LA  GANGRÈNE  DE  FOURNIER  

Sami  Ben  Rhouma,  Yassine  Nouira,  Ali  Horchani*  Service  Urologie-­‐Hôpital  La  Rabta  de  Tunis  Urotunis-­‐Clinique  Saint  AugusDn-­‐Tunis  

4ème  Congrès    FASULF:  Beyrouth  25-­‐27  septembre  2014  

INTRODUCTION  

•  Maladie  grave.  •  Grevée  d’une  mortalité  non  négligeable  •   Origine  variable    •  Précocité  de  la  prise  en  charge  chirurgicale  condiDonne  le  pronosDc  

DEFINITION  

La  gangrène  de  Fournier  est  une    dermo-­‐hypodermite  aiguë  avec  cellulite  

nécrosante    du  périnée  primiDve  ou  secondaire  

Cadot  P.  Les  cellulites  graves,  ou  gangrène  de  Fournier  du  périnée.  J  Chir  (Paris).  2003    

HISTORIQUE  

•  La  première  descripDon  de  cellulite  nécrosante  du  périnée  date  d’Avicenne  dans  son  «  canon  de  la  médecine  »  autour  de  l’an  mille  

•  Baurienne  en  1764  fut  le  second  à  décrire  cede  pathologie    

•  Jean  Alfred  Fournier  dermatologue  décrit  en  1883  une  fasciite  génito-­‐périnéale  d’évoluDon  fulminante  chez  l’homme  appelée  Maladie  de  Fournier.  

PHYSIOPATHOLOGIE  

•  MulDtude  de  dénominaDon  témoigne  de  la  complexité:  

 – la gangrène périnéale – cellulite pelvi-périnéale – fasciite nécrosante du périnée – Gangrène de Fournier

       

F.  de  BUCK  

Fascia  de  COLLES  

Lig.  et  F.  de  SCARPA  

DARTOS  

Espace  cellulo-­‐graisseux    

PHYSIOPATHOLOGIE  

Touche très tardivement le muscle et s’étend à travers les Fascias

Processus Infectieux

Nécrose de tissus cutanés et sous cutanés

Thrombose des vaisseaux perforants (sepsis+toxines) GANGRÈNE

Hyperpression dans des loges inextensibles

PHYSIOPATHOLOGIE  •  Diffusion  importante:    

–  Organes  génitaux  externes  –  Périnée    –  Face  antérieur  de  l’abdomen    

•  Limitée  sur  les  côtés  et  en  arrière  en  raison  de  l’inserDon  des  différents  fascias.  

•  Généralement  épargnés    –  TesDcules  –  Corps  caverneux    –  Appareil  ano-­‐rectal  –  Prostate  et  vessie  

Vitesse  d’extension:    2-­‐3  cm/H    

vascularisaDon  dépend  des  vaisseaux  rétropéritonéaux    

BACTÉRIOLOGIE  

•  IsolaDon  d’un  germe  difficile  •  Flore  pluri-­‐microbienne:  40%  •  E.  Coli  isolé  dans  40%  des  cas  •  Germes  anaérobies  dominés  par  le  Clostridium  perfringens  retrouvé  dans  moins  d’un  4ers  des  cas    

-­‐Ulug  M.  The  evaluaDon  of  microbiology  and  Fournier's  gangrene  severity  .  Int  J  Infect  Dis.    2009  

EPIDÉMIOLOGIE  

•  L’incidence  est  d’environ  0,3/100  000  habitants  dans  les  pays  occidentaux.  

