La prévention du risque en médecine,

une introduction

HCAAM, novembre 2016 pierre.corvol@college-de-france.fr

La prévention du risque en médecine. D’une approche populationnelle

à un approche personnalisée. Séminaire Collège de France,

2012, books.openedition.org

H. Leridon, R. Guesnerie, PY Geoffard, C. Le Pen, M. Law, J. Ménard,

Ph. Sansonetti

250 ans d’accroissement de l’espérance de vie

Loi relative aux droits des malades et à la qualité

du système de santé (2002)

La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population

en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies

ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant

contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. A travers la promotion

de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger

et d’améliorer sa propre santé.

Mortalité évitable

Décès « prématurés » < 65 ans, 1/5ème de l’ensemble des décès :100 000/500 000

1/3 des décès prématurés serait évitable

Causes de décès prématurés :

- 20 000 tumeurs (tabac)

- 12 000 accidents ou suicides

- 8 000 maladies cardiovasculaire

Risque de décès prématuré x 2,4 chez un ouvrier par rapport à un cadre

Médecine Préventive

Médecine Prédictive

Médecine de Précision

Médecine Participative

Une médecine : 4 P

Le risque en médecine

Risque identifié mais non mesurable

Ex: maladies infectieuses

Précaution

Risque identifié et mesurable

Evaluation du risque cardiovasculaire

Etudes coût - efficacité

Prévention

Risque certain

Anticipation

Evaluation fondée par nature sur des arguments statistiques

Le risque est le résultat de l’ignorance et du hasard….

(D. Schwartz)

HTA: Epidémiologie observationnelle

- 1905-1915 : J.W. Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Cie)

Mesure de la PA chez 18 600 patients

Premières recommandations (JAMA, 1915)

- 1947-2016 : Etude épidémiologique prospective à Framingham

(NIH, W. Kannel). 5 200 patients. 3 générations

Découverte des 3 facteurs indépendants de risque: HTA (1920/1930),

hypercholestérolémie (1960),tabagisme (1970)

Maladies cardiovasculaires: plurifactorielles par opposition

aux maladies monofactorielles (Pasteur)

Nombre d’individus

Pression artérielle,

glycémie, cholestérolémie,...

Distribution des valeurs des facteurs de risque

dans la population. Bimodalité ou unimodalité ?

Nombre d’individus

Pression artérielle,

glycémie, cholestérolémie,...

Distribution unimodale des valeurs des facteurs de risque

dans la population

"La santé et la maladie ne sont pas deux modes

différents essentiellement, comme ont pu le croire les

anciens médecins […]. Dans la réalité, il n'y a que des

différences de degré : l'exagération, la disproportion, la

dysharmonie des phénomènes normaux constituent

l'état maladif".

Claude Bernard

Introduction à la Médecine Expérimentale - 1865

Pression artérielle,

glycémie, cholestérolémie,...

Nombre d’individus

Distribution des valeurs des facteurs de risque

dans la population

Seuil d’intervention

Pression artérielle,

glycémie, cholestérolémie,...

Nombre d’individus

Distribution des valeurs des facteurs de risque

dans la population

Seuil d’intervention

(Rose G. The Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press 1992)

Distribution du taux de cholestérol dans

deux populations: Japon et Finlande

Les stratégies de prévention

Stratégie du haut risque

Facteur de risque

No

mb

re d

e p

erso

nn

es

Fonction

de risque

Pression artérielle, cholestérol, indice de poids corporel, masse osseuse

Stratégie de population

Facteur de risque

No

mb

re d

e p

erso

nn

es

Fonction

de risque

Facteur de risque

No

mb

re d

e p

erso

nn

es

Fonction

de risque

Stratégie de l’idéal

Les calculs de risque de mortalité ont été établis pour deux groupes de pays, ceux à haut

risque cardio-vasculaire, et ceux à bas risque.

La formule que nous vous proposons d'utiliser ici correspond aux résultats obtenus dans les

pays à bas risque. Elle est assez complexe et peut être trouvée dans le document suivant

(page 999-1000, Appendix A): SCORE

Elle s'applique donc bien à nos patients français, mais aussi à ceux qui sont originaires du

sud de l'Europe.

