La problématique de la supplémentation nutritionnelle orale et de l'acte diététique en ville

Journée de printemps de la SFNEP Lyon 2004 : « Compléments oraux »

La problématique de la supplémentation nutritionnelle oraleet de l’acte diététique en ville

Oral nutritional supplements: how does dietician profession facilitateoptimal patient feeding at home?

Virginie Masdoua

UMR 6578, CNRS, université de la Méditerranée, Marseille, France

Disponible sur internet le 12 mai 2005

Résumé

Qui sont les acteurs qui luttent contre la dénutrition ? Et qui sont les prescripteurs ou encore les personnes influençant la supplémentationnutritionnelle orale (S.N.O.) en ville ? Des normes formelles sont définies. Un simple rappel sur les aspects réglementaires concernant lasupplémentation nutritionnelle orale : le texte réglementaire [1] précise une liste limitée de personnes et ne présente pas d’obligations surl’évaluation nutritionnelle. L’évaluation nutritionnelle de cette renutrition est nécessaire et celle-ci peut-être effectuée par un diététicien. Deplus des S.N.O. pour tous les dénutris sont souhaités. En pratique comment le diététicien intervient-il sur la prise en charge de personnesdénutries en ville ? Il est acteur au niveau des consultations hospitalières externes mais également lorsqu’il est installé en libéral. L’autre cadreréglementaire pour la prise en charge de la dénutrition en ville est celui de la Nutrition entérale à domicile (N.E.A.D.) Le suivi nutritionneldans ce contexte réglementaire est obligatoire. Le diététicien libéral pratique un suivi nutritionnel dans ce cadre réglementaire et met en placedes reprises d’alimentation orale. En conclusion, le diététicien joue un rôle dans la prévention de la dénutrition en ville et dans la lutte contrecelle-ci. Une légitimation officielle de ces actions serait la bienvenue.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Which professions fight for the malnutrition? Which professions involve the care of oral supplementation at home? Official rules aredefined by. One French official publication presents a short list which allows only certain malnutrition patients use oral supplements. I hope inthe future most of the malnutrition patients can benefit from the oral supplements. And at the same time, no nutritional assessment by adietician is recommended for malnutrition patients. Where can we find dieticians facilitate optimal patient feeding? We can find them in an outpatient consultation at hospital, or in a home care visit by a private dietician. In an other hand, the official rules consider that a tube feeding athome needs to obtain a nutritional status assessment. This study indicates that in order to prevent and reduce malnutrition, it is important andessential to have a dietician participate.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Diététicien ; Dénutrition en ville ; Suppléments Nutritionnels Oraux ; Consultation diététique

Keywords: Dietician; Malnutrition at home; Oral nutritional supplements; Dietetic consult

> Cet article a fait l’objet d’une communication orale lors de la journée de printemps de la SFNEP « Compléments oraux » en juin 2004 à Lyon.Adresse e-mail : [email protected] (V. Masdoua).

Nutrition clinique et métabolisme 19 (2005) 82–89

http://france.elsevier.com/direct/NUTCLI/

0985-0562/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.nupar.2005.03.002

1. Introduction

Dans notre monde contemporain émerge « la pratique desoins hospitaliers à domicile », légitimée par des raisons éco-nomiques, une modification du paysage des pathologies quise chronicisent et des pensées idéologiques (autonomie et réin-sertion familiale, sociale de la personne malade) [1]. Dans cecontexte, la renutrition en ville est un axe majeur d’une poli-tique de santé. Nous aborderons ce sujet en nous intéressantaux objets « comestibles » que sont les suppléments nutri-tionnels oraux.

Les produits de nutrition clinique par voie orale ou sup-pléments nutritionnels oraux sont qualifiés par la réglemen-tation d’aliments destinés à des fins médicales spéciales(A.D.D.F.M.S.). Ils se définissent en trois catégories : les ali-ments complets standard, les aliments complets adaptés à unepathologie et enfin les aliments incomplets standards ou adap-tés à une pathologie. L’objet de ma réflexion porte sur le lienentre les suppléments nutritionnels oraux (S.N.O.) et l’acteurdiététicien en ville.

Comment envisager le thème de la supplémentation nutri-tionnelle orale en ville et son lien avec l’acteur diététicien ?

Le diététicien est-il acteur en ville dans le champ de ladénutrition et de la complémentation orale ?

Comment le diététicien intervient au niveau de la luttecontre la dénutrition en ville ?

Quels sont les actes diététiques en rapport avec ces pro-duits de nutrition ?

Tout d’abord, qui sont les acteurs qui luttent contre la dénu-trition ? Et qui sont les prescripteurs ou encore les personnesinfluençant la complémentation orale en ville ?

