La surveillance des Infections du Site Opératoire (ISO) au CHU de Poitiers

Staff de Santé Publique - EPPGauthier Bouche – 4 avril 2007

Définitions (1)� Infections nosocomiales

�Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital

�Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire

Définitions (2)

� Infection du Site Opératoire (RAISIN)� Infection survenant dans les 30 jours ou dans

l’année si mise en place d’implant ou de prothèse� 3 types:

� Infection superficielle de l’incision� Infection profonde de l’incision� Infection de l’organe ou du site ou de l’espace (séreuse, …)

� Toutes les interventions chirurgicales et tous les actes endoscopiques à visée thérapeutique, réalisés au bloc opératoire par un chirurgien

Contexte – Epidémiologie � Prévalence (ENP 2006)

� P = 0,76% des patients hospitalisés� 14 % des Infections Nosocomiales (IN), soit la 3ème localisation

� Incidence (Enquête ISO 2003)� TI = 1,5 pour 100 interventions chirurgicales� En diminution (TI = 2 en 1999)

� Conséquences en morbi-mortalité� Part dans les décès liés aux IN = « seulement » 4% (Kaoutar 2004)� Mais augmentation (Kirkland 1999):

� Risque de décès (RR=2,2)� Durée de séjour (Médiane: 11 jours VS 6 jours)� Transfert en soins intensifs (RR=1,6)� Réadmission dans les 30 jours (RR=5,5)� Coût

Contexte – Société� Rapport (2006) de l'Office parlementaire

d'évaluation des politiques de santé (Opeps)�Sondage IPSOS sur les IN

� 1ère inquiétude pour les français lors d’une hospitalisation (devant les erreurs médicales)

� 61% des sondés seraient prêts à aller devant un tribunal pour être dédommagé

�ONIAM (Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales)� 19 indemnisations en 2004, 48 en 2005� Principalement, des ISO (chirurgie orthopédique)

Contexte – Réglementation

� Tableau de bord des infections nosocomiales�Ministère de la Santé (DHOS/DGS)

�5 indicateurs� Reflet du niveau d’investissement des

établissements dans la prévention des IN� Publics et mis à la disposition des usagers� Intérêt de l’évolution dans le temps et de la

comparaison entre les établissements

Contexte – Réglementation (2)

� Les 5 indicateurs1. ICALIN : Indicateur Composite des Activités de

Lutte contre les IN (sur 100)� Organisation de la LIN (33) : Intégration de la LIN dans le

fonctionnement de l’établissement de santé, le CLIN, outils de gestion de la LIN

� Moyens de la LIN (33) : Equipe opérationnelle d’hygiène, formation du personnel, correspondants dans les services

� Actions de la LIN (34) : outils de prévention (protocole), outils de surveillance ou de prévention secondaire, évaluation (audit)

Contexte – Réglementation (3)

2. ICSHA : Indicateur de Consommation des Solutions Hydro-Alcooliques� Rapport entre le volume consommé (en litres

pour 1000 journées d’hospitalisation) et son objectif personnalisé de consommation, fonction du nombre de journées de chaque type d’hospitalisation: médecine (7 frictions / journée), réanimation (48), psychiatrie (2) …

� Marqueur indirect de l’hygiène des mains

Contexte – Réglementation (4)4. SARM : indicateur sur le taux de Staphylococcus

aureus résistant à la méticilline� Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au

moins une souche de SARM a été isolée au cours de l’année au sein d’un prélèvement à visée diagnostique pour 1000 journées d’hospitalisation

� Résultats seront publiés fin 2007

5. Antibiotiques� En cours d’élaboration� Devrait comporter

� une notion de consommation des antibiotiques� un volet « composite » mesurant la politique de bon usage

des antibiotiques dans l’établissement de santé

Contexte – Réglementation (5)

3. SURVISO : indicateur de la réalisation d’une surveillance des ISO� Déduit du bilan d’activité de chaque établissement� Repose sur :

� La mention de l’existence d’une surveillance des ISO� Le nombre de services de chirurgie et d’obstétrique

participant à cette surveillance rapporté au nombre total de services de chirurgie et d’obstétrique

� Calculé pour la première fois en 2006 sur les données de 2005

Surveillance - Intérêt� Réglementaire� Evolution des ISO dans le temps� Impact sur l’amélioration de la qualité +++

� Réduction des ISO de 20% en restituant les taux d’infections aux équipes chirurgicales et en intégrant la surveillance dans un programme de prévention (Haley 1985)

