Les lambeaux cutanés à distance

Plan

Définition généralités Rappel anatomique Rappel physiologique Indications Limites Techniques

TDD : lambeau delto-pectoral à pédicule interne type Bakamjian plat, direct

Variantes technique

1- les autres types de lambeaux directs plats

2 -les lambeaux directs cylindriques

3 - les greffes de peau libre

4 - Les lambeaux libres miro-anastomosés

conclusion

I-Définition généralités

Les 2 grands procédés de la chirurgie plastique, les greffes et les lambeaux sont connus depuis fort longtemps puisque plusieurs centaines d’années avant JC ; ils avaient été utilisés en Inde pour réparé les pertes de substances faciale.

On trouve trace, au cour des siècles, dans les ouvrages médicaux, de l’emplois de ces procédés, mais c’est surtout à partir de 1915 que l’on assistera à une recrudescence de leur emploi : les 2 guerres, de par le nombre de blessés faciaux, entrainèrent un développement considérable de la spécialité, les indications respective des différent procédés se codifiant peu à peu.

Greffes et lambeaux peuvent s’utiliser pour le traitement des pertes de substance de n’importe quelle structure tissulaire

Alors que la greffe est un fragment tissulaire ayant perdu toutes ses connexions avec la zone donneuse, le lambeau est un fragment gardant temporairement ou définitivement son équipement vasculaire et éventuellement nerveux par l’intermédiaire d’un pédicule.

II-Rappel anatomique :

A- constituants de la peau :La peau se compose de 3 couches qui sont de dehors en dedans : a-l’épiderme : d’une épaisseur de 0,1mm se compose de 5 couches de dehors en

dedans :le stratum cornéum ;le stratum lucidumle stratum granulosumle stratum spinosumle stratum basal b-le derme : composé de 2 couches :

le stratum papillaire ou derme papillaire : riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques, de terminaison nerveuse et de cellules immunitaires (mastocytes, macrophages, fibroblastes….)

le stratum reticulare ou derme réticulaire : formé d’un riche réseau de fibres de collagène et d’élastine enchevêtrées, parallèlement orientées aux lignes de tension cutanée (lignes de moindre extensibilité cutanée)

NB : l’incision cutanée perpendiculaire à ces lignes permet un écart spontané important entre les 2 berges cutanées, la fermeture de ces incisions est soumise a une plus forte tension que celles des incisions parallèles aux lignes de tensions ; c’est pour ça que les incisions chirurgicales doivent être parallèle aux lignes de tension

c-l’hypoderme : zone de transition formé par des lobules graisseux

B-la vascularisation : Se fait par :

des artères directes : sans relais aponévrotique ; long parcours qui se termine en arborescence horizontale permettant une thermorégulation

des artères indirectes : traversent un ou plusieurs muscles qu’elles vascularisent avant de perforer l’aponévrose sous-jacente et de parvenir a la peau.

C-Innervation :La peau est un organe assurant un des 5 sens : le toucher. Elle est

richement innervée mais qui varie selon la zone anatomique ainsi :

Zone richement innervée : le visage, les faces palmaires des doigts ou plantaires des pieds

Moindre : le dosCette innervation ce fait en terminaison libre ou dans des

corpuscules ( de Ruffini, Krause, de Paccini, Merkel Ranvier et Meissner)

III-Rappel physiologique :

En plus de son rôle esthétique la peau assure : Un rôle de protection contre les traumatismes

(mécaniques, thermiques et chimique une barrière contre les pertes hydriques,

calorique et protéique Un rôle de régulation thermique Un rôle d’absorption Un rôle de sensibilité

IV-Indications :

Les autoplasties à distance ne sont pratiquées que si les techniques locales ne sont pas possibles du fait du manque d’étoffe ou d’une mauvaise vascularisation des tissus entourant la perte de substance. Ceci est particulièrement le cas des pertes de substance située en milieu irradié.

NB : il faut savoir que la réparation des pertes de substances doit impérativement répondre aux règles suivantes :

identité : réparé une perte de substance d’une structure avec une structure semblable

l’analogie : il faut réparer une structure par une autre qu’il lui soit très proche (couleur, texture et épaisseur)  

terrain : l’âge, l’état psychologique et l’état général du patient sont aussi des facteurs déterminant pour la réussite du geste

La technicité et les habitudes du chirurgien sont des facteurs indéniables 

V-Limite :

Pertes de substance très étendue à des éléments osseux ou cartilagineux nécessitant des lambeaux composés ou des greffes

VI-Techniques :

On définit  2 grands types de lambeaux à distance : les lambeaux directs : vont directement de la zone donneuse à la zone receveuse, nécessitant le plus souvent 2 interventions : la 1ère : mise en place du lambeau sur la perte de 

substance ; il reste attaché par son pédicule nourricier la 2ème : section du lambeau, positionnement du lambeau, 

remise en place du pédicule, fermeture de la zone donneuse

Les lambeaux directs peuvent être plat ou cylindrique ; ils sont très utilisés à la face (lambeau frontal, lambeau naso-génien, lambeau scalpant)

les lambeaux indirects : qui sont amenés par migration successive de la zone donneuse à la zone receveuse  passant par un étage intermédiaire qui est souvent le poigné ; nécessite plus de deux interventions ; ils sont rarement utilisé pour la réparation des pertes de substances faciale .  ils ne sont utilisés que devant de très gros délabrement interdisant d’autre modes de réparation , et en particulier autoplastie locales et lambeau directs