Les normes formelles sur les S.N.O. sont définies commesuit :• un simple rappel sur les aspects réglementaires concer-

nant la supplémentation nutritionnelle orale :C la prescription de la S.N.O. peut émaner d’un service

hospitalier prescripteur avec des médecins et des diété-ticiens spécialistes en dénutrition ;

C elle est peut également être prescrite par tous les méde-cins de ville (généralistes et spécialistes) ;

• la S.N.O. est remboursée sur prescription médicale et letexte réglementaire précise pour une liste limitée depatients :C « Les malades atteints d’épidermolyse bulleuse dystro-

phique ou dermolytique ;C pour les malades atteints de mucoviscidose ;C pour les malades infectés par le VIH présentant une

dénutrition caractérisée par une perte de poids supé-rieure ou égale à 5 % du poids habituel ;

C pour les malades atteints de tumeurs ou d’hémopa-thies malignes présentant une dénutrition caractériséepar une perte de poids supérieure ou égale à 5 % dupoids habituel ;

C pour les malades atteints de maladies neuromusculai-res présentant une dénutrition caractérisée par uneperte de poids supérieure ou égale à 5 % du poidshabituel ;

C ou pour les enfants présentant une stagnation staturo-pondérale durant une période de six mois » [2].

1.2. L’évaluation nutritionnelle en ville

Nous pouvons remarquer qu’il n’existe pas dans ce texteune évaluation de la renutrition qui est conseillée. Il existeune prise en charge financière du produit, mais la « presta-tion » nutritionnelle est laissée libre. Elle n’est pas prise enconsidération et n’est pas remboursée (en dehors de la consul-tation médicale).

Comment le suivi de la renutrition orale est effectué enville ?

La question est à poser aux médecins généralistes. À maconnaissance, les publications sur le suivi de la dénutrition àdomicile avec des S.N.O. sont rares. Les articles sur les com-pléments oraux et nutritionnels chez les dénutris sont avanttout le fait d’experts hospitaliers qui parlent de leurs expé-riences en institution (hôpital, maisons de retraite, clini-ques.)La littérature sur ce sujet est très abondante. Ma ques-tion est donc comment les médecins généralistes adaptent-ilsen pratique les recommandations des experts ?

Une recherche effectuée en février 2004 sur internet via lemoteur de recherche www.nomade.fr montre 97 réponses avecles mots clés : « Dénutrition suivi nutritionnel en ville ». Sinous développons les réponses obtenues, il existe quatre don-nées qui peuvent être intéressantes pour des médecins géné-ralistes. Cela est faible, si nous comparons avec l’abondancedes publications sur la dénutrition à l’hôpital. Ces quatre pro-positions sont :• le site de l’Anaes, sur lequel il est possible de trouver un

texte sur l’évaluation de la prévention des escarres ;• la prévention, l’éducation, recherche et soins d’escarres

par la société francophone des plaies et cicatrisation ;• l’évaluation nutritionnelle, site et document francophone

à chercher sur le site du centre hospitalier universitaire deRouen ;

• La lettre mensuelle de l’année gérontologique N°116 dejuin–juillet 2001.Ces critères d’évaluation nutritionnelle sont avant tout créés

et utilisés à l’hôpital. Il n’existe pas de grille de lecture faitepar des médecins généralistes.

Par ailleurs, il manque des données sociologiques sur lespopulations à risques. Quelles sont les populations à risquede dénutrition en ville ? Quelles sont les données quantitati-ves ? Quelles carences nutritionnelles ont-elles ? Quelles sontpar exemple les pratiques alimentaires des personnes âgéesvivant seules à domicile ?

Une enquête sur les modalités de suivi de la renutritionchez des patients en ville prenant des S.N.O. paraît sur cettetoile de fond, intéressante à initier. Parce que la nécessité dece suivi n’est plus a démontré comme l’écrit C. Pichard[3] : « Répéter un traitement nutritionnel sans suivi peuts’avérer dangereux car il y a un risque de banalisation dessuppléments nutritifs, de découragement du patient et depérennisation d’une hypophagie responsable d’une dénutri-tion diffıcile à corriger. ».

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http://www.nomade.fr

1.3. Évaluation de la renutrition par un diététicien

Il semble indispensable qu’un suivi nutritionnel soit prisen compte. En effet, les experts de la conférence de consen-sus sur la prise en charge de la personne atteinte de mucovis-cidose exposent [4] : « Il a été proposé d’avoir recours àdes compléments hyperénergétiques avant même que n’appa-raissent des signes de dégradation nutritionnelle. Enl’absence de dénutrition, leur intérêt n’est pas démontré.Le recours à une diététicienne est indispensable. Il doit êtreprécoce et régulier afin d’évaluer l’adéquation des apportsaux besoins et de fournir des conseils pratiques. »

Dans le cadre de cette pathologie, il apparaît paradoxalque l’acte diététique ne soit pas prise en charge au niveauéconomique alors que les S.N.O. sont remboursés. Un peuplus loin dans cette conférence, il est écrit : « Les supplé-ments nutritionnels sont d’effıcacité mal démontrée, coû-teux, peu variés et mal acceptés à long terme. Ils ont l’incon-vénient souvent de remplacer les apports oraux habituelsce qui rend leur intérêt douteux et transitoire. » [5]. Il estdonc clair que l’important sur du long terme, c’est avant toutd’évaluer et de réajuster régulièrement les apports oraux.

