Laboratoires DYNALAB

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2014201420142014

MANUEL ASSURANCE QUALITE

Laboratoires

DYNALAB

� Site de Romilly sur Seine

� Sites de Troyes

(1er MAI-1er RAM-Jeanne d’Arc-Pasteur)

� Site de Bar sur Aube

� Site de Bar sur Seine

� Site de Nogent sur Seine

� Site de Provins


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Ce manuel est adressé à :

Destinataire : ………………………

Date : ………………………

Sa diffusion est : � contrôlée

: � non contrôlée


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SOMMAIRE

SOMMAIRE ...................................................................................................................................................3

A. INTRODUCTION..................................................................................................................................5 A.1. Objet du manuel qualité ............................................................................................................................ 5 A.2. Domaine d’application............................................................................................................................... 5 A.3. Références................................................................................................................................................... 5 A.4. Terminologies ............................................................................................................................................. 5 A.5. Abréviations................................................................................................................................................ 7 A.6. Gestion du manuel qualité......................................................................................................................... 7

A.6.1. Elaboration, Vérification et Approbation du manuel qualité .......................................................... 7 A.6.2. Diffusion du manuel qualité............................................................................................................. 7 A.6.3. Gestion des modifications.................................................................................................................. 8 A.6.4. Classement et archivage.................................................................................................................... 8

B. DESCRIPTION DU LABORATOIRE..................................................................................................8 B.1. Raison sociale et activités .......................................................................................................................... 8 B.2. Historique ................................................................................................................................................... 9 B.3. Ressources matérielles ............................................................................................................................. 12 B.4. Planification des activités et des ressources ........................................................................................... 14

B.4.1. Les activités du laboratoire.............................................................................................................. 14 B.4.2. Les activités d’AMP......................................................................................................................... 15 B.4.3. Le personnel..................................................................................................................................... 15 B.4.4. Les fonctions des postes clés............................................................................................................ 16 B.4.5. Le matériel et les équipements........................................................................................................ 18

C. POLITIQUE QUALITE DU LABORATOIRE. .................................................................................19 C.1. Schéma des processus............................................................................................................................... 19 C.2. Description et interactions des processus............................................................................................... 20 C.3. Définition de la politique qualité du laboratoire et des objectifs qualité............................................. 25

D. QUALIFICATION ET FORMATION DU PERSONNEL................................................................27 D.1. Gestion des ressources humaines ............................................................................................................ 27 D.2. Gestion de la formation ........................................................................................................................... 28 D.3. Gestion des plannings .............................................................................................................................. 28

E. ASSURANCE QUALITE. ...................................................................................................................29 E.1. Préparation et conduite des revues de direction.................................................................................... 29 E.2. Gestion des indicateurs ............................................................................................................................ 29

F. MAITRISE DES DOCUMENTS. .......................................................................................................30 F.1. Maîtrise du système documentaire qualité............................................................................................. 30

F.1.1. Le système qualité............................................................................................................................ 30 F.1.2. La structure documentaire.............................................................................................................. 30 F.1.3. Gestion de la documentation interne.............................................................................................. 31 F.1.4. Gestion de la documentation externe.............................................................................................. 31

G. ENREGISTREMENTS, CONSERVATION ET ARCHIVAGE........................................................32 G.1. Maîtrise de l’archivage des enregistrements et traçabilité ................................................................... 32

G.1.1. Identification et traçabilité.............................................................................................................. 32 G.1.2. Gestion des enregistrements et archivage....................................................................................... 32

H. LOCAUX ET ENVIRONNEMENT....................................................................................................33 H.1. Locaux et environnement ........................................................................................................................ 33 H.2. Entretien des locaux................................................................................................................................. 33

I. MAITRISE DES INSTRUMENTS, REACTIFS ET /OU CONSOMMABLES APPOPRIES. .......33


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I.1. Achat de matériel ..................................................................................................................................... 33 I.2. Achat et stockage des réactifs et produits consommables.................................................................... 34 I.3. Suivi de l’évaluation des fournisseurs .................................................................................................... 34 I.4. Utilisation du matériel ............................................................................................................................. 35 I.5. Maintenance des automates du laboratoire ........................................................................................... 35

I.5.1. Maintenance du matériel..................................................................................................................... 35 I.5.2. Gestion des pannes............................................................................................................................... 35

I.6. Maintenance des instruments de mesure et de contrôle du laboratoire .............................................. 35

J. VALIDATION DES PROCEDURES ANALYTIQUES.....................................................................36

K. SECURITE. .........................................................................................................................................37 K.1. Hygiène et sécurité des personnes........................................................................................................... 37

L. ENVIRONNEMENT. ..........................................................................................................................37 L.1. Gestion des déchets .................................................................................................................................. 37

M. RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT.......................................................................................38

N. LISTE DES PROCEDURES ET DES METHODES ANALYTIQUES............................................38

O. PRESCRIPTIONS, PRELEVEMENT, RECUEIL ET TRAITEMENT DES ECHANTILLONS DE LABORATOIRE...........................................................................................................................................38

O.1. Accueil patient ..........................................................................................................................................38 O.2. Prise en charge d’une demande d’analyse ............................................................................................. 38 O.3. Prélèvements.............................................................................................................................................39 O.4. Gestion des échantillons........................................................................................................................... 40

O.4.1. Réception des échantillons.............................................................................................................. 40 O.4.2. Modalités de transport, manipulation et conservation des échantillons........................................ 40 O.4.3. Réalisation des analyses.................................................................................................................. 41

P. VALIDATION DES RESULTATS. ....................................................................................................41 P.1. Validation analytique............................................................................................................................... 41 P.2. Validation biologique............................................................................................................................... 42

Q. CONTROLE DE QUALITE................................................................................................................42 Q.1. Gestion des contrôles et des calibrations................................................................................................ 42

R. SYSTEME INFORMATIQUE DU LABORATOIRE........................................................................42

S. COMPTE RENDU DES RESULTATS ..............................................................................................45 S.1. Gestion administrative du dossier patient.............................................................................................. 45 S.2. Transmission des résultats....................................................................................................................... 45

T. ACTIONS CORRECTIVES ET TRAITEMENT DES RECLAMATIONS ......................................47 T.1. Maîtrise des non-conformités/réclamations ........................................................................................... 47 T.2. Gestion des actions d’amélioration (actions correctives et préventives) et des indicateurs qualité .. 48

U. COMMUNICATIONS ET RELATION AVEC LES CLIENTS. .......................................................48 U.1. Enquête de satisfaction ............................................................................................................................ 48 U.2. Prestation de conseil................................................................................................................................. 48 U.3. Modalités de sous-traitance..................................................................................................................... 49 U.4. Gestion de la confidentialité .................................................................................................................... 49 U.5. Gestion de la communication et du logo Cofrac .................................................................................... 50 U.6. Communication interne relative à l’efficacité du système du management de la qualité ..................50

V. AUDITS INTERNES...........................................................................................................................50 V.1. Audit qualité ............................................................................................................................................. 50

W. ETHIQUE........................................................................................................................................50


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A. INTRODUCTION.

A.1. Objet du manuel qualité

Ce manuel qualité a pour objectif de présenter la politique qualité et les dispositions générales adoptées et mises en œuvre par le laboratoire S.E.L.A.R.L DYNALAB pour obtenir et garantir la qualité de ses prestations conformément aux exigences de la réglementation en vigueur.

Il précise :

• L’organisation du laboratoire.

• Les différents types de prestation

• Le domaine d’application du système de management qualité.

• Les références aux procédures.

• Une description des interactions entre les processus.

A.2. Domaine d’application

Les dispositions décrites dans le présent manuel s’appliquent à l’ensemble du personnel et des activités, pour les phases pré-analytiques, analytiques et post-analytiques dans les installations permanentes du laboratoire.

Il s’adresse à notre structure interne, aux clients, prescripteurs, auditeurs.

Le site de Romilly sur Seine est accrédité selon la norme NF EN ISO 15189 et les règles d’application du Cofrac sous le numéro 8-2548 en biochimie et bactériologie.

A.3. Références

Le manuel qualité répond aux exigences :

• Norme EN NF ISO 15189. (2007)

• Guide de bonne exécution des analyses Arrêté du 26 Novembre 1999, modifié par arrêté du 26 Avril 2002.

A.4. Terminologies

Analyses de biologie médicales : Examens biologiques qui concourent au diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de l’état physiologique, à l’exclusion des actes d’anatomie et de cytologie pathologiques exécutés par les médecins spécialistes de cette discipline.

Comptes rendus d’analyse : Documents écrits, validés et signés par le biologiste comportant les résultats d’analyses qualitatifs et/ou quantitatifs accompagnés de commentaires aussi souvent que cela est nécessaire ou prévu par la réglementation. Ces résultats doivent être présentés conformément à la réglementation en vigueur.

GBEA : Guide de Bonne Exécution des Analyses.

Prélèvement : Acte permettant l’obtention d’un échantillon biologique.

Validation biologique: Opération permettant d’assurer qu’un résultat a été obtenu dans des conditions techniques satisfaisantes et que celui-ci est compatible avec le dossier biologique du patient.


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Qualité : Ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit (ou d’un service) qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites.

Assurance de la qualité : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre du système qualité et démontrées en tant que besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu’une entité satisfera aux exigences qualité.

Système qualité : Ensemble de l’organisation, des responsabilités, des procédures, des processus et des moyens nécessaires pour mettre en œuvre le management par la qualité.

Manuel qualité : Document qui énonce la politique qualité et décrit le système qualité de la société. Il peut être diffusé en interne (contrôlé) ou en externe (contrôlé ou non).

Procédure d’organisation générale : Règle écrite d’organisation déterminant les modalités de fonctionnement et les actions à entreprendre pour répondre aux besoins du laboratoire et aux exigences.

Mode opératoire : Description de la méthode pour accomplir une activité (les Modes Opératoires intègrent les Fiches d’activités qui synthétisent une succession de tâches pour une activité donnée et les Bonnes pratiques de prélèvement qui décrivent de façon détaillée la méthode pour effectuer un prélèvement)

Enregistrements/formulaires : Documents informatiques ou formulaires d’enregistrement nécessaires à l’exécution d’une activité qui permettent d’enregistrer sa mise en œuvre, son résultat et d’assurer la traçabilité des enregistrements (les Fiches de qualification sous Kalilab et les fiches d’évaluation des formations internes ou externes appartiennent à cette catégorie).

Fiche d’instruction ou instruction de travail : description concise et brève de la méthode pour accomplir une activité.

SIL : Système Informatique de Laboratoire

Kalilab : Logiciel de gestion de la qualité (y compris gestion documentaire) édité par la société Netika.

Satisfaction client : Il s’agit de l’écoute du client et la mise en place de moyen permettant de mesurer, surveiller et accroître sa satisfaction.

Portée d’accréditation : Enoncé formel et précis des activités pour lesquelles le laboratoire est accrédité. Elle résulte d’un ensemble d’informations (paramètres de la portée) concernant la discipline, les produits ou les objets (spécimens/matrices) analysés, les types ou les natures des analyses, les descriptions des principes de méthodes, et les références des méthodes et procédures utilisées pour la réalisation des analyses.

Portée Type A: le laboratoire souhaite pouvoir sans évaluation spécifique et préalable utiliser sous accréditation des méthodes normalisées ou consensuellement reconnues adoptées reposant sur des compétences techniques qu'il a précédemment démontrées.

URT : « Unity Real Time », logiciel de gestion des contrôles internes avec externalisation et comparaison de groupes de pairs pour les contrôles Biorad.

Biomanager : Logiciel « concentrateur » des connexions automates de tous les sites.


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A.5. Abréviations GBEA : Guide de Bonnes Exécutions des Analyses COFRAC : Comité Français d’Accréditation MAQ : Manuel Qualité : document spécifiant le système de management de la qualité d’un organisme. POG : Procédure Générale MOP : Procédure technique DTA : Mode Opératoire Technique FTA : Instruction de travail FOR : Document Enregistrement EXT : Document Externe SELAS : Société d’Exercice Libéral par Action Simplifiée SELARL : Société d'exercice libéral à responsabilité limitée SIL : Système Informatique de Laboratoire RAQ : Responsable Qualité (exemple = Responsable d’Assurance Qualité) SMQ / SQ : Système de management de la qualité CQE : Contrôle de qualité externe CQI : Contrôle de qualité interne CQN : Contrôle de qualité national CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales

FTA-XX-2.1.1-001 : Document diffusé en monosite LBM : Laboratoire de biologie médicale

A.6. Gestion du manuel qualité

A.6.1. Elaboration, Vérification et Approbation du manuel qualité

Le manuel qualité est une œuvre commune du laboratoire. Sa rédaction est sous la responsabilité du service qualité et des biologistes coresponsables.

