La toux

Médication officinaleNicole TERRIER MAI 2007

Toux et santé publique

• Motif de consultation parmi les plus fréquents en MG

• 10% des consultations de pneumologie en milieu hospitalier

• 2ème cause de consultation en MG• Premier motif de consultation en officine• Importance de l’automédication et de la

consommation d’antibiotiques • Prévalence chez les non fumeurs : 5-8%

Généralités

• Phénomène réflexe, destiné à libérer les voies aériennes des sécrétions qui les encombrent

• Mécanisme physiologique de défense de l’organisme qui ne saurait être supprimé

• Fatigue, insomnie, agitation, vomissements peuvent accompagner cette toux

2 types de toux

– toux grasse ou productive: mécanisme de défense de l’organisme avec production

d’expectorations toux physiologique à drainage efficace perméabilité des voies aériennes

– toux sèche ou d’irritation: non productive (pas d’évacuation du mucus) inutile épuisante aggrave parfois les lésions existantes

Toux : évaluation

Le contexte• Lié au patient : âge, profession (risques professionnels), traitements

en cours (rechercher IEC, méthotrexate, furadantine ), les antécedents personnels et familiaux

• Terrains et facteurs de risque : Allergie, BPCO, VIH, migrant, personnes âgées, nourrissons, tabac

• Contexte épidémiologique : tousseurs dans l’entourage

• Caractéristiques de la toux : durée, nature de la toux sèche , productive (intérêt plus thérapeutique), facteurs favorisants ; décubitus, écoulement nasal, effort, environnement particulier

Toux : évaluation

• Saison environnement : pollution, pollens, hiver/printemps, mode de garde, crèche, institution

• Symptômes associés : fièvre, rhinorrhée, éternuements ,céphalées, dysphagie, conjonctivite, expectoration, hémoptysie, dyspnée, pyrosis, dyspepsie, douleurs thoraciques, douleurs abdominales etc..

• Répercussions : vomissements, fracture de côte, incontinence urinaire, troubles du sommeil, arrêt de travail, conflits avec l’entourage

Madame Isabelle Avantoux vous consulte ce jour

• Je n’en peux plus de tousser. Tout a commencé par un rhume, il y a 8 jours. Malgré le sirop que j’ai acheté je continue de tousser. Je commence à cracher et j’ai des brûlures dans la poitrine

Le dossier

• Age• Profession• Tabac ?• Antécédents• Traitements en cours

• 42 ans• Institutrice• Fumeuse occasionnelle• Aucun• Aucun

Les questions à poser

• Depuis combien de temps ?

– 8 jours

Les questions à poser

L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur

• Repose principalement sur la durée de la toux. : • La classification est controversée :

– Toux aiguë < 3 semaines – Toux subaiguë prolongée : 3-8 semaines – Toux récidivante : plusieurs fois par mois, plusieurs mois

durant– Toux chronique > 8 semaines : sans rémission depuis

plusieurs mois

• Dans de nombreux articles les toux supérieures à un mois sont considérées comme chroniques

Les questions à poser

• Mode de début

Toux précédée pendant quelques jours par des signes d’atteinte des voies aériennes supérieures :

Rhinopharyngite

LaryngiteTrachéite

Les questions à poser

• Caractéristiques de la toux– Toux d’irritation non productive

• Trachéite, pneumonie, embolie pulmonaire

– Toux productive avec expectoration• Aspect claire ou purulent souvent non corrélé à une infection

– Toux matinale• Bronchite chronique, coqueluche

– Éclaircissement de la voix• pharyngite

– Toux postprandiale• Diverticules oesophagiens(troubles de la déglutition)

– Toux nocturne• IC gauche, RGO

Aspect des glaires

Translucides, filantes, homogènes

Blanc rosé, mousseuses (œdème aigu du poumon), filantes, rouges, sanglantes, noirâtres, purulentes(bronchite chronique)

Consultation médicale

Les questions à poser

• Les signes associés– Fièvre peu élevée– Brûlure rétrosternale– Douleur thoracique– Dyspnée – Toux précédée d’infection des voies

aériennes supérieures BRONCHITE

Les questions à poser

Infection respiratoire basse• Facteurs de risque au cours des bronchites aiguës

– Le sujet ayant une pathologie respiratoire chronique• Bronchite chronique, asthme, insuffisance respiratoire chronique,

