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La vision du proctologue a-t-elle changé ?

Dr Camille ZALLOTService d’hépato-gastro-entérologie

CHRU NancySFLS Reims, le 11 octobre 2018

SFLS Reims - 11 octobre 2018

Les lésions proctologiques du VIH avant l’ère des ARV


VIH: LA CONSULTATION DE PROCTOLOGIE A-T-ELLE CHANGÉ ?


Pathologie anale et VIH

Infections opportunistes létales ou très invalidantes sont un problème quasiment résolu depuis l’arrivée des antiretroviraux (ARV)

Problème actuel: survenue de cancers dont l’incidence s’accroit– Cancer de l’anus: données de l’étude ONCOVIH

• 3ème cancer le plus fréquent chez l’homme HIV +, 7ème chez la femme

• Incidence de 350 pour 100 000 habitants

• Politique de dépistage systématique

Lanoy E et al. Int J Cancer 2011;129:467-75


Epidémiologie des infections à HPV chez VIH +

Prévalence entre 72 et 97 % (HHM +++)

Pas de diminution avec l’âge

Co-infection de plusieurs sérotypes: 2/3 des patients

Condylomes: Prévalence de 23 % chez VIH (47 % intracanalaire, 18 % marge anale, 35 % endo et

exocanalaire) (données issus d’une cohorte parisienne de 473 patients)

Localisation pénienne

condylomes très souvent associés à des dysplasies anales

(1) Taylor S et al. BMC Infect Dis. 2016 Jun 14;16:293. (2) Palefsky JM et al. AIDS 1998 (3) Abramowitz L et al. AIDS 2007 Jul 11;21(11):1457-65.


Condylomes


Les ARV diminuent-ils l’incidence des néoplasies intra-épithéliales ?

Prévalence de la dysplasie sévère de l’anus: 9 %, 18 % et 24 % des femmes, des hétérosexuels et des homosexuels masculins VIH positifs

Données contradictoires

Données issues de la population de San Francisco :

• pas d’effet des ARV sur le nombre de patients porteurs d’HPV

• ARV permettaient de faire régresser les lésions AIN haut grade chez 4 % des patients après 6 mois de traitement

• Effet médiocre


Facteurs de risques de lésions de haut grade

• Cohorte longitudinale de 556 hommes VIH+ MSM

• Incidence cumulée de lésions de haut grade: 7,2 % à 12 mois et 16,2 % à 24 mois

• Facteurs de risque:

Cytologie anormale

Anuscopie haute-résolution anormale

HPV 16 ou 18

Burgos J et al. . AIDS. 2015 Mar 27;29(6):695-702.

• Facteurs protecteurs: Traitement anti-retroviral Couple stable

Données confirmées dans d’autres études : Mathews WC PLoS One. 2014 Aug 7;9(8):e104116.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathews WC[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25101757https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25101757

Cohorte néerlandaise de 250 patients suivis de 2007 à 2009

Van der Snoek. Sex Transm Dis. 2012


Cancer anal


Comment évolue l’incidence du cancer anal ?

Incidence en augmentation (1,8 cas/100 000 personne-année aux USA)

Aux USA: incidence a doublé depuis 1975, quelque soit le sexe

Données similaires en Europe et en Australie

Données USAModem Colposcopy: Textbook and Atlas, 2012)

Données danoisesNielsen A. Int J Cancer. 2012


Une tumeur rare de cancer de l’anus

Un patient consulte il y a quelques années pour un problème d’hémorroïdes

A l’interrogatoire, il explique avoir eu plus de 3000 partenaires masculins en Afrique et environ 500 femmes

Des biopsies sont réalisées Histologie: lymphome anal Diagnostic de VIH au stade SIDA


Le lymphome anal

Localisation anorectale exceptionnelle: moins de 1 % des Lymphomes Non Hodgkiniens, 1 à 3 % des Lymphomes de Hodgkin

Localisation 60 fois plus fréquente chez le patient VIH, en augmentation depuis l’avénement du SIDA

Sujets jeunes, entre 20 et 40 ans, homo ou bisexuels masculins

Après 1 cure de chimiothérapie


Voit-on encore des sarcomes de Kaposi en rectoscopie ?

Asymptomatique ou révélée par des douleurs, une diarrhée, des hémorragies digestives

papules ou nodules angiomateux, rouges, siégeant au niveau de l’estomac, du duodénum, du colon, du rectum

Revue systématique récente: diminution du risque de survenue d’un sarcome de Kaposi après l’introduction d’ARV

Cobucci RN et al. J Infect Public Health. 2015 Jan-Feb;8(1):1-10.


Les autres lésions anales au cours du VIH à l’ère des ARV

Dépistage systématique réalisé chez 516 patients VIH

14,2 % :pathologie hémorroïdaire

10,6 %: fissure anale

1,9 % : suppuration anale

3,8 %: lésion dermatologique

2 chlamydiae, 2 CMV et 1 herpès

3: incontinence anale sévère

Seul 1/3 des patients avaient été traités

Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, et al. Systematic evaluation and description of anal pathology in HIV-infected patients during the HAART era. Dis Colon Rectum 2009 ; 52 : 1130-6.


L’herpès sous toutesses formes


Infections opportunistes

Infections à Geotrichum

« Fausse » levure : arthospores

avant 2004 : moins de 10 cas publiés

Depuis 2005 : Nbx cas, pathogène reconnu

Chez patients fortement immunodéprimés (CD4 < 100/mm3 )

CMV ou herpes voire des ulcères directement secondaires à l’action cytotoxique du virus VIH


Conclusion

La pathologie anorectale reste fréquente au cours du VIH

Intérêt de la mise en place d’une consultation systématique et généralisé

Pathologie tumorale en augmentation

Persistance de pathologie infectieuse malgré l’utilisation des ARV


Documents

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