LA SEMIOLOGIE

L’OBJECTIF GLOBAL

L’étudiant sera capable de reconnaître les différents symptômes en pneumologie

LES OBJECTIFS SPECIFIQUES

L’étudiant sera capable de :

- définir les signes généraux, fonctionnels et physiques en pneumologie,

- d’identifier les signes généraux, fonctionnels et physiques en pneumologie,

- de donner l’étiologie des signes généraux, fonctionnels et physiques en pneumologie,

- de connaître la conduite à tenir devant ces symptômes.

LA METHODE

Travail de recherche personnel. L’ étudiant va définir chaque terme ci-dessous en donnant les causes et la conduite à tenir face à chacun de ces signes.

- fièvre - expectoration- asthénie - douleur thoracique- anorexie - hémoptysie- amaigrissement - sueur- toux - cyanose- dyspnée - hippocratisme digital

L’ étudiant va également définir ces différents termes :

- anoxie - apnée - acidose- aérosol - allergie - bradypnée- asphyxie - cornage - épanchement- emphysème - épanchement - exsudat- hyperpnée - hypoxie - hypercapnie- orthopnée - polypnée - râle- rhinorrhée - rhinite - sibilants- tachypnée - vômique

SEMIOLOGIE

L’infirmier(e) doit connaître et maîtriser les signes généraux, fonctionnels et physiques que le patient présente de façon à définir ses besoins.

I – SIGNES GENERAUX

- température

Prise dans des conditions basales c’est-à-dire au repos matin et soirPrise température tympanique (thermomètre électronique) et noter les résultats sur

une courbe de température.

- Asthénie

Sensation de fatigue ressentie par le malade (physique soir ou psychique matinale)Symptôme d’accompagnement de nombreuses maladies

- anorexie

Perte de l’appétit ou d’un manque de désir de se nourrirMécanismes d’origine inconnus

- amaigrissement

Diminution du poids du corpsEvaluation de la pesée, poids à l’entrée est le poids de référencePèse personne ou chaise balance, toujours peser avec la même balanceMise en place d’une fiche de surveillance.

II – SIGNES FONCTIONNELS

Ce sont les symptômes dont se plaint le malade, ce qui motive la consultation ou l’hospitalisation.

L’interrogatoire permet de préciser les caractéristiques des symptômes ressentis (mode d’apparition, durée, signes d’accompagnement)

- douleur thoracique

o début brutal ou progressifo siège et irradiation > douleur pleuropulmonaire irradiant peu

(cou, abdomen, dos)o type et intensité en coup de poignard, point de côté, déchirureo modification de la douleur : au repos ou à l’effort.

En pratique, la douleur d’origine respiratoire est rythmée par la ventilation majorée souvent par l’inspiration profonde et toux, calmées par le repos ou par des mouvements respiratoires de faible amplitude

Les affections pleuropulmonaires peuvent engendrer des douleurs thoraciques.

Causes : caractéristique de la douleur ne suffit pas pour poser le diagnostic, radio thoracique et ECG

Embolie pulmonaire : douleur brutale + dyspnée avec polypnée, quelques fois hémoptysie

Pleurésie : douleur progressive, toux sèche parfois dyspnéePneumothorax : douleur brutale, dyspnée, parfois toux sècheCancer bronchopulmonaire : douleur sourde et tenace, toux + hémoptysiePneumopathie : douleur en point de côté, parfois toux + dyspnée

- dyspnée

définition : la dyspnée est une gène respiratoire perçue par le sujet le plus souvent associée à des troubles du rythme respiratoire ou de la fréquence respiratoire.

Devant toute dyspnée, on étudie son type par un interrogatoire soigneux et un examen du patient.

