L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003

L’acte transfusionnel

Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003


Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003

Comporte quatre fiches techniques :- demande d ’examens d ’immuno-hématologie

en vue d ’une transfusion- demande de PSL suite à une prescription

médicale- réception des PSL - l ’acte transfusionnel


• Concerne tous les PSL• Information systématique du patient par le

prescripteur (si possible)• délégation médicale aux infirmières, sages-

femmes• préparation attentive documents et matériel• contrôle ultime obligatoire: - concordance patient/PSL/documents - contrôle compatibilité ( CGR - GB)• surveillance clinique vigilante du patient

1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion

1) prescription médicale datée

- identification patient complète

- identification médecin + signature

2) fiche de prélèvement

-nom, prénom, qualité, signature préleveur

- date, heure et nombre échantillons

1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion (suite)

3) prélèvements sanguins : règles strictes +++

• jamais de pré-étiquetage des tubes !

• vérification identité +++

• étiquette apposée immédiatement après le prélèvement du patient et en sa présence

• double détermination de groupe: nécessite deux actes de prélèvements différents si possible par deux préleveurs différents

2 . Demande de PSL

• Prescription médicale PSL conforme • Documents de groupage valides du

receveur( double détermination ABO – Rh K et si besoin phéno étendu)

• RAI• A défaut, prélèvements du receveur• Information utile du dossier transfusionnel

transmise

• Transport des PSL : selon bonnes pratiques- protocoles

• Procédures spécifiques à l ’urgence

3. Réception des PSL

Contrôle de conformité à réception

• vérification de la « destination du colis » et de l ’ expéditeur

• vérification de la conformité de la livraison - intégrité du colis,

- respect des conditions d ’ hygiène, - délai d ’acheminement, - t°

3. Réception des PSL (suite)

• vérification de la conformité des PSL:-nombre, nature PSL, concordance/demande (groupe, qualification…) - aspect, intégrité des poches, péremption-concordance identité prescription et fiche

distribution nominative

Toute discordance ou anomalie impose un contact avec la distribution– --

4. L’acte transfusionnel

• Proximité du médecin• Eviter la transfusion de nuit• Unité de lieu, de temps et d ’action

L’acte transfusionnel/1

• Préparation de l ’acte transfusionnel

1) documents indispensables : - prescription

- FDN - dossier transfusionnel avec au minimum groupe et RAI

2) matériel nécessaire :- le PSL- dispositif avec filtre et perforateur- dispositif de contrôle ultime

L’Acte transfusionnel /2

3) Le patient

Information du patient Installation du patientPrise de TA, pouls, température

Voie d ’abord veineuxJamais d ’autres médicaments sur la voie

d’abord (sauf sérum physiologique)


Contrôle ultime pré-transfusionnelContrôle ultime pré-transfusionnel

– dernier verrou de sécurité– toujours en présence du patient et

ultime, par l ’infirmière qui transfuse – avec documents et PSL– renouvelé à chaque poche– même pour produit autologue ou

compatibilisé– se décompose en deux étapes


1ère étape: Contrôle ultime de 1ère étape: Contrôle ultime de concordanceconcordance

- vérification identité du receveur : faire - vérification identité du receveur : faire décliner l ’identité; à défaut procédure décliner l ’identité; à défaut procédure d ’identificationd ’identification

- concordance identité/ prescription- concordance identité/ prescription

FDNFDN

groupe- RAIgroupe- RAI

étiquette si crossétiquette si cross

- concordance groupe /document groupage - concordance groupe /document groupage FDN FDN

PSLPSL


1ère étape: Contrôle ultime de 1ère étape: Contrôle ultime de concordanceconcordance

- concordance des données - concordance des données d ’identification du PSL sur étiquette d ’identification du PSL sur étiquette /FDN ( type PSL -n°-qualificatifs…)/FDN ( type PSL -n°-qualificatifs…)

- date péremption- date péremption

- conformité/ protocole- conformité/ protocole


2ème étape: Contrôle ultime de 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilitécompatibilité

- entre le sang du malade et de la tubulure- entre le sang du malade et de la tubulure


2ème étape: Contrôle ultime de 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilitécompatibilité

Pour un même réactif (même couleur) toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion

Toute discordance, non conformité, difficulté ou doute conduit à suspendre l ’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin


Vitesse de transfusion– début de la transfusion

•lentement (30 gouttes/mn)•surveillance rapprochée

– puis•CGR : 200 ml/h•Plaquettes : 10 ml /mn•Plasma : 10 ml /mn

Choc hémorragique : adapter (60 ml/mn…)Insuffisance cardiaque: 1 CGR en 2 ou 3 h

Surveillance

Avant transfusion : pouls, TA, températureDébut de la transfusion (15 mn)

– rester auprès du patient – vigilance vis à vis des manifestations cliniques

d ’intolérance

(Traçabilité de la transfusion à ce moment)Pendant et après transfusion

– surveillance clinique : pouls, TA, température, diurèse – vigilance vis à vis des manifestations cliniques

d ’intolérance– Les poches de PSL doivent être conservées 2 heures

après la transfusion dans le service, clampées hermétiquement

CAT devant un effet indésirable /1

• Symptomatologie– frissons / hyperthermie– prurit / éruption– douleurs (lombaires …)– nausées / vomissements– diarrhée, troubles digestifs– hypo-TA, choc, hyper-TA *– Dyspnée– hémorragie diffuse en nappe / champ opératoire

*– oligoanurie, urines foncées *– Malaise, ...