En introduisant ci-dessous quelques données de dépistage de soin primaire, vous

obtiendrez une évaluation du risque de décès de votre patient d'une pathologie

cardio-vasculaire dans les dix ans à venir.

Sexe du patient masculin

féminin

Age du patient: ans

l'équation n'est valide qu'entre 45 et 64 ans.

Consommation de tabac patient actuellement fumeur

patient actuellement non-fumeur

Pression artérielle systolique (mm Hg): mm Hg

Cholestérol total en grammes par litre: g/l

cliquez pour valider annuler

Score de risque CV

Calcul du risque CV

Algorithme Framingham

révisé par Laurier

Site web: risque cardiovasculaire français

Les calculs de risque de mortalité ont été établis pour deux groupes de pays, ceux à haut

risque cardio-vasculaire, et ceux à bas risque.

La formule que nous vous proposons d'utiliser ici correspond aux résultats obtenus dans les

pays à bas risque. Elle est assez complexe et peut être trouvée dans le document suivant

(page 999-1000, Appendix A): SCORE

Elle s'applique donc bien à nos patients français, mais aussi à ceux qui sont originaires du

sud de l'Europe.

En introduisant ci-dessous quelques données de dépistage de soin primaire, vous

obtiendrez une évaluation du risque de décès de votre patient d'une pathologie

cardio-vasculaire dans les dix ans à venir.

Sexe du patient masculin

féminin

Age du patient: ans

l'équation n'est valide qu'entre 45 et 64 ans.

Consommation de tabac patient actuellement fumeur

patient actuellement non-fumeur

Pression artérielle systolique (mm Hg): mm Hg

Cholestérol total en grammes par litre: g/l

cliquez pour valider annuler

Score de risque CV

Calcul du risque CV

Algorithme Framingham

révisé par Laurier

Homme de 64 ans

20 cig/j, Chol 3g/l

TAS 180mmHg

Risque: 25.8% à 10 ans Site web: risque cardiovasculaire français

x

x

64

180

3

Essais thérapeutiques en HTA

Essai des Vétérans ALLHAT

JAMA 196 JAMA 2002

Objectif Intérêt du traitement anti-HTA Comparaison de 3 anti-HTA

Nb de centres 1 623

Nb de patients 143 33 357

PAD initiale (mmHg) 115-129 84 ± 10

Traitement Réserpine et Chlorothiazide Chlortalidone, Amlodipine, Lisinopril

Résultat Placebo : 4 morts + 14 AVC Diurétiques ≥ autres anti-HTA

Conclusion Traiter l'HTA sévère Thiazidiques : premiers

médicaments à utiliser

De la preuve de l’efficacité du traitement anti-hypertenseur aux mega-essais thérapeutiques

Recommandations, guidelines,...

Recommandations des sociétés d’HTA : intervention

en fonction du niveau de PAS et/ou PAD

Guidelines européens et américains : intervention si PAS >140

et/ou PAD > 90 mmHg

Etude Sprint (Systolic blood pressure trial - NIH) NEJM, 2015

Patients à risque cardiovasculaire élevé ; effet d’un traitement intensif

Objectif <120/80 mmHg

Vues opposées : pro S. Oparil et C. Lewis ;

contre: E. Lonn et S. Yusuf (Circulation, 2016)

Recommandations, guidelines,...

Recommandations du NHS en cas d’hypercholestérolémie:

intervention en fonction du niveau de risque de coronaropathie

Prescription remboursée pour risque > 3%

Niveau de risque :

3% par an: 8% de la population britannique

0,6% par an : 40%

Augmentation de 10% du budget du NHS

Baisse de la mortalité et régression des maladies cardiovasculaires

• Allongement de l’espérance de vie (1 an tous les 4 ans)

• Diminution de 50 % des morts cardiovasculaires en 40-50 ans. En France 172 000 décès CV (110 00 IDM)

• Découverte des béta-bloquants, des IEC, des statines

• Campagnes anti-tabac : 70 000 décès dus au tabagisme, premier risque imputable de mort cardiovasculaire

Nouveaux problèmes de santé publique :