Il n’est pas ici question de remettre en cause le rembour-sement des S.N.O. dans les dénutritions reconnues par laréglementation mais de pointer l’absence de recours à unediététicienne et de prise en charge du remboursement de l’actediététique par la sécurité sociale pour suivre la renutritionavec des S.N.O. chez des personnes (adultes et enfants) dénu-tries. Pour appuyer cette idée, nous citerons une étude anglaisepubliée lors du congrès international de diététique en Ecosse(juillet 2000) qui montre l’importance du suivi nutritionnelpar des diététiciens pour améliorer la qualité de la prescrip-tion des S.N.O. Elle conclut sur le constat suivant : « L’édu-cation diététique améliore la prescription appropriée de sup-pléments en première intention. ».Cette publication souligneles raisons pour lesquelles les suppléments sont prescrits defaçon inappropriée. Elles sont les suivantes [5] :• pas de conseils diététiques donnés en première intention1 ;• les C.O.ne sont plus nécessaires, mais la personne conti-

nue de les prendre ;• le type de supplément est mal adapté ;• la supplémentation est insuffisante ;• la supplémentation est trop importante.

Il semble donc important que dans une véritable démar-che de qualité des soins, l’acte diététique soit intégré pour laréalisation d’une renutrition.

Enfin, il nous semble aussi intéressant de souligner que ladénutrition touche un certain nombre de malades et que lesS.NO. ne sont pas à la disposition de tous les dénutris.

1.4. Des S.N.O. pour tous les dénutris

Concernant l’égalité des patients pour accéder aux S.N.O.il existe un seul produit en situation d’exclusivité qui dispose

d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et est doncremboursé « quelque soit » la pathologie du patient : leRenutryl® qui est cependant remboursé que pour les affec-tions de longue durée, ALD.

Il présente l’inconvénient majeur d’être uniquement sousforme liquide et donc ne pas convenir en cas de troublesmajeurs de la déglutition. D’autre part, il se présente sous unseul arôme ce qui peut entraîner une lassitude très rapide etne pas convenir pour une renutrition à long terme. Enfin, il apeu évolué sur la formulation nutritionnelle depuis 1965, etest peu proposé... Sauf cas particuliers.

Il permet néanmoins de démontrer qu’il existe un besoinréel de support nutritionnel oral pour traiter toutes les dénu-tritions. Ainsi on notera que la renutrition à l’aide de supplé-ments nutritionnels oraux reste « réservée » parce qu’elle n’estpas remboursée dans tous les cas de dénutrition avérée (saufavec le Renutryl®) et donc peu reconnue comme partie pre-nante du traitement.

Les patients remboursés sont-ils les plus concernés ?Il est utile de rappeler que l’état nutritionnel est un des

facteurs de risque de la survenue d’escarres [6]. Si le cubitanindiqué dans la renutrition des personnes atteintes d’uneescarre est remboursé depuis mai 2003, il est surprenant deconstater que c’est dans les cas d’épidermolyse bulleuse etde mucoviscidose, cancer... etc. voir les pathologies retenuesdans l’arrêté cité plus haut. Ce qui est paradoxal c’est que ceproduit « a une composition adaptée au traitement nutri-tionnel de l’escarre » [7] et que malheureusement il n’esttoujours pas remboursé dans le cas des escarres secondairesà une dénutrition chez la personne âgée !

2. Les pratiques diététiques en ville liées à la S.N.O

Avec ce cadre réglementaire quelles sont les pratiques dié-tétiques ? Comment optimiser la qualité et le suivi de la renu-trition par voie orale en ville, alors que le diététicien n’estpas ici sollicité, ni légitimé directement dans l’arrêté ? Quel-les sont les pratiques des diététiciens ?

Les normes officielles ne mentionnent pas le diététicien,mais dans la réalité.

2.1. Le diététicien intervient au niveau des consultationshospitalières externes (qui sont la plupart du temps,gratuites pour les patients)

L’exemple ici retenu est celui des consultations de radio-thérapie d’un centre de lutte contre le cancer.

Tous les patients sont orientés vers une consultation dié-tétique lors de leur radiothérapie.