La fréquence respiratoire : au repos le normale est comprise entre 12 et 16 cycles par minuteLe temps sur lequel porte cette dyspnée : inspiratoire ou expiratoireLes circonstances déclenchantes : à l’effort (pour quel type et quelle intensité d’effort elle apparaît) ou en décubitus (en décubitus strict pathologie cardiaque)

Dyspnée aigue ou chronique.

circonstances d’apparition : inopinée ou déclenchée par effort, traumatisme ou une infection

type : selon le rythme : bradypnée ou polypnée ou tachypnée ou apnéeselon le temps respiratoire : dyspnée inspiratoire (patient tire sur

les muscles respirateurs) ou expiratoire (asthme)selon position de soulagement : position assise ou orthopnéeles signes associés (cyanose, tirage sur les muscles respirateurs du

cou, battements des ailes du nez)

ces signes sont des éléments observables

intensité : doit être chiffrée échelle analogique de Borg, Sadoul

facteurs déclenchants - hypoxie,- hypercapnie- acidose- anxiété

causes : - aigues : urgence pathologie larynx, trachéale (laryngite aigue…),

bronchique (asthme, bronchite aigue, embolie pulmonaire, OAP) ou pulmonaire (pneumothorax, pneumopathie aigue)

- chronique : moins urgent, pathologie pulmonaire (BPCO, asthme à dyspnée continue, insuffisance respiratoire restrictive), cardiaque (rétrécissement mitral, cardiopathie congénitale), extra thoracique (anémie, neurologique)

Etiologies On distingue :- dyspnée laryngée : très marquée, bradypnée inspiratoire : la

respiration est lente et l’inspiration difficile. Sa cause la plus fréquente est la laryngite.

- Dyspnée trachéo-bronchique : bradypnée inspiratoire accompagnée d’un sifflement et d’un tirage. Les causes principales sont les corps étrangers dans la trachée, la présence d’une tumeur qui diminue le calibre de la trachée ou d’une bronche.

- La dyspnée pulmonaire : aigue ou chronique

Aigue : dans la pneumonie (polypnée superficielle, s’installe rapidement et s’accompagne de fièvre et de douleur en point de côté) et l’embolie pulmonaire (polypnée rapide et superficielle, douleur en coup de poignard et angoisse intense)Chronique : s’installe en plusieurs mois voire plusieurs années, lors d’emphysème, de bronchite chronique ou insuffisance respiratoire.

- asthme bradypnée expiratoire : les crises se déclenchent souvent la nuit, la personne manque d’air et s’assoit dans son lit. L’expiration est bruyante.- dyspnée cardiaque : elle est due à une insuffisance du ventricule

gauche qui n’arrive plus à éjecter le sang qui arrive du poumon par la veine pulmonaire. Il y a donc une stagnation de sang dans le poumon qui provoque une dyspnée.

Les signes d’accompagnement La dyspnée peut être isolée ou associée à d’autres signes fonctionnels

(toux, expectoration) mais d’autres signes sont consécutifs à la dyspnée.- le tirage : à l’inspiration on observe une saillie des muscles sterno-

cléido-mastoïdiens et une dépression des creux sus-sternaux et sus claviculaire, parfois du creux épigastrique. Il s’associe fréquemment à un battement des ailes du nez.

- Le cornage : bruit inspiratoire de tonalité grave- La cyanose : coloration bleutée des téguments, plus marquée au niveau

des ongles et des lèvres.

soins ide :

confort du malade : patient au repos, position demi-assis, calmer, rassurer, appel médecin et rester auprès de la personne

recherche manifestation de gravité : pouls, TA, rythme respiratoire, ECG, noter état du patient (cyanose, polypnée, angoisse…), faire préciser le mode de survenue des signes

ne pas oxygéner le patient avant les GDSsi urgence, préparation du matériel d’intubationeffectuer les soins prescrits, : GDS en urgence, o2 nasale à bas débit (2l/

mn), adaptée fonction des résultatspréparer les éléments pour radiographie pulmonaire au lit

- expectoration

rejet par la bouche au cours d’effort de toux, de sécrétions provenant des voies aériennes inférieures

A l’état normal, l’arbre trachéobronchique sécréte environ 100 ml / 24h de mucus

Expectoration est pathologique en cas de modification qualitative et quantitative du mucus bronchique

Se fait souvent le matin et est bénéfique puisqu’évite la stagnation des sécrétions dans l’arbre bronchique.

