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Sémiologie Neuroradiologique
Pr Fabrice Bonneville
Service de neuroradiologie
Objectifs� Connaître les différentes méthodes
d’exploration en Neuroradiologie� Rappeler des notions
de radio-anatomie� Découvrir la sémiologie:
– Scanner :• Hypodensité• Hyperdensité
– IRM • T1• T2 / FLAIR
Imagerie du SNC � Principaux examens en Neuroradiologie
– Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie� Sémiologie élémentaire
– Hyper/hypo densité (TDM)– hyper/hyposignal (IRM)– Topographie– effet de masse– engagement
� Principales pathologies– Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique,
maladies de la SB
Utilise les ultra-sonsSonde émettrice-réceptrice Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio
ECHOGRAPHIE-DOPPLER
ECHOGRAPHIE-DOPPLER� Examen non invasif� Aucune contre-indication� Morphologique et hémodynamique� Mais :
• Opérateur dépendant• zones mal explorées
SCANNER
• Tube à rayons Xrayons X émetteur et récepteur• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus• Informations sur densités des tissus• Acquisition spiralée :
• déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X
• La reconstruction en volume des coupes acquises
s’effectue sur une console indépendante• Injection intra-veineuse d’ioded’iode
• Examen peu invasif (injection iode, RX)• Respect des contre-indications
• femme enceinte (RX)femme enceinte (RX)• allergie à l’iode, allergie à l’iode, • insuffisance rénale, insuffisance rénale, • diabétique sous biguanidediabétique sous biguanide
• Temps d’examen rapide (5-10 minutes)• Reconstruction volumique plus longue (± 20 minutes) • Examen peu opérateur-dépendant• Renseignements morphologiques
SCANNER
IRM
• Champ magnétique puissantChamp magnétique puissant• Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)• Temps de relaxation et d’écho des spins• T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)• Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)• Séquences angiographiques utilisées
• Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste)• Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)
• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X) • Respect des contre-indicationscontre-indications:
• Pace-makers, • certaines valves cardiaques et clips vasculaires, • certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires)• Claustrophobie
• Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) • Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels
IRM
• Tube à rayons X + amplificateur de brillance• Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artériellel’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé• Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique.• Examen dynamique:
•Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse
ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
Examen de référence• Excellente résolution spatiale• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques
Mais :• Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux :
morbidité 1 à 5 %complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué
• Hospitalisation (24h) • Sédation voire anesthésie
Angiographie vs ARM
Imagerie du SNC
� Scanner cérébral– Rayons X– Imagerie en coupes– Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé
� IRM cérébrale– Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla)– Imagerie en coupes
� Exploration des Vaisseaux– Angioscanner, AngioIRM, – Angiographie/artériographie :
Invasif, Rayons X + injection PDC iodé
Analyse de l’image en TDM� Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend :
– Du nombre atomique Z, de sa densité– De l’énergie du rayonnement incident
� Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau� Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)
� Définition d’un processus pathologique– (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal
+1000 UH OS
AIR
- 1000 UH
EAU (LCS) 0 UH
S Blanche
Sang +100
GRAISSE -100 UH
S. GriseDte
Av
Gche
Arr
Scanner cérébral normal (IV -)
Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel
Scanner cérébral normal IV+
Risques liés aux produits de contraste iodés
Réaction allergique :� Réactions mineures : urticaire localisé� Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème� Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire,
bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,� Décès = 1/100 000 cas.
