La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire?

UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire?

Prof. Ass. M. Pirson

Chef de service

Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières

[email protected]


L’environnement du financement hospitalier:

• 1. Son positionnement dans le cadre du financement actuel

• 2. Son positionnement dans le cadre d’un financement hospitalier de type all in par pathologie.


Les recettes d’exploitation

• BUDGET DES MOYENS FINANCIERS(environ 40%)

• HONORAIRES (environ 40%)

• MEDICAMENTS et DISPOSITIFS MEDICAUX

(environ 15%)

• FORFAITS et CONVENTIONS INAMI(environ 5%)


Utilisation de la N au niveau du BMF

• Exemples: – A3: radiothérapie, points par prestation– B2, personnel QO: de temps standards en

minutes par intervention


Utilisation de la N au niveau du financement de l’activité médicale

• Outil de tarification/facturation– Outil obsolète (classement, imprécision, …)

• Exemple: nomenclature d’anesthésie


Honoraires d’anesthésie

• Liés aux honoraires chirurgicaux• Actes chirurgicaux bien rémunérés ou

réévalués >>> croissance parfois non justifiée des honoraires d’anesthésie

• Actes chirurgicaux anciens ou obsolètes >>> sous-évaluées/dévaluées >>> diminution sur honoraires d’anesthésie.


Utilisation de la N au niveau du financement de l’activité médicale

• Outil de tarification/facturation– Outil obsolète (classement, imprécision, …)– Globalisation acte intellectuel – coût de la pratique >

négociations intra hospitalières complexes– Absence de critères scientifiques pour apprécier l’acte

intellectuel > lobbying intense– Outil mal adapté à d’autres utilisations que financières

(épidémiologie, qualité, EBM)• Les montants de référence• Etc.


Les grands principes du all in:

• Ce système consiste à financer au sein d’un forfait, qui varie d’une pathologie à l’autre, l’ensemble des ressources nécessaires à la prise en charge du patient, à savoir les ressources médicales, soignantes, les consommables, les produits pharmaceutiques, etc.

• Dans la pratique, ce n’est pas aussi simple. Aucun système n’est vraiment du ‘all in’ à 100%. Chaque pays a prévu des règles d’exceptions, notamment afin d’éviter les effets pervers d’un tel système. Sont par exemple exclus des forfaits, le financement des missions d’urgences, les prélèvements et greffes d’organes, le remboursement des médicaments coûteux et innovateurs, le financement des patients ayant une durée de séjour ou un coût anormalement élevé par rapport à des patients comparables, …la partie « intellectuelle » de l’honoraire médical (ex: medicare)


Des signaux prémonitoires


1. Le rapport du KCE

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a examiné, en collaboration avec des chercheurs de l’UZ Leuven, la faisabilité et l’impact éventuel de l’introduction d’un système de financement “all-in” des hôpitaux en Belgique.

Il s’agit d’un mode de rémunération dans lequel les hôpitaux recevraient un montant forfaitaire en fonction du nombre et de la nature des pathologies qu’ils prennent en charge.

Plusieurs pays voisins appliquent déjà un tel système dans le but de responsabiliser financièrement les hôpitaux et d’accroître leur efficience.

Le “All-in” est praticable en Belgique et préférable aux réformes fragmentaires et compliquées introduites jusqu’à présent.

Cependant, le KCE recommande de rechercher un consensus préalable entre les parties prenantes et de n’introduire ensuite le système que de façon progressive

Extrait du communiqué de presse du centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE)


2. Les prises de position de quelques acteurs

• Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc)

Il est fort probable qu’avec l’européanisation, tous les systèmes convergent vers un même modèle de système de financement tout compris. Le Pr Guy Durant, administrateur général des Cliniques Universitaires Saint-Luc, pose 10 conditions qui sont, selon lui, à respecter.

hospitals.be • vol.8 • n°2 • avril-mai-juin 2010

1. D’autres paramètres que le DRG.2. Contrôles et sanctions (codage)3. Financements spécifiques (urgences, patients sociaux,

outliers, etc.)4. Exclure les investissements immobiliers.5. Tarifs sur base des coûts6. Exclure les honoraires médicaux 7. Meilleure intégration des médecins dans la gestion

hospitalière (DS, respect des coûts médicaux et pharmaceutiques, etc.)

8. Tenir compte de l’ambulatoire9. Incitatifs à la qualité10. Introduction progressive




• Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen)


• Dans un article récent, Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen), interrogé notamment sur sa vision du financement des hôpitaux déclarait que notre système est aujourd’hui dépassé et devrait d’urgence être repensé.

• Une solution serait selon lui d’introduire un financement par pathologie et une modification du mode de rémunération des médecins basée sur une rémunération mixte, intégrant une composante forfaitaire et une composante qui varierait en fonction des actes prestés.

• Selon lui, l’abandon du système actuel complètement dépassé du paiement à la prestation au profit d’une rétribution mixte reposant sur un forfait et un complément dépendant de l’activité permettrait d’utiliser les budgets de manière plus efficiente et ce sans perte de qualité.