TDD : lambeau delto-pectoral à pédicule interne type Bakamjian plat, direct

C’est le type le plus fréquemment utilisé  Ce type de lambeau offre beaucoup d’avantage, car il apporte 

une quantité abondante de tissu d’excellente qualité, situé loin des champs d’irradiation et le lieu de prélèvement est dissimulé

vascularisation : perforantes de l’artère mammaire interne on l’utilise pour :

* les pertes de substance des régions cervicales antérieure et latérale (couverture pour la carotide)* les pertes de substances jugales* comblement de défect au niveau de l’oropharynx et de l’hypo pharynx* reconstruction de l’œsophage cervical

1- l’anesthésie :En règle générale, une anesthésie générale est nécessaire, avec 

hypotension contrôlé2- L’instrumentation : un crayon dermographique bistouri  lame N°11 ou 15 bistouri type « beaver » pour microchirurgie nerveuse pinces à disséquer à griffe fine crochet de Gillies ciseaux droit ou courbe pinces hémostatique fine porte aiguilles pour fil fin fils fin N° 6/0 à 10/0 boite de microchirurgie vasculaire

3-technique : a-position de l’opéré :Tête tournée du côté opposé. Le bras le long du corps

b-l’incision cutanée : triangulaire dont les bords sont formé par :

le bord supérieur : formé par une ligne horizontal qui part du manubrium sternal et rejoint le sommet de l’épaule en passant en dessous de la clavicule

le bord inférieur : formé par une ligne oblique qui débute à 3 cm de la ligne médiane et se dirige vers la limite supérieure du pli axillaire sans le dépassé (risque de brides rétractile), en passant à 2 travers de doigts du mamelon

le bord externe : rejoint verticalement les 2 incisions précédentes

c-confection du lambeau :-L’incision doit être franche profonde allant jusqu’au 

niveau du fascia recouvrant les muscles grand pectoral et deltoïde qui fera partie intégrale du lambeau afin de préserver au maximum sa vascularisation ; le lambeau est ainsi soulevé jusqu’à environ 2 travers de doigts de la ligne médiane, de manière à na pas léser les branches nourricières.

-Le lambeau une fois adapté à la zone receveuse, son pédicule est, si possible, tubulisé, sinon recouvert lui-même d’une greffe dermo-épidermique

- il faut prendre garde à ce que le lambeau ne soit pas traumatisé ou comprimé au contact d’une canule de trachéotomie ou d’un quelconque corps étranger.

VII-Variantes technique

1- les autres types de lambeaux directs plats :a- lambeau postérieur type ZOWICKIAN : peut être utiliser en association avec un lambeau delto pectoral 

(fermeture d’un orostome et d’un pharygostome ) ;  dans le cas d’un délabrement de la région deltopéctoral (sequelles de radiothérapie ou brûlures) ; ou chez une femme ne désirant pas une perte du galbe de la poitrine.

indications : pertes de substance de la région latérale de la face, latéral du cou et perte de substance de l’oropharynx

caractéristiques : ce lambeau est vascularisé par des branches des artères occipitale et auriculaire postérieur et bénéficie d’un excellent retour veineux

technique :* 1er temps : 2 incisions parallèles, l’une externe part de la région mastoïdienne, en arrière du pavillon de l’oreille pour inclure l’artère auriculaire postérieur et descend le long du bord antérieur du trapèze, l’autre interne débutant dans le cuir chevelu au niveau da la ligne mediane , incluant l’artère occipitale , descendant parallèlement à la précédente

Le lambeau est décollé prenant le fascia des muscles Le site donneur est recouvert par une greffe* 2ème temps : 15j plus tard, l’extrémité distale est sectionnée 

b- le lambeau frontal : type Mc Gregor :

indications : 

*perte de substance de la joue

*perte de substance de la cavité buccale, partie antérieure, plancher de la bouche, région alvéolaire

*perte de substance linguale (glossectomie partielle ou hémiglossectomie)

caractéristique : vascularisation à partir des pédicules temporal superficiel et auriculaire postérieur

inconvénients : inesthétique

technique : *2 incisions horizontale, l’une inférieure longe la limite supérieure des sourcils et l’autre supérieure est tracée juste à la limite du cuir chevelu, elle s’étend en arrière du pavillon pour inclure l’artère auriculaire postérieure* le lambeau est soulevé jusqu’au plan du périoste qui n’est pas inclus , par contre le muscle frontal est inclus* différents procédés peuvent être utilisés pour faire  entrer le lambeau dans la cavité buccal : 

 par incision externe : incision horizontal dans la joue, sous le zygoma,(zone libre des branches du VII, loin du canal de Sténon 

