UN CHALLENGE POUR LA MEDECINE HOLISTIQUE

Pr A-R. GRIVEGNEE Clinique de Dépistage et de Prévention

Unité de Sénologie INSTITUT JULES BORDET

2003 : PLAN D’ACTION Cancer et maladies cardio-vasculaires

Cadre pour la Médecine Préventive

- Prévention : le « vide » légal et organisationnel

- Promotion de la Santé : OK depuis 1997

Articuler les programmes de Prévention

Synergie avec les démarches de promotion

CANCERS

SEIN : - 2001 - couverture MT vs « réelle »

COL UTERUS : - frottis tous les 3 ans - taux de couverture - organisation 2013 : néant en FWB

COLON : - FWB : 2010 - Flandre : pilotes - Bruxelles : F oui / NL : non

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 30% des décès

Facteurs de risque

- tabac

- obésité

- sédentarité

- HTA

- altérations métaboliques

A DEPISTER !

DIABETE

- 5% de la population

- Prévention comportementale

- Définir les modalités du dépistage

MALADIES INFECTIEUSES

- SIDA

- Tuberculose

- MST,…

DECRET SUR LA PROMOTION DE LA SANTE

27/03/2003

Information public et acteurs de la santé

Réduction des risques

Offre de services de qualité :

- Qualité

- Guides bonne pratique (cf mammo)

Généralisation des programmes de dépistage

Accès population aux services de prévention

Gestion des données sanitaires organisée

« Concrètement, d’ici à la fin 2003, des arrêtés d’application seront pris pour le dépistage du cancer du sein, du SIDA et des maladies métaboliques »

+ Centre de référence Communauté Française

2004 : Sein

en 2010 : Côlon

+ Cellules Provac : vaccinations

Acteurs de terrain : médecins de famille

+ « optimalisation » des structures logistiques au bénéfice de plusieurs programmes

OUTIL : le Dossier Médical Global

MAIS :

- Prévention individuelle : FEDERAL

- Prévention « collective » : COMMUNAUTAIRE

accord de coopération - Sein

- Vaccins

LE DMG +

CONCEPTS EN MEDECINE PREVENTIVE

Rôle grandissant de la prévention

Dimensions culturelles

Niveau de pertinence des approches préventives

Limites, effets pervers et difficultés

Tableau I

Maladie absente Maladie présente

Bonne santé ressentie par le patient

Champ I Champ II

Etat de maladie ressenti par le patient

Champ IV Champ III

Définition et classification du concept de Prévention (1)

Illness : maladie ressentie par le maladie Disease : maladie diagnostiquée par le médecin Prévention primaire :

éviter ou supprimer les causes d’une maladie AVANT l’apparition ex : vaccination

Prévention secondaire :

prévenir le développement de la maladie à partir d’un stade précoce amélioration : morbidité

mortalité ex : dépistage cancers

Prévention tertiaire : conséquences et prévalence d’une maladie chronique ou des complications

ex : suivi diabétique

Prévention quaternaire : éviter la surmédicalisation

ex : examens inutiles chez patient anxieux.

Définition et classification du concept de Prévention (2)

Dépistage : stratégies

Petite échelle Grande échelle

Opportuniste Stratégie I :

MG :case finding Stratégie II :

CENTRE DEPISTAGE

Systématique Stratégie III :

facteurs de risques Stratégie IV :

DEPISTAGE ORGANISE

! OPPOSITIONS INTERNES Manques et redondances

EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (1)

Modèle magico-religieux : le Bien et le Mal

ex : interdit du porc

Modèle de la contrainte profane : le Bien et le Mal (sans la connotation religieuse) ex : les quarantaines ou les vaccinations obligatoires

EPISTEMOLOGIE et PREVENTION (2)

Modèle pastorien : positivisme linéaire cause maladie prévention (germe) (infection) (vaccin) Modèle santé publique : culture de santé - Légitimité des programmes basés sur EBM - responsabilité personnelle des individus : droit à la santé devoir à la santé

Paradigme dominant et Prévention

La santé est une récompense de Dieu : respect passif Maladie = punition divine

La santé est l’absence de maladie : positif actif Maladie liée à une cause extérieure à éviter /éliminer

La santé est globale OMS : positif actif Etat de bien-être physique, mental et social

La santé est holistique : équilibre dynamique entre individu et milieu : autonomie

La santé est économique : notion de « capital santé » à préserver

« Guidelines experts» reprises par organismes KCE, SSMG,…

SPF promotion avec incitants du DMG et de son module préventif DMG +

DMG électronique

- outil de sélection des sous-populations à risque

- échéancier automatique producteur d’alertes de retard

- évolutivité en fonction de la progression des connaissances scientifiques

Recommandations en Prévention

DMG + (1)