Le cycle de vie de ce document est géré grâce au logiciel de gestion qualité « Kalilab », l’approbation est sous la responsabilité de la direction qui s’assure que les dispositions prises sont pertinentes vis à vis de la politique et des objectifs qualité édictés.

L’impression suit les mêmes règles d’édition que les documents qualités.

A.6.2. Diffusion du manuel qualité

Le manuel qualité est diffusé par le service qualité et/ou de la direction suivant une liste de diffusion reprenant : la date de diffusion, le destinataire, la version du manuel qualité diffusé et la nature de la diffusion.

En effet la diffusion peut être effectuée :

• De façon contrôlée en interne, c’est-à-dire que les évolutions du manuel sont automatiquement et informatiquement diffusées à l’ensemble du personnel avec attestation de lecture.

• Ou en diffusion externe, contrôlée ou non : le destinataire ne sera informé des évolutions du document que si il est référencé dans notre liste de diffusion.


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A.6.3. Gestion des modifications

Les modifications sont effectuées par le service qualité et approuvées par la direction. La ou les modifications sont indiquées dans la marge du manuel qualité. Chaque mise à jour fait augmenter d’une unité sa version.

A.6.4. Classement et archivage

Le responsable qualité classe la version papier en cours de validité dans la salle qualité accessible à tous ainsi que dans le ou les services concernés. Lors d’une diffusion externe, le nom du destinataire, la date et le type de diffusion est inscrit sur l’exemplaire papier.

Lors de l’archivage, un tampon rouge mentionnant la date et la mention « périmé » est apposée sur la page de garde ; ce document est conservé dans la salle qualité pendant 5 ans.

Les documents sont également archivés informatiquement par le logiciel « Kalilab »

B. DESCRIPTION DU LABORATOIRE.

B.1. Raison sociale et activités

La Société d’Exercice Libérale à responsabilité limitée « DYNALAB » dont le siège social est situé 15 boulevard du 1er RAM à Troyes (10000), est agréée sous le numéro 10-2011-01, N°FINESS EJ 10 000 952 1.

La S.E.L.A.R.L « DYNALAB » exploite le laboratoire de biologie médicale multi sites dont le siège social est situé 15 boulevard du 1er RAM à Troyes (10000), implanté sur neuf sites cités ci-dessous :

- 51 rue Carnot à Romilly sur seine (10100), n° FINESS ET 10 000 953 9

- 15 boulevard du 1er RAM à Troyes (10000), n° FINESS ET 10 000 954 7

- 41 avenue du 1er Mai à Troyes (10000), n° FINESS ET 10 000 955 4

- 12 rue Thiers à Bar sur Aube (10200), n° FINESS ET 10 000 956 2

- 7 rue Jeanne d’Arc à Troyes (10000), n° FINESS ET 10 000 976 0

- 4 rue du Val à Provins (77160), n° FINESS ET 77 001 854 7

- 23 rue de l’Hôtel Dieu à Nogent sur Seine (10400), n° FINESS ET 10 000 945 5

- 88, Avenue Pasteur à Troyes (10000), n° FINESS ET 10 000 994 3

- 16, Avenue du Général Leclerc à Bar sur Seine (10110), n° FINESS ET 10 000 995 0

Le laboratoire traite des analyses de biochimie, hématologie, hémostase, sérologie/immunologie et bactériologie et biologie de la reproduction.


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B.2. Historique

Historique des différents laboratoires

Laboratoire de la Gare :

A l’origine, le Laboratoire LEFEBVRE a ouvert ses portes le 1er AOUT 1979 au 89, rue Gornet Boivin à ROMILLY SUR SEINE. Le Directeur en est le Docteur Patrick LEFEBVRE, qui exerce en nom personnel.

L’effectif de départ est composé de 7 personnes : le Dr LEFEBVRE, 2 secrétaires, 2 techniciennes, 1 infirmière et une femme de service. Le nombre de dossiers traités par jours est de l’ordre d’une vingtaine. Certaines analyses sont effectuées avec un appareil semi – automatique de chimie d’autres par un premier automate d’hématologie, mais la majeure partie d’entre elles reste manuelle. Les comptes rendus des résultats sont tapés à la machine à écrire.

Très rapidement en moins de 3 mois, le nombre de dossiers par jour atteint la soixantaine. C’est le début d’une progression permanente qui entraînera la création de nouveaux postes, l’automatisation du secteur technique et la modernisation du secrétariat.

En 1983, la cessation d’activité brutale du Laboratoire concurrent, impose la reprise de l’activité générée par la Polyclinique Pasteur et le Centre Hospitalier de Romilly. Le volume des analyses traitées augmente en conséquence. L’effectif est renforcé et une Directrice adjointe assiste le Docteur LEFEBVRE.

Les locaux devenus trop exigus imposent un déménagement en FEVRIER 1988, dans un bâtiment vaste et entièrement rénové situé au 51, rue Carnot toujours à ROMILLY SUR SEINE.

L’automatisation des analyses, l’informatisation des dossiers ont connu un développement exceptionnel au cours des 10 dernières années permettant de bénéficier du maximum de sécurité et de fiabilité dans le travail effectué.

L’arrivée d’un associé oblige à modifier le statut juridique du laboratoire qui devient une Société Civile Professionnelle : « le laboratoire des Drs LEFEBVRE et POUILLOT » le 1er janvier 2000.

Le 1er octobre 2004, Mme PREAU remplace le Dr LEFEBVRE qui part à la retraite

Le 1er août 2006, changement de statut de société pour suivre l'évolution de la biologie, passage en SELARL, puis passage en SELAS le 1er juillet 2009

Laboratoire Dynalab :

La société DYNALAB créée en 1995, exerce sous la forme d’une SELARL, dont le siège social est situé au 15 bd du 1er R.A.M 10000 TROYES. Elle comporte trois laboratoires d’analyse de biologie médicale :

Laboratoire du 1er RAM Laboratoire de Bar sur Aube Laboratoire du 1er Mai


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Ce sont trois structures à l’origine du développement de la biologie qui assurent le fondement de cette nouvelle société.

1. Jean- Gervais LEMELAND s’est associé en 1972 à Michel LEMELAND au

sein de la structure familiale créée par ce dernier en 1943. 2. Alain PIQUEMAL a succédé au Docteur FAURE en 1980, lequel avait

continué l’activité du Docteur CHAVAROT dans les années soixante et s’était installé dans les locaux actuels.

3. Bernard PLAS et François MOLLET ont repris en 1985 le laboratoire dirigé par André CROIX depuis 1947 qu’ils ont installé dans des locaux plus fonctionnels en 1999.

La création de la société DYNALAB résulte de l’union des trois laboratoires précédents en 1995, du fait de la volonté commune des fondateurs de mettre en place une structure de laboratoires adaptable aux contraintes en perpétuelle évolution, qu’elles soient réglementaires, techniques ou humaines, afin de pratiquer une biologie performante et apte à satisfaire les patients, les prescripteurs et les correspondants.

En 1996 : création du laboratoire du 1er Mai par Marie-Laure POUILLOT MAIRE.

En 1999 : la société fait l’acquisition du laboratoire de Bar sur Aube.

En 2002 : le laboratoire PASTEUR (Mr MOLLET) se dissocie de la société.

En 2011 : Fusion avec le laboratoire de la Gare à Romilly

Laboratoire Jeanne d’Arc : Le Laboratoire d’Analyses Médicales Jeanne d’Arc (autorisé sous le numéro 10-14) a été crée en 1968 par les docteurs Michel Collin et Jean-Marie Lacorre (Médecins Biologistes) sous la forme juridique de

SCP. Jusqu’en 2011, le laboratoire est co-dirigé par Véronique Continant (Médecin Biologiste, Ancienne Interne des Hôpitaux de Reims), Jacques-Albert Dromigny (Pharmacien Biologiste, Ancien Biologiste de l’Institut Pasteur). Mme Michel Annie est directrice adjointe à temps partiel (Pharmacien Biologiste, Ancienne Assistante de la Faculté de Reims).

Au fil des années ce laboratoire a évolué avec une volonté de qualification du personnel et de modernisation constante

En novembre 2011 : Fusion avec les laboratoires Dynalab (Dynalab + Romilly).


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Laboratoire de Nogent sur Seine et Provins :

JANVIER 1989 : achat par l’EURL Duong du laboratoire de la clinique Saint Brice exploité par le Dr Grand

AOUT 1992 : création de la SELARL du val par Mme Duong (4 rue du Val à Provins)

JUILLET 1995 : Acquisition du laboratoire de Nogent sur Seine

MAI 2003 : Fermeture du laboratoire Duong de la clinique saint Brice et absorption de l’EURL Duong par la SELARL du Val de Mme Duong qui devient la SELARL Laboratoire Duong et associés

JANVIER 2010 : Transformation de la SELARL en SELAS Duong et associés

DECEMBRE 2011 : Vente à la SELAS Dynalab

Laboratoire Biolavi :

1947 : Création du laboratoire Croix par Monsieur André Croix.

1°Juillet 1985 : Achat du laboratoire Croix par le SCP PLAS et MOLLET lors du départ en retraite de son fondateur.

1°Juillet 1995 : Fusion des laboratoires :

• LEMELAND SA

• PIQUEMAL

• PLAS ET MOLLET SCP

• DYNALAB SELCA

1°Mars 1997 : Création par DYNALAB du laboratoire 1° mai.

1°Janvier 1999 : Achat par DYNALAB du laboratoire TRYNE à BAR SUR AUBE.

16 août 1999 : Déménagement du laboratoire de la rue Diderot à l’avenue Pasteur.

17 juillet 2002 : Création de BIOLAVI SELARL qui rachète le laboratoire Pasteur. Séparation du DYNALAB à l’occasion du départ en retraite d’un associé.

1°Janvier 2004 : Achat par BIOLAVI du laboratoire DOMAS à BAR SUR SEINE.

2013- fusion Dynalab

Laboratoire de Provins

Laboratoire de Nogent sur Seine

Laboratoire Pasteur

Laboratoire de Bar sur Seine


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Le LBM DYNALAB est aujourd’hui composé de 13 biologistes dont 11 coresponsables, de 3 directeurs qualité, biologistes et personnel en adéquation avec la réglementation en vigueur en fonction du nombre de B réalisé par le laboratoire.

B.3. Ressources matérielles

Le LBM DYNALAB est divisé en 2 pôles principaux :

- Romilly (avec sites de Nogent et Provins)

Site de Romilly sur Seine : plateau technique et pôle bactériologie

Site de Provins : analyses d’urgence (clinique)

- Troyes (avec sites Troyes, Bar sur Aube et bar sur Seine)

Site de Jeanne d’Arc : plateau technique avec pôle de sérologie

Site du 1ER MAI : Electrophorèses

Site de Bar sur Aube : analyses immunologiques d’urgence (hôpital) + sérologie diverses + vitamine D

Site de Pasteur : activité d’AMP

Site de Bar sur Seine : Sérologie syphillis

Chaque plateau est équipé des mêmes automates miroirs afin de parer à d’éventuelles pannes pour

S.E.L.A.R.L. DYNALAB

Site 1er RAM

Site 1er MAI

Site de Bar sur Aube

S.E.L.A.R.L DYNALAB

Laboratoire de la Gare

Site origine

Site de Jeanne d’Arc

Site de Provins

Site de Nogent

Avril 2011

Décembre 2011

Novembre 2011

Site de Pasteur

Site de Bar sur Seine

Octobre 2013


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les analyses urgentes ; à l’exception des analyses de bactériologie et sérologie qui sont réalisées sur un seul site (notion d’urgence relative et possibilité de conservation des échantillons).

Chaque site possède :

� Des installations d’accueil et de prélèvements

� Des installations de travail (technique, dispatching, bureaux…)

� Des zones d'archivage

� Des équipements nécessaires à la réalisation des prestations ;

� Des équipements nécessaires pour la protection des personnes (blouses, gants, hottes, extincteurs, armoire anti-feu sortie de secours, plan d’évacuation…)

Ces installations et équipements sont entretenus et révisés régulièrement.

Une vérification des installations électriques est effectuée régulièrement conformément à la réglementation en vigueur.