� Tendance à la baisse des taux d’incidence confirmé en France pour les établissements engagés dans la surveillance plusieurs années de suite (CCLIN Paris Nord 2001)

� 4,0 pour 100 interventions en 1998� 3,1 pour 100 interventions en 1999� 2,7 pour 100 interventions en 2000

Surveillance – Indicateurs

� Prévalence�Taux de prévalence

Nb de patients infectés un jour donnéNb de patients présents ce même jour dans la même unité de lieu

� Intérêt limité pour les ISO� Numérateur ne tient pas compte des patients non

hospitalisés avec ISO le jour de l’enquête� Dénominateur peu précis (nombreux patients de

chirurgie n’ont pas encore été opéré ou ne le seront pas)

Surveillance – Indicateurs (2)

� Incidence�On considère que la durée du risque est

« instantanée », on utilise donc un taux d’incidence

�Taux d’incidence (ou taux d’attaque)Nb de cas d’ISO chez les patients opérés sur une période T

Nb total de patients opérés sur la période T

S’exprime en nb d’ISO pour 100 interventions

� Indicateur généralement retenu pour la surveillance des ISO

Surveillance – Indicateurs (3)� Incidence

�Nécessite de détecter les ISO� Avant la sortie du patient

ET� Après la sortie du patient

� ISO diagnostiquée après la sortie� Entre 50% et 80% selon les études� En augmentation avec le développement de la

chirurgie ambulatoire� Concernent plus particulièrement

� Actes de chirurgie propre� Certaines procédures chirurgicales: par exemple

césarienne (86%) ou pontage coronarien (86%), …

Surveillance – Données

� Infections du site opératoire�Présence ou non d’une ISO�Type d’ISO (3 catégories)�Date du diagnostic�Date du dernier contact avec le patient

� Score NNIS�Etablit par les américains: National Nosocomial

Infection Surveillance System�Regroupe les principaux facteurs de risque des

ISO

Facteurs de risque NNIS

Classe de contamination d'AltemeierChirurgie propre (sauf ouverture oro-pharynx, tube dig., génito-uro, voies respi) 0Chirurgie propre contaminée (ouverture oro-pharynx, …) 0Chirurgie contaminée (plaies traum. de moins de 4 h, …) 1Chirurgie sale et infectée (plaies traum. de plus de 4 h, pus, corps étranger, …) 1

Durée d'intervention (délai incision-fermeture)Inférieure ou égale au 75ème percentile 0Supérieure au 75ème percentile 1

Score ASA pré-anesthésiqueASA 1: patient en bonne santé 0ASA 2 0ASA 3 1ASA 4 1ASA 5: patient moribond 1

Total 0 à 3

Surveillance – Données (2)

Surveillance – Données (3)

� Caractéristiques de l’intervention�Type d’intervention (acte)

�Caractère programmé ou en urgence�Coelioscopie, procédures multiples

� Nombre d’interventions chirurgicales sur la période d’étude

Surveillance – Méthodes

� Surveillance discontinue = enquêtes d’incidence� Méthodologie proposée par le RAISIN� Stratégie recommandée: surveillance pendant au

moins 3 mois par an pour chaque service de chirurgie sur au minimum 100 patients

� Avantages:� Méthode standardisée� Bonne exhaustivité sur la période de recueil

� Inconvénients:� Consommateur de temps +++� Remobilisation régulière des équipes chirurgicales� Problème de la saisonnalité et des épidémies

Surveillance – Méthodes (2)

� Surveillance continue�Pas de méthodologie standardisée

�Stratégies variables dans la littérature� Questionnaire J30 (médecin traitant, « follow-up

cards »)� Formulaire de suivi lors d’une consultation de suivi

(méthode recommandée au Pays-Bas)� Téléphone (patient ou médecin traitant)� Données informatisées

Surveillance – Méthodes (3)

� Surveillance continue�Avantages

� Continuité et gain de temps après mise en place� Facilité pour les équipes chirurgicales et pour

l’unité d’hygiène, responsable de la surveillance

� Inconvénients� Mise en place consommatrice de temps� Problème d’exhaustivité

Position du problème au CHU

� Volonté d’une surveillance continue� Mais quelle surveillance est possible en

regard de :�La disponibilité des données

�La faisabilité avec le personnel�La qualité envisageable du recueil

Système de surveillance CHU

� Déclarations Présumées d’Infections Nosocomiales (DPINs)� Isolement d’une bactérie lors d’un

prélèvement au-delà de 48h d’hospitalisation�Questionnaire de DPIN

� Envoyé au service prescripteur� Selon la localisation du prélèvement :