 Par voie interne : utilisé surtout quand on réalise un hémimandibulectomie ; incision du muscle temporal au dessus du zygoma, faire pénétrer le lambeau dans la cavité buccal en dedans du zygoma (parfois le zygoma est fracturé)* lorsque le lambeau sera en place dans la cavité buccale, son pédicule tubulisé. La région donneuse, est recouverte par une greffe

c- lambeau scalpant de Converse : -indications :   *reconstruction nasale totale ou subtotale

           *petit défects du nez - technique :* 1 incision horizontale inferieur au dessus de la ligne du sourcil, de 

4à5 cm de large* 2 incisions verticales; l’une externe est prolongée en haut et en 

arrière, décrivant un arrondi, l’autre interne est parallèle à la précédente à 5cm de distance  

* la région donneuse temporaire est recouverte par une greffe mince (prise à la cuisse) ; la région donneuse définitive est recouverte par une greffe de peau totale rétro auriculaire ou sus clavière 

* le reste de peau du nez peut servir pour reconstruire le plan profond de la fosse nasale 

d- lambeau naso-génien : -lambeau artériel vascularisé par des branches de l’artère faciale -indications :  *pertes de substance cutanée de la pyramide 

nasale (LNG à pédicule supérieur)  *perte de substance muqueuse du plancher buccal 

(après pénétration du lambeau par une incision trans -  jugale) (LNG à pédicule inférieur)

- technique :* lambeau triangulaire à base inferieur .le pédicule inferieur à 2.5 à 

3 cm de large.il est situé à 1cm au dessous et en dehors de la commissure labiale. le sommet du lambeau est situé à 1cm au dessous du canthus interne. La longueur du lambeau est comprise entre 6 et 8 cm

* les branches distales du VII doivent être conservées au maximum * la zone donneuse sera recouverte par un grand lambeau 

d’avancement jugal

e- lambeau en îlot (« island flap ») : - c’est un lambeau à pédicule sous – cutané. Le 

pédicule correspond généralement à un axe vasculaire défini, mais peut être constitué par un axe cellulo – graisseux (lambeaux de John Barron cervical)), servant de lame porte - vaisseaux, ils peuvent être désépidermisés (pour la cavité buccal et l’oropharynx) ou sous dermique (cervical)

 - Indications : *lambeau frontal ou facial pour perte de substance nasal               *lambeau de cuir chevelu pédiculé sur l’une des branches temporales superficielles pour restaurer un sourcil  

 

2 -les lambeaux directs cylindriques : actuellement abandonné, seul le lambeau

direct acromio - thoracique garde un certain intérêt

technique : 1er temps : confection d’un tube pédiculé, 3x plus long

que large ; le tube sera enroulé et la perte de substance ainsi créée sera fermé par suture directe ou par greffe libre

2ème temps : 3 semaines plus tard, déroulement partiel du lambeau sur la zone receveuse et section d’un des pédicules nourricier

3ème temps : 3 semaines plus tard, section du pédicule nourricier, étalement complet sur la zone receveuse et mêm sur la zone donneuse.

3 - les greffes de peau libre : entité à part, très utile en situation précaire, car elle

représente la plus simple méthode pour couvrir une zone de perte substance.

Les greffes de peau discontinues ( type Davis ou en filet) sont inadmissible au niveau de la région cervico – faciale ; différents type sont décrits : les greffes de peau totale : emportant l’épiderme et le

derme en totalité avec ses annexes épithéliales, et dépourvue de tout îlot graisseux sous cutané,la zone donneuse est suturée et le greffon sera suturé au niveau de la zone receveuse, les fils laissé long pour réaliser un bourdonnet compressif ; les sites de prélèvement sont :

- région retro auriculaire ++++++- face postéro interne du pavillon de l’oreille - région cervicale inferieure

-les greffes dermo – épidermiques : 2 types :

- les greffes minces, dermo-épidermique superficielles - les greffes épaisses, dermo épidermique profondeLa zone donneuse cicatrise spontanément (comme une brûlure

au 2ème degrés) , les sites de prélevement sont : • la face antéro – interne des cuisses • la face antérieure, la face externe et la face postérieure des

cuisses • L’abdomen et les bras éventuellement

une greffe prend d’autant mieux qu’elle est plus mince, la revascularisation se faisant plus aisément ; en revanche une greffe se retracte d’autant moins quelle est plus épaisse.

4 - Les lambeaux libres miro-anastomosés :

Ils constituent une modalité technique permettant un apport cutané à distance en un temps avec une reconstruction micro-chirurgicale du pédicule.

Ils sont fréquemment utilisés au niveau de la face, surtout le lambeau anti-brachial, le lambeau dorso-pédieux, le lambeau scapulaire…

VIII-conclusion :

Les règles générales de chirurgie plastique réparatrice reste valables quelle que soit la localisation des pertes de substances ; mais en matière de perte de substance cervico faciale, la recherche du meilleur résultat esthétique est la priorité du chirurgien.