Une vérification des conditions ambiantes est également réalisée pour les secteurs technique (Cf : MOP-MU-4.2-001-03 Surveillance des températures et des zones de stockage)

Organigramme des différents sites avec interactions

Laboratoire DE LA GARE 51 rue Carnot à Romilly sur

seine (10100)

Laboratoire du VAL 4 rue du Val à Provins (77160)

Laboratoire de l’HOTEL DIEU

23 rue de l’Hôtel Dieu à Nogent sur Seine (10400)

Laboratoire du 1er RAM 15 boulevard du 1er RAM à Troyes (10000)

Laboratoire du 1er MAI 41 avenue du 1er Mai à Troyes (10000)

Laboratoire JEANNE D’ARC

7 rue Jeanne d’Arc à Troyes (10000)

Laboratoire de BAR SUR AUBE

12 rue Thiers à Bar sur Aube (10200)

Site pré et post analytique Analytique réalisé :

Biochimie Hématologie/Immunologie

d’urgence

Site pré et post analytique

Analytique réalisé : Biochimie, Hématologie,

Microbiologie Immunologie d’urgence


Site pré et post analytique Analytique réalisé :

Biochimie, Hématologie, Immunologie, microbiologie


Analytique réalisé : Electrophorèses



Analytique réalisé : Immunologie d’urgence Techniques spécifiques

Clinique de Provins

Clinique du pays de seine

Hôpital de Bar sur Aube

Légende :

Pôle de Romilly

Pôle de Troyes

Etablissement de soins Activité

Laboratoire de BAR SUR SEINE

1 6 avenue du général Leclerc à Bar sur Seine (10110)

Laboratoire PASTEUR 88 avenue Pasteur à Troyes

(10000) Site pré et post

analytique Analytique réalisé :

AMP

Clinique de Champagne

Clinique de Montier la Celle

Clinique des Ursulines

CRFP, HAD

Hôpital de Bar sur Seine

Plateau technique

Plateau technique


Analytique réalisé : Techniques manuelles


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B.4. Planification des activités et des ressources

B.4.1. Les activités du laboratoire

Les secteurs du laboratoire couverts sont :

� Secteur Biochimie

� Secteur Hématologie/hémostase/immuno-hématologie

� Secteur Immunologie-Sérologie automatisé

� Secteur Bactériologie

� Secteur Biologie de la reproduction

� Secteur Secrétariat/Accueil

� Secteur Secrétariat/Administratif/Tiers payant

� Secteur Comptabilité

� Secteur Direction

� Secteur Qualité / Métrologie

� Secteur Prélèvements

� Secteur Archive

Le laboratoire exécute les analyses de façon à satisfaire à la réglementation en vigueur et à répondre efficacement aux besoins des clients.

Les différents clients du laboratoire :

LBM

ARS Médecins

Patients

Autres Organismes

Infirmières

Laboratoires

clients

Plateau de bactériologie

Etablissements

de soins


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B.4.2. Les activités d’AMP

Les activités biologiques d’AMP sont pratiquées dans les établissements autorisés par l’Agence régionale de Santé; Le site Pasteur (88 ave Pasteur 10000 TROYES) possède depuis 1994 la seule autorisation pour le département de l’Aube pour la préparation et la conservation du sperme en vue d’insémination artificielle. Deux examens biologiques sont habituellement associés à cette autorisation : le Test de Migration Survie (TMS) et la préparation du sperme en vue d’une IAC (Insémination Artificielle avec sperme du conjoint) .Trois praticiens du groupement Dynalab possèdent l’agrément pour l’IAC.

Dans le cadre de la réforme de 2008, des réunions clinico-biologiques doivent être réalisées pour l’étude de dossiers et la veille scientifique. Le laboratoire organise depuis cette date une réunion semestrielle avec les gynécologues publics et privés de l’Aube intéressés ou pratiquants l’AMP. Depuis 2011, un partenariat scientifique a été mis en place avec la clinique de Courlancy pour animer ces réunions.

Concernant l’activité AMP, le site Pasteur a réalisé 108 IAC et 235 TMS en 2012. Elle s’inscrit dans l’activité spermiologie comprenant le spermogramme-spermocytogramme souvent associés à une spermoculture et les tests d’Hühner.

B.4.3. Le personnel

L’organisation générale du LBM DYNALAB est définie par l’organigramme ci-dessous :

ORGANI GRAMME DYNALAB – MULTISITE - - Commission ressources humaines

- Commission informatique

- Commission technique

- Commission qualité

- Commission relations externes

BIOLOGISTE CO -RESPONSABLE

DIRECTEUR(TRICE)S QUALITE

RESPONSABLE TECHNIQUE D-R-H DIRECTEUR(TRICE)S INFORMATIQUE

BIOLOGISTE RESPONSABLE QUALITE

Coordonnateur Qualité

REFERENT(E)S TECHNIQUE

RESPONSABLE R-H Pôle qualité

RESPONSABLE INFORMATIQUE

COORDONATEUR(TRICE)S TECHNIQUE

TECHNICIEN(NE)S SECRETAIRES I.D.E

Responsable Métrologie

Responsable Qualité

AGENT D’ENTRETIEN

COURSIER(E)S AIDE TECHNIQUE

Correspondant Qualité

RESPONSABLE R-H Pôle financier-administratif


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Un organigramme nominatif (incluant chaque personne du laboratoire) est tenu à jour et diffusé en interne par le responsable qualité (FOR-XX-5.1-0XX Organigramme du laboratoire XXXXX).

5 commissions ont été définies :

- Commission ressources humaines

- Commission informatique

- Commission technique

- Commission qualité

- Commission relations externes

Chaque commission comporte des directeurs qui sont décisionnaires dans leur domaine respectif.

Chaque fonction est définie dans Kalilab

B.4.4. Les fonctions des postes clés

Directeurs qualité, ressources humaines, techniques, informatique

Pour chaque commission dont ils dépendent :

• Définir les objectifs à atteindre • Planifier les ressources nécessaires • Définir les responsabilités • Assurer le suivi des actions entreprises

Responsable qualité

� Superviser, en collaboration avec les personnes désignées, la rédaction des documents qualité

� Gérer l’évolution du système qualité et le mettre en conformité avec la norme ISO 15189

� Gérer les documents qualités et spécifiquement le manuel qualité � Animer les revues de direction � Former le personnel à la notion d’assurance qualité et à la norme ISO 15189 � Gérer les audits qualité internes � Analyser les fiches de satisfaction de la clientèle du laboratoire � Identifier et analyser les fiches d’anomalie, les non-conformités, les réclamations � Définir et déclencher des actions d’amélioration en relation avec la direction � Assurer la veille documentaire et normative � Assurer le suivi métrologique des équipements du laboratoire en collaboration avec le

biologiste et le responsable métrologie � Gérer l’information et la communication au sein du laboratoire

Responsable technique

� Définir les besoins en contrôle de qualité � Etablir une sélection des différents CQ possibles en tenant compte de l’aspect financier

autant que technique � Gérer les plannings des CQ


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� Valider la gestion du programme de qualité externe et interne � Pré-selectionner les produits et techniques à mettre en place au laboratoire � Gérer les contrats de maintenance � Gérer la validation des méthodes � Valider les dossiers de validation des méthodes � Calculer les incertitudes � Assurer la mise en place d’un suivi métrologique

Responsable métrologie

• Gérer la surveillance des températures des enceintes thermiques • Gérer le parc des pipettes (précision et transfert) • Vérifier annuellement la précision des minuteurs • Contrôler les maintenances des centrifugeurs • Contrôler les maintenances des locaux (climatiseur, électricité…) • Contrôler la maintenance de la hotte à flux laminaire

Responsable RH (pôle qualité)

• Gestion des qualifications/habilitations en collaboration. • Elaboration et suivi du plan de formation en collaboration. • Participation aux entretiens annuel et professionnel. • Participation au processus de recrutement. • Organisation du travail (postes, horaires..) sur les sites et cliniques de Troyes et de Bar

sur Seine. • Réalisation du planning d'activité et de congés payés en collaboration sur les sites et

cliniques de Troyes et de Bar sur Seine. • Participation à la démarche qualité.

Responsable RH (pôle administratif et financier)

• Budgets prévisionnels et prévisionnels comptables • Etablissement du projet de comptes annuels • Relations avec les associés : Reporting des informations (tableaux de bord, situations

comptables intermédiaires, proposition d’économie …). • Relations externes : avocats juridiques ou social, commissaires aux comptes, experts

comptables, banques … • Gestion d’un service achat : relations fournisseurs et budgets. • Gestion des contrats d’assurances. • Gestion de la flotte de véhicules. • Gestion des projets : Mise en place de moyens en réponse aux objectifs stratégiques

définis. • Plan des investissements triennales avec solution de financement. • Gestion des tournées et des plannings coursiers • Droit social. • Contrats de travail. • Formation : budget de formation, relations avec les O.P.C.A. … • Rémunération : fiches des salaires et contrôle de la masse salariale. • Entretiens annuels et professionnels, participation si demandé et en collaboration avec

un dirigeant. • Dialogue social (instances représentatives du personnel) assiste aux réunions des

représentants du personnel


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Responsable informatique

• Gérer les maintenances du système informatique central (salle du serveur)

• Surveiller la redondance des incidents via le cahier de vie • Superviser les mises à jour externes • Prendre les contacts nécessaires avec les informaticiens des différentes sociétés

concernées • Apporter un soutien à l'ensemble du personnel pour résoudre les problèmes

informatiques ponctuels • Assurer la formation interne • Etre correspondant qualité : rédaction, vérification et demande de mise à jour des

procédures concernées

B.4.5. Le matériel et les équipements

Une liste des matériels est établie et tenue à jour par le service qualité ou la direction sur la base de données du logiciel "kalilab" (gestion des maintenances)

(FOR-MU-2.1-006 Liste du matériel)


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C. POLITIQUE QUALITE DU LABORATOIRE.

C.1. Schéma des processus

Exigences

des clients

Managem

ent du système qualité

Maitrise du

système qualité

Maintenance des

équipements et

métrologie

Validation des

méthodes/Incertitudes

de mesures

Retours

clients

Managem

ent des ressources

Gestion des

ressources hum

aines

Produits/

Matériels

Locaux et environnement

de travail/ Hygiène et

sécurité

Informatique

S

ervices extérieurs

Accueil

Prélèvem

ent

Ram

assage

Préparation

des échantillons

Pré-analytique

Analytique

Méthode des analyses

Post-analytique

Devenir des

échantillons

Résultats,

factures et suite S

atisfaction des clients

Utilisation et

fonctionnement des

équipements

Prestation

de conseil


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C.2. Description et interactions des processus Trois processus sont identifiés :

- Réalisation des analyses avec trois étapes : pré-analytique, analytique et post-analytique

- Management des ressources - Direction et management de la qualité

Activités des Processus

Documents associés Responsables Données d’entrée

Données de sortie

Accueil POG-MU-1.1-003 Réception et critères d’acceptabilité des prélèvements

POG-MU-1.1-007 Procédure de traitement des demandes d’analyse

POG-MU-3.2-003 Procédure de traitement administratif d’un dossier patient

POG-MU-1.1-005 Procédure de prise d’un rendez vous

POG-MU-1.1-004 Accueil physique et téléphonique d’un patient

POG-MU-4.1.5-001 Identification et traçabilité

Secrétaires

Techniciens

Biologistes

Prélèvements

POG-MU-1.2-001 Procédure de prélèvements par le laboratoire

MOP-MU-1.2-001 à 004 Modes opératoires de prélèvements

Biologistes

Techniciens

Préleveurs

Ramassage Plusieurs FTA par sites Coursiers

Techniciens

Pha

se p

ré-a

naly

tique

Préparation des

échantillons

POG-XX-1.4-001 Acheminement, tri et préparation des échantillons.

MOP-XX-1.4-001 Préparation des envois

Techniciens Aide technique

-Patient -Prescription -Demande sans prescription -Prélèvements (échantillon biologique) externes ou réalisés en interne

- Dossier informatique

-fiche de suivi de prélèvements

- Tubes identifiés étiquetés (primaires ou secondaires) triés selon l’analyse et la nature de l’échantillon

Utilisation et fonctionnement

des équipements

Réa

lisat

ion

Pha

se a

naly

tique

Méthodes d’analyses

Documentation automates et méthodes d’analyses

POG-MU-2.2-002 Procédure de validation biologique

POG-MU-2.2-003 Procédure de validation analytique

POG-MU- 2.2-001 Procédure de gestion des calibrations et des contrôles qualité (CQI, CQE, CQN)

POG-MU-4.1.5-001 Identification et traçabilité

RAQ Techniciens Biologistes

-Tubes étiquetés primaires ou secondaires -Méthodes d’analyses - Contrôles

-Déchets

-Résultats validés analytiquement

- CQ I/E/N


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Devenir des échantillons

POG-MU-3.1-001 Procédure de gestion de la sérothèque

FTA-A-3.1-002 Conservation des souches bactériennes

FTA-MU-3.1-003 Conservation des échantillons biologiques

POG-XX-5.3-001Procédure d’élimination des déchets

Techniciens

Résultats facture et suite

POG-MU-3.2-002 Procédure de rendu des résultats

Pha

se p

ost a

naly

tique

Archivage POG-MU-3.3-001 Procédure de maitrise de

l’archivage

Biologistes Secrétaires RAQ

-Tubes étiquetés primaires ou secondaires -Déchets à gérer - Compte rendu de résultats

-Poubelles adaptées pour l’élimination des déchets -Feuilles de Paillasse archivées -Sérothèque -Comptes rendus de résultat permettant les soins. - Factures encaissées


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Données de sorties

Maîtrise du Système qualité

POG-MU- 4.1-001 Procédure de maitrise des documents qualité.