� Soit suspicion d’ISO� Soit suspicion d’Infection Nosocomiale

� Retour du questionnaire (94% en chirurgie en 2005)

Evaluation d’une méthode de surveillance (à partir de ces données) –Objectif� Evaluer une méthode de surveillance des ISO à

partir des données informatisées au CHU� En comparant

� l’incidence calculée par cette méthode�à l’incidence attendue selon les données

nationales de surveillance

Evaluation – Méthodes : données informatisées disponibles� Laboratoire de Bactériologie et DPINs

ISO : nombre, services déclarants, germes, antibiogramme, délai, localisation, …

� PMSIActes chirurgicaux du patient (CCAM)

� Données manquantes pour la surveillance :� Facteurs de risque du NNIS, caractère urgent ou programmé,

coelioscopie données des blocs� Suivi des patients après la sortie données des

consultations

Evaluation – Méthodes : identification des ISO

� DPINs (168 déclarations d’ISO en 2005)� Dédoublonnage

� Déclaration par plusieurs services� Plusieurs germes pour une même localisation

� Attitude conservatrice: pas d’exclusion pour les situations suivantes

� Pas d’acte identifié� Prélèvements réalisés avant l’acte� Diagnostic (bactériologique) en dehors du délai (30 j)

� Répartition des ISO selon le type de chirurgie (PMSI)

Evaluation – Résultats

116 ISOchez 110 patients

168 DPINsen 2005

34 DPINs:- même prélèvement- germe différent

18 DPINs:- même germe- même localisation- même période- service déclarant différent

Evaluation – Résultats (2)

� 116 ISO en 2005� 18 264 interventions en 2005� Taux d’incidence (%) :

CHU (2005), National (2003), Sud Ouest (2005)

TI CHU avant sortie = 0,64 [IC95%: 0,52–0,75]TI National global = 1,50 [IC95%: 1,43–1,57]TI National avant sortie = 0,84 [IC95%: 0,78–0,89]

TI Sud Ouest avant sortie = 0,68 [IC95%: 0,59–0,78]

Evaluation – Résultats par type de chirurgie (CHU de Poitiers, 2005)

Service Nb ISOPourcentage

de l'ensembleTaux

incidence

Chir. Vasculaire 18 16% 2,20% 1,20% - 3,21%Chir. Viscérale 39 34% 1,73% 1,19% - 2,27%Orthopédie-Traumatologie 27 23% 0,82% 0,51% - 1,13%Chir. Cardio-thoracique 4 3% 0,47% 0,01% - 0,92%Gynéco-Obs. 5 4% 0,32% 0,04% - 0,60%Urologie 5 4% 0,21% 0,03% - 0,40%ORL 3 3% 0,19% 0,00% - 0,41%Chir. Pédiatrique 3 3% 0,15% 0,00% - 0,31%Neurochirurgie 2 2% 0,14% 0,00% - 0,34%Chir. Plastique 1 1% 0,09% 0,00% - 0,27%Ophtalmologie 0 0% 0,00%Autres ou indéterminés* 9 8%TOTAL 116 100% 0,64% 0,52% - 0,75%

* Pas d'acte PMSI ou services non chirurgicaux

Intervalle deConfiance

Evaluation – Conclusion

� Méthode :� Requêtes nécessitent

� soit une bonne connaissance des données� soit une collaboration avec les personnes compétentes

� Relativement simple une fois les données disponibles� Reproductible� Manque d’exhaustivité, même si estimation avant la

sortie est correcte� Pas de possibilité d’ajustement sur les facteurs de

risque (NNIS)

Evaluation – Conclusion

� Perspectives :�Rédaction d’une procédure�Amélioration du recueil :

� Informatisation des blocs (OPERA):� Ajustement sur le score NNIS et sur les autres facteurs

de risque� Identification du type de chirurgie (en remplacement du

PMSI)

� Sensibilisation des correspondants médicaux pour une meilleure exhaustivité des ISO survenant avant la sortie

Evaluation – Conclusion

� Perspectives (…suite) :�Quelle surveillance pour les ISO survenant

après la sortie ?� Données des consultations� Questionnaire de suivi� …