CAT devant un effet indésirable /21er temps

– Arrêt de la transfusion– Maintien de la voie d ’abord– Appel du médecin, information de l ’EFS

2ème temps – Bilan clinique– Surveillance clinique– Bilan biologique fonction du PSL, symptomatologie et contexte

3ème temps– Déclaration au médecin d ’hémovigilance dans les 8 heures

Les effets indésirables

1. Les effets indésirables par incompatibilité immunologique - incidents hémolytiques /CGR non ABO- incidents immunologiques autres

2. RFNH

3. Allergie

4. IBTT

5.Surcharges

Les effets indésirables « immédiats » les plus fréquents

1. Effets indésirables par incompatibilité immunologique

Accidents ABO

Les règles de compatibilité ABO

Ne jamais transfuser des globules rouges portant l’Ag A ou B correspondant à l’Ac du

receveur

Incompatibilité ABO entre globules rouges du donneur et sérum du receveur

Accident obligatoire !

Signes cliniques

1. Classiquement accident grave

* Etat de choc * frissons/hyperthermie* douleurs lombaires* oligo-anurie* douleur au point de ponction* dyspnée - oppression thoracique* urines foncées

Accidents hémolytiques intravasculaires

Accidents hémolytiquesintravasculaires

2. Mais les signes peuvent être moins sévères

* frissons/hyperthermie isolés * angoisse isolée

* malaise

3. Chez patient inconscient

* hémorragie diffuse en nappe/plaie opératoire

* chute TA * oligo-anurie * urines foncées

Risque d’incompatibilité ABO

1 / 162 000

Incompatibilité ABO / CGR Période 2000 - 2006

Incidence tous grades confondus = 1/162 000

Données EFS siège

Gravité Grade 1 Grade 3 Grade 4

CGR

Homologues 55 24 8 87

Autologues 1 1

Total 56 24 8 88

Total

Accidents hémolytiques hors ABO

Dus à la rencontre d’un Ac irrégulier et de l’Ag sur le CGR

• Peut être aussi grave que l’accident ABO : hémolyse intra-vasculaire (exemple : anti Jka)

• Souvent en rapport avec une réactivation d’une ancienne immunisation (RAI nég avant transfusion)

• Intérêt du suivi immunologique des patients transfusés

• Peut être lié à un dysfonctionnement (erreur de prélèvement, d’attribution…)

• L’hémolyse peut être intra-tissulaire : inefficacité transfusionnelle – ictère – fébricule quelques jours après la transfusion

Incidents immunologiques par incompatibilité autre

qu’érythrocytaire

• Les effets indésirables par incompatibilité HLA

• Réaction liée à la présence d’anti IgA chez le receveur

• Les purpuras post transfusionnels

• Le TRALI

Définition du TRALI

œdème pulmonaire lésionnel post transfusionnel

• grave ++• rare• apparition le plus souvent très rapide; dans les 6 h qui suivent la transfusion• si diagnostic précoce, évolution classiquement favorable avec réanimation respiratoire• entité encore souvent « méconnue »• diagnostic différentiel

• difficile avec SDRA secondaires (sepsis – inhalation…)• OAP « cardiogénique » par surcharge

Physiopathologie du TRALI

Au total : 3 facteurs impliqués

- prédisposition du receveur (leucostase pulmonaire)

- rôle des Ac : Ac anti HLA/anti granuleux surtout chez le donneur

- conservation du PSL

2.RFNH

• Réaction fréquente en transfusion • Avec CGR ou plaquettes• Réaction bénigne associant fièvre et/ou frissons et éventuels d’autres signes• Le bilan IH est négatif• Le bilan bactériologique est négatif (patient PSL)• Diagnostic différentiel principal : problème infection intercurrente.• Le mécanisme immuno-hématologique est mal connu (cytokines…)

3.ALLERGIE

AllergieAllergie

• Environ 25% des déclarations d’effets indésirables immédiats• Le plus souvent bénin, parfois grave (3%)• Diagnostic clinique de présomption• Surtout avec les CPA• Physiopathologie mal connue (plusieurs mécanismes)• Problème de la prévention

4. IBTTIncident bactérien

transmis par transfusion

Fréquence des symptômes

90

Hypothermie

Tachycardie

Hypotension

Nausée.vomis.