POG-MU-4.1-002 Procédure de traitement des non-conformités

MOP-MU-4.1-001 Grille d’acceptation ou de rejet des échantillons et non conformités associées

POG-MU-4.1-004 Procédure de gestion des audits

POG-MU-4.1-003 Procédure de revue de Direction

POG-XX-4.1.5-002 Maîtrise de la confidentialité

POG-MU-3.3-001 Procédure de maitrise de l’archivage

- Biologiste

- RAQ

- Auditeurs qualifiés

-Besoins documentaires

-Politique Qualité du Laboratoire

- Kalilab

-Non-conformités

-Réclamations

- Kalilab

- Plan d’audit

- Documents qualités maîtrisés

-Politique Qualité du Laboratoire connue

- indicateurs qualité en adéquation avec fonctionnement

-Actions curatives, correctives et préventives

- Planifications

des revues de direction

-Rapport d’audit

- Non-conformités

-Remarques

Maintenance des équipements et

métrologie

Certificats d’étalonnage

POG-MU-4.2-001 Procédure de gestion des appareils soumis à un contrôle métrologique POG-MU-2.1-001 Maintenance et MOP-MU-2.1-001 Gestion des maintenances

-Biologiste

-Responsable d’appareils

-Procédures

-Mode opératoire

- Matériel opérationnel et qualifié pour utilisation

Dire

ctio

n et

Man

agem

ent d

e la

Qua

lité

Validation des méthodes

POG-MU-4.3-001 Procédure de validation des méthodes

- Biologistes

- Responsable technique

- RAQ

- Plan d’Action Qualité

- Résultats des CQE, CQI, CQN

- Résultats de l’évaluation des fournisseurs

- Plan d’action Qualité

- Compte rendu des revues de direction

- Plan de formation

- Dossiers de validation

Calcul des incertitudes


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Portée d’accréditation

POG-MU-4.3-002 Procédure de gestion de la portée flexible

- Responsable qualité

- Formulaires Cofrac - Portées

- Catalogue des prestations analytiques - Formulaires Cofrac - Portées

Retour clients POG-MU-4.4-001 Gestion des enquêtes de satisfaction

- Responsable qualité

- Formulaires enquête de satisfaction

- Résultats des enquêtes et actions

Prestation de conseil POG-MU-5.4-005 Prestation de conseil - Biologistes

- Documentation

- Formation

- Réunions - Notes d’information - Avis et interprétation


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Données

de sorties

Gestion des ressources humaines

Définitions de fonction

Fiches de qualification

POG-MU-5.1-002 Gestion des ressources humaines

POG-MU-5.1-001 Procédure de gestion des plannings

-Biologistes

-Personnel à former et à qualifier

-Analyses à réaliser

- Personnel qualifié

-Plan de formation réalisé

Locaux environnement de

travail

POG-XX-5.3-002 Gestion des locaux et sécurité du personnel

-RAQ

-Politique Qualité à appliquer

-Locaux à entretenir

-Locaux propres et conformes

Hygiène et sécurité

POG-XX-5.3-001Procédure d’élimination des déchets

POG-XX-5.3-002 Gestion des locaux et sécurité du personnel

Document unique

-RAQ

-Personnel

-Déchets

-Personnel

-Personnel en sécurité

-Déchets éliminés selon la réglementation

Matériel POG-MU-5.2-002 Achat et mise en service des équipements

-RAQ

- Responsable technique

-Matériels

-Fournisseurs

-Matériels adaptés

Produits POG-MU-5.2-001 Procédure d’achat et stockage des réactifs et produits consommables

-Responsables des approvisionnements

-RAQ

-Personnel

-Fournisseurs

-Produits

-Produits conformes aux exigences du laboratoire permettant la réalisation des analyses

Informatiques POG-MU-2.1-002 Procédure de gestion du système informatique

-Responsable informatique

-Système Informatique de Laboratoire

-Kalilab

- Matériel

- Sauvegarde active

- système opérationnel

Man

agem

ent d

es R

esso

urce

s

Services extérieurs

POG-MU-5.4-001 Procédure de sous-traitance des analyses

POG-MU-5.4-003 Revue de contrat

POG-MU-5.4-004 Evaluation des fournisseurs et sous traitants

-RAQ

-Echantillons

-Résultats

- liste de sous-traitants validés


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C.3. Définition de la politique qualité du laboratoire et des objectifs qualité

La direction du laboratoire SELARL DYNALAB est impliquée dans un système de management de la qualité ayant comme axe principal l’écoute et la satisfaction client.

Les collaborateurs sont régulièrement évalués en termes de qualification, de compétence afin d’écouter leurs motivations, ils sont qualifiés pour les taches qui leur sont confiés, des réunions sont également réalisées dans le cadre d’un processus d’amélioration continue.

Le domaine des prestations s’étend à la biochimie, hématologie-hémostase, immuno-sérologie, bactériologie, la biologie de la reproduction.

Il s’agit alors pour notre laboratoire :

• De fournir un service utile et de qualité au patient en restant en permanence à leur écoute

• D’ajuster le programme analytique :

o Précision

o Fiabilité

• De respecter de manière permanente les exigences réglementaires (en particulier au niveau de l’hygiène et de la sécurité)

• De chercher à améliorer en permanence nos prestations afin de toujours mieux satisfaire nos clients.

• De mettre tout en œuvre pour respecter la confidentialité

• D’anticiper les problèmes de fonctionnement

• De collaborer avec les autres unités de soins

Pour cela le laboratoire se fixe les objectifs suivants :

• Améliorer l’accueil des patients, la confidentialité et le délai de rendu des résultats. Faire diminuer le nombre de réclamations et de non-conformités. Un bilan des non conformités est effectué à chaque revue de direction afin de déterminer les actions correctives/préventives les mieux appropriées, les mettre en place et les suivre. Des enquêtes de satisfaction sont proposées à nos clients.

• Contrôler l’exactitude de nos résultats d’analyses en participant à des programmes d’évaluation externes de la qualité

• Assurer la sécurité du personnel du laboratoire par des mesures de prévention et de protection

• Veiller à une participation du personnel au programme qualité et aux formations

• Prévenir tout dysfonctionnement technique et administratif


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Tout est mis en œuvre pour atteindre ces objectifs :

Une direction impliquée dans le système de management de la qualité

Cette implication permet le développement, l’entretien et la surveillance de l’organisation du laboratoire qui a comme axe principal la satisfaction du patient/client.

Une prestation d’analyse maîtrisée

Les règles que nous avons établies (gestion des réactifs, maintenance des appareillages, métrologie) nous permettent d’exercer au mieux notre métier

Un niveau de prestations permettant d’assurer une continuité de soins (service de garde, participation au CLIN)

Un laboratoire engagé dans une véritable dynamique.

Nous évaluons constamment les dispositions prises dans le cadre de notre fonctionnement. Ainsi, plusieurs outils permettent de déceler les opportunités d’amélioration.

Nous nous engageons également à nous conformer au respect des obligations éthiques de la profession et de la réglementation en vigueur.

Pour assurer de façon permanente la politique et les objectifs qualités définis ci-dessus, nous, Mr Pouillot, Mme Preau, Mr Dromigny, Mme Continant, Mr Chevriot, Mr Dubourdieu, Mme Michel, Mme Maire, Mr Gury, Mr Carrière, biologistes coresponsables de la SELARL DYNALAB, ont crée un service qualité composé :

− De trois directeurs qualité : pour orienter la politique qualité du laboratoire.

− D’un responsable qualité coordonateur : pour assurer la cohérence du système qualité sur l’ensemble des sites.

− De deux Responsables d’Assurance-Qualité : pour développer, mettre en œuvre et entretenir se système qualité sur chaque pôle.

− De correspondants qualité sur chaque site : pour appliquer les directives qualité.

− D’un responsable métrologie : pour gérer le parc des équipements.

− D’un coordinateur technique : assurant le bon fonctionnement et approvisionnement des differents automates présents

Pour le site de Romilly sur Seine, le laboratoire est accrédité selon la norme NF EN ISO 15189 et les règles d’application du Cofrac sous le numéro 8-2548 en biochimie et bactériologie, la portée est la portée est disponible sur le site du cofrac

Le LBM SELARL DYNALAB a obtenu également l’accréditation partielle.

Les directeurs s’engagent et engagent chaque membre du personnel à se conformer aux exigences du référentiel d’accréditation EN NF ISO 15189 pour le secteur de biochimie et bactériologie du site de Romilly et à appliquer la politique et les règles d’organisation définies dans le présent manuel qualité et les procédures associées.


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D. QUALIFICATION ET FORMATION DU PERSONNEL.

D.1. Gestion des ressources humaines

La gestion des ressources humaines est assurée par trois directeurs ressources humaines, un pour le pôle de Romilly (Romilly-Nogent-provins) et deux pour le pôle de Troyes (RAM, MAI, Jeanne D’Arc, Pasteur, Bar sur Seine, Bar sur Aube). Ils sont aidés par deux responsables : un s’occupant du volet administratif et financier et l’autre s’occupant du volet qualité. Le laboratoire dispose d’un personnel suffisant et qualifié pour les différentes fonctions et les différents postes existants. La reconnaissance de sa compétence passe par celle de chacun des membres du personnel. Il est donc essentiel de s’assurer que chaque collaborateur est qualifié pour les taches qui lui sont confiées.

Le personnel en place est qualifié par ses diplômes, par son expérience et/ou par des critères de qualification établis par les biologistes et les responsables de poste.

Une personne ne peut réaliser une nouvelle tâche dans le laboratoire que si elle a été préalablement habilitée (elle dispose alors des compétences théoriques et pratiques nécessaires) pour cette tâche. Des phases d’observations et de tutorat actif sont définies par le biologiste avant l’habilitation du personnel.

Pour chaque personne du laboratoire il existe une fiche reprenant les fonctions et les responsabilités qu’elle doit assumer en tant que titulaire d’une part, et en tant que suppléant d’autre part. Les fiches sont gérées sur support informatique (Kalilab).

Une procédure de recrutement définit les modalités d’intégration d’un nouveau personnel au sein du laboratoire. Une sensibilisation à la qualité est également réalisée rapidement.

Les dossiers du personnel sont regroupés sur deux sites :

Dossiers non confidentiels :

• Site de Romilly sur seine (Romilly-Nogent-provins)

• Site de Jeanne d’Arc (RAM, MAI, Jeanne D’Arc, Pasteur, Bar sur Aube, Bar sur Seine)

Dossiers confidentiels :

• Site du 1er RAM (RAM, MAI, Jeanne D’Arc, Pasteur, Bar sur Aube, Bar sur Seine)

• Site de Romilly sur Seine (pour laboratoire de Romilly, Nogent sur seine, Provins)

Deux dossiers sont établis pour chaque membre du personnel :

• 1 dossier confidentiel se trouvant dans le bureau du biologiste ou comptable

• 1 dossier non confidentiel se trouvant dans le bureau qualité

Dossier confidentiel :

1. Dossier médical confidentiel :

� arrêts de travail, certificat de maladie…

2. Contrat de travail, entretien individuel :

� Le contrat de travail s’il existe

� Le CV et/ou la liste des expériences (emplois antérieurs)

� La fiche de confidentialité (éditable depuis la « gestion du laboratoire »)

� Les entretiens individuels

3. Divers :

� Les divers courriers concernant le collaborateur


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Dossier non confidentiel :

1. Dossier médical :

� L’archivage des fiches d’aptitude de la médecine du travail

� La trace des sérologies Hépatite B règlementaires

� La photocopie des vaccinations du carnet de santé

� L’archivage des certificats médicaux

2. Formation et diplômes :

� 1 sous-pochette diplômes

� 1 sous-pochette formations internes

� 1 sous-pochette formations externes

D.2. Gestion de la formation

La politique formation du laboratoire a pour objectif de donner à chaque membre du personnel les connaissances et les compétences nécessaires à l’exécution des tâches qui lui sont confiées.

La direction définit les axes prioritaires, en fonction de la stratégie du laboratoire, du besoin de développement individuel, de la réglementation et des besoins relatifs à la qualité.

Les besoins en formation sont identifiés par la direction et /ou le personnel et un plan de formation est établi/mis à jour au moins une fois par an ; la direction valide ce plan et affecte les moyens nécessaires.

Les formations sont dispensées :

− En interne par du personnel compétent.

− Par les fournisseurs de matériel en interne et/ou externe.

− Par des sociétés prestataires extérieures.

Les attestations de formation (pour les formations externes) sont transmises à la direction et toutes les formations sont enregistrées sur Kalilab.

Ces documents sont classés dans les dossiers individuels non confidentiels du personnel.

