L’EXPERTISE L 141-1

DU CODE DE LA

SECURITE SOCIALE

- 2 -

SOMMAIRE

INTRODUCTION 3

I. LA DEMANDE D'EXPERTISE 3

1.1. RECEVABILITE DE LA DEMANDE 3 1.2. L'AUTEUR DE LA DEMANDE 3 1.3. LA FORME DE LA DEMANDE 4 1.4. LE CONTENU DE LA DEMANDE 4 1.5. CAS PARTICULIER DE L'EXPERTISE DEMANDEE PAR UNE JURIDICTION 4

II. LA DESIGNATION DE L'EXPERT 5

2.1. LA PROCEDURE 5 2.2. LES CONDITIONS NECESSAIRES 5 2.3. L'EXPERTISE DEMANDEE PAR UNE JURIDICTION 5

III. LE PROTOCOLE D'EXPERTISE 6

IV. LA REALISATION DE L'EXPERTISE 7

4.1. L'ACCEPTATION DE LA MISSION PAR L'EXPERT 7 4.2. INFORMATION ET CONVOCATION DES PARTIES 8 4.3. LA REALISATION DE L'EXPERTISE PROPREMENT DITE 8 4.4. ROLE DE LA CAISSE PRIMAIRE 10

ANNEXE 1

DELAIS REGLEMENTAIRES DANS LA PROCEDURE D'EXPERTISE 12

ANNEXE 2

PROTOCOLE D’EXPERTISE EN ASSURANCE MALADIE 13

PROTOCOLE D’EXPERTISE EN ACCIDENT DU TRAVAIL

ET MALADIES PROFESSIONNELLES 14

- 3 -

INTRODUCTION Les missions définies à l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale (css) amènent les praticiens conseils à donner des avis sur les éléments d'ordre médical qui permettent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que de celles concernant les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP). Les avis concernent aussi la prise en charge thérapeutique des malades. Les avis rendus dans ce cadre par le service du contrôle médical s'imposent à l'organisme de prise en charge (article L. 315-2 css). Chaque fois que le praticien conseil émet un avis défavorable fondé sur un désaccord portant sur l'état du malade, la nature de la maladie et/ou sa prise en charge thérapeutique, la voie de recours est l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 css. L'objet de l'expertise est alors de trancher un litige d'ordre médical qui fait nécessairement suite à la notification par la caisse d’affiliation d'un avis défavorable d'ordre médical. Cette expertise est également diligentée par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale afin d’éclairer leur décision. La loi n° 2004-810 du 13.08.2004 relative à l'assurance maladie a défini le "médecin traitant". Afin d’éviter, dans la mesure du possible, la confusion avec le "médecin traitant" qui préexistait dans les textes, ce guide a retenu le terme de "praticien désigné" par le patient pour intervenir dans le litige. I. LA DEMANDE D'EXPERTISE

1.1. RECEVABILITE DE LA DEMANDE

Contestation d’ordre médical Le recours à l’expertise médicale suppose l’existence d’une contestation d’ordre médical portant sur l’état de l’assuré en assurance maladie ou de la victime en accident du travail, ou sur la thérapeutique proposée. Délais de demande La demande d’expertise doit être présentée dans les délais suivants : - En "assurance maladie", un mois à compter de la date de la décision contestée (Cass. soc., 29 juin 1972, n° 69-12765 ; 5 janvier 1973, n° 71-12710). - En "accident du travail ou maladie professionnelle", conformément à l’article R. 141-2 css, également dans un délai d'un mois. 1.2. L'AUTEUR DE LA DEMANDE Il peut être, selon les circonstances : - Le malade en assurance maladie ou la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. Néanmoins, rien ne s'oppose à ce que la demande d'expertise soit établie par le praticien traitant dès lors que celui-ci agit en plein accord avec l'assuré (Cass. soc., 15 janvier 1976, 1er esp., n 74-12841 : Bull. civ. V, n° 33 p. 27). - La caisse en la personne du praticien conseil, essentiellement dans les AT-MP, pour permettre de faire trancher précocement certains litiges qui pourraient être retardés (comme par exemple l’imputabilité de lésions en cas d’état antérieur ou lorsqu’il existe une intrication de pathologies).

