La variole est une maladie que tout soignant est capable de diagnostiquer facilement. Dans cette série de diapositives sont présentés des cas typiques de variole, soit 9 cas sur 10 vus en consultation. La variole est souvent confondue avec la varicelle et on trouvera donc aussi des photos de patients atteints de varicelle pour pouvoir comparer.

En période de postéradication, la détection d’un cas de variole est une urgence de santé publique. Informer immédiatement les autorités sanitaires. Isoler le patient. Vacciner tous les contacts.

Diagnostic de la variole

Organisation mondiale de la Santé

La variole laisse des cicatrices indélébiles. La mort est possible dans trois cas sur dix. La maladie est due au virus de la variole. Elle se propage par l’intermédiaire des sécrétions nasales et buccales du patient ainsi que par les pustules et les croûtes. Elle se transmet par voie directe, d’une personne à l’autre. Le contact avec un patient, avec ses vêtements ou avec ses draps est par conséquent nécessaire pour qu’il y ait infection. Quand apparaissent les symptômes caractéristiques de la variole c’est que le patient a été exposé au virus deux semaines environ auparavant.

Quand une personne a été contaminée par exposition au virus de la variole, la période qui suit est sans symptôme, on dit qu’elle est silencieuse, et elle est appelée période d’incubation. Elle est normalement de 12 jours mais peut n’avoir que 7 jours ou atteindre 17 jours.La maladie commence par de la fièvre. Le patient ne se sent pas bien et présente des symptômes comme des maux de tête et des douleurs dorsales sévères.Une éruption apparaît 2 à 4 jours plus tard et évolue en passant par des stades caractéristiques : des papules, qui se transforment en vésicules, puis en pustules, et finalement forment des croûtes. Les croûtes tombent à la fin de la troisième ou de la quatrième semaine.

FIEV

RE

ERU

PTIO

N

Pré-éruption Papules-Vésicules Pustules Croûtes

Début de l’éruption

Jours – 4 – 3 – 2 – 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 21

L’éruption se forme 2 à 4 jours après le début de la maladie qui est marqué par l’apparition de la fièvre. Le premier jour de l’éruption apparaissent des "boutons" appelés papules. Ils s’observent en général tout d’abord au visage, puis sur le tronc et les extrémités. Dans la partie droite de la photo on peut voir quelques petites papules. Sauf si l’on sait que le patient a été exposé au virus ou est entré en contact avec un varioleux deux semaines auparavant, il est impossible à ce stade de penser au diagnostic de variole.

Au deuxième jour de l ’èruption, les papules sont plus nombreuses. On remarque que si elles sont de taille légèrement différente, elles ont toutes un aspect très semblable.

Au troisième jour, l’éruption est devenue plus visible et les papules sont plus hautes. Elles se remplissent de liquide pour former des vésicules.

Au jour 4, les vésicules sont encore plus nettes. Bien qu’elles soient remplies de liquide , elles sont dures au toucher. Si on les perce, elles ne s’affaissent pas, parce que le liquide est enfermé dans des compartiments cloisonnés, petits et nombreux.

Au jour 5, le liquide qui remplit les vésicules est devenu trouble et ressemble à du pus. A ce stade, les lésions sont appelées pustules.

Arrivé à ce stade, la fièvre augmente en général, et le patient se sent beaucoup plus malade qu’avant.

Au jour 7, l’éruption est nettement pustulaire. On remarquera que si les pustules n’ont pas tout à fait la même taille, elles ont toutes le même aspect. L’éruption est maintenant tellement caractéristique que l’on ne peut plus se tromper de diagnostic.

Pendant les huitième et neuvième jours, la taille des pustules augmente légèrement. Elles sont dures au toucher et profondément enfoncées, enchâssées, dans la peau.

Petit à petit les pustules se dessèchent et forment des croûtes noirâtres. Les croûtes commencent à se former entre les jours 10 et 14 qui suivent l’apparition de l’éruption. Les croûtes contiennent des virus varioliques vivants. Le patient reste contagieux jusqu’à ce que toutes les croûtes soient tombées.

Au jour 20, les croûtes sont tombées et il reste des cicatrices claires ou dépigmentées. Il faut de nombreuses semaines pour que la peau reprenne son aspect normal. Toutefois, des cicatrices indélébiles peuvent rester sur le visage. Ces cicatrices sont la preuve d’une infection variolique passée.

Sur cette diapositive on peut suivre les différents stades de l’éruption. Le chiffre indique le nombre de jours qui séparent le début de l’éruption et la photo. Aux jours 3 et 4 on peut voir des papules, au jour 5 des vésicules, aux jours 7 et 9 des pustules et, enfin, au jour 13 des croûtes.