Une partie de la grille d’entretien d’une consultation dié-tétique pour une personne traitée par une radiothérapie ORLest montrée en annexe. Il existe un document spécifique pourchaque type de radiothérapie (O.R.L., abdominale...). Cf.Tableau 1 : consultation diététique pour une personne en radio-thérapie de la sphère ORL. Ce modèle a été réalisé par l’équipe

1 L’adaptation des apports aux besoins ne nécessite pas toujours un recourssystématique d’emblée aux S.N.O., il peut être important de recommanderla consommation de certains aliments courants très caloriques.

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de diététique du centre Claudius Regaud à Toulouse dirigéepar C. Montané. Ainsi, la mise en place d’une alimentationorale enrichie avec ou sans supplément peut-être initiée (aprèsavis médical) et surveillée par la diététicienne qui alerte lemédecin sur la nécessité d’une prescription de supplémentsoraux et, ou de nutrition entérale.

La mise en place et le choix des S.N.O. est proposé par lediététicien aux personnes malades. Il est aussi fonction de laperte pondérale, du pronostic et des goûts personnels de lapersonne. Le diététicien s’occupe également de l’approvision-nement des produits aux patients. Pour les personnes qui lesouhaitent, ils se fournissent directement chez leur pharma-

cien. Pour d’autres par exemple des personnes âgées fati-guées, c’est le diététicien qui prévient un prestataire de ser-vice afin qu’il livre à domicile la personne en S.N.O.

Il s’assure de la prise en charge du dossier par la sociétéprestataire de service à qui il envoie les coordonnées etl’ordonnance de la personne. En général, aucun dépassementpour le service rendu est demandé aux patients pour la livrai-son de la S.N.O. Le prestataire s’assure par la suite, de laprise en charge du dossier par la C.P.A.M.

Chaque semaine, la personne est revue par le diététicien,ses apports sont réajustés et les conseils sont donnés en fonc-tion de l’évolution nutritionnelle.

2.2. L’intervention du diététicien installé en libéral

« Le diététicien est un technicien de l’aliment et de l’actealimentaire. Il aide le patient à mettre en pratique les conseilsgénéraux donnés par le médecin, en orientant sur le choixdes aliments ou en expliquant les modes de préparationculinaires. Malheureusement, l’acte de diététique n’existepas dans la nomenclature et n’est donc pas actuellementremboursé par la sécurité sociale » [8].

Pour information l’acte diététique en ville en Suisse estremboursé pour les patients atteints de dénutrition. En Francele non-remboursement de l’acte est un frein considérable à laconsultation diététique des patients dénutris en ville. « Lesdiffıcultés actuelles (sont) : La non prise en charge desactes diététiques par la sécurité sociale » souligne KatiaTardieu lors de la sixième journée des libéraux organisée parl’association des diététiciens de langue française [9]. Si lasécurité sociale ne rembourse pas l’acte diététique, certainesmutuelles commencent à le faire. À ce jour des groupescomme AGF et la MAAF ont inclu les actes des diététiciensdans leurs produits. Il est donc intéressant pour notre profes-sion d’informer les personnes qu’il existe des mutuelles quiprennent en charge les consultations et les inciter à se rensei-gner auprès de leur propre mutuelle de l’existence d’une priseen charge ou de formules qui le proposent [9].

Actuellement à titre d’exemple, pour la MAAF, toutes lesconsultations diététiques, quels que soient leurs motifs sontremboursées : obésité, diabète, hypercholestérolémie, can-cer, maladie cœliaque..., dénutrition quelle que soit son ori-gine. Il existe deux forfaits : soit un forfait qui rembourse15 Q la consultation ou un forfait de prise en charge de laconsultation à 20 Q. Il y a quatre séances prises en charge/an.La facture peut-être adressée directement à la MAAF par lediététicien.

L’expérience des diététiciens toulousains : sur Toulouse etsa banlieue, il existe 17 cabinets de diététiciens (données rele-vées en octobre 2001). Sur ces 17 cabinets trois diététicienssont sensibilisés plus particulièrement aux problèmes de dénu-trition. M. Bonnefond, diététicienne libérale travaille pourl’Association nationale : « Vaincre la mucoviscidose ». C’estl’association qui rémunère directement la diététicienne et laforme régulièrement pour ses consultations diététiques auprèsdes enfants atteints de cette maladie.