Procédure POG-MU-5.1-002 Gestion des ressources humaines

D.3. Gestion des plannings

Les plannings sont gérés sur chaque pôle :

- Romilly pour Romilly-Nogent-Provins (Directeur ressources humaines)

- Troyes pour RAM, MAI, Jeanne d’Arc, Pasteur, Bar sur Aube, Bar sur Seine (Coordinateur technique + Directeur ressources humaines)

Ces deux pôles travaillent en étroite collaboration.

Afin de s’assurer que le laboratoire dispose en permanence des moyens humains nécessaires pour la réalisation des analyses dans de bonnes conditions, le laboratoire a mis en place une procédure de gestion des plannings.

Procédure POG-MU-5.1-001 Procédure de gestion des plannings


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E. ASSURANCE QUALITE.

E.1. Préparation et conduite des revues de direction

Dans un but d’évaluation (par le biais des audits et suivi des indicateurs) du fonctionnement du laboratoire et de l’adéquation du système qualité par rapport :

� aux besoins des patients et autres clients (prescripteurs, infirmiers…)

� à la politique et aux objectifs qualité définis

Les revues de direction sont menées au minimum 1 fois par an. Elles sont planifiées lors de réunions ponctuelles ou lors de la précédente revue. Des revues de direction exceptionnelles peuvent être programmées (hors périodicité habituelle) pour traiter un événement majeur lié au système qualité (mise en place du système, réclamations clients, problèmes sur les contrôles qualité externes …).

Une revue de direction est réalisée en début d’année après intégration des résultats des EEQ de l’année précédente. Cette revue unique est commune à tous les sites. Chaque correspondant qualité des sites périphériques récupèrent les données utiles pour la revue (non-conformités, réclamations…)

Les biologistes, les responsables qualité et éventuellement un représentant de chaque fonction (secrétaire, technicien,...) participent aux revues de direction. D’autres personnes peuvent être invitées en fonction de l’ordre du jour.

Ces revues permettent à la direction, à partir de l’ensemble des éléments (non-conformités, réclamations, audits, indicateurs qualités, état des actions préventives/correctives, examens des changements ayant un impact sur le système qualité …), de prendre conscience des résultats de la politique qualité, de sa pertinence, des déviations éventuelles, de décider de mesures préventives et correctives générales permettant d’orienter à nouveau la politique qualité, d’améliorer le système qualité, de satisfaire aux documents réglementaires et normatifs (GBEA, EN NF ISO 15189…), d’adopter les moyens pour y parvenir et de revoir les nouveaux objectifs à atteindre.

Les modifications importantes du système qualité sont décidées en revue de direction.

Chaque revue fait l’objet d’un compte rendu et d’un plan d’action qualité établi par le responsable qualité et diffusé à tout le personnel sur support informatique.

Procédure POG-MU-4.1-003 Procédure de revue de Direction

E.2. Gestion des indicateurs

Le suivi de la politique qualité et des objectifs associés est assuré par la mise en place d’indicateurs qualité pertinents (nombre de réclamations, de non-conformités, d’incidents sur le matériel, formations internes …) tracés sur un formulaire d’enregistrement puis saisis sur support informatique.

Ces indicateurs sont analysés en revue de direction et peuvent être modifiés si nécessaire.


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F. MAITRISE DES DOCUMENTS.

F.1. Maîtrise du système documentaire qualité

F.1.1. Le système qualité

Le système documentaire qualité du laboratoire, mis en œuvre dans le cadre de la politique qualité définie dans ce manuel qualité, s’appuie sur :

� La politique qualité et les objectifs qualité.

� Un manuel qualité.

� Des procédures documentées exigées par la norme EN NF ISO 15189.

� Des instructions avec une description détaillée des tâches individuelles.

� Des formulaires nécessaires à assurer une planification efficace, le bon fonctionnement et l’administration des processus.

� Des enregistrements exigés par la norme EN NF ISO 15189.

� La gestion des documents externes.

F.1.2. La structure documentaire

L’ensemble des documents est accessible à tous par tous les collaborateurs sur les postes informatiques et sous forme papier aux postes de travail.

Les documents établissant les dispositions mises en œuvre pour assurer la qualité des prestations du laboratoire sont organisés suivant une architecture pyramidale permettant d’adapter le contenu de ces documents en fonction du niveau de détail désiré.

MAQ

POG/MOP

FTA/DTA

FOR/EXT/ Fiches de fonction

Niveau 1 : manuel qualité

Niveau 2 : Documents généraux d’organisation POG : Procédure générale MOP : Procédure technique

Niveau 3 : Documents descriptifs des méthodes FTA : Instruction de travail ou document technique d’automate DTA : Fiche technique d’analyse

Niveau 4 : Documents d’application FOR : Document enregistrement EXT : Document externe


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Le manuel qualité présente les dispositions générales prévues dans le cadre de la politique qualité du laboratoire. C’est le document de base du système qualité. Il fait appel aux procédures qualité et présente la société, ses activités, son fonctionnement, c’est un outil de communication.

Les procédures, décrivent, si cela est nécessaire, les principes de fonctionnement et d’organisation définis pour chaque chapitre du présent manuel et l’ensemble des règles à accomplir pour obtenir un résultat voulu.

Les fiches d’instruction de travail et les modes opératoires techniques décrivent précisément les activités nécessaires pour assurer la qualité des prestations du laboratoire.

Enfin, les preuves des activités effectuées ou des résultats obtenus peuvent être apportées par l’intermédiaire du dernier niveau « documents d’enregistrements » et les documents fournisseurs ou utiles à la qualité sous la référence« documents externes ». Ce sont les traces de ce qui est exécuté.

Ces documents sont liés entre eux : � Le manuel qualité fait appel aux procédures. � Les procédures peuvent faire appel à des modes opératoires et/ou des fiches d’instruction et/ou des

documents d’enregistrements. � Les modes opératoires ou fiches d’instruction peuvent faire appel à des documents d’enregistrements.

F.1.3. Gestion de la documentation interne

Pour assurer le fonctionnement correct du système qualité, seuls les documents à jour et approuvés par la direction, sont diffusés et appliqués.

Après vérification et approbation, tous les documents du système qualité) sont envoyés informatiquement aux collaborateurs concernés. Si nécessaire l’exemplaire papier est mis à disposition par le responsable qualité sur le poste de travail pour être mis en œuvre. L’historique des modifications est consultable informatiquement.

Les documents du système qualité du laboratoire sont identifiés de façon unique par une référence sur la nature (exemple : POG), le site concerné par le document : « A, B, C … » (si il s’agit d’un document monosite) ou « MU » (pour un document multisite), des lettres désignant le processus de rattachement, le numéro de version et un nom.

Une liste des documents qualité est éditable, seule la dernière version informatique est officielle et à jour.

Les documents non validés ou périmés sont aussitôt retirés de tous les points de diffusion.

F.1.4. Gestion de la documentation externe

De plus, le laboratoire est amené à gérer des documents externes : les documents réglementaires, les documents fournisseurs, les normes, les guides Cofrac…

Pour le courrier fournisseur, celui-ci est scanné et envoyé en « urgent » par la messagerie interne de Kalilab avec accusé de réception.

Pour les documents fournisseur (courrier, manuels, notices, fiches…) si aucune version électronique existe, le document ou la première page est scannée, intégré au système documentaire puis lié au document qualité servant de référence. La référence est reportée sur la première page ou sur la couverture du document original.

Tous les documents du système qualité sont revus annuellement, avec un rappel informatique automatique.

Procédure POG-MU- 4.1-001 Procédure de maitrise des documents qualités


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G. ENREGISTREMENTS, CONSERVATION ET ARCHIVAGE.

G.1. Maîtrise de l’archivage des enregistrements et traçabilité

G.1.1. Identification et traçabilité

Afin de pouvoir suivre le cheminement de la demande jusqu’au rendu des résultats un système d’identification et de traçabilité rigoureux a été mis en place. Des étiquettes (comportant le nom, prénom, numéro de dossier unique et un code barre pour les analyses connectées ou les codes analyses) éditées par le système informatique sont apposées sur les échantillons de façon à assurer une concordance entre le système informatique et les échantillons et éviter les risques d’erreur au moment de la saisie.

Les principes d’identification mis en œuvre permettent de retrouver l’ensemble des éléments relatifs à l’analyse afin de tracer son historique (sa traçabilité).

Tous les enregistrements réalisés aux différentes étapes de la prestation du laboratoire sont gérés et permettent d’assurer la traçabilité montante ou descendante.

Cela concerne la traçabilité relative :

− A l’échantillon.

− A l’analyse elle-même.

− Aux produits utilisés.

− Aux équipements.

− A l’opérateur.

− Au dossier biologique.

Procédure POG-MU-4.1.5-001 Identification et traçabilité

G.1.2. Gestion des enregistrements et archivage

Les archives permettent d’assurer la traçabilité des opérations réalisées au laboratoire. Les documents archivés concernent les archives légales et les différents enregistrements relatifs à la qualité.

Chaque document qualité renvoie à la procédure générale qui précise les règles de classement et d’archivage des documents techniques et des documents relatifs à la qualité. Des formulaires monosites précisent les lieux de conservation.

Ces enregistrements sont conservés sur support informatique et/ou support papier. Les modalités de conservation permettent de retrouver facilement les informations, et garantissent un environnement approprié pour éviter les détériorations, les endommagements, les pertes et le respect de la confidentialité. Les enregistrements informatiques sont sauvegardés dans des conditions qui permettent leur restauration.

Les enregistrements relatifs à la technique sont conservés de manière à établir une filière d’audit et retrouver ainsi la traçabilité complète de l’analyse.

Procédure POG-MU-3.3-001 Procédure d’archivage


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H. LOCAUX ET ENVIRONNEMENT.

H.1. Locaux et environnement

Les locaux des différents sites du laboratoire SELAS DYNALAB sont agencés de manière à prendre en compte les exigences réglementaires (INRS…) et la sécurité des patients et du personnel.

L’accès en technique est soumis à autorisation : � Ne sont autorisées à pénétrer dans les locaux que des personnes dont la mission au sein

du laboratoire est connue.

� Une personne ne peut s’introduire dans le laboratoire que si elle est identifiée par une secrétaire ou par un membre du personnel en signant un engagement de confidentialité

� Toute personne ne répondant pas à ces critères ne doit pénétrer qu’après l’accord d’un biologiste ou d’un technicien responsable et être accompagnée.

Chaque site dispose d’installations vérifiées périodiquement par un organisme habilité (électricité, incendie…)

La mise aux normes pour l’accueil des PMR (personnes à mobilité réduite) est à l’étude sur chaque sites, des procédures dégradées sont mises en place provisoirement pour assurer le prise en charge.

H.2. Entretien des locaux

L’entretien et le nettoyage des locaux sont assurés par des agents d'entretien internes ou externes à la structure. Chaque membre du personnel est chargé cependant d’assurer l’ordre et la propreté dans le laboratoire.

Des maintenances annuelles sont effectuées sur le chauffage, la climatisation, alarmes…

Procédure POG-XX-5.3-002 Gestion des locaux et sécurité du personnel

I. MAITRISE DES INSTRUMENTS, REACTIFS ET /OU CONSOMMAB LES APPOPRIES.

I.1. Achat de matériel

Le laboratoire adhérant à un groupement d’achat, doit choisir en fonction des matériels proposés, ceux-ci étant conformes aux normes en vigueur.

Le matériel se classe et se répartie en deux catégories :

� Le petit matériel : enceintes thermiques (réfrigérateurs, congélateurs, étuves), centrifugeuses, microscopes, pipettes …

� Les automates :

Selon les automates proposés, le choix se fera selon des critères définis sur un cahier des charges.

Après une mise en concurrence, éventuellement le test d'un ou plusieurs automates un fournisseur sera choisi.


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Les réactifs utilisés sont ceux recommandés par le constructeur.

Lors de la réception du matériel le logiciel "Kalilab" est mis à jour (liste des fournisseurs, du matériel et gestion des maintenances externes).

Chaque nouvelle mise en service entraîne la révision de la liste des matériels.

Procédure POG-MU-5.2-002 Achat et mise en service des équipements

I.2. Achat et stockage des réactifs et produits consommables

La sélection des fournisseurs est effectuée par le directeur ou les biologistes sur la base d’un référencement à l’aide :

� Des évaluations antérieures des fournisseurs � Des offres faites par les fournisseurs consultés

Les achats peuvent se faire : � sur abonnement : dans ce cas les spécifications d’achat sont retranscrites sur le contrat d’abonnement. � hors abonnement : dans ce cas les spécifications d’achat sont retranscrites sur le bon de commande, par

le responsable de l’achat.

Le contrôle à la réception permet de valider la conformité du produit livré par rapport aux spécifications. Le responsable de la commande ou l’aide technique assure la vérification des fournitures achetées, lors de leur réception en comparant le bon de commande, le bon de livraison et les produits livrés (en conformité aux exigences du laboratoire).

Le directeur est ensuite chargé de la vérification de la facturation par rapport à la commande et à la livraison.

