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Le praticien en anesthésie réanimation© Masson, Paris, 2006

mise au point

La vasopressine a-t-elle une place dans le traitement des états de choc

Daniel De Backer

Correspondance :

Daniel De Backer, Département des Soins Intensifs, Hôpital Universitaire Erasme, Route de Lennik 808, B-1070 Bruxelles, Belgique. ddebacker@ulb.ac.be

Points essentiels

•Dans le choc septique, on note une déplétion rapide des taux endogènes de vasopressine.

•L’administration de faibles doses de vasopressine (0,02-0,06 UI/min) permet de restaurer la pression artérielle au cours du choc septique relativement réfractaire aux catécholamines vasoconstrictrices.

•Cet effet s’accompagne souvent d’une augmentation de la diurèse et de la clairance de créatinine.

•Des effets variables ont été observés sur la circulation splanchnique et sur la microcirculation tissulaire.

•L’impact de faibles doses de vasopressine sur la survie reste à déterminer.

•Il faut éviter les fortes doses de vasopressine dans le choc septique.•La place de la terlipressine (analogue plus puissant de la vasopressine

et de demi-vie longue) reste à déterminer.•L’administration de vasopressine (40 UI en bolus) dans l’arrêt

cardiocirculatoire ou dans le choc hémorragique semble prometteuse.

es amines pressives (dopamine, noradrénaline et adrénaline)sont utilisées dans les chocs circulatoires afin de restaurer lapression artérielle et, si possible, de préserver la perfusion des

organes. Dans certaines circonstances, ces agents peuvent s’avérerpeu efficaces et leur usage, surtout à fortes doses, peut s’accompa-gner d’effets métaboliques (de sorte que l’augmentation des besoinsmétaboliques peut parfois dépasser l’augmentation de la perfusion del’organe considéré) et immunologiques (la stimulation des récepteursbêta-adrénergiques est immunosuppressive et peut donc favoriser lasurvenue d’infections secondaires). De plus, ces agents peuvent favo-riser la survenue d’arythmies cardiaques ou de phénomènes d’isché-mie. Dans ce contexte, on a proposé l’emploi d’agents vasoactifs demodes d’action différents. L’inhibition non sélective de la productionde monoxyde d’azote s’est malheureusement avérée délétère, la mor-talité étant plus grande dans le groupe traité que dans le groupetémoin, et ce malgré un contrôle tensionnel adéquat (1). Dans cer-tains cas, il peut également exister une insuffisance surrénaliennerelative, voire même une résistance tissulaire aux corticoïdes,favorisant la résistance aux catécholamines. Dans ce contexte,l’hydrocortisone, à doses dites substitutives, a été utilisée avecsuccès (2).La vasopressine est une hormone ayant des effets vasopresseurspuissants. Elle est synthétisée dans les noyaux supra-optique etpara-ventriculaire de l’hypothalamus., et stockée dans l’hypophysepostérieure. En cas de choc, il apparaît un relargage massif desstocks pituitaires de vasopressine, mais une déficience en vasopres-sine peut s’installer lorsque le choc perdure, la synthèse pouvants’avérer insuffisante. Dans le choc septique, une déficience en vaso-pressine peut s’installer dès les premières 24 heures, mais il existede plus une down-regulation des récepteurs à la vasopressine. Cesdeux phénomènes peuvent participer à l’hypotension artérielle (3-5).L’administration de vasopressine exogène a été proposée dans cecontexte. Dans cet article, nous discuterons le rôle de la vasopressinedans le traitement des insuffisances circulatoires.

Physiopathologie des états de choc

Les différents types de chocs ont plusieurs mécanismes en communmais également quelques spécificités. Les chocs hypovolémiques,

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cardiogéniques et obstructifs sont caractérisés par une hypoperfusiongénéralisée, avec redistribution du débit sanguin vers le cerveauet le cœur. Le choc distributif, et en particulier le choc septique, estcaractérisé par la combinaison, à des degrés variables, d’une dys-fonction myocardique, d’une altération de la capacitance veineuse,d’une diminution du tonus vasculaire et d’une hypovolémie. En plusde ces altérations systémiques, il existe également des altéra-tions des circulations régionales, essentiellement splanchniqueet des villosités intestinales, et également rénale. De plus, lemétabolisme hépatique est souvent augmenté, de sorte qu’il existeune altération de l’équilibre entre les apports et les besoins en oxy-gène du foie (qui se manifeste par une diminution de la saturationhépatique veineuse en oxygène (6)), même si le débit splanchniqueest préservé. L’altération de la perfusion rénale est liée à la diminu-tion de la perfusion glomérulaire, suite à la diminution de la pressionartérielle mais elle peut persister lorsque la pression artérielle est pré-servée, par suite d’une perte de tonus dans l’artère efférente (7).