• Emergence d’affections liées à l’âge et au grand âge

• Insuffisance cardiaque. Prévalence croissante

• Déficit neuro-sensoriel et cognitif

• Maladies ostéo-articulaires

• Cancer

HTA: la notion de grandeur continue

Conséquences

Etude de la mortalité cardiovasculaire en fonction de l'âge, de la PA et du taux de

cholestérol plasmatique (Lancet, 2002)

61 études observationnelles prospectives chez l'adulte (40-89 ans)

1 million de personnes (suivi : 12,7 millions personnes/année)

56 000 accidents cardiovasculaires (12 000 AVC ; 34 000 IDM ; 10 000 autres)

Résultats : Relation forte entre PAS, PAD et mortalité cardiovasculaire

Pas d'effet seuil jusqu'à 115/75 mmHg

Risque continu, fonction des chiffres de PA

Arbitraire d’une définition du « normal et du pathologique »

Mortalité cardiovasculaire (1million de personnes)=(f)PA

AVC Cardiopathies

ischémiques

La polypilule (polypill)

Association de plusieurs médicaments en une seule pilule pour réduire

2 facteurs de risque CV: LDL cholestérol, niveau de PA

Statine + 3 anti-hypertenseurs (thiazide, anticalcique, IEC) ± aspirine

Prévention fondée sur des études de cohortes et de méta-analyses

d’essais thérapeutiques

Prescription à partir de 55 ans chez tout individu

Résultat escompté: diminution des maladies coronariennes et des AVC

Wald and Law, BMJ, 2003

BMJ, 326, 1419, 2003

Médecine de précision

Tests génétiques

Séquençage génome entier < 2000 $

Mutations ponctuelles responsables d’une affection récessive ou dominante

56 « tractable genes » (Association des généticiens américains)

Maladies chroniques dégénératives (HTA, diabète, hypercholestérolemie, obésité)

Le cas de l’hypercholestérolémie familiale

Médecine de précision:

Etudes populationnelles génotype/phénotype

Mega-études génotype – phénotype:

1000K GB

Estonie

Islande (Decode)

USA

Chine

France Plan génome (Inserm, CEA)

“I would be willing to make a prediction that within 10 years, we will have the potential

of offering any of you the opportunity to find out what particular geneticconditions

you may be at increased risk for, based upon the discovery of genes involved in common

illnesses like diabetes, hypertension, heart disease, and so on”.

Francis Collins, Press conference, NIH, June 26, 2000

Prévention et facteurs environnementaux

Tabagisme

Polluants, perturbateurs endocriniens,...

Alimentation: teneur en sel,…

Campagnes anti-tabac

Etiquetage des produits alimentaires

Financement et évaluation

Opposants de l’intérieur et de l’extérieur

Quelques questions d’actualité en médecine

prédictive et préventive

Rôle du médecin, des auxiliaires de santé

Prise en charge et remboursements

Remboursement des biomarqueurs, de l’imagerie, du diagnostic génétique

Evaluation des stratégies thérapeutiques : evidence-based decisions

Intérêt et évaluation des objets connectés

Médecine participative

Mobilisation au-delà du corps médical

Auxiliaires médicaux : infirmières, diététiciennes,...

Association de patients

Objets connectés

Auto-mesure

Auto-traitement

Qui paye ?

Prévention : incidences et conséquences

Incidences économiques:

- Implications financières

- Création de nouveaux marchés (industries de santé, alimentaires,…)

- Assurances santé

- Economie de la santé: coût/bénéfice

Approche multidisciplinaire:

Sciences fondamentales, médecine, sciences humaines et sociales :

Economie, démographie, épidémiologie, anthropologie, sociologie,…

Implication politique

Education thérapeutique du patient

Enseignement secondaire:

Initiation et formation de base aux statistiques.

Notion de norme, de seuil, de significativité, d’intervalle de confiance,

de risque absolu, relatif

Eduquer toujours !

Utilisation judicieuse d’internet

Prévention « populationnelle » - Quelques exemples

1848 – Semmelweis - Mortalité maternelle et néonatale due à la fièvre puerpérale

1796 - Jenner - Premier vaccin cotre la variole. 22 vaccins développés au cours du XXème siècle

Fin du Xxème siècle - Traitement médicamenteux des facteurs de risque des maladies

cardiovasculaire: HTA, hypercholestérolémie

- campagnes de prévention: tabagisme, obésité,…