Des zones de stockages de différentes natures ont été définies au sein des différents sites (réfrigérées, congelées, température ambiante, zone spécifique pour les produits toxiques). Un document précise les différents lieux de stockage des réactifs et produits consommables en fonction des instructions des fournisseurs. Les températures sont surveillées continuellement afin d’être conforme aux recommandations.

Les produits livrés sont rangés par la personne responsable du secteur ou de l'aide technique, en respectant les recommandations du fournisseur.

La date de réception est notée sur l’étiquette lors de la réception du produit.

Le suivi des produits arrivant à péremption ou fin de stock est effectué sur le logiciel "Kalilab".

Procédure POG-MU-5.2-001 Procédure d’achats et stockage des réactifs et produits consommables

I.3. Suivi de l’évaluation des fournisseurs

Pour toute anomalie (maintenance, livraison, commande, facturation, réclamation…) constatée dans l'entreprise concernant un fournisseur ou un sous traitant : une non-conformité est saisie directement sur le logiciel « Kalilab »

Annuellement les fournisseurs critiques sont évalués sur le logiciel « Kalilab » à l’aide des non conformités associées.


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Procédure POG-MU-5.4-004 Evaluation des fournisseurs et sous traitants

I.4. Utilisation du matériel

Pour chaque analyseur un mode opératoire a été rédigé en s’appuyant sur le celui du fournisseur.

Les Fiches Techniques fournies par le fournisseur détaillent les modalités techniques et fixent les périodicités de calibrage des appareils. Elles sont disponibles à chaque paillasse.

I.5. Maintenance des automates du laboratoire

I.5.1. Maintenance du matériel

Le matériel du laboratoire Dynalab est entretenu régulièrement selon les recommandations des fournisseurs. Pour les analyseurs, il existe deux types de maintenance :

� La maintenance interne, réalisée par le technicien travaillant sur l’appareil : elle est effectuée rigoureusement selon les instructions du fournisseur et est enregistrée soit sur l’automate soit sur un formulaire prévu à cet effet près de l’appareil.

� La maintenance externe, réalisée par le fournisseur : elle peut être curative (à la suite d’une panne) ou préventive, elle est tracée sur un formulaire et est enregistrée sur un bon d’intervention.

Les maintenances sont saisies sur le logiciel « Kalilab » et une alerte est déclenchée un mois avant la date prévisionnelle.

Le biologiste ou le responsable qualité est chargé de vérifier que les maintenances préventives sont effectuées selon le planning prévu.

Procédure POG-MU-2.1-001 Maintenance et MOP-MU-2.1-001 Gestion des maintenances

I.5.2. Gestion des pannes

Lorsqu’un dysfonctionnement majeur est signalé sur un appareil (ou une rupture de stock de produit), et que le délai d'intervention est incompatible avec la durée de conservation des échantillons et/ou le degré d'urgence de réalisation des analyses, une solution de substitution est mise en place :

� Sous-traitance des analyses à un autre laboratoire/site accrédité (ou ayant été évalué) et de préférence utilisant la même technologie.

� Demande de produits en rupture de stock ou de pièces manquantes à un autre laboratoire.

Procédure MOP-MU-2.1-002 Conduite à tenir en cas de dysfonctionnement d’un automate ou de rupture de stock.

I.6. Maintenance des instruments de mesure et de contrôle du laboratoire

Pour les équipements de mesure et de contrôle du laboratoire un programme d’étalonnage permet de s’assurer de la validité de ces instruments.


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L’étalonnage est confié à des entreprises spécialisées qui délivrent un certificat de conformité et/ou d'étalonnage pour chaque matériel (le nécessitant).

Les installations d’entreposage et d’incubation (réfrigérateurs, congélateurs et étuves) sont munies d’un dispositif de surveillance radio fréquence avec alarme sonore en cas d’écart avec nos plages de température. Avant la mise en service d’une nouvelle enceinte, d’une réparation ou d’un déplacement une cartographie est réalisée.

Des climatiseurs sont en place dans le laboratoire pour maintenir une ambiance propice au bon fonctionnement des automates, les salles sont également équipées de capteur afin de vérifier la température ambiante.

Procédure POG-MU-4.2-001 Procédure de gestion des appareils soumis à un contrôle métrologique

J. VALIDATION DES PROCEDURES ANALYTIQUES.

Le laboratoire a opté pour une portée de type A

La portée flexible d’accréditation concerne plusieurs disciplines du site de Romilly sur Seine : biochimie, bactériologie et phases pré et postanalytique.

Pour chaque discipline, le laboratoire tient à jour un tableau de portée d’accréditation (FOR-A-4.1-013 portée flexible d’accréditation) et une liste de toutes les analyses employées et opérationnelles dans le cadre de son accréditation (FOR-A-4.3-011 Catalogue des prestations analytiques du laboratoire de la gare). Lors de chaque modification, ces documents ainsi que les dossiers de validation sont envoyées au Cofrac par courrier ou mail.

Pour toute technique en cours d’utilisation, la mise en place ou le remplacement d’une technique validée, le laboratoire cherchera à :

o Confirmer qu’il peut appliquer correctement des méthodes normalisées par vérification de paramètres spécifiques (fidélité, justesse, sensibilité, contamination …)

o Gérer les formations, qualifications du personnel.

o Proposer une approche de l’incertitude.

Pour la mise en place d’une nouvelle technique, on réalisera d’abords une validation avant le rendu de résultats patients:

o Paramétrage informatique avec validation des connexions

o Répétabilité

o Corrélation (si possible) avec une technique validée et accréditée

o Vérification références fournisseur

o Vérification des contrôles titrés (et/ou par les groupes de pair).

o Recherche de bibliographie, vérification des certificats d’installation

Une fois cette validation effectuée un dossier complet sera réalisé et envoyé sur demande au Cofrac en incluant :

o L’étude de la reproductibilité (résultats des contrôles de trois à 6 mois)

o Performance (Six sigma)

o Incertitudes

Les incertitudes sont revues annuellement.

Procédure POG-MU-4.3-002 Gestion de la portée flexible Procédure POG-MU-4.3-001 Procédure de validation des méthodes


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K. SECURITE.

K.1. Hygiène et sécurité des personnes

Un comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) a été créé, des visites périodiques sont réalisées sur les différents sites et des actions d’améliorations sont entreprises.

Un document unique est créé sur chaque site et évolue selon un plan d’action sécurité qui est suivi par chaque directeur et membres du CHSCT. Un formulaire est disponible pour être complété par toute personne détectant un risque au sein du laboratoire.

Des règles d’hygiène ont été définies au sein du laboratoire. D’une manière générale, l’opérateur doit veiller à ne jamais mettre sa personne ou son environnement en situation de risque non contrôlé. Chaque fois qu’une manipulation dangereuse est mise en œuvre elle ne peut l’être qu’après avoir vérifié que les dispositifs de sécurité sont en place.

Des fiches de sécurités (FDS) sont présentes sur Kalilab, liées aux produits, consultables par le personnel concerné et remis à jour annuellement.

Les sites sont sectorisés en différentes zones en fonction des risques encourus.

Un plan d’évacuation, un fléchage spécifique et des lumières de sécurité sont réparties dans chaque site pour faciliter l’évacuation et assurer la sécurité en cas d’incendie, de coupure de courant.

Les installations électriques, ainsi que les extincteurs sont révisés régulièrement par des organismes extérieurs agréés. Le rapport d’intervention est conservé par la direction.

Des mesures de sécurité incendie, électricités sont établies au sein du laboratoire dans le cadre de la gestion des locaux.

L’ensemble du personnel a participé à différentes formation incendie/sécurité, une visite médicale est réalisée tous les deux ans et les vaccinations sont rigoureusement suivies.

Procédure POG-XX-5.3-002 Gestion des locaux et sécurité du personnel

L. ENVIRONNEMENT.

L.1. Gestion des déchets

Généralités :

Les déchets sont séparés en trois groupes :

� Les déchets contaminés ;

� Les déchets toxiques ;

� Les déchets assimilables à des ordures ménagères.

L’élimination des déchets et le respect de l’environnement sont des critères importants pour l’achat d’un nouvel automate.

Les recommandations fournisseur sont scrupuleusement suivies.

Collecte :


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Les déchets sont triés sélectivement par les utilisateurs dans des containers ou des poubelles réservées aux différentes classes de déchets.

Elimination :

Ils sont éliminés selon des filières spécifiques, conformément à la réglementation en vigueur et au respect de la confidentialité. Les enregistrements apportant la preuve de leur transport et de leur incinération ou destructions sont conservés au laboratoire.

Procédure POG-XX-5.3-001 Procédure d’élimination des déchets

M. RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT

Exclu du périmètre d’accréditation, puisque le laboratoire ne pratique qu’une activité de routine pure et non de mise au point de méthode (portée de type A).

N. LISTE DES PROCEDURES ET DES METHODES ANALYTIQUES.

Les analyses sont effectuées par du personnel habilité sur la base des fiches des fournisseurs ou de fiches d’instruction internes pour certaines analyses manuelles.

L’ensemble des fiches d’instruction décrivant la réalisation des différentes analyses réalisées par le laboratoire est disponible dans les locaux techniques à chaque paillasse et sur chaque poste informatique via « Kalilab » ou la recherche peut s’effectuer par nom, par paillasse, par automate…Elles décrivent de manière précise les différentes étapes à suivre, le matériel et les réactifs utilisés.

O. PRESCRIPTIONS, PRELEVEMENT, RECUEIL ET TRAITEMENT D ES ECHANTILLONS DE LABORATOIRE.

O.1. Accueil patient

La clientèle du laboratoire se répartit en deux groupes :

− Les patients prélevés au laboratoire par les médecins biologistes et le personnel qualifié.

− Les patients prélevés en externe.

− Les heures d’ouverture des différents sites sont consultables à l’accueil, sur le guide de prélèvement ou sur le site Internet (www.dynalab.fr)

Procédure POG-MU-1.1-001 Procédure de prise d’un rendez vous

Procédure POG-MU-1.1-004 Accueil physique et téléphonique d’un patient

O.2. Prise en charge d’une demande d’analyse

Pour les demandes d’analyses traitées par le laboratoire des critères d’acceptation ou de refus ont été définis afin de répondre aux besoins des patients et/ou des prescripteurs tout en respectant la réglementation en vigueur et les conditions de réalisation des analyses.


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Pour les demandes d’analyses sans prescription ou hors nomenclature effectuées au laboratoire, un formulaire « enregistrement des demandes formulées oralement » est rempli, signé par le patient et intégré au dossier informatique ; sinon, les patients sont avertis par téléphone et une notification est inscrite dans le dossier.

Une demande d’analyse est acceptée dès lors que les informations sont suffisamment complètes et précises pour assurer la qualité du résultat.

Si ce n’est pas le cas, la secrétaire ou le préleveur demande les informations manquantes au patient ou téléphone si besoin au prescripteur.

Dans tous les cas, si un doute subsiste, seul le biologiste est habilité à prendre la décision d’acceptation de la demande.

Une fois la demande acceptée, elle est enregistrée dans le système informatique afin d’être traitée le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions.

Des modalités spécifiques ont été mises en œuvre pour le traitement des urgences.

Procédure POG-MU-1.1-007 Procédure de traitement des demandes d’analyse

Procédure POG-MU-3.2-003 Procédure de traitement administratif d’un dossier patient

O.3. Prélèvements

Lorsqu’un client demande la réalisation d’une analyse, les prélèvements peuvent être effectués au laboratoire, à domicile ou en clinique. Cette étape est réglementée et seules les personnes habilitées peuvent la réaliser.

Une procédure et des modes opératoires de prélèvement sont définis par le laboratoire pour assurer des dispositions constantes de prélèvements mais aussi d’identification et de conservation.

Une étiquette est apposée sur les prélèvements effectués au laboratoire, sur celle-ci figure :

− Nom.

− Prénom.

− Numéro de dossier.

− Date de naissance.

− Sexe

− Nom de jeune fille (pour les étiquettes de groupes).

− Analyses à réaliser.

− Code barre si besoin.

Une étiquette est également apposée sur les prélèvements externes si le patient à reçu auparavant une planche d’étiquette d’identification (avec ses résultats), sinon l’échantillon est identifié par :

− Nom.

− Prénom.

− Date de naissance.

− Nom de jeune fille (pour les étiquettes de groupes).

Cette identification est réalisée immédiatement par la personne effectuant le prélèvement et sur tous les récipients, en respectant la même identité que celle figurant sur l'ordonnance. L’identité est vérifiée auprès de la personne prélevée (nom, prénom, adresse et date de naissance)


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Les renseignements cliniques utiles à la bonne interprétation des résultats (poids, posologie médicamenteuse…). sont demandés par le préleveur et tracés sur différents supports (fiche de suivi, fiche de saisie, préconisation…).