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En cas de choc, il apparaît un relargage massif des stocks pituitaires de vasopressine

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Enfin, les altérations microcirculatoires jouent également un rôlemajeur, tant dans le choc septique que dans le choc cardiogéni-que. Ces altérations microcirculatoires consistent en une hétéro-généité de la perfusion capillaire, avec présence de capillairescomplètement occlus ou perfusés par intermittence, au voisinagede capillaires parfaitement perfusés (8, 9). Ces altérations ont unesignification pronostique et semblent jouer un rôle dans le déve-loppement de la défaillance multiviscérale.

La vasopressine pourrait théoriquement abaisser le débit cardiaque,par augmentation de la postcharge cardiaque, et la perfusion tis-sulaire, par une vasoconstriction excessive. Ces divers aspectsseront discutés plus loin.

Vasopressine : mode d’action

La vasopressine agit par stimulation de récepteurs spécifiques V1,V2 et V3.

La stimulation des récepteurs V1, qui sont distribués dans leréseau artériel et veineux de l’ensemble de l’organisme, provoque,via l’activation d’une phospholipase, un afflux intracellulaire decalcium et une constriction artérielle et veineuse, avec redistribu-tion du sang veineux vers le compartiment central. Les récepteursvasculaires sont responsables de l’effet vasopresseur.

La stimulation des récepteurs V2 est à l’origine, via activation del’adénylate cyclase, de l’effet antidiurétique.

Les récepteurs V3, surtout localisés au niveau hypophysaire,contrôlent la libération d’ACTH.

D’autres effets sont également observés comme l’augmentation dela fonction (V1) et de l’adhésion (V2) plaquettaires.

Deux formes de vasopressine sont actuellement disponibles : l’argi-nine vasopressine, appelée communément vasopressine, a unedemi-vie courte (quelques minutes) et agit principalement sur lesrécepteurs V1 et V2 ; la lysine vasopressine, ou terlipressine, a uneaction préférentielle sur les récepteurs V1 et sa demi-vie est pluslongue (quelques heures).

Effets de la vasopressine dans le choc septique

Beaucoup de données expérimentales sont en faveur de l’usage dela vasopressine dans le choc septique. La vasopressine permet derestaurer la sensibilité à la noradrénalineur des artères ou desveines prélevées sur des animaux en choc septique. Dans unmodèle de choc endotoxique, Levy et coll. (10) ont observé chezdes rongeurs que la vasopressine était aussi efficace que la nora-drénaline pour corriger la pression artérielle, mais qu’elle per-mettait une meilleure perfusion tissulaire, évaluée par le rapportlactate/pyruvate au sein de divers organes, et qu’elle prévenaitl’augmentation de la perméabilité capillaire. De plus, la fonctionrénale était améliorée. Minneci et coll. (11) ont observé, dans unmodèle de péritonite chez le chien, que la vasopressine amélioraitles fonctions cardiaque et rénale par rapport à l’adrénaline, maisque la noradrénaline avait des effets similaires. De plus, la survieétait meilleure lorsque les animaux étaient traités par la vasopres-sine plutôt que par l’adrénaline, mais elle était comparable parrapport aux animaux traités par noradrénaline. Dans un modèlelétal de péritonite ovine, nous avons observé que la vasopressine,seule ou en association avec la noradrénaline, maintenait pluslongtemps la pression artérielle que lorsque la noradrénalineétait utilisée seule. De plus, le débit mésentérique, la PCO

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de lamuqueuse gastrique et la diurèse étaient améliorés, tandis quel’augmentation du lactate était minimisée. Enfin, la survie étaitprolongée chez les animaux traités par vasopressine. Toutes cesétudes ont utilisé de faibles doses de vasopressine, équivalentes à0,02-0,06 UI/min pour un homme de 70 kg.

Certaines études animales utilisant de plus fortes doses de vaso-pressine ont observé des effets négatifs : à forte dose, le débit car-diaque diminuait, la perfusion splanchnique était altérée, la PCO

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de la muqueuse gastrique augmentait et la microcirculation étaitaltérée (12, 13).Dans de nombreuses études, on a cherché à déterminer les effetshémodynamiques de la vasopressine dans le choc septique. Landryet coll. (3) ont les premiers montré que la vasopressine (dose 0,03-0,05 UI/min) augmentait la pression artérielle. Ces effets ont parla suite été confirmés dans de multiples études. Dans la plupartdes études, le débit cardiaque était préservé mais, chez certainspatients, il était notablement diminué. Les informations les plusintéressantes sont probablement rapportées dans l’étude de Patelet coll. (14). Chez 24 patients en choc septique traités par nor-adrénaline, ces auteurs ont administré de manière randomisée eten double aveugle, soit de la vasopressine à une dose maximale de0,08 UI/min, soit de la noradrénaline. L’adjonction de vasopres-sine permettait de diminuer les doses de noradrénaline tout enpréservant le débit cardiaque. De manière inattendue, compte tenudes effets anti-diurétiques de la vasopressine, la diurèse et laclairance de la créatinine étaient augmentées sous vasopressine.Ces effets sont probablement liés à une vasoconstriction de l’artèreefférente, permettant d’augmenter la pression de filtration glomé-rulaire. Par ailleurs, aucune modification significative de la PCO

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de la muqueuse gastrique n’a été mesurée.