Caractéristique du crachat : tout crachat doit être examiné- noter date d’apparition (chronique, récent, d’apparition brutale)- horaires : nocturne, le matin- spontané ou provoqué après effort ou changement de position- abondance : crachoir (transparent gradué), noter quantité

Expectoration séreuse : aspect fluide, transparente, +/- mousseuse, aéréeExpectoration muqueuse : blanche, +/- épaisse, collante, souvent dûe à

irritation bronchique (tabac)Expectoration purulente : épaisse, compacte, colorée (jaune),

concomitante à infection bronchique Expectoration mixte ou muco purulente : très fréquente quand

surinfection bronchiqueExpectoration caractéristique : Expectoration perlée de Laennec (fin de

crise asthme) Expectoration noirâtre (hémoptoïque

embolie pulmonaire) Expectoration rouillée pneumonie à

pneumocoque Expectoration mousseuse : rosée, aérée (OAP)

Expectoration vomique : provenant de la rupture d’un abcès du poumon

Causes : expectoration aigue dans le contexte d’une infection (bronchite aigue, OAP, asthme, abcès) expectoration chronique : DDB, tuberculose, asthme à dyspnée continue

Rôle infirmier :

favoriser l’expectoration dans la position demi assiseMettre crachoir à dispositionRecueille les circonstances d’apparition (date, heure, signes

d’accompagnement)Evaluer la qualité quantité des E (odeur, aspect)Proposer des soins de boucheHumidificateur d’atmosphère dans la chambre

- Hémoptysie

Expectoration de sang rouge, aéré au cours d’un effort de toux et provenant de la trachée, des bronches ou des poumons

Quelques fois prodromes : signes avant coureur : sensation métallique dans la bouche, chatouillement laryngé, chaleur rétrosternale, angoisse, malaise.

Les jours suivants hémoptysies : quelques fois crachats d’un aspect noirâtre (queue de l’hémoptysie)

En urgence demande NFS, hémostase, GDS, radio pulmonaire, fibroscopie trachéobronchique plus tard.

L’abondance peut être variable :Faible : strie sanglant dans crachatMoyenne : rejet de sang rouge remplissant ½ crachoirGrande : 500 ml de sang ou plus

Urgence médicale voire chirurgicale (pronostic vital est en jeu)

Causes : - bronchopulmonaire : fumeur (40 et 50 ans)- tuberculose pulmonaire- DDB- Infection bronchique- Embolie pulmonaire,- 15 % des cas pa de cause

Soins infirmiers- petite abondance :rassurer le patientdonner un crachoir

vérifier PA et absence de syndrôme hémorragique lié à un traitement anticoagulant

- moyenne abondance et grande abondanceTraitement urgent et surveillance attentive, prévenir médecinCalmer le patient qui doit rester en ½ assis, repos absolu dans ambiance calmeDonner un crachoir, apprécier le volume de sang rejeté et noter dans le dossierSurveiller PA, pouls, coloration des téguments et d’autres signes associésS’informer sur une éventuelle prise d’anticoagulantSur prescription médicale, pose de voie d’abord, préparer le matériel pour prélèvement sanguin (NFS, plaquettes, bilan de coagulation et groupe sanguin)Préparer les bons d’examens et prévoir pour une radiographie au litAdministration des traitements prescrits

Il ne faut pas confondre une hémoptysie et une hématémèse

- Toux

Acte réflexe, en général involontaire, assimilable à une brusque secousse expiratoire dont le but est d’éliminer des corps étrangers ou mucosités contenus dans les voies respiratoires.

Acte de toux comprend 3 temps : respiration profonde, mise sous tension de l’air inspiré, brusque expulsion d’air.

Voir le mode d’installation :

Si brutal toux aigue, correspond à une irritation des voies aériennesSi incidieuse oriente vers anomalie chronique (bronchopathie chronique

post tabagique)

Circonstances de survenue spontanée ou provoquée par alimentation (fausse route) ou encore changement de position (pleurésie) par effort (asthme, IVG) émotion, recrudescence saisonnière, exposition aux alllergènes.

On peut distinguer plusieurs types de toux. Leur simple analyse permet une orientation étiologique.

- toux productive (toux grasse)sa caractéristique est d’être suivie d’une expectoration. Elle se produit souvent le matin.Cette toux est donc un réflexe bénéfique puisqu’elle dégage les voies respiratoires de sécrétions qui les encombrent. On ne la supprime pas par les antitussifs car cela entraînerait une stagnation des sécrétions qui favoriserait l’infection.Elle est souvent le signe de : bronchite aigue ou chronique, infection pulmonaire, mais aussi cancer pulmonaire ou bronchique.

- toux sècheA l’opposé de la précédente elle se produit souvent la nuit et n’est pas suivie par une expectoration.La toux sèche oriente vers une étiologie pleurale lorsqu’elle est déclenchée par les mouvements et qu’elle s’accompagne de douleur thoracique unilatérale.Elle peut être aussi le signe d’un trouble cardiaque.

- Toux rauque :Souvent quinteuse, se rencontre lors de pharyngites ou laryngites.Bénigne chez l’adulte et très grave chez le nourrisson.

- toux quinteuse :Se produit à l’expiration, est suivie d’une inspiration bruyante et profonde. Elle s’accompagne de cyanose et vômissement.Chez les asthmatiques, la toux quinteuse ramène une expectoration épaisse (crachats perlés) annonçant la fin de la crise.

Soins infirmiers

Il est important de noter :- le timbre de la toux- son caractère douloureux ou non- les moments de son apparition- les circonstances déclenchantes : efforts, changement de position- les signes d’accompagnement : cyanose, fièvre, expectoration

Une toux impose si elle est intense et prolongée, un bilan, comportant au moins un examen clinique, voire radiologique afin d’en rechercher la cause.

Toutes pathologies pulmonaires peuvent se manifester par une toux.

III - SIGNES PHYSIQUES

4 étapes : inspection, palpation, percussion et auscultation

L’infirmière participe seulement à l’inspection du malade

- INSPECTION

Temps essentielDialogue avec le malade , attention se porte sur :- caractéristique de la voix, parole- turgescence des jugulaires- morphologie du thorax (déformation du thorax cyphose, scoliose..),

cicatrice de traumatisme thoracique

contrôler la fréquence respiratoire 16 cycles par minutemesurer la durée respective inspiratoire et expiratoire

3 signes fondamentaux en pathologie respiratoire : cyanose, hippocratisme digital, sueurs

cyanose

coloration anormale, violacée de la peau et des muqueusesla teinte varie du violet pale au bleu noircyanose peut être généralisée et se voir sur l’ensemble du corps

ongles, lèvres, cavité buccale, oreille, nezs’efface à la vitro pression et réapparait immédiatementdue à présence de sang capillaire taux hémoglobine réduite > 5

gr/100 mldue à une vasoconstriction des extrémitéssigne majeur d’une insuffisance respiratoire. Témoin d’une

hypoxémiesurvient progressivement soit brutalement (urgence médicale), au

repos ou à l’effortassocié à d’autres signes quelques fois dyspnée, toux, douleur ,

expectoration

étiologie : fonction origine physiopathologique

cyanose périphérique (origine circulatoire) : circulation ralentie dans état de choc, IDM, choc infectieux ou centrale (défaut d’hématose)

cyanose centrale : IRobstructive, restrictive, shunt anatomique droit ou gauche (cardiopathie congénitale)

Soins infirmiers

Prévenir le médecinInstallation du malade confortablementO2 sur prescriptionObserver les signes d’accompagnement

- Hippocratisme digital

hypertrophie des pulpes des dernières phalanges des doigts et orteils, responsable d’une incurvation des ongles en « verre de montre » et d’un élargissement transversal des extrémités.Il s’observe dans de nombreuses affections respiratoires DDB, K

bronchopulmonaire…) pathologie cardiaque

Causes : apparaît chaque fois qu’il y a un cyanose chronique

- Sueurs

sécrétions aqueuse contenant du chlorure de sodium et de l’uréeFormée par des glandes sudoripares et émise par les pores de la peauLors d’effort physique ou chaleurPathologie : dans état de choc, pathologie pulmonaire infectieuse

(tuberculose, IR aigue)

- PERCUSSION

grave car poumon rempli d’airSonorité diminuée dans épanchement pleural et augmentée dans le

pneumothorax

- PALPATION

vibration vocale abolie quand PNO, pleurésie

- AUSCULTATION

entend murmure vésiculaire au stéthoscope (bruit dû au passage de l’air dans le poumon)

Pathologie : diminution ou disparition du murmure vésiculaire silence auscultatoire

Quelques fois bruits en plus : souffles, râles (crépitants, ronflants, sibilants) ou frottements pleuraux

Rôle infirmier : appel du médecinInstallation du maladeObservation des signes d’accompagnementSur prescription médicale oxygénothérapie en cas d’urgence

médicale.