- 4 -

Cette demande ne peut s'effectuer qu'après notification préalable à la victime de l'avis défavorable d'ordre médical. Le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) ou la Chambre sociale de la Cour d'appel (CA). 1.3. LA FORME DE LA DEMANDE Elle doit satisfaire à plusieurs conditions : - être présentée par écrit, - être introduite dans les délais, - être adressée en recommandé ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse. Cette règle a seulement pour but de faciliter la preuve qu’une demande a bien été faite et dans les délais impartis. Un envoi par simple courrier dans les délais impartis doit être accepté. 1.4. LE CONTENU DE LA DEMANDE Deux éléments sont fondamentaux : . l'objet de la contestation Il doit être formulé par le patient (ou la victime). Il permet de déterminer précisément le litige lorsque plusieurs prestations sont susceptibles d'être servies simultanément ; . le nom et l'adresse du praticien désigné par le patient à l'occasion de ce litige Il est impératif que le patient désigne nommément celui qu'il choisit pour l'assister lors de l’expertise. En effet, le praticien concerné par l’objet du litige n'est pas forcément le praticien habituel. Ceci explique l'incertitude occasionnée lorsque le patient est suivi par plusieurs praticiens ou qu’il en change en cours de procédure. 1.5. CAS PARTICULIER DE L'EXPERTISE DEMANDEE PAR UNE JURIDICTION 1.5.1 Expertise demandée en première intention Le TASS, lorsqu’il est saisi d’une demande portant sur une prestation relevant du risque maladie ou du risque professionnel, peut constater, en cours d'instance, une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade. Il doit, pour statuer, mettre en oeuvre une expertise relevant de l’article L. 141-1 css1. 1.5.2 Expertise demandée en seconde intention A la suite d’une première expertise, l'assuré peut ne pas être satisfait des conclusions formulées ou de l’application faite par la caisse de l’avis de l’expert. Il lui est alors possible de contester la portée de l'avis de l'expert devant la commission de recours amiable. Ce recours est formé dans le délai de deux mois et ne peut porter que sur l’interprétation faite par la caisse de l’avis de l’expert et notifié à l’assuré. En cas de décision défavorable de la CRA, l’assuré peut déposer un recours devant le TASS.

- 5 -

II. LA DESIGNATION DE L'EXPERT 2.1. LA PROCEDURE Le service du contrôle médical placé auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie est tenu de se mettre en rapport dans les trois jours avec le praticien traitant en vue de désigner l'expert. A défaut d’un commun accord, dans un délai maximum d'un mois à compter de la contestation, ce choix est effectué par le directeur général de l’agence régionale de santé. Celui-ci désigne l'expert à partir d'une liste d'experts agréés en matière de sécurité sociale, liste dressée par les cours d'appel, et en avise immédiatement la caisse. De même, si le praticien désigné omet ou refuse de donner son avis sur la désignation de l'expert technique dans le délai d'un mois à compter de la demande de l'assuré, le service du contrôle médical saisit le directeur général de l’agence régionale de santé, ceci sans être tenu d'informer le médecin désigné des conséquences de son attitude (Cass. soc., 17 février 1982, n° 79-17012 : Bull. civ. V, n° 108, p. 98). 2.2. LES CONDITIONS NECESSAIRES La désignation de l’expert doit respecter un certain nombre de conditions. Ainsi, l'expert ne doit pas : - avoir soigné le malade ou la victime, - être attaché à l'entreprise où travaille le malade, - avoir un lien de famille avec l’assuré, - être un praticien conseil de la sécurité sociale. 2.3. L'EXPERTISE DEMANDEE PAR UNE JURIDICTION 2.3.1. Le TASS peut constater, en cours d'instance, une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade. Il ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 css. La désignation de l'expert se fera d'un commun accord entre le praticien traitant et le praticien conseil. Il n'appartient pas au TASS de désigner lui-même l'expert lorsqu'il ordonne d’emblée une expertise technique (Cass. soc., 14 octobre 1999, pourvoi n° 97-20826 : TPS 1999, comm. 443). 2.3.2. Lorsque l’assuré a contesté la décision prise par la caisse en application des conclusions de la première expertise, il peut saisir le TASS et demander la mise en oeuvre d’une nouvelle expertise. Si le TASS fait droit à sa demande, celui-ci procède à la désignation de l’expert à partir de la liste des experts agréés en matière de sécurité sociale. La décision fait état de cette désignation. Remarque : l'expertise en matière de nomenclature prévue à l'article R 142-24-3 css ne relève pas de la procédure de l'article L. 141-1 css. Elle peut être mise en oeuvre en cas de difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions des nomenclatures (Nomenclature Générale des Actes Professionnels, Nomenclature des Actes de Biologie

