES 69,4 73,2 3,8

BOULOGNE 68,4 71,6 3,2 LIMOGES 54,8 57,1 2,3 SELESTAT 63,9 63,2 -0,6



BREST 56,6 58,7 2,1 LYON 66,4 65,8 -0,6 THIONVILLE 68,2 69,7 1,5


CAHORS 64,0 63,8 -0,2 MARSEILLE - 74,1 - TOULOUSE 70,2 73,4 3,2

CALAIS 76,0 74,7 -1,3 MAUBEUGE 67,9 70,5 2,6 TOURCOING 75,2 75,5 0,4

CAMBRAI 64,3 70,5 6,2 MELUN 68,5 67,3 -1,2 TOURS 68,8 - -

CARCASSONNE 68,8 68,1 -0,7 MENDE 49,5 46,9 -2,6 TROYES 67,4 70,2 2,7

CERGY 64,7 62,7 -2,1 METZ 75,8 78,3 2,5 TULLE 67,7 67,7 0,0


CHARLEVILLE 71,2 65,7 -5,6 MONTBELIARD 71,5 73,3 1,8 VALENCIENNES 49,8 65,1 15,3





CLERMONT 67,3 70,2 3,0 NANCY 67,6 66,8 -0,8 VILLEFRANCHE 61,9 63,0 1,1

COLMAR 43,2 43,1 -0,1 NANTERRE 57,0 60,5 3,5



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Tableau 6 : Taux de diabétiques de type 2, non insulino traités, ayant bénéficié, en 1998 et en 1999, surune période d’un an, d’au moins un remboursement de dosage ou de recherche de lamicroalbuminurie



ALBI 9,3 14,1 4,9 DIEPPE 9,6 14,4 4,9 NICE 9,6 13,5 3,9

ALENCON 8,7 16,2 7,5 DIGNE 13,9 17,7 3,8 NIMES 7,5 10,6 3,1








AUCH 6,1 10,2 4,0 FOIX 2,2 5,9 3,7 PRIVAS 8,6 10,7 2,1

AURILLAC 5,6 7,9 2,3 GAP 13,2 17,8 4,6 QUIMPER 7,9 11,8 3,9





















CARCASSONNE 5,4 6,7 1,3 MENDE 6,8 4,0 -2,7 TROYES 11,3 16,2 4,9

CERGY 16,8 17,9 1,1 METZ 13,3 15,9 2,7 TULLE 8,7 10,9 2,2








COLMAR 17,6 19,0 1,5 NANTERRE 13,7 17,0 3,4



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ANNEXE 5Carte des CPAM et des Unions régionales de caisses

d’Assurance Maladie (URCAM)


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BIBLIOGRAPHIE

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[8] Décret n°86-1380 du 31 décembre 1986 portant modification de la liste desaffections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrementcoûteuse mentionnée au troisièmement de l’article L.322-3 du Code de la Sécuritésociale. Journal Officiel de la République Française. 1er janvier 1987.

[9] Recommandations du Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale sur l’exonérationdu ticket modérateur concernant les affections prévues par le décret n°86-1380 du31 décembre 1986 (actualisation 1992). Revue Médicale de l’Assurance Maladie.Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. 1992 ; 1 (Suppl. 1).

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Documents

La prise en chrge des diabétiques exclusivement traités par … · 2007-01-30 · RESUME / SUMMARY 1. INTRODUCTION ... CNAMTS - ENSM - Département ASVH - Dr PhR/Dr AW/Dr RB/NV/Dr