Oligurie

Urticaire

Choc

Douleur

Dyspnée

Angoisse

Frissons

Fièvre

1

14

7

7

8

8

9

1113

59

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Dans 90 % des ITCB les symptômes apparaissent pendant la transfusion

Fièvre isolée : presque 1 /4 des incidents

Pourcentage / Nb d’ITCB

Incidence des IBTTPériode 2000 – 2006 (50 cas)

Toute gravité Décès

CPA 1 / 38 000 1 / 210 000

MCP 1 / 35 000 _

CGR 1 / 1 300 000 1 / 7 100 000

Total

PSL1 / 350 000 1 / 2 200 000

1 I BTT / N PSL PSL

Données EFS siège

5.Surcharge

Surcharge

• Ce sont des effets indésirables

• Gravité variable : HTA à OAP

•En France en 2004, 1 décès : 14% des décès dus à la transfusion

•Rôle de la prévention +++

-

HEMOVIGILANCE

Hémovigilance

Définition

"C'est l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et de ses composants, jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition"

Directive Européenne 2002/98/CE du

27 janvier 2003

« Ensemble des procédures de surveillance organisées relatives aux incidents et réactions indésirables graves ou imprévus survenant chez les donneurs ou les receveurs, ainsi qu’au suivi épidémiologique des donneurs »

Cela inclut en plus :

• Incidents survenant chez les donneurs

• Suivi épidémiologique des donneurs

Organisation de l’Hémovigilancedécret n° 94-68 du 24.01.94 modifié par le décret du 4 mars 1999

Ministère de la Santé

DGS

AFSSaPS EFS siège

Coordonnateurs régionaux

CSTH- directeur ES- directeur EFS- correspondant ES- correspondant EFS- personnels soignants

ES- correspondant d’H- personnels soignants

EFS- correspondant d’H (référent - délégués)- personnels EFS

Traçabilité

Définition

«Le terme de traçabilité désigne la faculté d’établir le lien entre le PSL et le receveur effectif, tout en préservant l’anonymat du donneur et de telle sorte qu’il ne soit pas porté atteinte au secret médical. La traçabilité ainsi définie a pour objectif de permettre de retrouver à partir d’un numéro de produit sanguin soit le donneur dont le sang a été utilisé pour préparer ce produit, soit le destinataire auquel il a été administré»

Traçabilité

Ensemble des actions prises pour assurer le suivi des produits sanguins labiles du donneur au receveur :

Les actions se décomposent ainsi :

• Identification du produit à transfuser par l’intermédiaire du numéro de don (codification nationale) permettant de remonter au donneur

• Délivrance nominative

• Suivi de l’acte transfusionnel permettant de s’assurer du respect de la délivrance nominative, avec retour de l’information à l’EFS

pour EFS et ES, mise en œuvre de systèmes d’enregistrement, de recueil et d’échanges informatifs sur PSL (intérêt de l’informatique)

Traçabilité « qui reçoit quoi »

ES Transfusion

Centralisation informatique =

fichier receveurValidation

= retour information

Ordonnancenominative

Délivrance nominative

Dossier médical

EFS

3

4

1

2

Hémovigilance

Définition

Tout effet indésirable ou inattendu survenant au cours ou au décours d ’une transfusion sanguine (quelque soit le délai).

Tout EI doit être déclaré au correspondant d ’Hémovigilance et noté dans le dossier du malade.

Liaison (répondeur, fax, fiches navette) entre le

notificateur et le correspondant d ’Hémovigilance.

Éffet indésirable (EI)

Système d ’alerte

Correspondant ES

EIDéclaration obligatoire(répondeur ou autre moyen)

Action corrective et préventiveConseil et suivi transfusionnels

EFS

Rédaction d ’une FEIR

FEIR papier dans Dossier transfusionnel

< 8 h

Investigations avec prescripteur* analyse du dossier* bilan

Déclaration sur e-FIT dans les 15 jours

si EI grave dans les 48 h

Hémovigilance retardée

Risques résiduels très faibles (VHC, VHB, VIH) d’où modification des recommandations

• VIH = 1 / 2 350 000

• VHC = 1 / 7 700 000

• VHB = 1 / 1 000 000

• Pathologies non encore identifiées liées à la transfusion sanguine (ATNC)

Suivi des receveurs

Transfusion

Entrée Bilanpré-transfusionnel

RAI+/- séro virales

Information écrite dumalade : * bilan * transfusion

Ouverture duDossier transfusionnel

Mise à jour duInformation du patient

Sortie Information écriteOrdonnance

après( 1 ou 3 mois)

Bilanpost-transfusionnel

RAI

RésultatsRésultats

Résultats

Médecin traitant(Centre d’hémovigilance)Prescripteur (dossier transfusionnel)

Hémovigilance donneurs

1. Informations post don

2. Suivi des séroconversions donneurs

3. Suivi des effets indésirables donneurs

4. Épidémiologie des donneurs: avec Institut de Veille Sanitaire