•  Age  moyen  ≈  50  ans  •  Sex  raDo:  8-­‐10/1  •  Prévalence  plus  importante  dans  les  pays  sous  développés  (séries  les  plus  larges:  Africaines)  – Hygiène  déficiente  – Déficit  de  prise  en  charge  des  pathologies  chroniques  (diabète,  alcoolisme,  HIV,  obésité)  

–  Sous-­‐  médicalisaDon  

Ayumba  BR.  Epidemiological  aspects  of  Fournier's  gangrene  .  East  Afr  Med  J.  Oct  1998  

ETIOLOGIES  

•  Décrite  au  départ  comme  idiopathique    •  La  cause  est  actuellement  retrouvée  dans        75-­‐90%  des  cas  

•  3  origines  principalement:  – Uro-­‐génitales  (19%)  – Ano-­‐rectales  et  coliques  (21%)  – Cutanées  (24%)  

Eke  N.  Fournier's  gangrene:  a  review  of  1726  cases.  Br  J  Surg.  2000  

ETIOLOGIES:  Urologiques  

•  Uréthrites,  les  prostaPtes,  orchi-­‐épididymites.  •  Sténoses  urétrales,  les  sondages  urinaires  traumaPques.  

•  Biopsies  de  prostate.  •  Abcès  rénaux  ,  abcès  rétro-­‐péritonéaux  .  •  Calculs  urinaires.  •  Chirurgie  de  l'inconPnence  (TVT,  TOT)  •  Cures  d’hydrocèle.  •  Circoncisons  et  les  excisions  chez  l’enfant.  

ETIOLOGIES:  Gynécologiques  

•  Lésions  vénériennes,  bartholinites,  •  Sepsis  utérins  et  annexiels.  •  TraumaDsmes  obstétricaux,  épisiotomies,    avortements  même  spontanés,  césariennes  et    manœuvres  gynécologiques  ou  obstétricales  et  fausses  couches  .  

•  Hystérectomies,  Cures  de  prolapsus  .  

ETIOLOGIES:  Ano-­‐rectales  et  coliques  

•  Abcès  et  fistules  de  la  marge  anale,  fissures  anales,  complicaDons  hémorroïdaires,  gestes  et  complicaDons  de  la  chirurgie  proctologique.  

•  Sigmoïdites,  appendicites,  hernies  étranglées,    •  Cancers  colo-­‐rectaux,    •  PerforaPons  rectales  iatrogènes  ou  non  et  les          corps  étrangers  intra-­‐rectaux.  

ETIOLOGIES:  Cutanées  

•  Radionécroses,  brûlures,  piqûres  d’insectes  et  lésions  parasitaires.    

•  Chirurgie  herniaire  ou  pariétale    •  Adéno-­‐lymphites  suppurées,  furoncles  et  autres  abcès  cutanés,  intertrigos.  

•  Abords  chirurgicaux  du  Scarpa    •  Escarres  

FACTEURS  DE  RISQUE  

•  terrain  parDculier  •  Diabète  =  facteur  de  risque  le  plus  fréquent  (10  à  60%  des  cas)  

•  Sida  •  Artériopathie  •  Hypertension  artérielle  •  Paraplégie  •  Traitements  immunosupresseurs  

•  Chimiothérapie  et  la  radiothérapie  

•  Alcoolisme  •  Obésité  •  Insuffisance  rénale  chronique  •  Cirrhose  •  Âge  avancé  •  Insuffisance  cardiaque  •  Cancers  

DIAGNOSTIC  •  Examen  clinique  soigneux  •  Signes  locaux  iniDaux  sont  souvent  peu  marqués:    

–  érythème,  œdème  du  scrotum,  verge,  périnée,  ou  de  la  paroi  abdominale      

–  douleur  majeure,  conDnue,  prurigineuse  ou  cuisante.  

•   Contraste  entre  signes  foncPonnels    bruyants  et  signes  physiques  peu  importants  au  début.  

•  Intervalle  de  7  Jours?  

DIAGNOSTIC  

•  Tension  douloureuse,  dure  et  exsudaDve  du  scrotum  

•  Phlyctènes  hémorragiques  

   •  Plaques  de  cyanose,  livedo,  nécrose  féDde    

La  crépitaPon  neigeuse  est  pathognomonique  (  1/3  des  cas)  

•  Hypo-­‐esthésie  par  adeinte  des  terminaisons  nerveuses  

DIAGNOSTIC  

EVOLUTION  

•  Syndrome  sepDque  sévère                        choc  sepDque        Défaillance  mulD-­‐viscérale.  