3 4 5

7 9 13

La distribution de l’éruption variolique est en général comparable à celle qui est montrée ici. Elle est particulièrement dense au niveau de la face, des bras et des mains, des jambes et des pieds. Les pustules sont moins nombreuses sur le tronc que sur les extrémités.

Remarquer en comparant ces deux photos que l’éruption est plus

dense sur la face que sur le tronc.

Les pustules sont en général présentes sur la paume des mains et la plante des pieds.

Ce patient est atteint de varicelle. Parmi les maladies qui peuvent être confondues avec la variole, la varicelle est la plus importante. Elle est due à un autre virus.

Au cours de la variole, la fièvre apparaît 2 à 4 jours avant l’éruption, tandis que dans le cas de la varicelle, la fièvre et l’éruption apparaissent en même temps.

Dans le cas de l’éruption variolique, toutes les pustules se trouvent au même stade de développement dans un même endroit du corps, et l’évolution est lente. Dans le cas de la varicelle, l’éruption évolue plus rapidement et on peut voir au même moment des vésicules, des pustules et des croûtes.

VARIOLE VARICELLE

Au moment de l’éruption2 à 4 jours avant l’éruptionFIEVRE

ERUPTIONLésions à différents stadesLésions au même stade• Apparition

RapideLente• Evolution

Pendant un jour ou deux après le début de l’éruption, il est parfois impossible, simplement d’après les caractéristiques de l’éruption, de distinguer la variole de la varicelle.

VARICELLE

VARIOLEjour 2

Au jour 3, l’éruption associée à

ces deux maladies reste très

comparable.

VARICELLE

VARIOLEjour 3

Dès le jour 5, on voit toutefois nettement que les deux patients n’ont pas la même maladie. Chez le varicelleux, l’éruption est à des stades différents: il y a en même temps des papules, des vésicules et des pustules. Dans le cas de la variole, toutes les lésions sont au même stade. La plupart des lésions varicelleuses sont petites, entre 1 et 5 mm de diamètre, tandis que les lésions varioliques sont toutes plus grandes, entre 5 et 10 mm. Les pustules varioliques sont dures, enchâssées dans la peau, tandis que les lésions varicelleuses sont beaucoup plus superficielles.

VARICELLE

VARIOLEjour 5

Au jour 7, les lésions varicelleuses

sont presque toutes transformées

en croûtes, et certaines sont en fait

déjà tombées. Dans le cas de la

variole, les croûtes ne se sont pas

encore formées.

VARICELLE

VARIOLEjour 7

Au jour 10 de l’éruption, la plupart des croûtes de l’éruption varicelleuse sont tombées, alors que les croûtes de l’éruption variolique commencent juste à se former.

Dans le cas de la varicelle, les croûtes se forment parfois dès le troisième ou le quatrième jour de l’éruption et normalement tombent avant le quatorzième jour. VARICELLE

VARIOLEjour 10

Cette diapositive permet de comparer l’éruption variolique et l’éruption varicelleuse à quatre jours différents : jour 3, jour 5, jour 7 et jour 10. On remarquera encore que les croûtes ont déjà commencé à se former au jour 7 dans le cas de la varicelle, alors que pour la variole, les croûtes ne sont pas encore formées, même au jour 10.

VARIOLE

VARICELLE

La distribution de l’éruption est également importante pour le diagnostic. Dans le cas de la variole, il y a généralement plus de pustules sur les bras et les jambes que sur le tronc. Dans le cas de la varicelle c’est sur le tronc que les pustules sont les plus nombreuses.

Les lésions varioliques sont fréquentes à la paume des mains et à la plante des pieds. Dans le cas de la varicelle, elles sont par contre très peu nombreuses, voire absentes, des paumes et de la plante des pieds.

VARIOLE VARICELLE

ERUPTION

Pustules plus nombreusessur le tronc

Pustules plus nombreusessur les bras et les jambes

Distribution

Pustules généralementabsentes

Pustules généralementprésentes

Paume des mainset plante des pieds

On observera attentivement la densité de l’éruption sur les différentes parties du corps.

Le schéma montre les différences généralement observées.

VARIOLE VARICELLE

Remarquer sur la photo que

chez le patient atteint de

varicelle, les pustules sont

nombreuses sur le dos, mais

très peu nombreuses sur les

bras et les mains.

Dans le cas de la variole, la densité

des pustules est par contre plus

grande sur les bras et les jambes

que sur le tronc.

Dans le cas de la variole (photo du bas), les pustules sont en général présentes à la paume des mains. Dans le cas de la varicelle les lésions de la paume des mains peuvent être peu nombreuses ou absentes.

De même, la plante des pieds du

varioleux peut porter de

nombreuses lésions tandis que

celle du varicelleux n’en a que

quelques-unes ou pas du tout.