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La vasopressine augmente la pression artérielle

dans le choc septique

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Les effets de la vasopressine et de ses analogues sur la circulationsplanchnique restent controversés. À fortes doses (> 0,08 UI/min),la vasopressine altère la circulation splanchnique, alors que leseffets sont plus mitigés à des doses plus faibles (0,02-0,06 UI/min).La PCO

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était augmentée dans une étude (15) mais restait stabledans une autre (14). Plusieurs études ont montré que la vasopres-sine augmentait les concentrations plasmatiques de bilirubine.Les effets de la vasopressine sur la microcirculation restent encoreinconnus, une étude de cas ne semblant pas montrer d’effet défa-vorable (16).Les effets de la vasopressine sur l’évolution du processus patho-logique ne sont pas encore connus, une large étude randomiséeest actuellement en cours.

Effets de la vasopressine dans le choc hémorragique

De rares études animales semblent assez prometteuses dans cetteindication. Dans un modèle de choc hémorragique par lacération

hépatique, l’administration de vasopressine a permis d’améliorerla pression artérielle et de maintenir la survie jusqu’à réalisationde l’hémostase, alors que les animaux traités par solutés intra-veineux seuls ou par adrénaline décédaient (17). Quelques casde patients polytraumatisés miraculeusement réanimés aprèsadministration de vasopressine ont été rapportés (18) mais cesrésultats doivent évidemment être confirmés par de plus largesséries.

Effets dans l’arrêt cardiaque

La vasopressine peut également trouver sa place dans la réanima-tion cardiopulmonaire. Plusieurs études animales (modèle defibrillation ventriculaire chez le cochon) ont comparé la vasopres-sine et l’adrénaline dans la réanimation cardiopulmonaire : laperfusion coronaire et cérébrale augmentait plus avec la vasopres-sine qu’avec l’adrénaline (19), tandis que la perfusion mésentéri-que était diminuée sous vasopressine (20). La perfusion rénaleétait identique avec les deux agents (20). Ces études semblaientégalement montrer une meilleure récupération neurologique avecla vasopressine (19).

Chez l’homme, les études initiales ont mis en évidence unavantage net de la vasopressine par rapport aux catécholami-nes. Dans une étude non contrôlée incluant 298 sujets présen-tant un arrêt cardiaque extra-hospitalier, Guyette et coll. (21)ont observé que l’adjonction de 40 UI de vasopressine (bolus)à l’adrénaline augmentait la probabilité de restauration d’unecirculation efficace et les chances de survie hospitalière.Cependant, deux études multicentriques randomisées ont mon-tré des résultats plus mitigés. Les deux études ont comparél’adrénaline (1 à 2

×

1 mg) et la vasopressine (1 à 2

×

40 UI)comme premier agent vasopresseur, l’adrénaline étant utiliséeseule par la suite si la circulation n’était pas restaurée. Dans lapremière (22), 200 patients présentant un arrêt cardiaque intra-hospitalier ont été randomisés, et on n’a pas noté de différencede survie hospitalière ni de performance mentale. La seconde(23) incluait 1 219 patients présentant un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Elle n’a pas montré de différence de survie chez lespatients présentant initialement une fibrillation ventriculaire,mais la survie hospitalière était meilleure après administration devasopressine en cas d’asystolie ou quand il fallait répéter les dosesd’agent vasopresseur. Les effets positifs de la vasopressine n’ontété observés que dans des sous-groupes, non prédéfinis de sur-croît, mais ces résultats encourageants ont été pris en comptedans les recommandations récentes.

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Place de la terlipressine

La terlipressine est plus puissante que la vasopressine et sa demi-vieest plus longue. De rares études animales ont montré que la terli-pressine augmentait la pression artérielle sans altérer la circulationsplanchnique, à condition de se limiter à de faibles doses (24, 25).L’expérience clinique est encore plus limitée avec cet agent, deuxpetites séries montrant que des doses de 1 à 2 mg de terlipressineaugmentaient la pression artérielle chez des patients en choc sep-tique réfractaire aux vasopresseurs conventionnels. Dans uneétude randomisée incluant un faible collectif de patients, la nora-drénaline et la terlipressine augmentaient de façon comparable lapression artérielle et la diurèse, mais l’administration de terlipres-sine était accompagnée d’une diminution du débit cardiaque et dela consommation en oxygène (26).