Procédure POG-MU-1.2-001 Procédure de prélèvements par le laboratoire

Procédures techniques MOP-MU-1.2-001 à 004 Modes opératoires de prélèvements

FTA-MU-1.2-001 Choix des tubes, guide de prélèvement

O.4. Gestion des échantillons

O.4.1. Réception des échantillons

Les échantillons issus des prélèvements effectués à l’extérieur du laboratoire sont ramassés par une coursière et/ou infirmière.

Le déballage et l’étiquetage sont des étapes critiques du processus de l’analyse biologique. Les personnes doivent faire preuve d’une attention soutenue lorsqu’elles effectuent la réception des prélèvements extérieurs ou le déballage des prélèvements des tournées. Des vérifications en double sont effectuées afin de prévenir d’éventuelles erreurs.

Pendant les heures d’ouverture, les échantillons sont tous reçus à l’accueil pour être enregistrés sur le système informatique, à l’aide d’étiquettes autocollantes nominatives et code barrées selon les analyses demandée. La majorité des prélèvements externes sont réceptionnés en milieu de journée et proviennent de la tournée de ramassage par coursier ; ces prélèvements sont traités par des secrétaires (déballage et enregistrement) et des techniciens (étiquetage).

Des critères d’acceptation et de refus des échantillons ont été définis à chaque niveau de réception afin de réaliser les analyses dans les conditions requises par la réglementation et les techniques utilisées. En cas de doute seul un biologiste est habilité à prendre la décision d’acceptation ou de refus d’un échantillon.

Lorsqu’un échantillon ne peut être traité, le préleveur est informé par un biologiste ou un technicien et un nouveau prélèvement est effectué le cas échéant. Dans le cas d’impossibilité d’obtenir un nouveau prélèvement et s’il y a une notion d’urgence, un collaborateur du laboratoire est envoyée chez le patient. En cas de non obtention du prélèvement, la non réalisation des analyses concernées est mentionnée.

Procédure POG-MU-1.1-003 Réception et critères d’acceptabilité des prélèvements

O.4.2. Modalités de transport, manipulation et conservation des échantillons

Les échantillons sont transférés des salles de prélèvement en technique dans des boites plastiques (ou sacoches isothermes) séparées pour les tubes et les prélèvements de bactériologie. Pour les prélèvements effectués à l’extérieur du laboratoire, les échantillons sont transportés dans des sacoches isothermes. Lorsqu’il s’agit d’une urgence ou que l’échantillon nécessite un traitement particulier, il est apporté immédiatement au laboratoire afin d’être traité le plus rapidement possible.

Une fois les échantillons récupérés en technique ils sont triés, centrifugés si nécessaire et dispatchés sur les différents postes afin d’être traités. La manipulation des échantillons se fait rigoureusement de manière à éviter tout risque de contamination pour le personnel et tout risque d’inversion en respectant une identification rigoureuse.

Un document précise les règles de conservation des échantillons pré et post analytique. Certains échantillons nécessitent d’être conservés en sérothèque conformément à la réglementation en vigueur.

Procédure POG-XX-1.4-001 Acheminement, tri et préparation des échantillons.

Procédure POG-MU-3.1-001 Procédure de gestion de la sérothèque


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O.4.3. Réalisation des analyses

Les Fiches Techniques fournies par le fournisseur pour chaque paramètre détaillent les modalités techniques et fixent les périodicités de calibrage des appareils.

Des fiches de postes ainsi que des modes opératoires sont présents à chaque poste rassemblant les informations essentielles.

Les différentes manipulations sont effectuées dans le respect des règles d’hygiène et de sécurité.

P. VALIDATION DES RESULTATS. P.1. Validation analytique

Après vérification du bon fonctionnement de l’appareil (validation du contrôle, calibration, maintenances), les échantillons biologiques des patients sont analysés selon les modalités décrites dans les modes opératoires des appareils ou dans les fiches d’instruction de réalisation des analyses.

La validation analytique, réalisée par le technicien au poste, est la deuxième étape du processus de validation des analyses.

Critères de repasse :

- Dépassement de la limite de linéarité de la technique qui requiert un passage en dilution (automatique). o Source : fiches techniques fournisseurs

- Dépassement de la valeur d’avertissement du biologiste o Source : consensus entre les biologistes.

3 types de seuil décisionnels :

Valeurs de référence - Définition : Synonyme de Valeurs Normales - Source : Fiches techniques fournisseurs - En cas de dépassement : Pas de modification des modalités de communication du résultat

Valeurs pathologiques : - Définition : Résultat inattendu qui dévie des valeurs de référence d’une façon marquée impliquant un

risque pour l’intégrité de la personne, ou si extrême qu’il pourrait être aberrant. - Source : Recommandations ANSM, HAS, bibliographies quand elles existent, sinon consensus entre les

biologistes. - En cas de dépassement :

Modification des modalités de communication du résultat : � Le biologiste lors de la « validation technique des anormaux» adapte les modalités de

communication selon le contexte

Valeurs d’avertissement rapide d’un biologiste : - Définition : Résultat inattendu qui signe un état critique où la vie de la personne est en danger ou si

extrême qu’il pourrait être aberrant. - L’échantillon est analysé une seconde fois - Source : Consensus entre les biologistes. - En cas de dépassement :

Modification des modalités communication du résultat : � La technicienne avertit immédiatement le biologiste du site concerné par téléphone ou

messagerie du SIL � Le biologiste appelle le prescripteur.


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La trace de cette validation analytique est assurée par l’identification du technicien sur le système informatique.

Procédure POG-MU-2.2-003 Procédure de validation analytique

P.2. Validation biologique

La validation biologique est le contrôle de la vraisemblance, de la cohérence de l’ensemble des résultats des analyses d’un même dossier, et leur confrontation avec les résultats antérieurs. Elle peut nécessiter la connaissance de l’état clinique du patient et les traitements mis en œuvre. Elle ne peut se réaliser uniquement après avoir vérifié le passage correct des contrôles (Gestion des contrôles sur le logiciel « Unity Real Time » de Biorad).

Le biologiste peut être amené à demander de vérifier un résultat, ou, quand cela est possible une antériorité sur un prélèvement congelé.

Seuls les biologistes peuvent réaliser cette validation lors de la signature des dossiers.

Procédure POG-MU-2.2-002 Procédure de validation biologique

Q. CONTROLE DE QUALITE

Q.1. Gestion des contrôles et des calibrations

Les calibrations sont réalisées selon les recommandations du constructeur et fournisseur de réactifs, les modes opératoires par matériel décrivent les modalités techniques et fixent les périodicités de calibrations . D’une façon générale les calibrations sont réalisées :

- selon la fréquence définie par le fournisseur

- lors d’un changement de lot de réactifs

- dans les cas de dérive d’un contrôle

- lors de l’introduction d'un nouveau paramètre

- après une opération de maintenance préventive ou curative

En plus du contrôle national obligatoire, le laboratoire participe à des contrôles internes inter-laboratoire. Adaptés à la méthode utilisée, ils sont destinés à apprécier la reproductibilité de la technique et la précision des résultats. Ils détectent au plus tôt les dérives et apprécient au fur et à mesure l’écart type et le coefficient de variation. Plusieurs niveaux de contrôle sont utilisés quotidiennement (si possible) et transmis par l’intermédiaire du logiciel « Unity Real time » de Biorad. Le résultat de ces contrôles est analysé tous les jours par le responsable de poste ainsi que le biologiste.

Des contrôles externes sont également réalisés, la fréquence est variable selon le secteur technique, les résultats de ces contrôles sont également analysés et des mesures curatives/correctives sont éventuellement envisagées.

Procédure POG-MU- 2.2-001 Procédure de gestion des calibrations et des contrôles qualité

R. SYSTEME INFORMATIQUE DU LABORATOIRE

Le laboratoire SELARL DYNALAB est équipé d’un système informatique centralisé pour permettre les opérations suivantes :

� Gestion des dossiers patients


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� Connexions avec les automates pour le transfert des résultats (concentrateur)

� Gestion des télétransmissions et de la facturation (relevés mensuels)

� Gestion des statistiques du laboratoire

� Gestion des stocks

� Gestion du système qualité

� Messagerie interne

� Gestion des maintenances

� Gestion des risques

� Gestion des sondes de température et des conditions ambiantes

� Centralisation des impressions

� Serveur de résultats (Labo On Line)

Il y a 6 programmes principaux :

� Le SIL : « Biowin NG » qui permet de gérer les dossiers patients.

� Un concentrateur de connexion automate « Biomanager »

� Le logiciel de gestion des documents qualité, stocks, personnel, fiches qualités…« Kalilab ».

� Le logiciel de gestion des contrôles : Unity Real Time de Biorad

� Un serveur de résultats

� Un serveur (NAS) de sauvegarde (Acronis)

Il existe également d'autres programmes (sur Excel) permettant de gérer les plannings, vaccination , traçabilité...

Ce système est sauvegardé quotidiennement sur plusieurs supports, les systèmes informatiques des automates font l’objet de sauvegardes conformément aux prescriptions des fournisseurs.

La maintenance est assurée par la société « DL Santé» pour le SIL, la société « Nétika » pour le logiciel de gestion des documents qualité « Kalilab » et la société « Biorad » pour le logiciel de gestion de contrôle interne (URT)

L’accès aux principaux programmes est verrouillé par un code d’accès.

Les bases de données d’informations confidentielles gérées par le laboratoire sont déclarées à la CNIL sur chaque site

Le responsable informatique est chargé du bon fonctionnement du système central, essentiel pour la qualité des résultats et de leur transmission.

Le système est composé de serveurs, de PC indépendant, d’imprimante, le tout relié en réseau.


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Procédure POG-MU-2.1-002 Procédure de gestion du système informatique

Serveur de connexion

« Biomanager »

Serveur de secours

« Biowin » Serveur URT

Serveur principal

« Biowin »

Serveur local Linux « Kalilab » 3 postes fax

(centralisation de tous les sites)

Serveur de résulats

Serveur externalisé « Kalilab »

Site de Romilly/Seine

Site du 1er RAM

Autres sites

Imprimantes Modems P.C.

Imprimantes

Modems

P.C.

Serveur local Linux « Kalilab »

Imprimantes

Modems

P.C.

Serveur OMR (Impression centralisée)

Serveur de sauvegarde

NAS


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S. COMPTE RENDU DES RESULTATS

S.1. Gestion administrative du dossier patient

Les secrétaires passent en revue tous les dossiers (mettent en adéquation sur l’informatique le nom du préleveur noté sur la fiche suiveuse, relève les poids des patients sur une paillasse …)

Elles éditent les résultats patient/prescripteur après la validation biologique.

Le compte-rendu d'analyses est imprimé sur le papier en-tête du laboratoire comportant les éléments suivants : • Le nom et l’adresse du laboratoire. • Les numéros de téléphone, fax, E-mail et numéro CCP • Le nom des biologistes avec leurs références. • Le numéro d'identification du laboratoire.

Les éléments imprimés sur les comptes-rendus destinés aux patients sont les suivants : • Nom, prénom et adresse ou service d'hospitalisation du patient (*1). • Date de naissance • Sexe (F, M) • Date du jour • Le numéro et la date du dossier. • Si le prélèvement est non effectué au laboratoire, le mentionner sur le résultat. • Le nom du prescripteur (*2). • La date de prélèvement et l'heure si nécessaire. • Le secteur d’analyse (Hématologie, Biochimie …) et la méthode d’analyse. • La nature de l’échantillon (Sang, urines …). • L’état de l’échantillon si inhabituel (Ex : hémolyse, lactescence…). • Une zone « REMARQUES » correspondant à d’éventuelles non-conformités ou mentions de

réserves. • Les résultats (deux unités sont mentionnées lorsque cela est nécessaire). • Les intervalles de référence (suivant éventuellement l’âge de la personne), et les antériorités, le cas

échéant. • Les commentaires exigés par la nomenclature et le cas échéant un commentaire du biologiste. • Le nom et la signature du biologiste validant le résultat.

Pour les résultats destinés au prescripteur : • les éléments (*1) sont remplacés par le nom et l'adresse du médecin. • les éléments (*2) sont remplacés par les nom et prénom du patient.

S’il y a une F.S.E. (feuille de soin électronique), l'ordonnance est scannérisée puis est mise dans une bannette en attente de F.S.E. puis classée avec le bordereau de la F.S.E.

Les résultats sont validés informatiquement par les biologistes ce qui génère l’impression d’une signature scannérisée.

Les résultats sont mis sous enveloppe grâce à une plieuse.

Procédure POG-MU-3.2-001 Traitement administratif du dossier patient

S.2. Transmission des résultats

Des règles strictes ont été définies pour le rendu des résultats afin de garantir la confidentialité et le respect de la réglementation en vigueur.


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Des commentaires peuvent être nécessaires : ils peuvent être écrits ou oraux mais en aucun cas ils ne se substituent à l’interprétation et au diagnostic du médecin prescripteur.

• Transmission par H-Prim, Apicrypt, H-prim Net, fax et téléphone:

Cette transmission est destinée aux médecins ou au patient avec accord du biologiste.

Transmission par téléphone :

Un résultat est téléphoné dans les cas suivants : � Le médecin a demandé à ce que le résultat lui soit téléphoné � Lorsque le résultat de l’analyse met en jeu le pronostic vital, le biologiste doit tout mettre en œuvre

pour joindre et avertir le médecin traitant ou l’équipe médicale dans les plus brefs délais, à défaut et en dernier ressort, il doit joindre le patient.

Le patient peut téléphoner pour obtenir des résultats Afin de respecter les règles de confidentialité, seuls sont rendus :

• les résultats permettant un suivi thérapeutique par le patient (glycémie, INR, NF, plaquettes et premiers résultats d' E.C.B.U.).

• les résultats demandés avec la précision du numéro de dossier remis par le préleveur au moment du prélèvement (notamment pour les βhCG) sauf pour les mineurs.

La transmission des résultats par téléphone est systématiquement suivie par la transmission d’un compte-rendu écrit.

Fax : Il s’agit de résultats pathologiques, urgents ou sur demande du prescripteur. Les résultats pathologiques sont communiqués au médecin prescripteur. Dans le cas où il ne peut être joint, ou lors d’analyses sans prescription, le patient est informé des résultats par le biologiste qui l’incite à consulter un médecin traitant le plus rapidement possible.

Hprim, Apicrypt, H-prim NET:

Un résultat peut être envoyé par modem Hprim, Apicrypt, H-prim NET, sur le système informatique des médecins si le médecin désire avoir tous les résultats transmis de cette façon selon une plage horaire fixe et définie à l’avance.

• Transmission par écrit (directement à l’accueil ou par courrier) :

Les résultats sont édités en deux exemplaires, un destiné au patient et l’autre au médecin prescripteur, sauf opposition de l’un d’eux. Les résultats peuvent être envoyés par courrier aux patients ou aux médecins prescripteurs sous pli cacheté. Les patients peuvent retirer leurs résultats au laboratoire. Tous les résultats confiés à une tierce personne sont transmis sous pli cacheté et sur remise du coupon de confidentialité (mandat).

Le prestataire Neopost met à disposition du laboratoire Dynalab le logiciel Printmachine permettant une édition centralisée des comptes-rendus de résultat. Concrètement, lors de l'utilisation du logiciel Biowin le lancement d'une édition ne génère pas immédiatement l'impression d'un compte-rendu mais la création d'un fichier informatique au format .pdf, copie conforme du compte-rendu de résultat.

Ce fichier est stocké sur un serveur informatique localisé sur le site du 1er RAM, qui analyse les caractéristiques du dossier :


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- compte-rendu posté - compte rendu récupéré au laboratoire par le patient - compte-rendu déposé à un prescripteur lors d'une tournée

et en déduit le lieu et l'horaire d'impression du compte-rendu.

• Transmission de résultats partiels en urgence Les résultats urgents et les résultats hors limites d’alerte sont transmis dans les plus brefs délais. Ils sont transmis par un biologiste ou un technicien habilités. Cette transmission est systématiquement suivie d’une transmission par écrit après validation complète du dossier.

• Cas particuliers Des cas particuliers de rendus de résultats ont été définis conformément à la loi (patient mineur, assurances, analyses transmises à un laboratoire spécialisé…)

Procédure POG-MU-3.2-002 Procédure de rendu des résultats

T. ACTIONS CORRECTIVES ET TRAITEMENT DES RECLAMATIONS

T.1. Maîtrise des non-conformités/réclamations

La responsabilité globale de l’activité appartient au Biologiste coresponsable, médical ou service qualité.

Tout collaborateur exerçant au sein du laboratoire a le devoir de signaler toute anomalie détectée ou réclamation.

On définie 2 types d’anomalie/non conformité/réclamation :

1. Non-conformité préanalytique ne nécessitant pas la mise en place d’une action corrective. Le code « NC » (ou « DELAI » « BORI ») est saisi comme analyse dans le dossier patient dans Biowin. Aucune fiche de saisie n’est éditée.

2. Non conformité/réclamation « diverses » ou non liée à un dossier (métrologie, qualité, hygiène et

sécurité, management…) : saisie directe sur Kalilab.

Le dossier patient ne peut être validé dans sa totalité tant qu'une décision d’action curative ou une dérogation n'est pas renseignée.

Toute non-conformité préanalytique détectée est signalée sur le compte rendu de résultat sous le chapitre « Remarque »

Une étude statistique est réalisée sur l’ensemble des NC et analysée en revue de direction ce qui peut donner lieu au lancement d'une action d'amélioration (action corrective ou préventive) pour éviter la réapparition du problème. Si l'action curative est suffisante, la non-conformité est alors clôturée sur Kalilab.

Procédure MOP-MU-4.1-001 Grille d’acceptation ou de rejet des échantillons et non conformités associées.


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T.2. Gestion des actions d’amélioration (actions correctives et préventives) et des indicateurs qualité

Des actions correctives et préventives sont menées par le laboratoire pour éviter l’apparition ou la répétition de réclamations ou écarts de fonctionnement (potentiels ou réels). Lors des revues de direction un bilan des non-conformités est effectué et permet de déclencher également des actions d'amélioration pour les non-conformités récidivantes ou potentielles.

L’objectif de ces actions est d’analyser les causes réelles ou potentielles des écarts de fonctionnement et réclamations client, afin d’améliorer régulièrement les prestations par l’application de mesures permettant d’éviter l’apparition ou la répétition des mêmes problèmes.

• Actions correctives

Lors de la détection d’un écart de fonctionnement ou d’une réclamation client détectée par l’un des membres du personnel, il y a lieu d’effectuer une analyse sur la nécessité de réaliser une action corrective.

Si nécessaire des audits spéciaux peuvent être déclenchés si l’écart de fonctionnement ou la réclamation comporte un risque important.

• Actions préventives

D’après les sources d’informations détectées par la direction, dans les processus ou le système qualité, le laboratoire peut effectuer une analyse pour détecter les causes potentielles de non-conformité, rechercher des solutions adaptées et déclencher des actions préventives correspondantes. Les sources d’information peuvent provenir :

� Du traitement des non-conformités et des réclamations ; � Des enquêtes de satisfaction ; � Du suivi des indicateurs qualité et les revues de direction ; � D’un résultat non atteint sur une action précédente ou de résultats d’audits

Les actions sont définies par le responsable qualité en collaboration avec les personnels concernés pour supprimer les causes des non-conformités déclarées (actions correctives) ou potentielles (actions préventives).

Le responsable qualité ou biologiste assure le suivi des actions d’amélioration et vérifie la mise en application et l’efficacité de ces dernières.

Procédure POG-MU-4.1-002 Procédure de traitement des non conformités.

U. COMMUNICATIONS ET RELATION AVEC LES CLIENTS.

U.1. Enquête de satisfaction

Le laboratoire effectue au minimum une fois par an une enquête de satisfaction auprès de ces différents clients (patients, infirmières …) afin d’obtenir des informations et/ou avis. Ces informations sont utilisées pour améliorer le système qualité, et d’une manière générale le fonctionnement du laboratoire et les services proposés (aux patients, aux prescripteurs et aux transmetteurs).

Procédure POG-MU-4.4-001 Gestion des enquêtes de satisfaction

U.2. Prestation de conseil

Les biologistes assurent la prestation de conseil envers les acteurs de soins, Pour cela, différents moyens sont


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utilisés :

Des newsletters abordant des sujets d’actualité en biologie médicale sont rédigées semestriellement.

Les biologistes ont pour mission d’informer les prescripteurs sur le fonctionnement et les prestations du laboratoire

Un guide de prélèvement est distribué chaque année aux différents préleveurs afin de recommander les modalités de prélèvement.

En fonction des informations, les biologistes en avisent les prescripteurs et les préleveurs (infirmier(e)s) lors de visites individuelles ou leur adressent un courrier pour une plus large diffusion.

Un site internet (www.dynalab.fr a été crée) avec serveur de résultats. IL s’adresse aux professionnels et aux patients qui peuvent y retrouver les renseignements utiles, formulaires, news, consultation des résultats…

Des critères d’alerte ont été définis pour certains paramètres jugés critiques, à partir d’une synthèse de documentations diverses (critères d’alerte existants, ceux d’autres laboratoires ou émanant de bibliographies diverses). Ces critères apparaissent systématiquement sur les comptes rendus médecins afin de susciter des remarques des prescripteurs.

Procédure POG-MU-5.4-005 Prestation de conseil

U.3. Modalités de sous-traitance

Le laboratoire transmet des analyses à des sous-traitants dans les cas suivants :

� Dans le cadre de contrats de collaboration.

� Lorsque des analyses spécialisées ne peuvent être réalisées au laboratoire.

� En cas d’impossibilité de réaliser une ou plusieurs analyses (panne d’un appareil, surcharge de travail).

� Pour un contrôle d'un résultat par une technique différente.

Les sous-traitants sont choisis en fonction de leur compétence (accréditation ou mise en œuvre d'une démarche qualité) et de leur domaine d'activité. Si les délais de transport ne permettent pas la réalisation correcte des analyses dans un laboratoire accrédité, nous sous-traiteront à un laboratoire de proximité après que celui-ci ait été évalué.

Les résultats seront rendus par le laboratoire spécialisé ou une mention du lieu de réalisation de l’analyse sera indiquée sur le compte rendu dans le cas d’un contrat de collaboration. En cas de panne, si nos analyses qualifiées sont effectuées par un laboratoire non accrédité, celles-ci seront suivies d’une mention « Examen réalisé hors portée d'accréditation.»

Procédure POG-MU-5.4-001 Procédure de sous-traitance des analyses

Procédure POG-MU-5.4-003 Revue de contrat

U.4. Gestion de la confidentialité

Toute l’activité du laboratoire est régie par le secret médical. Le personnel est tenu d’assurer la confidentialité des informations qu’il détient de par son activité au sein du laboratoire. Cependant afin de mieux faire prendre conscience de la force de cette exigence, une mention est indiquée dans le contrat de travail et une fiche personnel comprenant des renseignements généraux (état civil, poste…) et rappelant la confidentialité est visée par tout personnel (fixe, stagiaire, remplaçant) lors du 1er jour de travail et rappelle ce point particulier.

L’accès aux aires techniques d’analyses est limité aux membres du personnel et aux personnes externes ayant signé un engagement de confidentialité de façon à garantir la sécurité des informations et des résultats.

Les personnes externes au laboratoire et prenant part quotidiennement dans l’activité du laboratoire telles que les


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coursiers, préleveurs extérieurs, fournisseurs… sont soumis aux mêmes règles de confidentialité.

Depuis l’accueil jusqu’au rendu des résultats, une procédure a été établie pour assurer la confidentialité des informations.

Les bases de données d’informations confidentielles gérées par la SELARL sont déclarées à la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté).

U.5. Gestion de la communication et du logo Cofrac

Le laboratoire a choisi de ne pas faire référence à son accréditation et de ne pas utiliser les éléments constitutifs de la marque Cofrac sur ses comptes rendu. Le numéro d’accréditation est diffusé uniquement sur le site Internet www.dynalab.fr et le diplôme d’accréditation est affiché dans la salle d’attente.

U.6. Communication interne relative à l’efficacité du système du management de la qualité

Plusieurs supports sont utilisés dans ce cadre : messagerie Biowin (SIL), affichage de note de service, réunions qualité, gestion documentaire Kalilab.

Procédure POG-XX-4.1.5-002 Maîtrise de la confidentialité

V. AUDITS INTERNES

V.1. Audit qualité

Des audits sont effectués au laboratoire afin de déterminer si les actions effectuées sont bien conformes aux exigences du système qualité et vérifier l’efficacité des actions mises en œuvre pour atteindre les objectifs fixés. Tout facteur intervenant dans le traitement des demandes patients sera particulièrement vérifié. Des actions d'amélioration pourront être envisagées.

La totalité du système qualité des différents secteurs du laboratoire sera contrôlé au minimum 1 fois par an (en interne ou externe).

Les audits internes de l’ensemble des activités du laboratoire sont réalisés si possible 1 fois par an, ils sont planifiés au cours de la revue de direction par le responsable qualité sur un plan d’audits internes mis à jour au fur et à mesure des besoins. Les audits externes sont effectués par des auditeurs externes au laboratoire pour assurer l’objectivité des observations. C’est pour cela que des personnes externes mandatées ou des organismes tiers sont généralement impliqués.

Procédure POG-MU-4.1-004 Procédure de gestion des audits

W. ETHIQUE

Elle s’appuie en tout point sur l’annexe C de la norme EN ISO 15189. Le patient et son bien être, la confidentialité, l’équité et la sécurité sont au cœur de nos préoccupations comme nous le mentionnons dans la définition de notre politique qualité