Noter de nouveau les caractéristiques qui permettent de distinguer la variole de la varicelle :• dans la variole, la fièvre précède l’éruption de 2 à 4 jours ;• les pustules d’une même zone du corps sont au même stade de développement et évoluent lentement ;• les pustules sont plus nombreuses sur les bras et les jambes que sur le tronc, on dit que l’éruption est centrifuge ;• les pustules sont en général présentes à la paume des mains et à la plante des pieds ;• la mort n’est pas rare après l’apparition de la variole, tandis qu’elle est très rare dans le cas de la varicelle.• Si un patient chez lequel on a diagnostiqué une varicelle meurt, il faut toujours penser à la variole.

VARIOLE VARICELLE

Au moment de l’éruption2 à 4 jours avant l’éruptionFIEVRE

ERUPTIONLésions à différents stadesLésions au même stadeApparition

RapideLenteEvolution

Pustules plus nombreuses sur le troncPustules plus nombreuses sur les bras et les jambes

Distribution

Pustules généralement absentesPustules généralement présentesPaume des mains et plante des pieds

Très rarePlus de 10%DECES

Le patient de la photographie a eu une éruption qui a commencé 10 jours avant que la photo ait été prise. Quel est le diagnostic ? Variole ou varicelle ? Après discussion il s’agit d’une variole.

On remarquera : 1) les pustules voisines sont au même stade d’évolution ; 2) la distribution de l’éruption est caractéristique de la variole, avec un plus grand nombre de pustules à la face et aux extrémités que sur le tronc ; 3) bien qu’on soit au dixième jour de l’éruption, un petit nombre seulement de croûtes sont formées.

Ce patient a commencé à faire une éruption trois jours avant que la photo ait été prise. Quel est le diagnostic ? Variole ou varicelle ? Après discussion il s’agit de la varicelle.

On remarquera : 1) les lésions sont plus nombreuses sur le tronc que sur les extrémités, une distribution de l’éruption qui est caractéristique de la varicelle ; 2) on peut voir des lésions à différents stades : papules, vésicules, pustules et croûtes ; 3) on voit déjà des pustules et des croûtes bien que l’on soit seulement au troisième jour de l’éruption ; 4) la plupart des lésions sont de très petite taille.

Cette patiente a commencé une éruption le jour qui a précédé la photo. Quel est le diagnostic ? Variole ou varicelle ? Après discussion : à ce stade, il est difficile de faire un diagnostic définitif simplement d’après les caractéristiques de l’éruption. Quelles sont les informations importantes qui pourraient nous aider à faire un diagnostic ?

Après discussion : 1) Si la patiente a eu de la fièvre dans les 2 à 4 jours qui ont précédé le début de l’éruption, on peut penser qu’elle est atteinte de variole. Si la fièvre est apparue en même temps que l’éruption le diagnostic de varicelle est plus probable.

2) Il serait utile de savoir si la patiente a déjà eu la variole ou la varicelle, car il est très rare d’avoir deux fois ces deux maladies.

3) Si la vaccination de masse de la population a repris et si la patiente porte une cicatrice vaccinale, le diagnostic le plus probable est celui de varicelle, car on observe peu de cas de variole chez des personnes ayant déjà été vaccinées, surtout chez celles qui ont été vaccinées dans les 5 à 10 années précédentes.

4) Il serait très utile de savoir si la patiente a eu un contact dans les 2 à 3 semaines qui ont précédé avec une personne atteinte de varicelle ou de variole. Remarquer, toutefois, que même avec des informations importantes pour le diagnostic, il est impossible de décider définitivement qu’il s’agit de la variole ou de la varicelle. La patiente devra être isolée et gardée en observation. Si la maladie évolue conformément à la description de la variole, on prélèvera des échantillons pour faire un diagnostic au laboratoire.

Cette photo représente la même patiente trois jours plus tard. Quel est le diagnostic ? Variole ou varicelle ?

Après discussion : il apparaît maintenant nettement que l’enfant a la variole. On remarquera que les lésions sont toutes au même stade de développement et que maintenant, au jour 5 de l’éruption, on peut voir des pustules caractéristiques. La distribution de l’éruption est également typique.

Ce patient a commencé à faire une

éruption six jours avant la photo.

Quel est le diagnostic ? Variole ou

varicelle ? Après discussion : il s’agit

de la varicelle. On remarquera :

1) on peut voir différents stades de l'éruption en même temps;

2) on peut déjà voir des croûtes bien qu’on soit seulement au jour 6 de l’éruption ;

3) on observe des cicatrices de vaccination antivariolique ce qui rend moins probable le diagnostic de variole.

Vaccin administré au moyen de l’aiguille bifurquée (piqûres multiples)

Une goutte de vaccin reste accrochée à la “fourchette” de l’aiguille

Tenir l’aiguille perpendiculairementà la peau

Le poignet de la personne qui vaccine doit reposer sur le bras du patient

Recognition card (recto/verso)