Tableau 1Extrait du dossier de consultation diététique pour une personne en radiothé-rapie de la sphère ORL

Sphère ORLDate :Consultant :Patient pesé : (0)non, (1) ouiPathologie Intercurrente : (0) pas de pathologie intercurrente

(1) diabète(2) signes patents d’intoxication OH(3) autre

Poids actuel :Appétence : (0)faible Troubles du goût : (0) non

(1)moyenne (1)modification(2)correcte (2)agueusie

(3)sucré–salé(4)amer–acide

Troubles de la salive : Difficultés d’alimentation :(0)non (0)non(1)trouble viscosité (1)dysphagie(2)hyposialie (2)aphagie(3)asialie (3)fausses routes(4)tr.viscosité + hyposialie

Troubles médiastinaux : (0)non, (1)ouiGêne œsophagienneNauséesBrûlures rétrosternales

Troubles abdominaux : (0)non, (1)ouiMétéorismeTroubles légers transitDiarrhéeConstipationSyndrome rectalSyndrome mictionnel

Conseils diététiques : (0)non, (1)oui Régime : (0)non, (1)ouiFractionnement TextureHydratation Épargne gastriqueMaintien de la ration Sans fibreChoix aliments Sans résidusÉquivalence ÉmollientMode de cuissonÉquilibre alimentaireComplémentation

Sonde nasogastrique : (0)non, (1)oui Cs diét. complémentaire :(0)non, (1)oui

Avis médical : (0)non, (1)oui Demande de prescription:(0)non, (1)oui

Commentaires : (0)non, (1)oui


3. Les normes de la prise en charge de la dénutritionen ville dans le cadre de la nutrition entérale àdomicile (N.E.A.D.)

Ce rappel va nous permettre de faire un parallèle avec laS.N.O. L’autre cadre réglementaire pour la prise en chargede la dénutrition en ville est celui de la nutrition entérale àdomicile (N.E.A.D.)

3.1. Les normes pour la prise en charge et le suivinutritionnel s’inscrivent dans cette situation réglementaire

• le concept réglementaire de la N.E.A.D englobe une popu-lation plus large de patients dénutris : la définition est plusétendue car elle est destinée aux « patients associant unétat de dénutrition avéré (avec perte de poids de 5 % oùplus par rapport au poids initial) ou un risque de dénu-trition à une pathologie digestive ; ou à une pathologieextradigestive : maladies cancéreuses cachectisantes,maladies neurologiques cachectisantes et entraînant destroubles de déglutition, maladies infectieuses chroni-ques, suites de chirurgie cardiaques, affections dermato-logiques, les insuffısances respiratoires et rénales chro-niques, retards de croissance et anomalies héréditairesdu métabolisme chez l’enfant...... » [10] ;

• il existe dans ce texte, une obligation de suivi nutritionnel.En pratique que se passe-t-il au niveau de ce suivi nutri-

tionnel ? Car ici il est souligné dans l’arrêté et présente uncaractère obligatoire. Sur ce sujet, une enquête a été présen-tée lors des rencontres départementales concernant la nutri-tion entérale à domicile à Toulouse (16.10.2003) par la Caisseprimaire d’assurance et le service médical de l’assurance–maladie de la Haute-Garonne. Les résultats d’une enquêtedistribuée aux patients en N.E.A.D. (200 questionnaires, 30 %de réponses) sur le suivi nutritionnel sont les suivants :

L’objectif était de comprendre le devenir des patients enN.E.A.D. et de vérifier la réévaluation de l’état nutritionnel.Les résultats transmis sont que la réévaluation est faite dans55 % des cas dans le service initial et en moyenne, elle inter-vient après cinq mois de N.E.A.D. Que se passe-t-il pour les45 % de patients qui ne sont pas évalués ? Les données decette étude montrent que le suivi existe dans un peu plus de lamoitié des cas pour les personnes en nutrition entérale.

En comparant avec la réglementation des S.N.O, on peutréellement se demander concernant celle-ci, si un suivi nutri-tionnel existe alors qu’aucune réglementation légitime cetteévaluation...

L’autre remarque est que dans le domaine de la NutritionArtificielle, l’offre de la supplémentation orale (différentesformules, présentations et parfums) est insuffisamment acces-sible pour certains patients contrairement à la nutrition enté-rale. Il peut exister un réel problème de prescription pour cer-taines personnes.

Ainsi à titre d’exemple, une personne âgée dénutrie (sanspathologie cancéreuse) avec troubles de la déglutition nepourra pas être prise en charge pour une supplémentation orale

à domicile alors que sa nutrition entérale sera elle rembour-sée. Faut-il pour autant débuter par une nutrition entérale ?

Une demande d’entente préalable pour le remboursementdes S.N.O. et de la consultation pour un suivi par un diététi-cien peut être demandée ...mais en pratique ?