mucoviscidose,, dilatation des bronches

– Le sujet ayant une comorbidité associée• Insuffisance cardiaque, rénale

• Pathologie néoplasique, immunodépression, cirrhose hépatique

– Le sujet âgé dont l’état physiologique est altéré

Toux aiguës : causes

Sinusite bactérienne

Irritationenvironnementale

Rhinite allergique

Poussée aiguë de BPCO

coqueluche

Virose saisonnière

Etiologies fréquentes

Toux aiguës : causes

Epanchement pleural

Embolie pulmonaire Inhalation

Pneumopathie

asthme

Etiologies Moins fréquentes

Toux aiguë

Patient : âge, SA attentionProfessionTraitement en cours

Terrain :Allergie BPCOTabac

Caractéristiques de la touxSymptômes associés :Rhinorrhée, céphalées,

Éternuements avec ou sans fièvre : infection virale

Douleurs maxillaires sous orbitaires :Sinusite bactérienneDysphagie, pyrosis :

RGO

Toux sèche Expectoration

Sirop anti-tussif selon le terrain

Faire cracher

Fièvre

Plus de 3 jours consulter

Bronchite aiguë

Bronchite aiguë• La majorité des bronchites est d’origine virale• → toux aiguë de 5 à 10 jours • Les bactéries pouvant être retrouvées sont:

– Clamydia Pneumoniae, – Mycoplasma Pneumoniae, – Bordetella Pertussis. – Elles sont responsables de toux sub aiguës à chroniques dites "

post infectieuses ". L’antibiothérapie n’est pas justifiée sauf situations particulières ou toux et expectoration au delà de sept jours (AFSSAPS 99)

Bronchite aiguë

Evolue en 2 phases

• Phase sèche initiale• Signes généraux

• Fièvre > 38° constante si virus grippal ou adénovirus, rare si rhinovirusFièvre > 38°5 au delà de 3 jours

• Signes fonctionnels respiratoires• Toux sèche, quinteuse, épuisante, insomnianteUne toux persistant plus de 3 semaines doit faire évoquer le diagnostic de

coqueluche

• Dyspnée

• Douleurs rétro sternales à type de brûlures exagérées par la toux

• Phase humide• Disparition des signes généraux et de la dyspnée

• Toux grasse avec expectoration séro-muqueuse

• Aspect purulent?

Toux chronique : causes

Toux allergiqueasthme

RGO

écoulement pharyngépostérieur

Presque 100 %des cas

Toux chronique : causes

Bronchite chronique5% des motifs de

consultation

Bronchite chronique5% des motifs de

consultation

Toux idiopathiqueset psychogènes

Toux idiopathiqueset psychogènes

Toux médicamenteuses

Toux médicamenteuses

Toux post-infectieuses

Toux post-infectieuses

Autres causes majeures

Autres causes majeures

Quand consulter ?

• Votre toux dure depuis plus d'une semaine ou s'aggrave de jour en jour.

• La toux vous réveille la nuit. • Votre toux s'accompagne de sifflements dans la poitrine

ou d'un essoufflement. • La fièvre persiste au-delà de trois ou quatre jours. • Vous crachez du sang. • Vous craignez une allergie. • Vous soupçonnez que vos médicaments sont la cause

de votre toux. • Votre état général se détériore.

Que proposez-vous ?

• Traitement uniquement symptomatique• Expectoration ne devant pas excéder 10 jours• Durée de la toux variable : 5 à 10 jours voire 2 à 3

semaines dans 50% des cas• Surveiller la température• Si persistance de la toux : consulter, risque

d’hyperactivité bronchique

Traitement non spécifique de la toux : principes

• Ne pas retarder un traitement spécifique (efficace dans 68 à 98% des cas)

• Traitements non spécifiques utiles quand la toux n’a plus de fonction de clairance

• Toux sèche - toux grasse ? Seules les toux très productives ne doivent pas être inhibées

• Place des fluidifiants? Aucune ou presque • Soulager efficacement la toux lorsqu’elle est pénible

malgré un traitement spécifique. La frilosité à prescrire des antitussifs n’est pas justifiée.

• Usage de placebo fréquent.

Les sirops antitussifs

Opiacés (45 spécialités..) • Efficaces • Sédatifs

– Dépresseurs respiratoires à forte dose • Codéine: 50-100 mg/j Codedrill*, Neocodion*, Pneumopan• Ethylmorphine (Codéthyline): 10-50 mg/j Codatux*• Pholcodine: 10-50 mg/j Humex antitussif*

– Non dépresseurs respiratoires • Dextrométhorphane : Humex toux sèche*, Drill toux sèche

• Noscapine Tussisedal

Les sirops antitussifs

• Antitussifs antihistaminiques de première génération (anticholinergiques) – Toux aiguë et chronique par EPP (sauf sinusite aiguë) – Toux infectieuse et post-infectieuse – Toux allergique (?) Broncalène*, pneumopan*, nortussine*

• Autres: – , Oxéladine paxeladine*, Pentoxyvérine sirop vicks pectoral*,

atoucline*, pectosan*.– Indications? – Mal évalués

• Associations avec paracétamol, vitamine C, etc..

Avantages et inconvénients des antitussifs

Avantages Inconvénients

opiacés

Codéine Efficacité incontestée

•Risques de somnolence, nausées, vomissements, constipation•Dépresseur respiratoire•Dépendance et syndrome de sevrage

Codéthyline Efficacité incontestée Idem codéine mais atténué

Codéthyline

Effet dépresseur respiratoire moindre

Risque de dépendance moindre

Constipation et somnolence

Dextrométorphane Non dépresseur respiratoire

Pas de dépendance

Risques de vertiges, somnolence, nausées, constipation

Antihistaminiques H1

Triprolidine

Chlorphénamine

Dexchlorphéniramine

Propriétés sédatives, à réserver aux toux d’irritations nocturnes

Sédation, somnolence

Anticholinergique

Confusion mentale, hallucinations

Non opiacé non antihistaminique H1

Pentoxyvérine Non dépresseur respiratoire, pas de dépendance

Somnolence, nausées, vomissements, constipation, sécheresse buccale

Les traitements selon le type de toux

Type de toux Molécule Posologie chez l’adulte

Durée du traitement

Toux grasse avec sécrétions fluides Carbocystéine 1 c à s 3 fois /j

5 jours maximum

Toux grasse avec sécrétions visqueuses

Acétylcystéine 1 c à s 3 fois /j

Toux grasse et sensibilité gastriqueGuaïfénésine

terpine

1 c à s 4 fois /j

Toux grasse de la femme enceinte Guaïfénésine 1 c à s 4 fois /j

Toux sèche de différentes origines Dérivés opiacés 1 c à s 3 fois /j

Toux sèche, nocturne, irritativeAntihistaminiques H1

1 c à s 3 fois /j

Toux sèche, spasmodique, quinteuse Pentoxyvérine 1 c à s 3 fois /j

Toux sèche de la femme enceinte Homéopathie 1 c à s 3 à 5fois /j

avantages inconvénients

opiacés

Codéine Efficacité incontestée • Risques de somnolence, nausées, vomissements ,vertiges, constipation• Dépresseur respiratoire•Risque de dépendance

Codéthyline Efficacité incontestée Idem mais atténué

Pholcodine Effet dépresseur moindre

Risque de dépendance moindre

Constipation, somnolence

Dextrométhorphane Non dépresseur respiratoire

Pas de dépendance

Risque de vertiges, somnolences, nausées, vomissements, constipation

Antihistaminiques H1

Triprolidine

Chlorphénamine

Dexchlorphenamine

À réserver aux toux d’irritation nocturnes

Sédation, somnolence

Effet anticholinergique

Confusion mentale, hallucinations

Non opiacés, non antihistaminique H1

Pentoxyvérine Non dépresseur respiratoire

Pas de dépendance

Somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, vertiges

Sirops antitussifs : CI

Opiacées antihistaminiques Pentoxyvérine

Insuffisance respiratoire CI CI CI

Asthme CI Déconseillés 0

Grossesse CI relative Déconseillés Déconseillé

Allaitement CI Déconseillés CI

Glaucome 0 CI CI

Troubles urétroprostatiques 0 CI CI

Consommation d’alcool Déconseillés Déconseillés Déconseillé

Constipation chronique CI relative 0 0

Attention aux associations de molécules

Sirops à base de codéine

SpécialitésAutres PA

Fluidifiants Alcool

Codéine

5 ml par flaconSucre/5 ml

A partir de 30 mois

Eucalyptine Lebrun

1,35 %(v/v)