- 6 -

Médicale). L'expert est désigné par le tribunal et choisi sur la liste nationale des experts spécialisés en matière de nomenclature. III. LE PROTOCOLE D'EXPERTISE Le protocole doit comporter obligatoirement : - le motif du litige qui doit être tranché par l'expertise, - l'avis du praticien désigné, - l'avis du praticien conseil. Cet avis doit être précis et argumenté. Il doit comporter tous les éléments ayant permis au praticien conseil de donner l’avis, - les motifs invoqués (si la demande provient du malade ou de la victime), - la mission et l'énoncé précis des questions posées à l'expert, de manière à appeler une réponse claire, précise et non ambiguë de sa part. Le service du contrôle médical adresse le projet de protocole au praticien désigné par l’assuré. Le praticien conseil du service du contrôle médical doit étayer sa décision concernant la prise en charge sur tous les éléments nécessaires. Il a donc la possibilité de communiquer au praticien désigné et à l’expert copie des pièces concernant le litige obtenues de façon légitime. Le praticien désigné doit indiquer sur le protocole son avis et tous les éléments qu’il estime nécessaires pour justifier sa décision. Il doit le dater, le signer et apposer son cachet. Il doit le renvoyer sans tarder au service du contrôle médical, afin de ne pas porter préjudice à son malade. Au retour du protocole et avant d'envoyer le dossier à l'expert, le service du contrôle médical s'assure que les éléments essentiels sont présents : - la désignation de l'expert, - le protocole complet comportant notamment le rappel de l’objet du litige et la question posée, - l’avis du praticien désigné par le patient ou la preuve qu'il a été sollicité mais non obtenu (Cass. soc., 4 mai 1983, n° 81-16602 ; 9 mars 2000, n° 98-20601), - l’avis du praticien conseil, - tous les autres éléments nécessaires à l’avis de l’expert. En effet, l'expertise peut être frappée de nullité si l'expert ne dispose pas de tous les éléments lui permettant de rendre un avis pertinent, que ces éléments ne lui aient pas été transmis, ou qu'ils aient été insuffisants (Cass. soc., 28 mars 1960 ; 7 novembre 1959). Le protocole doit lister toutes les pièces qui seront adressées à l’expert. Si des pièces complémentaires lui sont envoyées par le service du contrôle médical, les parties doivent en être informées, ceci afin de respecter le principe du contradictoire. IV. LA REALISATION DE L'EXPERTISE

- 7 -

4.1. L'ACCEPTATION DE LA MISSION PAR L'EXPERT

4.1.1. Acceptation de la mission

Il est de la responsabilité de l’expert, dès réception du protocole, de vérifier : - qu'il est bien l'expert retenu, - l'absence de motifs de récusation, - que les éléments nécessaires à l'accomplissement de sa mission lui sont communiqués (Cass. soc., 7 novembre 1959 ; 28 mars 1960) et notamment, que le protocole précise l'objet du litige et la question posée, - qu'il dispose des noms et avis du praticien désigné et du praticien conseil (Cass. soc., 9 mars 2000, n° 98-20601). 4.1.2. Récusation L'expert doit se récuser - S'il a déjà soigné le malade ou la victime, s'il est le médecin attaché à l'entreprise dans laquelle travaille le malade ou s’il est intervenu comme sapiteur à la demande du service du contrôle médical, mais il peut déjà être intervenu comme expert dans le dossier étudié (Cass. soc., 14 juin 1989, n° 86-19122), - S'il existe un possible conflit d'intérêt, - Si, compte tenu de la pathologie en cause et des questions posées, il s'estime incompétent en raison du caractère inhabituel du litige à trancher, - Si ses obligations professionnelles et personnelles sont incompatibles avec la brièveté des délais prévus par les textes, - En cas de désignation par le directeur général de l’agence régionale de santé, alors qu'il n'est pas (ou plus) inscrit sur la liste des experts en matière de sécurité sociale prévue par l’article R. 141-1 alinéa 1 css. 4.2. INFORMATION ET CONVOCATION DES PARTIES L'expert qui a accepté sa mission procède, dès réception du protocole, à l'information des parties à l'expertise (c'est-à-dire le malade ou la victime, le praticien désigné et le praticien conseil) en vue de leur faire connaître le lieu, la date et l’heure de l'examen. Cet examen peut avoir lieu, soit au cabinet de l'expert, soit à la résidence du malade si celui-ci ne peut se déplacer pour une raison médicale. Les délais prévus par les articles R. 141-2 et suivants du css dont celui de 5 jours ne sont que des délais indicatifs de l’urgence de la procédure. Ils ne sont pas prescrits, sauf violation des droits de la défense, à peine de nullité de l’expertise. C’est-à-dire que l’expertise réalisée au-delà de ce délai reste valable (Cass. soc., 13 décembre 1990, n° 88-16477). La convocation du praticien désigné et du praticien conseil constitue une formalité substantielle destinée à garantir le contradictoire (Cass. soc., 4 juin 1970, n° 69-10205). L’omission de cette formalité entraîne l’annulation de l’expertise (Cass. soc., 12 juillet 1988, n° 86-14759 ; 29 avril 1981, n° 79-13980). Même si aucun délai minimum de convocation

- 8 -

n’est prévu par les textes, le délai doit être suffisant pour permettre aux praticiens concernés d’assister à l’expertise. En cas d'absence du malade ou de la victime le jour de l'examen et en fonction du motif invoqué, l'expert peut décider de reporter l'expertise. Il informe alors les parties des nouvelles date et heure et en fait mention dans son rapport afin de justifier du dépassement du délai imparti. Une deuxième absence peut faire l'objet d'un constat de carence que l'expert retournera avec le protocole. Remarque : en cas de décès du malade ou de la victime, l'expertise n’est pas celle prévue à l’article L. 141-1 css. C’est une expertise de droit commun (Cass. soc., 3 février 2000, n° 98-16149 ; 16 janvier 2003, n° 01-21277). 4.3. LA REALISATION DE L'EXPERTISE PROPREMENT DITE La conduite de l’expertise relève de la responsabilité de l’expert. L’expert qui a accepté la mission doit la réaliser personnellement.