La supplémentation nutritionnelle orale peut-être une étapepréliminaire avant le recours à la nutrition entérale pour lut-ter contre tous les états de dénutrition avérée. Elle est plusfacilement acceptée par les patients âgés car elle utilise lavoie « naturelle » habituelle pour eux. La nutrition entéraleest une étape supérieure dans le traitement de la dénutritionque certains patients acceptent encore difficilement même s’ily a eu d’énormes progrès réalisés dans ce domaine pour leurconfort. Les nutriments pour sonde d’alimentation entéralerestent dans le domaine de la « nutrition artificielle » : peu depersonnes comprennent : « Protéines de lactosérum...». Noussommes ici dans le domaine des O.C.N.I. (Objets Comesti-bles Non Identifiés) décrits par Claude Fischler. Il expliqueque : « l’aliment est devenu un artefact mystérieux, unO.C.N.I.,... sans passé ni origines connus. Enveloppé, condi-tionné, sous vide, sous cellophane, sous une peau ou unecoquille de plastique, il flotte pour ainsi dire dans un no man’sland extra temporel : le froid, le vide ou la déshydratation leprotègent contre la corruption, c’est-à-dire contre le temps ;mais du même coup, ils le coupent de la vie. » [11] Nos ali-ments artificiels pour nutrition entérale sont des illustrationsréelles de ces O.C.N.IS.

La supplémentation nutritionnelle orale garde encore celien avec l’aliment : une boisson, une crème, un potage, unjus de fruit... Elle fait partie de l’univers des aliments, est dece fait très facilement acceptée. Nous pouvons dire que lesS.N.O. sont identifiables. Le S.N.O. est enrichi et devient doncune boisson « énergisante » qui va apporter du « tonus » auxpatients fatigués. Elle est aussi « prête à l’emploi » ce quifacilite sa prise et simplifie la préparation des repas pour lapersonne âgée seule fatiguée (cette solution est néanmoinstransitoire).

Quant à ses côtés organoleptiques, il est surtout importantde garder à l’esprit la diversité de ses présentations. Car nousmangeons différemment selon les sexes et selon l’âge [12].Certains hommes n’accepteront pas des boissons lactées carils n’apprécient pas le lait mais choisiront plutôt des potageset des jus de fruits. Les crèmes desserts seront-elles plus appré-ciées par des femmes âgées et des enfants. Il est essentiel deproposer cette variété de S.N.O. (présentation et goûts) etd’offrir le choix.

3.2. Avec ce cadre réglementaire quelles sont les pratiquesdiététiques concernant la S.N.O

Une approche de service et de suivi nutritionnel pour laS.N.O. existe dans le cadre de la N.E.A.D.

Le diététicien travaillant au sein des sociétés prestatairesde soins à domicile se déplace pour visiter la personne chezelle et effectuer une évaluation nutritionnelle. La livraison àdomicile de la N.E.A.D. peut être couplée avec des S.N.O.


Soit cette S.N.O. est instituée à la sortie de l’hôpital par leservice de soins, soit elle est proposée par la diététicienne dela société en accord avec le médecin référent du patient. C’estelle qui s’occupe de la réalimentation orale du patient à domi-cile et effectue les comptes rendus de suivi nutritionnel auservice référent initiateur de la N.E.A.D. et au médecin géné-raliste. L’intérêt de l’arrêté sur la N.E.A.D. est qu’ici le suivinutritionnel est demandé de façon formalisée et que les socié-tés prestataires de services ont recruté des diététiciens (mêmesi le personnel compétent pour suivre la renutrition n’est pascité dans l’arrêté). Sur la région de Toulouse de janvier 2001à avril 2003 : six postes de diététiciens ont été créés dans cinqsociétés de prestataires de service différentes.

3.3. Le diététicien libéral, quel rôle joue-t-il ?

Le nouvel arrêté sur la N.E.A.D. permet d’une part la priseen charge de la S.N.O. concomitante à la N.E.A.D. et d’autrepart celle d’un suivi de l’état nutritionnel par un diététicienlibéral. En effet, l’expérience de C. Arriudare sur Bordeauxest à ce titre intéressant. En libéral, elle suit dix patients enNEAD. Son activité est rémunérée par un pharmacien de villedans le cadre du forfait N.E.A.D. Elle s’occupe de la prise encharge à domicile des patients en N.E.A.D. Elle met en placeles reprises d’alimentation orale et sollicite le médecin pourla prescription de S.N.O. si nécessaire. Elle visite au départen moyenne : deux fois par mois la personne puis une foispar trimestre si aucune difficulté est rencontrée. Elle est encontact permanent avec l’infirmière libérale, le médecin géné-raliste, le médecin référent et le diététicien du service spécia-lisé.

En revanche si le patient arrête sa N.E.A.D. et poursuitune supplémentation nutritionnelle orale seule, elle « aban-donne » le suivi nutritionnel du patient et regrette « la mortdans l’âme » l’absence de prise en compte de ce dernier pourpoursuivre son travail.

Cf. Tableau 2 : feuille de suivi de C. Arriudare, diététicienlibéral.

