La rue est un secteur

Dr G BROUSSE

IntroductionTroubles mentaux et précarité: nombre élevé de personnes souffrant de

maladies mentales dans la rue a été établi aux USA et Amérique du Nord

France peu de données mais tendance similaire

Bien que l’itinérance aggrave les problèmes psychiatriques il semble établi que dans la majorité des cas les pb de santé mentale précédent l’itinérance

Schizophrénie:10% des Homeless, moins de la moitié sont traités (Folsom et Jeste 2002 revue 33 articles)

Conduites addictives 15% à 75% de la population

Quelle est la capacité des systèmes de soins à prendre en charge les malades itinérants?

Peut-on soigner les maladies mentales dans la rue?

Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP)Clermont Ferrand

• Descriptif de notre équipe:– 3 IDE à mi temps– Un cadre infirmier (0.1 ETP)– Une éducatrice temps plein– Une secrétaire mi temps– DEUX médecins psychiatres vacataires (0.3 ETP)– Un médecin psychiatre coordinateur (0.1 ETP)

• Équipe jeune (nov 2007)

Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP)Clermont Ferrand

• Intervention sur l’agglomération auprès des personnes en très grande précarité en partenariat avec les équipes de travailleurs sociaux– Accueil de jour– SAO 115– Centres d’hébergement– Point accueil jeune– équipes d’éducateurs de rue

et bénévoles: maraude hivernale, secours…

Les Schizophrénies

Psychoses aigues

Psychoses chroniques désinsérées

Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF

Persécution MégalomanieÀ l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895)

Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmesPatients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis

Les pathologies rencontrées

Conduites addictives

Très fréquentes

Associées souvent à d’autres troubles (troubles de la personnalité)

Troubles de la personnalité: psychopathie, états limites

fréquence des antécédents traumatiques

Fréquence des ruptures avec un milieu familial violent, insecure, déserté

les Dieux Lares privés ont été abandonné au profit des dieux Lares publics

Les pathologies rencontrées

838 personnesParisPoints de refuge

999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale

838 personnesParisPoints de refuge

Contact avec le système de soin

93% d’adultes, jeunes (37 ans en moyenne), hommes (56%), étrangers extracommunautaires (77%), situation irrégulière (69%).

Logés par des amis ou de la famille (67%),

Infections 42%, obésité 14%, grossesse 8%, lombalgies 7%, HTA 7%, VHC 6%, mycoses 6%, Traumatismes 6%, pathologies dentaires 43%, Pathologies psychiatriques 27%

Schizophrénie: 4%

Etude descriptive 2002 portant sur 359 patients consultant à la Permanence d’Accès Aux Soins

Opler et al (2001) ont étudié l’incidence du genre sur la relation entre précarité et sévérité des symptômes de la schizophrénie chez 400 patients

Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF

Les thématiques fréquemment retrouvés sont de deux typesPersécution Mégalomanie

À l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895)

Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmes

Symptomatologie

Patients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie

aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis)

Symptomatologie

Many homeless people show signs of mental illness (Timms and Balazs 1997)

Badidge et al (2001) ont suivi pendant 10 ans une cohorte de 708 sujets SDF dont 506 patients schizophrènes (455 hommes et 51 femmes) à Sydney

La mortalité des personnes SDF était trois à quatre fois supérieure à celle de la population générale

La suicidalité était plus élevée pour chaque groupe de personnes SDF par rapport à la population générale en particulier pour les patients schizophrènes âgés de 20 à 29 ans.

Surmortalité

La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières

Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe?

Facteurs économiques

Raréfaction des logements à prix modique

Croissance démographique

L’augmentation de l’instabilité familiale

Les raisons du phénomène

28 patients, sexe masculin, 16 mois au sein d’une population de 230 personnes SDF

Comorbidités psychiatriques

Prise en charge précoce des troubles de l’attachement « pathologie du lien »: dysfonctionnement fréquent des relations intra familiales ayant conduit à une rupture

999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale

Prise en charge

La symptomatologie délirante bruyante rend difficile la prise en charge

Souvent les prises en charge au long cours améliorent les symptômes négatifs sans réels modifications des symptômes positifs (Herman et al 2000: 76 patients New York, 6 mois)

Difficulté

L’identité accueillante des structures rend délicate l’hospitalisation sous contrainte (qui conduisent à des améliorations significatives) qui risque de rompre un ultime lien et renvoyer le sujet à l’errance

Les hospitalisation libres sont souvent de trop courte durée et n’amènent pas d’amélioration

Échappement fréquent aux tentatives de soin: surmortalité

Mésusage des substances prescrites

Le chien, animal fidèle, qui accompagnait traditionnellement les Dieux lares suit dans la rue.

Investissement animiste d’une double figure paternelle (rassurante) et maternelle (affective)

Autorise les relations anaclitiques

Figure étayante du patient border line (impulsivité, imprévisibilité,relation interpersonnelle intensetantôt idéalisé tantôt dévalorisé, colères clastiques, instabilité des affects, intolérance à la solitude, tentatives de suicide)

La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières a limité la capacité de contact du système de soin avec ces populations

Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe?

Patients souvent en rupture

Instabilité familiale fréquente

Toutes ces populations sont marquées par un déni de la pathologie et la méfiance à l’égard des institutions

Re prendre soins

Contact avec le système de soin

On insistera sur la spécificité de l’équipe et notamment de la fonction infirmière dans la reprise de contact avec le système de soin.

Premier temps du re contact avec le soi

Temps du « prendre soin » de soi

Infirmière vécue comme image positive rassurante, maternelles (à l’inverse de l’image paternelle angoissante)

Développer un « aller vers »

Richesse de la réflexion issues des interactions avec les travailleurs sociaux partenaires de la rue

Apport a double sens

Temporalités triples:

Educative

Sociale

psychiatriqueHospitalière évolution maladie

Richesse des interactions

La rue en dehors des schémas classiques d’organisation des soins

Nouveau secteur de psychiatrie

Lieu d’habitat

Où l’intervention psychiatrique devrait être pensée comme dans tout secteur de soins

Penser la rue comme un habitat