4.3.1. Les parties présentes Le malade ou la victime : Sa présence est nécessaire. En effet, son examen est obligatoire. Le praticien désigné : Le praticien désigné et ayant signé le protocole doit être invité par l'expert à être présent. Il peut donc assister à l'expertise sans être considéré comme une partie. Le praticien conseil : La présence du praticien conseil au cours de l’expertise peut être nécessaire dans les cas complexes ou lorsqu’il existe des enjeux financiers importants. Conclusion : l’expertise s’effectue sous la responsabilité de l’expert notamment en ce qui concerne les présences à son expertise et les pièces demandées. Le cas échéant, une requête en nullité de l'expertise pourra être adressée au tribunal par le malade ou la victime ou la caisse primaire si une violation manifeste des principes la régissant est commise. 4.3.2. L'examen du malade ou de la victime L'expert réalise l'examen du malade ou de la victime après avoir pris connaissance du protocole d'expertise et de l'ensemble des éléments fournis. Comme dans tout examen de malade, l'anamnèse et les doléances du patient ou éventuellement de son entourage constituent des éléments indispensables. Patient, praticien désigné et praticien conseil présents peuvent être amenés à développer devant l'expert leurs arguments. Ainsi, le praticien conseil peut faire état d'informations dont il a eu connaissance à condition qu’elles soient en rapport avec les prestations concernées par l’expertise.

4.3.3. Les examens complémentaires

- 9 -

L'expert peut recourir à des examens complémentaires réalisés par lui-même ou par un sapiteur par exemple en ophtalmologie ou en oto-rhino-laryngologie. La réalisation d'examens complémentaires ne nécessite pas la convocation de l'ensemble des parties mais celles-ci doivent avoir communication des résultats. La prise en charge financière de ces examens complémentaires n’est possible que s’ils sont remboursables par l’assurance maladie et après accord du service du contrôle médical ou de la juridiction qui a déclenché l'expertise. 4.3.4. La discussion L'expert procède ensuite à une discussion à partir des éléments : - qui lui ont été transmis (protocole et pièces annexées), - qu'il a recueillis lors de l'interrogatoire et l'examen du malade ou de la victime, - qui ont été versés par les parties à l'occasion de l'expertise, - qu'il a éventuellement obtenus par les examens complémentaires. 4.3.5. Les conclusions motivées Lorsque les conclusions sont claires, précises et dénuées de contradiction, elles s’imposent aux parties. Les conclusions motivées sont adressées par l'expert dans les 48 heures suivant son examen : - au praticien conseil, - au praticien désigné (ou à la victime elle-même en accident de travail ou maladie professionnelle). 4.3.6. Rapport Le rapport doit contenir les mentions essentielles dont l’absence est susceptible d'entraîner la nullité de l'expertise. Il doit donc comporter : - le rappel du protocole mentionné précédemment, avec l'exposé du litige, les avis du praticien désigné et du praticien conseil, - l'exposé des constatations faites, au cours de l'examen, par l'expert (dires, doléances, examen clinique, éléments complémentaires), - la discussion des points soumis à l'expert, - les conclusions "motivées" qui découlent logiquement de la discussion. Ce rapport est adressé au praticien conseil dans le délai d'un mois après la date de la réception du protocole par l'expert. Ce délai, comme les autres délais de l’article R. 141-1 css, n’entraîne pas la nullité de l’expertise en cas d’absence de son respect.

- 10 -

Il appartient au service du contrôle médical, après réception du rapport, d'en adresser une copie à la victime (en AT-MP) ou au praticien désigné et/ou au patient sur sa demande en maladie. 4.4. ROLE DE LA CAISSE PRIMAIRE 4.4.1. Expertise diligentée par la caisse Le service du contrôle médical informe immédiatement la caisse des conclusions de l'expertise. Celle-ci doit notifier sa décision à l'assuré dans un délai maximum de 15 jours à compter de la réception des conclusions motivées de l’expert. Cette notification doit faire mention des délais et voies de recours (CRA).

- 11 -

ANNEXES

- 12 -

- 13 -

- 14 -

- 15 -

- 16 -