Assurément, les diététiciens libéraux sont ouverts pourrépondre avec les autres professionnels de la santé (méde-cins, dentistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes...)aux problèmes de la dénutrition en ville. À ce sujet, un dié-téticien appelait à la mobilisation lors des dernières journéesd’études de l’Association des diététiciens de langue fran-çaise (A.D.L.F.) à Menton en 2003. [13]

4. Le rôle préventif du diététicien dans la dénutrition

Dans un cadre informel, le diététicien en collectivité veilleà la prévention de la dénutrition. Ce chapitre n’est pas déve-loppé ici, car dans les actions préventives les S.N.O. ne sontpas utilisés. Mais de multiples actions sont menées par desdiététiciens. Une diététicienne travaillant dans une société derestauration collective rapporte son expérience personnelledans le cadre de la livraison de repas à domicile de personnes

âgées (P.A). Elle propose des menus, mais également desconseils de fond sur l’équilibre alimentaire des P.A. Elle amis en place un livret hebdomadaire qui circule chez les P.A.Il comporte des indications sur des thèmes comme « la néces-sité de boire suffisamment ». Il sert aussi de carnet de com-munication entre les P.A. et la diététicienne. [14]

La livraison à domicile des repas est ainsi une solution àproposer pour s’assurer d’un apport nutritionnel suffisant pourdes P.A. vivants seules.

Enfin le diététicien employé par une municipalité peut par-ticiper également à des journées de prévention sur l’ostéopo-rose dans les foyers pour personnes âgées. La liste de toutesles actions du diététicien en collectivité pour prévenir la dénu-trition n’est pas ici exhaustive.

5. Conclusion

Ce que l’on peut souhaiter sur la supplémentation nutri-tionnelle orale, c’est un élargissement du remboursement pourles patients que : mais quel remboursement ?

Dans tous les états de dénutrition avérée : les personnesâgées avec escarres, les insuffisants rénaux chroniques dialy-sés [15] ... qu’ils accèdent à une diversité de formules et deprésentations.

Par ailleurs il est nécessaire d’identifier le besoin ou nonde supplémentation nutritionnelle orale du patient, de suivreson état nutritionnel (poids, possibilité d’ingestas oraux) etd’effectuer un suivi diététique : de contrôler les ingestas orauxpar un bilan nutritionnel qualitatif et quantitatif. Cette priseen charge est entièrement du domaine de compétences desdiététiciens. Pour mémoire, nous citerons les bonnes prati-ques pour la prise en charge diététique en cancérologie : laconsultation [16] : « une consultation doit être envisagée,dès le début du traitement afin de permettre au diététiciende prendre en compte tous les paramètres(antécédents, patho-logies associées, diagnostic) du patient. Elle s’impose pourune perte de poids supérieure à 10 %. Au cours de la consul-tation initiale, une évaluation nutritionnelle standard estindispensable. Le recueil du poids habituel, du poids actuel,des troubles digestifs éventuels sont indispensables. Au coursdes consultations, il est nécessaire que des conseils écrits etpersonnalisés soient remis aux patients. Ces conseils serontadaptés à chaque consultation. Il en sera de même pour lespatients pris en charge à domicile ou se trouvant dans unétablissement de suite de soins. Les données du diagnosticdiététique et les conseils transmis au patient doivent êtrecommuniqués à l’équipe soignante, à l’établissement de suitede soins et au médecin traitant. Chaque consultation donnelieu à un objectif réalisable par le patient en fonction deses possibilités personnelles et sociales. Dans la mesure dupossible l’entourage du patient doit être associé à la priseen charge diététique. La prise en charge diététique doit sefaire de façon pluridisciplinaire. Pour le bon déroulementdu traitement et la réduction des perturbations nutritionnel-les liées à celui-ci, il est recommandé d’établir un suivi


diététique et une information de bonne qualité chaque foisque c’est nécessaire. »

Bien sûr, cette consultation diététique donne lieu à uncompte-rendu et à une évaluation. Pourquoi ne pas envisagerune prise en charge de nos actes dans ce cadre précis ? Quelleest la meilleure stratégie pour lutter contre la dénutrition ?

Car, il n’existe pas un ni même des aliments courants oudes ADDFMS qui font grossir mais « une diète alimentaire »qui témoigne de l’identité de l’homme dans son environne-

ment. Les diététiciens sont amenés tous les jours à évaluer etproposer des conseils alimentaires.

Aujourd’hui, le diététicien a l’ambition d’être un acteurincontournable et privilégié de l’action concertée dans la luttecontre la dénutrition en ville. Nous espérons qu’à l’avenir lesspécialistes et les médecins généralistes auront le réflexe dié-téticien. Si les experts hospitaliers comprennent l’impor-tance du suivi diététique dans la renutrition. Ils peuvent sansdoute aider leurs confrères à acquérir ce réflexe....