•  L’extension  vers  la  paroi  abdominale  antérieure,  les  plis  inguinaux,  le  rétro-­‐péritoine,  le  thorax,  les  creux  axillaires,  les  lombes,  les  cuisses  et  les  membres.  

EVOLUTION  

EXPLORATIONS  

•  Aucune  exploraDon  ne  doit  retarder  la  prise  en  charge  thérapeuDque  

•  bilan  biologique  pré-­‐opératoire    –  tableau  sepDque    –   signes  de  gravité  

EXPLORATIONS  •  L’imagerie  si  réalisée  (ne  doit  pas  retarder  la  prise  en  charge)  permet  de  visualiser:  –  l’extension  en  profondeur  des  lésions  –  les  fusées  purulentes    –  la  présence  de  gaz  disséquant  les  Dssus  avant  l’appariDon  des  crépitaDons  à  l’examen.  

PRONOSTIC  

•  Mortalité  :  20  -­‐30  %  (max  =75%)  •  Facteurs  associés  à  une  mortalité:  

– Origine  ano-­‐rectale  – Age  avancé    – Maladie  extensive  (Adeinte  de  la  paroi  abdominale  ou  les  cuisses)  

– Sepsis  sévère  à  la  présentaDon  –  Insuffisance  rénale  ou  hépaDque  – Sexe  féminin  (adeinte  rapide  du  rétropéritoine)  

Sorensen  MD.  Fournier's  Gangrene:  Management  and  Mortality  about  1641  cases.J  Urol.  2009  

PRONOSTIC  Fournier  Gangrene  Severity  Index  

•  FGSI  >    9  :  risque  de  décès  supérieur  à  75%    •  FGSI  ≤    9  :  chance  de  survie  de  78%.  

Erol  B.  Fournier's  gangrene:  overview  of  prognosDc  factors  and  definiDon  of  new  prognosDc  parameter.  Urology.  2010  

Principe  du  traitement  

•  Extrême  urgence:  Equipe  MulP-­‐disciplinairee    

RéanimaPon    

AnPbiothérapie  

Chirurgie  

RÉANIMATION  

•  Voie  d’abord  centrale  •  Remplissage  et    rééquilibraDon  hydro-­‐électrolyDque.  

•  Hyper-­‐catabolisme  majeur  avec  augmentaDon  très  importante  des  dépenses  énergéDques  ≈  199  %  des  dépenses  de  base.              

AlimentaDon  Entérale  +/-­‐  Parentérale      25-­‐35  Kcal/kg/j  

AnDbiothérapie  •  Large  spectre:      BGN  –  Anaérobies  –  Streptocoques  –  staphylocoques  

•  Protocole  habituel  associe:    –  Beta-­‐  lactamines  +  Aminosides  +  Imidazolés  –  céfotaxime  2gx3/j  +    gentamicine  6-­‐8  mg/kg  +  métronidazole  500mg  x3/  

•  Nouveaux  protocoles:  –  Ciprofloxacine  +  Clindamycine  –  Piperacilline/Tazobactam  +  Metronidazole  

Graves  C.  Caloric  requirements  in  paDents  with  necroDzing  fasciiDs.  Burns  2005  

Chirurgie  •  PosiDon  de  la  taille  •  Excision  des  Dssus  nécrosés  •  Mise  à  plat  étendue  •  évacuaDon  des  collecDons  •  Effondrement  des  logedes  •  Lavage  à  l’eau  oxygénée/  Bétadine  •  Drainage  

 Chirurgie:  Colostomie  de  protecDon  

 •  Non  systémaDque  •  Si  réalisée:  doit  être  précoce  lors  de  la  phase  iniDale  

•  Région  péri-­‐rectale  ou  marge  anale  menacées  ou          si  risque  de  contaminaDon  de  la  plaie  par  les          maDères  fécales  

Akcan  A.  Necessity  of  prevenDve  colostomy  for  Fournier's  gangrene  of  the  anorectal  region.  Ulus  Travma  Acil  Cerrahi  Derg.    2009  

Pansements  ItéraDfs  

•  Changement  pluri-­‐quoDdien  au  lit  selon  l’importance  de  l’exsudat.  