Conclusions

La vasopressine semble bien avoir des effets bénéfiques au coursdu choc hémorragique sévère ou de l’arrêt cardiocirculatoire, maisles données existantes dans la littérature ne permettent pas detirer de conclusions définitives.Dans le choc septique, de multiples études montrent que defaibles doses (0,02-0,06 UI) de vasopressine peuvent améliorer lapression artérielle et la fonction rénale, les effets sur les autres cir-culations régionales étant plus incertains. Cependant, les effets dela vasopressine sur la survie restent encore inconnus, de sorte quel’usage de cet agent doit rester du domaine de la recherche, ou àtout le moins être documenté. Il faut éviter les fortes doses devasopressine dans le choc septique. La place de la terlipressinereste à définir.

Références

1. Lopez A, Lorente JA, Steingrub J, et al. Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock. Crit Care Med 2004;32:21-30.

2. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Cor-ticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004;329:480.

3. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopres-sin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 1997;95:1122-5.

4. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Cir-culating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 2003;31:1752-8.

5. Bucher M, Hobbhahn J, Taeger K, et al. Cyto-kine-mediated downregulation of vasopressin V(1A) receptors during acute endotoxemia in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002;282:R979-R984.

6. De Backer D, Creteur J, Noordally O, et al. Does hepato-splanchnic VO2/DO2 dependency exist in critically ill septic patients? Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1219-25.

7. Albert M, Losser MR, Hayon D, et al. Systemic and renal macro- and microcirculatory res-ponses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits. Crit Care Med 2004;32:1891-8.

8. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et al. Mi-crovascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104.

9. Ellis CG, Bateman RM, Sharpe MD, et al. Effect of a maldistribution of microvascular blood flow on capillary O2 extraction in sepsis. Am J Physiol 2002;282:H156-H164.

10. Levy B, Vallee C, Lauzier F, et al. Comparative ef-fects of vasopressin, norepinephrine, and L-ca-navanine, a selective inhibitor of inducible nitric oxide synthase, in endotoxic shock. Am J Phy-siol Heart Circ Physiol 2004;287:H209-H215.

11. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al. Diffe-ring effects of epinephrine, norepinephrine, and vasopressin on survival in a canine model of septic shock. Am J Physiol Heart Circ.Phy-siol 2004;287:H2545-H2554.

12. Westphal M, Stubbe H, Sielenkamper AW, et al. Effects of titrated arginine vasopressin on hemodynamic variables and oxygen transport in healthy and endotoxemic sheep. Crit Care Med 2003;31:1502-8.

13. Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Argi-nine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004;32:194-200.

14. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Bene-ficial effects of short-term vasopressin infu-sion during severe septic shock. Anesthesio-logy 2002;96:576-82.

15. van Haren FM, Rozendaal FW, van der Hoeven JG. The effect of vasopressin on gastric perfu-sion in catecholamine-dependent patients in septic shock. Chest 2003;124:2256-60.

16. Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, et al. Effect of vasopressin on sublingual microcirculation in a patient with distributive shock. Intensive Care Med 2003;29:1020-3.

17. Voelckel WG, Raedler C, Wenzel V, et al. Argi-nine vasopressin, but not epinephrine, improves survival in uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma in pigs. Crit Care Med 2003;31:1160-5.

18. Haas T, Voelckel WG, Wiedermann F, et al. Successful resuscitation of a traumatic car-

diac arrest victim in hemorrhagic shock with vasopressin: a case report and brief review of the literature. J Trauma 2004;57:177-9.

19. Wenzel V, Lindner KH, Prengel AW, et al. Vaso-pressin improves vital organ blood flow after prolonged cardiac arrest with postcounters-hock pulseless electrical activity in pigs. Crit Care Med 1999;27:486-92.

20. Voelckel WG, Lindner KH, Wenzel V, et al. Ef-fect of small-dose dopamine on mesenteric blood flow and renal function in a pig model of cardiopulmonary resuscitation with vaso-pressin. Anesth Analg 1999;89:1430-6.

21. Guyette FX, Guimond GE, Hostler D, et al. Va-sopressin administered with epinephrine is associated with a return of a pulse in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2004;63:277-82.

22. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, et al. Vasopres-sin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358:105-9.

23. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resus-citation. N Engl J Med 2004;350:105-13.

24. Asfar P, Pierrot M, Veal N, et al. Low-dose terli-pressin improves systemic and splanchnic hemodynamics in fluid-challenged endotoxic rats. Crit Care Med 2003;31:215-20.

25. Asfar P, Hauser B, Ivanyi Z, et al. Low-dose terlipressin during long-term hyperdynamic porcine endotoxemia: effects on hepatosplan-chnic perfusion, oxygen exchange, and meta-bolism. Crit Care Med 2005;33:373-80.

26. Albanese J, Leone M, Delmas A, et al. Terlipres-sin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897-902.