Tableau 2Extrait du dossier diététique d’un patient suivi en N.E.A.D. par un diététicien libéral

Patient : MmeAdresse : Tél. :Date de naissanceMédecin prescripteur : Dr –service de médecine hôpital deCadre I.D.E :Diététicienne : service diététique, hôpital deMédecin généraliste:Infirmière libérale : Mme ou MmeDiététicienne libérale : Arriudarre C.37, rue Jules-Ferry, 33500 Libourne Tél. :Mode d’administration : sonde nasogastrique par gravité (débit = 300 ml/heure)Suivi des visites Prescriptions en coursVisite du 29/07/2003Prescription initiale du 10/07/2003

1000 ml HP Fibres/jour500 ml Fibres/jour1000 ml eauÉnergie = 1700 Kcal/jour et Protéines = 79 g/jour

Visite du 29/10/2003Modification de la prescription (période d’essai)1000 ml HP Fibres/jour1 repas per os enrichi1 complément oral spécifique/jourÉtat clinique du patientGénéral Température : non

Poids : stableÉtat de présence nettement amélioré.

Respiratoire Essoufflement : nonToux : nonExpectoration: nonCyanose : non

Digestif Nombre de selles par jour : alternance diarrhée et constipationDiarrhée :Constipation :Vomissements/Nausées : nonBallonnements/Flatulences : nonReflux gastro-œsophagien : non

Cutané Toujours présence d’escarres mais en voie de guérisonFonction d’élimination Satisfaisante (administration de 1000 ml d’eau)Mobilité NonToléranceDu bouton de gastrostomieÉtat de la peau Bourgeonnements : / Rougeurs :

Suintements :Niveau d’acceptation de la NED De plus en plus difficileAlimentation oraleRecours à une alimentation orale Le soir, depuis une semaine :

1 potage légumes ;1/2 tranche de jambon haché ;1 yaourt ou compote.

Recourt à un complément Non


Pour terminer sur une note sucrée, Brillat Savarin nousrappelle que : « Le plaisir de la table est de tous les âges, detoutes les conditions, de tous les pays et de tous les jours; ilpeut s’associer à tous les autres plaisirs, et reste le dernierpour nous consoler de leur perte ».

Références

[1] Aïach P, Delanoé D. L’ère de la médicalisation, ecce homo sanitas.Ed. Economica; 1998.

[2] Prise en charge LPPR (Liste des Produits et Prestations Rembours-ables, ex TIPS) dans le cadre des pathologies concernées, JO du2/10/2001.

[3] Leverve X, Cosnes J, Erny P, Hasselman M. Conseils diététiques etsupplémentation nutritive orale. In: Traité de nutrition artificielle del’adulte. ed.Guena; 1998.

[4] Conférence de consensus du 18 et 19 novembre 2002, prise en chargedu patient atteint de mucoviscidose, www.anaes.fr.

[5] Gall MJ, Wanstall HJ, Harmer JE. Prescribing of oral nutritionalsupplements in primary care. Can education improve appropriate-ness ? XIIIth international congress of dietetics, Edinburgh Scotland.juillet 2000 [23-27].

[6] Conférence de consensus du 15 et 16 novembre 2001, prévention ettraitements des escarres de l’adulte et du sujet âgé, www.anaes.fr.

[7] Nutricia. Cubitan. Nutrition Clinique Orale. Fiche technique. 07.2001.

[8] Besoins nutritionnels, conseils nutritionnels, évaluation des apports,et prescription d’un régime. Cah Nutr Diét 2001;36 [hors série1].

[9] Tardieu K.,Les mutuelles, recueil des résumés de la 6ème journée deslibéraux, Décembre 2003, www.adlf.org.

[10] Arrêté du 20 Septembre 2000 modifiant le titre Ier du tarif intermin-istériel des prestations sanitaires et relatif aux matériels et nutrimentsnécessaires à la nutrition entérale à domicile et arrêté du 27 Octobre2000 modifiant un code du titre IV et le titre du tarif Ier du tarifinterministériel des prestations sanitaires.

[11] Fischler C. L’Homnivore, le goût, la cuisine et le corps. Odile Jacob;février 2001.

[12] Poulain J-P. La retraite ou le retour au domestique, in Sociologies del’alimentation. PUF; 2002.

[13] Lumbroso B., ensemble contre la dénutrition, journées d’études del’ADLF, 25,26,27, septembre 2003, Menton.

[14] Besnard E., mon expérience professionnelle de diététicienne dans lecadre de la livraison des repas à domicile pour les personnes âgées,journées d’études de l’ADLF, 25, 26,27, septembre 2003, Menton.

[15] Cegarra M, et al. Étude de l’état nutritionnel de 103 patients hémodi-alysés chroniques, et de la tolérance à une supplémentation orale. NutClin et Métab 2000;14(suppl 2).

[16] Champetier S, Fédération nationale des centres de lutte contre lecancer, standards options et recommandations. Bonne pratique pour laprise en charge diététique en cancérologie : la consultation. BullCancer 2000;87(12):917–26.


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La problématique de la supplémentation nutritionnelle orale et de l'acte diététique en ville