6,10 mg 244 mg 3g

Camphodionyl Sulfogaiacol

hypécacuanha0,8%(v/v) 2,5 mg 100 mg 4g

Adultes

Dinacode Benzoate de Na, Tre de serpolet

3%(v/v) 2,5 mg 100 mg 4g

Neocodion Benzoate de Na 1 ,5 %(v/v) 8,6 mg 172 mg 2,76g

Paderyl Sirop de Tolu 7,3 mg 219 mg 3,5 g

Polery Erysimum

sirop de polygalaoui 3,9 mg 156 mg oui

Pulmoserum Gaiacol 6%(v/v) 4 mg 100 mg 0,98 g

Thiopectol Terpine 15,8%(v/v) 4 mg 200 mg 3,4 g

Tussipax Codéthyline

Espèces pectorales4,5 %(v/v) 3 mg 120 mg 2,6 g

Sirop à base de codéthyline

Spécialités Autres PA

fluidifiantsAlcool

Codéine

sucre5 ml

Par flacon

Ephydion

8 ans

Sulgogaiacol

Grindélia oui 4,6 mg 184 mg 4,1 g

Peter’s HE anis 14,4 %(v/v) 2,4 mg 120mg 3,4 g

Vegetoserum 20 %(v/v) 3,3 mg 100 mg oui

Sirops toux sèche

Vos conseils

• Ne jamais associer un antitussif et un mucolytique• Ne jamais boire au goulot• Éviter la consommation d’alcool pendant le traitement• Sirop sans sucre pour un diabétique• Ne pas donner un sirop adulte à un enfant• Pour une femme enceinte préférer des spécialités

homéopathiques

Homéopathie : médication familiale

Toux grasse : homéopathie

• IPECA 5CH si l'expectoration (expulsion des mucosités) est difficile

• KALIUM BICHROMICUM 5CH si la toux est plus facilement productive et les mucosités colorées

Toux sèche : homéopathie

• BELLADONA 5CH si la toux est douloureuse, la gorge irritée, avec

transpiration et soif;

• ACONITUM NAPELLUS 5CHen cas de refroidissement généralisé, soif, mais

peau sèche;

• DROSERA ROTUNDIFOLIA 5CH si la toux est plus intense la nuit, et se manifeste

par quintes (accès incontrôlables)

Infections virales saisonnières

Infections virales saisonnières : Cause principale des toux aiguës – Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale – Ecoulement nasal postérieur, larmoiement – Avec ou sans fièvre – Douleurs pharyngées – Examen pneumologique normal – Rentabilité de la radiographie des poumons chez le

sujet immunocompétent dans cette situation < 3%

Infections virales saisonnières

• . Les premiers signes du rhume sont:Le mal de gorge, l'enrouement, des éternuements et l'écoulement

de sécrétions nasales. Maux de tête, le nez bouché, les yeux larmoyants, une toux

quinteuse, des frissons et des malaises généraux (se sentir malade), qui durent de deux à sept jours.

Après 2 à 3 jours épaississement des sécrétions

• Peut être accompagné :– d'une laryngite (inflammation du larynx); – d'une trachéite (inflammation de la membrane tapissant la

trachée); ou

– d'une bronchite (inflammation de la muqueuse des bronches).

Infections virales saisonnièresconseiller en fonction du terrain

Contexte Conseil Et en plus

► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère

médicament

sans vasoconstricteur

Gouttes nasales sans VC

Inhalation

► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per osGouttes nasales sans

anti H1

inhalations

►glaucome par fermeture de l’angle

Pas d’anti H1 per os ni de VC

Lavages de nez

inhalations

►femme enceinte ou allaitant homéopathie

Lavages de nez

inhalations

Infections virales saisonnièrestraitement en fonction des symptômes

Symptômes Conseil Et en plus

► nez bouché, rhinorrhée claire, pas de mal de tête, pas de douleur

Vasoconstricteur + antihistaminique H1

•Gouttes nasales antiseptiques•Inhalation le soir•Pommade décongestionnante

► nez bouché, rhinorrhée claire, fièvre et douleurs associées

Vasoconstricteur + antihistaminique H1 +

antalgique/antipyrétique

•Gouttes nasales antiseptiques•Inhalation le soir•Pommade décongestionnante

► nez bouché avec écoulement mucopurulent, maux de tête

Antalgique/antipyrétique

?•Lavage des fosses nasales•Inhalation ou pommade•Gouttes antiseptiques

►Éternuements, rhinorrhée abondante et irritante

Antihistaminique H1 + antagique/antipyrétique

•Gouttes antiseptiques

► nez bouché, sans écoulement, sans fièvre

obligeant à respirer par la bouche

?• Inhalation le soir•Inhalateur

Règles d’hygiène

Il n'y a pas de remède contre le rhume, mais on peut éviter d'être contaminé par une bonne hygiène personnelle, et notamment :

se laver les mains correctement et fréquemment

se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou qu'on éternue

s'essuyer le nez à l'aide de mouchoirs jetables et de façon à ce que les sécrétions restent dans le mouchoir sans contaminer les mains

éviter de se frotter les yeux si on a les mains sales

éviter de se ronger les ongles (principalement pour les infections transmises oralement).