Nephrotoxicite des produits de contraste Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie,
médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées
SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2
Blanc(Hypersignal)
Graisse LCS
S Blanche GraisseS Grise
S Grise Gris S Blanche
LCS
CalciumAir
CalciumAir
Noir(Hyposignal)
Imagerie par Résonance MagnétiqueImagerie par Résonance Magnétique
T1 T2
T2 FLAIRFLuid Attenuated Inversion Recovery
Imagerie du SNC
� Principaux examens en Neuroradiologie– Scanner, IRM, artériographie
� Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ?(et j’arrête de dire « Ya ça là »!)– Le « ça »:
• hyper/hypo densité (TDM)• hyper/hyposignal (IRM)• la forme, la taille, le nombre
– Le « là »:• topographie : intra / extra-axiale• l’étendue
– Le retentissement:• effet de masse• engagement
Isodensité
Densité des NGC = densité du cortex cérébral
L : noyau lenticulaireTh : ThalamusNC : Tête du noyau caudé
Densité s. grise > s. blanche
Hypodensité (noir)
Leucoaraiose
Encéphalite
AVCoedeme cytotoxique
TumeurOedeme vasogénique
Hyperdensité (blanc)Hématome
BallesLipiodol
Calcifications
Isosignal : comme cerveau (SG)
Iso T1Hyper DiffusionIso FLAIR
Hyper FLAIR Iso T2Iso T1
Hypersignal T2 / hyposignal T1(signal « liquidien »)
Abcès
Astrocytome
SEP
Hypersignal T1
� Graisse� Sang
(méthémoglobine)� Gadolinium� Post-hypophyse� Protéine� Mélanine
T1 Fat Sat
Système ventriculaire
normal
Hydrocéphalie
hydrocéphalie
Hydrocéphalie active
Kyste colloïde
Schwannome vestibulaire
Contenu ventriculaire
Hémorragie intraventriculaire
Abcès
Tumeur
Compression ventriculaire
Effet de masse
� Processus expansif– Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...
� Conséquences:– Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme– Compression des espaces sous arachnoïdiens
� Risque = engagement
Engagements cérébraux
Effet de masse : engagement sous falcoriel
Engagement sous-falcoriel
Engagement temporal
Engagement occipital
Imagerie du SNC
� Principaux examens en Neuroradiologie– Scanner, IRM, artériographie
� Sémiologie élémentaire– Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal,
effet de masse, engagement� Principales pathologies
– Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB
Pathologie tumorale intracrâniennePathologie tumorale intracrânienneSémiologieSémiologie
• Topographie lésionnelle
• Œdème/Infiltration
• Prise de contraste et rupture de la BHE
• Nécrose centro-tumorale
• Effet de masse
• Engagement
Topographie lésionnelle
Intra-axiale Extra-axiale
Intra ou extra-axiale ?Possible
– Base d’implantation large– Modifications osseuses– Rehaussement méningé– Éloignement du cerveau /
crâne
Certain– LCS entre cerveau et tumeur– Cortex entre lésion et SB– Vaisseaux entre les 2
Œdème péri-tumoral (vasogénique)
� Hyposignal T1 / hypersignal T2� Limité par le corps calleux et les fibres en U� Aspects en « doigts de gants »
Œdème ou infiltration ?
Infiltration: atteinte corticale
Oedème: Pas d’atteinte corticale
Nécrose centro-tumorale
� Tumeurs de haut grade� Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2
Prise de contraste
� Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses� 2 mécanismes
– Rupture de la BHE– néovascularisation
Lymphome Glioblastome
Association éléments sémiologiques
� Effet de masse � Oedéme péri-tumoral � Prise de contraste (rupture BHE)� Nécrose centro-tumorale
� Tumeur de haut grade de malignité
Accidents vasculaires cérébrauxAccidents vasculaires cérébraux
Hémorragiques et Ischémiques
Hématome sous et extra duraux
� Hématome extra-dural (HED)– sang entre dure-mère et table interne de la voûte– fracture + plaie de l’artère méningée moyenne– lentille biconvexe, hyperdense
� Hématome sous-dural (HSD)– sang entre arachnoïde et dure-mère– plaie d’une veine corticale– croissant hyperdense
� Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD
HED/HSD
HED HSD
Age du saignement� HSD aigu : hyperdense� HSD non opéré stade subaigu : isodense� HSD chronique : hypodense
Hémorragie Sous-Arachnoïdienne(Hémorragie méningée)
� Irruption de sang ESA� Céphalée soudaine, intense� «Coup de tonnerre dans un ciel serein»� Syndrome méningé sans fièvre� La cause la plus fréquente est la rupture
d’un anévrisme intracrânien
Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !
� Scanner sans injection = Examen de 1ère intention� Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens
HSA et Scanner� Visibilité diminue au fil des jours…� Persistance de l’hyperdensité fonction de
l’abondance du saignement
� HSA et scanner normal:– 10% des cas– Saignement minime– Réalisation tardive
� Diagnostic = Ponction lombaire
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
� = hémorragie méningée (HM)– post-traumatique– rupture d’anévrisme, de MAV– hématome intra-cérébral
souvent associé
Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:citernes de la base et sillons corticaux
HM
HSA post traumatique
Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Rupture d’anévrysme
ArtériographieAngioscanner
Hématome intracérébral
Hématome intracérébral et Scanner
� Stade subaigu : – 1 à 6 semaines– Evolution de la périphérie vers le centre– L’hyperdensité devient progressivement isodense
SEMIOLOGIE IRM
Sang non circulant et hématomesSémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral. du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas). du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin. de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation
de l'hémoglobine
Hématome Intracérébral
Stade Contenu T1 T2 TDM
Hyperaigu Premières heures)
oxyHb Iso Hyper Hyper
Aigu < 3 jours)
DesoxyHb Iso Hypo Hyper
Subaigu précoce (4 à 7jours)
MetHb Intra-cellulaire Hyper Hypo Hyper puis Iso
Subaigu tardif (fin de la 1ère semaine à quelques semaines)
MetHb extra-cellulaire Couronne d’Hémosidérine
Hyper Hypo
Hyper Hypo
Iso puis Hypo (> 6 sem)
Chronique Hémosidérine intra-macrophagique
Hypo Hypo Hypo
Aigu Subaigu Chronique
T1 T2 T1 T2 T1 et T2
Z O R R O
Hématome au stade Hyperaigu :J0
Hématome à 1 jour
ZO(rro) : hématome < 2J
(zo)RR(o) :Hématome subaigu = 2 sem.
T1
T2 Flair T2*
Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O
T1 T2*
Ischémie cérébrale et Scanner
� Signes précoces:Sémiologie de l’œdème cytotoxique : – Hypodensité prédominant dans la substance grise– Dédifférenciation substance grise-substance blanche
Dédifférenciation gris-blanc
� Evolution de l’hypodensité– Scanner le plus souvent normal au début – Lésion visible après la 12ème heure– Hypodensité systématisée à un territoire artériel
• Cortico-sous-corticale• Triangulaire, à base périphérique
– S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine– Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie
cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine
Ischémie cérébrale et Scanner
Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine
� Signes associés :– ±Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée
de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu– ± Effet de masse : œdème vasogénique associée– Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise
de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem)
Ischémie cérébrale et Scanner
« Trop belle sylvienne »
Effet de masse
Prise de contraste gyriforme
• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, • Positivité tardive du scanner +++
AVC ischémique
� IRM plus sensible que le scanner :– Diagnostic plus précoce– Infarctus de petite taille – Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières
heures (diffusion, perfusion)
� Thrombolyse si <4.5h� Nécessité d’établir un diagnostic positif
IRM et ischémie
IRM et ischémie
� Séquence de diffusion+++� - positive précocement� - sensible� - spécifique � Principe :
Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu� Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est
« piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre
Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion
Coefficient de diffusionHypersignal diffusion
48 heures48 heures
TDMTDM FLAIRFLAIR DiffusionDiffusion ADCADC
Accident ischémique à 3 heures
Flair Diffusion Perfusion
Accident Accident ischémique ischémique à 3 heuresà 3 heures
Evolution sans traitement Evolution sans traitement
2 jours après2 jours après
Pathologies de la substance blanche
� Inflammatoires (SEP)
� Dégénératives
Sclérose en plaque
� Femme jeune ++� Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance
blanche « disséminés dans le temps et l’espace »� Prédominance péri ventriculaire (grand axe
perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++� Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)
Savoir formuler une demande d'examen
Une demande d'examen :
� Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient
� Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique,
la coopération prévisible du patient
� Documente les contre-indications
Une demande d'examen correctement formulée pose une question
� INDICATION : résume la demande d'examen
� TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie
� RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies
appliquées à l'imagerie
� CONCLUSION : répond à la question posée
Savoir lire un compte-rendu d'examen
Conclusion� Scanner
– Sémiologie simple (hypo/hyperdensité)
– Disponible
– Parfait pour l’urgence
� IRM– Plus complexe, plus précis+++
– Examen plus long– Examen de choix neuroradiologie