1. Conseil (counseling) : - alimentation - exercice physique

2. Anamnèse et examen clinique : - TA, poids, taille : 3-5 ans à partir de 45 ans mise en évidence des FR et conseils - évaluation du risque cardio-vasculaire global : 3-5 ans

3. Dépistage de 3 cancers - colorectal : FOBT, 50-74 ans; /2ans - sein : Mammotest : 50-69 ans; /3 ans - col utérin : frottis; > 65 ans; /3 ans

DMG + (2)

4. Suivi 4 vaccins : - diphtérie : /10 ans - tétanos : /10 ans - grippe : > 65 ans; /1 an - pneumocoques : > 65 ans; /5 ans

5. Biologie : 5 tests - cholestérol total / glycémie : /3 ans - créatinine et protéinurie : > 65 ans; /3 ans - TSH : femmes > 60 ans; /5 ans

Prévention : les limites

Nature intrinsèque de la prévention :

- Curatif versus préventif

Soins curatifs Soins préventifs

A l’initiative du patient A l’initiative du médecin

Mono-factoriel Multi-factoriel

Résultat prévisible Résultat incertain

Nombre réduit de patients à traiter Tous les patients sont candidats à la prévention

Bénéfice personnel certain Bénéfice personnel incertain

Le succès est individuel Le succès est d’ordre statistique

Un effet secondaire peut être acceptable Un effet secondaire peut être inacceptable

Tableau 5 : comparaison soins curatifs et préventifs, Rev. Med. Brux. - 2009

- Aspect statistique de l’efficacité en prévention

Prévention (1)

Ethique et déontologie : - libre arbitre versus intérêt collectif ex : vaccination obligatoire : polio

Conditions matérielles : - longueur des consultations curatif/préventif Ex : le tabagisme - 1000 patients/médecin - 30% de fumeurs 300 patients - counseling time : 10’/an/patient 3000’/an = 1 semaine plein temps - Résultat : 8 patients arrêtent de fumer 6 heures/abandon

- si un médecin satisfait à la liste complète des recommandations USPSTF plus assez de temps pour le travail clinique !

Prévention (2)

Statistique : - Requis minimaux pour le dépistage : 10 items

- Spécificité et sensibilité du test : FP et FN perte de confiance

- Biais du diagnostic par excès ex : sein : 3 à 50 % - in situ : 25 à 50 % invasifs - invasifs : 50% « stables à 10 ans ! » surtraitement de 17 à 84 %

- Biais de dépassement ou temps d’avance du diagnostic

- Biais de durée : les + lents = les – graves sont mieux détectés.

relativiser les effets du dépistage

Prévention (3)

Aspects socio-économiques : « Inverse Care Law » La mise à disposition de soins médicaux de qualité a tendance à varier inversément avec les besoins de la population servie Vrai : Préventif >> Curatif -Niveau individuel : culture, connaissances, croyances,… -Niveau services et structures, accessibilité -Niveau macro-social, économique et culturel

Impact des programmes préventifs : NE diminuent PAS les inégalités sociales (hormis les vaccinations infantiles) et même les accentuent

- Inadéquation aux capacités financières ou aux réalités de vie (ex caries dentaires, tabagisme)

- Conception étroite de la prévention limitée au dépistage et à l’éducation à la santé sans continuité Prévention / Curatif

« la distribution du marché des Soins Médicaux est une forme sociale primitive et historiquement périmée et tout retour vers elle ne ferait qu’aggraver encore plus l’inadéquation de l’offre de ressources médicales »

Prévention (4)

Prévention (5)

Aspects organisationnels - Adapter le programme préventif au problème de santé considéré ex : TA : - intégré à l’évaluation du risque cardio-vasculaire global MG/DMG + - approche opportuniste ou systématisée pour patients peu consultants MAIS : quid de la faisabilité et de l’éthique de prise en charge ? ETUDE SCORE(cardio-vasc): sous-population à risque de 50% à 25 ans et de 90% à 50 ans ! Col : sur-dépistage et sous-dépistage

Prévention : conclusions

• La vérité statistique n’est pas une vérité au niveau individuel et le rôle du médecin correspond à une relation individuelle : amener le patient vers ce qui est le plus juste pour lui. • OMS : Promotion de la Santé « Charte d’Ottawa »

- politique globale axée sur l’équité et le développement de conditions favorables à la Santé - rôle des capacités des individus et des collectivités à faire des choix de santé

• Analyse critique nécessaire pour orienter et réorienter les attitudes individuelles des soignants et des patients de même que les programmes et politiques collectives pour en renforcer l’efficacité globale.