Infections virales saisonnièresconseiller en fonction du terrain

Contexte Conseil Et en plus

► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère

médicament

sans vasoconstricteur

Gouttes nasales sans VC

Inhalation

► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per osGouttes nasales sans

anti H1

inhalations

►glaucome par fermeture de l’angle

Pas d’anti H1 per os ni de VC

Lavages de nez

inhalations

►femme enceinte ou allaitant homéopathie

Lavages de nez

inhalations

Sinusite aiguë bactérienne

Sinusite aiguë bactérienne• Diagnostic clinique principalement (AFSSAPS

juillet 2001) • Douleurs maxillaires, sous orbitaires ayant un ou

les caractères suivant: – Majorée en se penchant en avant – Plutôt unilatérale – Inefficacité des vasoconstricteurs, des antalgiques – Pulsatile , prédominant le soir, la nuit – Souvent précédées par une rhinite – Rhinorrhée et jetage postérieur mucopurulent

Anselme est exténué

Je tousse et j’ai la gorge irritée. Je n’ai pas le nez qui coule, pas de crachats, ni de fièvre mais, dès que je me m’allonge, je tousse sans pouvoir m’arrêter. Du coup je ne dors pas bien et je suis fatigué durant la journée pour travailler

Moins de 3 semaines

Plus de 3 semaines

Depuis quand toussez-vous ?

Êtes-vous asthmatique ou insuffisant respiratoire ?

Non

Prenez.-vous des médicaments?

Y a-t’il des signes associés

Oui

Non

Non

Quelle est la tonalité de la toux ?

Médecin

Médecin

Médecin

Médecin

Oui

Oui

Quelle est la tonalité de la toux?

Sèche Rauque et bitonale : laryngite

Quinteuse : coqueluche

Aboyante : trachéite

Médecin

Conseil du pharmacien

Votre conseil

• Sirop antitussif: antihistaminique

• Pastilles pour calmer le mal de gorge

• Conseils associés :– Vitamine c– Collutoire antiseptique– Règles d’hygiène

J’ai mal à la gorge

L’angine : définition

• Infection aiguë de la gorge représentée par le pharynx et les amygdales

• Inflammation responsable d’une douleur exacerbée par la déglutition

• Infection due à une invasion de la gorge par un virus ou une bactérie. Sur 10 angines 8 sont dues à un virus

• Pic d’incidence chez l’enfant entre 5 et 15 ans , exceptionnelle avant 3 ans

Signes cliniques

• Inflammation aiguë de l’oropharynx et des amygdales• Douleur pharyngées, otalgies, potentielle dysphagie• Signes généraux : malaise général + fièvre

recherche d’adénopathies

• Examen clinique

examen de la cavité buccale

Angine ou simple mal de gorge?

Angine érythémateuse Angine vésiculeuse

Angine ou simple mal de gorge?

• Dysphagie• Fièvre• Douleur se prolongeant vers l’oreille• Fatigue, frissons, courbatures• Parfois vomissements, douleurs abdominales• Rhinorrhée, gêne pour respirer, toux, trachéite :

infection virale

Est-ce grave ?

• Non

• Guérit seule

• Complication rare en France RAA• Streptocoque bêta hémolytique• Enfants entre 5 et 15 ans• Quasiment jamais après 25 ans• 1 à 3 semaines après l’infection

Comment savoir si l’angine est due au streptocoque ?

impossible en examinant le fond de la gorge

• Fièvre ou pas fièvre• Gorge rouge ou blanche• Douleur intense ou non

test de diagnostic rapide TDR

Score de Mac Isaac à utiliser chez l’adulte

• Fièvre > 38°• Absence de toux• Adénopathies cervicales sensibles• Atteinte amygdalienne• Age

– 15 à 44 ans– ≥ 45 ans

• = 1• = 1• = 1• = 1

• = 0• = -1

AFSSAPS octobre 2005

Score de Mac Isaac < 2 = probabilité d’infection à SGA de 5 %

TDR

A partir de quel âge traiter ?

Age minimal d’utilisation

Anesthésiques locaux

pastille

CI chez l’enfant de moins de 6 ans

Avec précaution chez l’enfant de moins de 12 ans

Anesthésiques locaux

spray

Enfant à partir de 12 ans sans dépasser 3 pulvérisations par jour, 5 jours

Enzymes à visée antiinflammatoire

Lysozyme : à partir de 6 ans

Alpha amylase : à partir de 6 mois

Antiseptiques locaux

Biclotymol , amylmétacresol : à partir de 6 ans

Héxétidine : à partir de 30 mois

Chlorhexidine : à partir de 3 ans

Suppositoires à base de sel de bismuth

Enfant à partir de 6 ans

Dérivés terpéniquesPrudence chez les enfants de moins de 7 ans

Respecter les posologies et la durée du traitement

Enrouement : erysimum Enfant à partir de 6 ans