•  Au  bloc  opératoire  si  extension  des  lésions  et  nécessité  d’excision  supplémentaire  

•  Pansements  humides    (H2O2  –  Bétadine)  •  Bain  de  siège:  Sérum  salée  ++++  

•  Pansement  Miel  –  Saccharose  !!!!!!  

Cannistra  C.Scrotal  reconstrucDon  by  inguinal  flap  a�er  Fournier's  gangrene.  Prog  Urol.  2003  Sep;13(4):703-­‐6.  

PANSEMENT  OCCLUSIF  ASPIRATIF  DE  TYPE  V.A.C.    

•  PréparaDon  à  la  reconstrucDon  par  pansement  occlusif  aspiraDf  (Vacuum  AspiraDon  Closure)  

•  Mousse  qui  tapisse  l'intérieur  de  la  plaie,  imperméable  branché  sur  un  système  aspiraDf  contrôlé.  

•  Accélère  la  formaDon  de  Dssu  de  granulaDon  et  l'éliminaDon  de  l'exsudat.  

Oxygénothérapie  Hyperbare  

•  Traitement  adjuvant  à  la  chirurgie  •  Indiqué  :  

– échec  du  traitement  convenDonnel  – Mise  en  évidence  d’une  infecDon  à  clostridium  – Nécrose  profonde  avec  adeinte  musculaire  

•  Excellents  résultats  publiés  sans  niveau  de  preuve  suffisant.  

 

Mindrup  SR.  Hyperbaric  oxygen  for  the  treatment  of  fournier's  gangrene.  J  Urol.  Jun  2005  

Oxygénothérapie  Hyperbare  

•  1  séance  quoDdienne  ou  bi-­‐quoDdienne  de  90  min  

•  Idéalement  après  changement  de  pansement  •  Poursuivie  jusqu’au  bourgeonnement          •  Toxicité  neurologique,  Pulmonaire,  oculaire  

Phase  de  reconstrucDon  SCROTUM  

PaPent  jeune  :              Face  interne  de  cuisse      

PaPent  âgé      Enfouissement  des  tesDcules  au  niveau    la  face  interne  des  cuisses  

Lambeau  inguinal  (Cannistra)  

Cannistra  C.Scrotal  reconstrucDon  by  inguinal  flap  a�er  Fournier's  gangrene.  Prog  Urol.  2003  Sep;13(4):703-­‐6.  

Phase  de  reconstrucDon  Région  pénienne  

•  Zone  difficile  à  reconstruire  surtout  si  paDent  acDf  sexuellement  

•  Couverture  idéale:  Face  interne  des  bras  

Sarkis P. Fournier's gangrene: a review of the recent literature. Prog Urol. 2009

Phase  de  reconstrucDon  Région  pubienne  et  périnéale  

•  Pubis  reconstruit  par  des  lambeaux  abdominaux  de  rotaDon-­‐glissement  

•  Périnée  facilement  réparable  par  des  greffes  cutanées  en  filet  (Sarkis).  

CONCLUSION  

•  Maladie  Grave  •  Apanage  des  pays  sous  développés  et  touche  les  terrains  immunodéprimés  

•  Taux  de  mortalité  en  diminuDon  du  fait  des  progrès  de  la  réanimaDon  

•  La  prise  en  charge  précoce  condiDonne  le  pronosDc  

•  Traitement  prévenDf.