• Degadt. P. Impact de la réforme de l’Etat et financement des soins de santé. Healthcare Executive 2012 ;65 : 8-11.




• Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen)• Jean Hermesse (Secrétaire Général,

ANMC)


• Gillis et Hermesse2 vont également dans ce sens. Selon eux, le mode de financement des hôpitaux doit également être repensé car il pousse à la suractivité et à la surconsommation, et n’intègre pas suffisamment d’éléments qualitatifs.

• Ce mode de financement pousse donc à la croissance continue des admissions et des prestations. Les médecins étant en grande partie rémunérés sur base de la nomenclature, ne sont pas financièrement responsabilisés par rapport à une gestion efficiente des moyens.

• Selon eux, le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence s’il était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « financement all in »

• Gillis O, Hermesse J. Soins de santé : la crise comme opportunité pour rendre notre système plus efficient.

[http://www.revue-democratie.be/index.php?p=art&id=762] (Consulté le 18/07/2012)




• Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen)• Jean Hermesse (Secrétaire Général,

ANMC)• Institut Itinera.


• Itinéra, dans son rapport d’analyse du budget 2012 se prononce également dans cette voie. Selon eux, une revue à la baisse de la norme de croissance des soins de santé était budgétairement indispensable. Mais une réduction linéaire du financement n’est pas une solution. Une réponse durable appelle à une meilleure organisation des soins de santé. Une des priorités est une réforme indispensable du financement des hôpitaux.

• Le budget 2012 vu sous la loupe d’Itinera

• Laurette Onkelinx est chargée de soumettre au conseil des ministres avant octobre 2013 une feuille de route détaillée en vue du passage à un système de financement forfaitaire prospectif basé sur les pathologies.


• La pression de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques)


http://www.oecd.org/fr/belgique/belgique-2013.htm (consulté le 19/05/13)

http://www.oecd.org/fr/belgique/belgique-2013.htm


http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes-economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-fr (consulté le 19/05/2013)

http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes-economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-fr

http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes-economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-fr


Les réactions (d’une partie) des médecins

L'ABSyM projette des grèves dans les hôpitaux 11/04/2013, Dr Marc Moens, Président de l’ABSyM

• Le Comité de direction de l'Association belge des syndicats médicaux (ABSyM) a pris connaissance, hier soir, de documents non officiels indiquant les économies annoncées dans les soins de santé ainsi que les projets en matière de nouveaux financements hospitaliers. Pour l'ABSyM, la coupe est maintenant tout à fait pleine.

• Les économies au niveau des honoraires des cardiologues et des biologistes cliniques bafouent non seulement l'accord national médico-mutualiste conclu il y a moins de trois mois mais, en plus, le financement des hôpitaux par pathologie qui est annoncé est inacceptable pour l'ABSyM.

• Il suffit de regarder ce qui se passe chez certains de nos pays voisins pour se faire une bonne idée des effets pervers d'un financement forfaitaire. Sans aucune exception, un financement par pathologie est toujours préjudiciable à la qualité des soins. Les hôpitaux opteront toujours pour les médicaments les moins chers et pour les méthodes de traitement moins modernes. Dans les pays où le forfait par pathologie a été introduit, la médecine à deux vitesses a pris son envol. Le nouveau financement des hôpitaux annoncé se fera par conséquent sans aucun doute au détriment de la qualité et de l'accessibilité des soins. Il placera plus encore que par le passé les médecins sous la coupe des managers d'hôpitaux et fera exploser les charges administratives.

• Le Comité de direction de l'ABSyM sonde ses membres pour déterminer quelles actions seraient indiquées dans un proche avenir pour tuer dans l'œuf ces mesures unilatérales drastiques décidées par le gouvernement sur le dos des patients. Y compris des grèves de médecins organisées dans les hôpitaux.


http://www.absym-bvas.be/actualite/communique_de_presse_de_l_absym_l_absym_projette_des_greves_dans_les_hopitaux







Utilité d’une bonne nomenclature dans le cadre du all in



• Fixation des tarifs sur base des coûts (évaluation du coût de l’activité:– enregistrer l’activité, – précision des actes pour préciser l’évaluation

des ressources, – etc.)



• All in >>> HC et HJ >>> financement de l’activité réalisée pour les patients externes en milieu hospitalier.

• Financement de l’activité médicale en extra-hospitalier.

• Activités financées en sus (ex: urgences, dialyse, psychiatrie, etc.)



• La question fondamentale: faut-il ou non intégrer les honoraires médicaux au sein des forfaits?

• Si oui: la totalité ou uniquement le coût de la pratique

• >>> nécessité de scinder l’honoraire brut en deux >>> réforme de la nomenclature.


La réponse est oui…

• Que ce soit dans le système actuel.• Que ce soit dans un système forfaitaire

par pathologie.

Documents

La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire?