PERRUEZ Morgan Promotion 2014-2017

Mémoire

L’INFIRMIER DES URGENCES FACE A SES STRATEGIES DE COPING

Soutenu à l’oral le 1/06/17

Adresse e-mail de contact : morgan.perruez@gmail.com

Institution de formation en soins infirmiers

Centre Hospitalier d’Arras

NOTE AUX LECTEURS

« Il s'agit d'un travail personnel et il ne peut faire l'objet d'une

publication en tout ou partie sans l'accord de son auteur »

Lors de la session de Juillet 2017, ce travail a obtenu les notes suivantes :

A l’écrit (UE 3.4.S6) : 18 / 20

A l’oral (UE 5.6.S6) : 19 / 20

SOMMAIRE 1. INTRODUCTION..................................................................................................... 1

2. SITUATION D’APPEL ET CONSTAT ..................................................................... 2

3. CADRE DE REFERENCE ...................................................................................... 9

1. Le concept d’urgence ................................................................................... 9

1.1 Définition du concept........................................................................ 9

1.2 Différents niveaux d’urgence ...........................................................10

1.3 L’infirmier aux urgences ..................................................................12

2. Le concept de stress ...................................................................................13

2.1 Historique et définition .....................................................................13

2.2 Le syndrome général d’adaptation (SGA) .......................................14

2.3 Modifications biologiques ................................................................15

2.4 Conséquences du stress chronique ................................................16

2.5 Le syndrome d’épuisement professionnel .......................................17

2.5 Facteurs de stress aux urgences ....................................................18

3. Le concept de coping ..................................................................................20

3.1 Historique et définition .....................................................................20

3.2 Le processus d’ajustement face au stress .......................................21

3.3 Différentes classifications ................................................................22

3.4 Transposition au milieu des urgences .............................................24

4. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE.......................................................................26

5. ANALYSE DES RESULTATS ...............................................................................29

1. Présentation de la population interrogée .....................................................29

2. Analyse des résultats : Le stress aux urgences ...........................................30

3. Analyse des résultats : les stratégies de coping utilisées .............................31

3.1 Coping centré sur le problème ........................................................32

3.2 Coping centré sur les émotions .......................................................33

3.3 Recherche de soutien social ...........................................................33

3.4 Discussion ......................................................................................34

6. CONCLUSION .......................................................................................................36

BIBLIOGRAPHIE / WEBOGRAPHIE

ANNEXES

1

1. INTRODUCTION

En France, en 2012, près d’un Français sur six est venu se faire soigner

dans l’un des services des urgences de l’Héxagone, qui totalisèrent pas moins de

18 millions de passages cette année-là1.

Urgence vitale, urgence sociale, violence, imprévus… sont autant de facteurs

pouvant engendrer du stress chez les infirmier(e)s qui y exercent leur métier.

Dans le cadre de mes études en soins infirmiers, et plus précisément en

corrélation avec les unités d’enseignement 3.4.S6 « Initiation à la démarche de

recherche » et 5.6.S6 « Analyse de la qualité et traitement des données

scientifiques et professionnelles », j’ai décidé de consacrer mon travail de fin

d’études au service des urgences, au stress des soignants et aux stratégies

d’ajustement, ou stratégies de coping, qu’ils mettent en place pour y répondre de

la manière la plus efficace possible.

Pour se faire, je vais dans un premier temps exposer la situation d’appel et

le constat que j’en fais afin de faire émerger une question de départ à mon travail.

Dans un second temps, j’apporterai un éclaircissement sur les concepts mis en

lumière au travers de mon cadre théorique.

Puis j’exposerai la phase empirique de mon mémoire en décrivant la méthodologie

que j’ai utilisé et, dans un dernier temps, je présenterai l’analyse des résultats de

mon enquête afin d’aboutir à ma question de recherche.

1 Cour des Comptes. Les urgences hospitalières. [en ligne]. Rapport Sécurité Sociale 2014. In : XII : les urgences

hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser. Page 351. Disponible sur https://www.ccomptes.fr/.../rapport_securite_sociale_2014_urgences_hospitalieres.pdf (Page consultée le 30/04/17).

2

2. SITUATION D’APPEL ET CONSTAT

Lors de ma 2ème année d’études en soins infirmiers, et plus particulièrement

pendant le semestre 3, j’ai eu l’opportunité d’effectuer un stage d’une durée de 10

semaines dans un service d’urgences.

Au niveau architectural, ce service, intégré dans un établissement public, se

composait d’une zone d’accueil sous la responsabilité d’une infirmière

organisatrice de l’accueil (IOA). Cette dernière réalise le premier entretien du

patient, et évalue le degré de gravité de sa situation afin de procéder à un tri. Le

patient étant par la suite invité à patienter en salle d’attente.

La zone suivante se compose de 5 boxes d’examens pouvant accueillir jusqu’à 8

patients simultanément.

En effet, les boxes n°1 et 2, d’un lit chacun, accueillent les patients ayant un motif

de recours d’ordre traumatologique : il s’y trouve le matériel nécessaire aux plâtres

et aux sutures ; le box n°2 étant préférentiellement utilisé pour accueillir un enfant,

puisqu’on peut y trouver le nécessaire pour réaliser de courtes anesthésies à

l’aide d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA).

Les boxes n°3 et 5 sont plutôt réservés à l’accueil de maximum 4 patients, 2 par

salle, ayant des problèmes médicaux divers tels que des douleurs épigastriques

ou des céphalées par exemple.

Le box n°4, qui comporte 2 places, est la salle d’accueil des urgences vitales

(SAUV) aussi appelée « déchoquage ». Elle accueille les patients dont l’état de

santé est instable et qui nécessitent une surveillance accrue ainsi que des soins

réguliers.

Cette zone dispose également d’une zone d’attente : il s’agit d’un couloir dans

lequel nous pouvons faire attendre les patients sur un brancard, ceux-ci séparés

par des rideaux dans un souci d’intimité et de pudeur.

Enfin, le service comprend une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD),

dans laquelle sont installés les patients nécessitant une surveillance de quelques

heures à quelques jours.

3

Ce jour, je travaille en zone boxée avec deux infirmières diplômées d’Etat

(IDE) en poste d’après-midi, une autre en poste de jour, ainsi qu’avec deux

médecins.

Ces données sont importantes pour la suite de mon constat, puisque nous

sommes en fin d’après-midi, et qu’il s’agit d’un moment de grande affluence dans

ce service.

Il y a quelques minutes, s’est présentée en Salle d'Accueil des Urgences

Vitales (SAUV) Mme V, 80 ans, entrée via le SMUR pour une détresse respiratoire

aigüe sur un terrain de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec

une saturation pulsée en oxygène à 85%. Cet accueil a nécessité la mobilisation

de plusieurs soignants afin d'installer la patiente et de mettre en œuvre les

premiers soins prescrits par le médecin, notamment la mise en place de la CPAP

de Boussignac, un dispositif d’assistance respiratoire, la pose d'un accès veineux,

le monitoring et la réalisation d'une gazométrie. Je dois également rassurer la

patiente qui montre des signes d'anxiété, qui s'agrippe, pleure...

Dans le box situé à côté, deux patients sont dans un état stable. L’un deux est

venu dans un contexte de douleurs épigastriques et attend les résultats du bilan

sanguin. Cela fait plusieurs heures qu’il est entré dans le service et il manifeste

des signes d’impatience, m’interpellant lors de mon passage dans le couloir.

Le second patient installé dans ce box est entré suite à une crise d’angoisse

aigüe. Après recherche de l’élément déclencheur, il s’avére que ce patient est

dans un état d’épuisement professionnel et qu’il présente le besoin de verbaliser

son mal-être.

Les deux premiers boxes accueillent chacun un enfant présentant un traumatisme

causé par une chamaillerie dans la cour de récréation ou par une chute lors d’un

cours d’éducation physique. Ils attendent l'interprétation des résultats de leur

radiographie et la conduite à tenir depuis plusieurs minutes. L'un d'entre eux

nécessite d'être plâtré.

Enfin, dans le dernier box occupé se trouve Monsieur M., 83 ans, entré pour une

altération de l'état général. Il vit en institution mais refuse de se nourrir depuis

plusieurs jours, a perdu quelques kilos et présente des périodes d'agitation. Ce

changement d'environnement semble générer de l'anxiété chez ce patient qui crie

et secoue les barrières. Il s'exprime avec des trémolos dans la gorge, réclamant

ses parents ou son épouse, me questionnant sur ce qui l'amène ici, m'assurant

4

qu'il va être en retard au travail.

J’essaie de paraitre le plus calme possible, de le rassurer et de le faire verbaliser

sur ses angoisses mais j’ai inexorablement en tête l’affluence de cet après-midi

dans le service. Je me mets à sa hauteur en m’asseyant près de lui, je lui touche

le bras de manière rassurante mais je peine à trouver les mots, je me sens plus

concentré sur la planification des soins techniques, je me sens stressé à l’idée

d’avoir oublié un soin lors de l’installation d’un autre patient dans un état de santé

instable. De plus, voilà qu’une infirmière demande de l’aide dans le couloir afin

qu’un box se libère pour un patient dont l’état de santé s’est dégradé.

Je me lève et Monsieur M. me dit « j’ai peur, ne me laissez pas seul », je tente de

lui expliquer que d’autres patients attendent et qu’ils nécessitent rapidement des

soins.

J’étais, dans cette situation, tellement concentré sur l’aspect technique et sur la

nécessité d’être rapide, que je me suis à posteriori senti frustré par rapport à ma

prise en soins relationnelle.

J’ai eu l’impression de ne pas avoir consacré assez de temps à écouter le patient,

d’être tellement sous pression que je n’ai pu lui apporter l’écoute qu’il nécessitait

afin d’être rassuré.

Dans la zone d’attente, aucun autre patient ne peut être reçu.

En effet, de nombreux patients attendent sur un brancard : certains vont être

hospitalisés et attendent les brancardiers, d’autres attendent une conduite à tenir

et un courrier en vue d’un retour à domicile.

Ils s’impatientent, m’interpellent, menacent de quitter le service contre avis

médical.

En salle d’attente, de nombreux autres patients sont présents, parfois depuis un

moment. Certains montrent des signes d’anxiété, ils sont parfois douloureux et

s’inquiètent de leur état de santé. S’ajoute à cela le contexte relativement

anxiogène du service, où de nombreux professionnels courent, s’agitent.

Cette situation m’a interpellé car elle a suscité en moi du stress : il fallait rester

concentré malgré le monde présent aux urgences, il fallait réfléchir malgré les

imprévus, les interruptions par les questions des patients inquiets. Il fallait

également accepter l’impatience des personnes soignées et parfois même leur

agressivité. Il fallait garder en tête que l’état des patients pouvait rapidement se

dégrader

5

Ce service des urgences m’a également beaucoup intéressé de par la

diversité des patients accueillis et par la nécessité d’un travail organisé et rapide.

C’est un service qui peut se révéler être la confrontation entre le stress du

soignant et le stress du soigné.

En effet, je peux, selon A. MAURANGES2, dire que les urgences sont « un lieu

d’accueil face à l’anxiété du patient » : ces derniers sont souvent inquiets vis-à-vis

de leur état de santé, il s’agit d’une perturbation dans leur quotidien, une peur de

la mort peut se faire ressentir et le milieu médical représente l’inconnu avec ses

nombreux professionnels et son vocabulaire particulier.

De plus, le service des urgences est défini comme un « lieu de consommation de

la santé », les patients peuvent parfois penser qu’ils doivent être traités comme

des clients, c’est-à-dire « vite et bien », et ne comprennent parfois pas la raison

pour laquelle une personne arrivée après eux puisse être examinée par un

médecin avant eux.

Selon une étude de la DREES3, 27% des patients ont recours aux urgences pour

le « besoin de règlement rapide du problème de santé » et 39% des patients

accueillis aux urgences y séjournent entre 30 minutes et 2 heures.

Cette anxiété et cette incompréhension peuvent s’exprimer par de l’agressivité et

cette dernière peut également engendrer un stress chez le soignant. Je suis en

mesure, grâce à la thèse de MEYER S. et MAILLARD V.4, de mettre en exergue

ce facteur de stress psychique chez le soignant, dû notamment à la pression du

patient et de son entourage.

Parfois, l’agressivité du patient se transforme en véritable violence. Selon une

étude de l’ONVS de 2015, les urgences sont le deuxième service déclarant le plus

de violences (15%). Notons que 85% des faits de violence représentent une

atteinte aux personnes.

2 MAURANGES, Aline. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier. Manuel à l'usage des soignants. Mutuelle

Nationale des Hospitaliers et des personnels de santé (MNH), 2002, Chapitre II: Les relations conflictuelles; B. les urgences un service à part, p. 44 à 54 3 DREES, Structure des urgences hospitalières : premiers résultats de l'enquête menée par la DREES [en ligne]. Le

panorama des établissements de santé, 2014, p 31 à 47. Disponible sur http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/panorama2014_dossier2.pdf. (Page consultée le 2/2/17) 4 MEYER, Sarah et MAILLARD, Vanessa. Quelles stratégies de coping sont utilisées par les infirmières des soins

aigus et des urgences face au stress?. [en ligne]. Thèse de doctorat. Haute Ecole de Santé de Fribourg, 2015, p. 7-9. Disponible sur http://www.doc.rero.ch/record/257025/files/BT_final_MaillardMeyer.pdf (Page consultée le 15/2/17)

6

Je peux ainsi aisément relater le fait que cette violence a un impact sur le stress

du soignant lorsqu’il se rend au travail, et que cela peut conduire le soignant à un

état d’épuisement professionnel.

D’autres facteurs influent sur le stress des acteurs de la relation soignant-

soigné aux urgences comme la douleur et l’imprévu.

En effet, selon la DREES, 76% des patients arrivés aux urgences le jour de l’étude

étaient douloureux.

La douleur peut entrainer du stress chez le patient qui peut se questionner sur

l’origine de celle-ci et qui peut accentuer sa peur de la mort ; mais elle entraine

également un stress chez le soignant qui doit mettre en œuvre son savoir et qui se

donne une obligation de résultat pour calmer cette douleur.

Du côté du soignant, je peux également citer d’autres facteurs que je détaillerai

dans la suite de mon travail tel que le facteur physique, le facteur organisationnel

ou encore le facteur environnemental.

Notons enfin que, selon la SFMU5, qui relate une étude de DALLAY C. et

al., la prévalence de l’épuisement professionnel serait de près de 65% dans les

services les plus enclins à la violences (urgences et psychiatrie).

Ces chiffres importants m’ont interpellé au vu de mon projet professionnel et cela

m’a amené à me questionner sur la façon dont les soignants peuvent répondre à

cela dans leur pratique quotidienne afin de diminuer le stress engendré par ce

service particulier.

Je me suis également demandé si le phénomène était récurrent dans ces

services : durant ma présence sur ce terrain de stage, j’ai abordé cette question

avec les équipes qui m’ont également relaté leur stress, et qui en majorité

trouvaient que ce ressenti était normal.

Ce fait est également mis en avant dans la thèse de MEYER S. et MAILLARD C.

et par une étude de 2002 menée dans un service d’urgences de Meurthe et

5 Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), Urgences et psychiatrie: 75% des soignants confrontés à des

patients violents (enquête multicentrique) [en ligne]. Publié le 30 novembre 2015. Disponible sur http://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/id-57717-urgences-et-psychiatrie-75-des-soignants-confrontes-a-

des-patients-violents-enquete-multicentrique- (Page consultée le 14/02/17)

7

Moselle6, sur 62 professionnels de santé, et qui indiquait que 84% d’entre eux se

sentent stressés au travail.

De plus, un article écrit par V. WOLFF7 précise que les professionnels de

l’urgence se retrouvent « confrontés à de véritables dilemmes moraux et à des

contradictions quotidiennes entre solidarité, humanité, tri des patients, gestion des

priorités et impératifs économiques ». En effet, selon cet article, il existe de

nombreuses grilles théoriques de triage des patients aux urgences, mais il faut,

dans la réalité, considérer toutes les formes d’urgences, qu’elles soient médicales

ou sociales. L’infirmier aux urgences, et plus précisément l’infirmier organisateur

de l’accueil (IOA), a une « responsabilité collective » [ibid.], c’est-à-dire qu’il doit

considérer la situation de l’ensemble des patients afin de gérer les priorités. Cela

peut évidemment être un élément générateur de stress.

De surcroît, toujours selon V. WOLFF, les services d’accueil des urgences sont

également le lieu de réception des « urgences secondaires », c’est-à-dire relevant

plus de l’anxiété ou du social.

Ainsi, le risque est que l’augmentation du nombre de prises en soins des

urgences secondaires représente une « entrave à la prise en charge optimale des

urgences vraies ». L’infirmier peut donc ressentir un stress vis-à-vis du risque de

défaillance dans la priorisation des urgences.

Je me suis donc demandé en quoi cette réaction de stress pouvait avoir un

impact sur la qualité de la prise en soins des patients en service d’urgence. Aussi,

au fil de mes recherches, je me suis questionné sur la manière dont les infirmiers

répondent à la pression qu’ils ressentent, et ce qu’ils peuvent mettre en place face

à leur stress. C’est cette dernière piste que j’ai choisi pour mon travail et c’est ainsi

que je me suis intéressé à la notion de coping, qui sont des stratégies d’adaptation

face au stress, élaborées de façon consciente et qui ont pour but d’agir soit sur le

problème, soit sur l’émotion, dans l’objectif de réduire la menace engendrée par le

stresseur

6 SCHLIENGER, Gilles. Etude du stress des soignants dans les services d’urgence et SMUR de Meurthe et Moselle

[en ligne]. Bibliothèque Universitaire de la faculté de médecine de Nancy, 2006, p.60. Disponible sur http://docnum.univ-lorraine.fr/public/SCDMED_T_2006_SCHLIENGER_GILLES.pdf (Page consultée le 20/04/17) 7 WOLFF, Valérie. Le sens de l'urgence à l'hôpital [en ligne]. Publié par Bioéthique online, octobre 2016, 15p. Disponible

sur http://www.bioethiqueonline.ca/5/37 (Page consultée le 25/02/17)

8

Mes interrogations et mes premières recherches m’ont permis de me poser

la question de départ suivante : En quoi le choix d’une stratégie de coping

influence t-il la qualité de gestion du stress de l’infirmier prenant en soins

des patients aux urgences ?

Ainsi, pour poursuivre mon travail, je vais devoir expliciter les concepts qui

émergent de cette question de départ.

Je structurerai mon cadre de référence de la manière suivante:

Dans un premier temps, j’expliquerai le concept d’urgence en le définissant, en

détaillant les différents niveaux d’urgence et en expliquant le rôle et missions de

l’infirmier aux urgences.

Puis, dans un second temps, je détaillerai le concept de stress en apportant une

définition et en expliquant les modifications physiologiques qu’il entraîne.

J’expliciterai ses conséquences et apporterai une information sur le concept

d’épuisement professionnel.

Enfin, dans un troisième et dernier temps, je présenterai le concept de coping en

le définissant, en expliquant son processus et ses différentes classifications.

9

3. CADRE DE REFERENCE

Pour entamer le cadre de référence de mon travail de fin d’études, je vais donc

tout d’abord m’intéresser à replacer mon travail dans son contexte en explicitant le

concept de l’urgence.

1. Le concept d’urgence

1.1 Définition du concept

Etymologiquement, le mot « urgence » provient du latin « urgere », et qui

signifie « presser ».

Ce mot entre dans le vocabulaire français à partir de 1340 mais est d’abord

réservé au champ lexical de médecine et est défini comme « ce dont doit

s’occuper sans retard »8.

Ce mot porte donc désormais une connotation très lié au temporel, comme une

situation sur laquelle notre attention doit être attirée sans délai, contrairement au

premier sens latin où ce terme désignait plutôt « une charge, un fardeau » [ibid.]

En consultant un dictionnaire commun tel que le Larousse9, les définitions

données sont les suivantes : « Caractère de ce qui est urgent, de ce qui ne souffre

d’aucun retard », « nécessité d’agir vite » ou encore « situation pathologique dans

laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement », ce

qui montre bien que la dimension temporelle est encore prédominante aujourd’hui.

Cependant, Nicole AUBERT, professeure émérite citée dans le Référentiel de

compétences de l’infirmier(e) en médecine d’urgence de la Société Française de

Médecine d’Urgence (SFMU)10, décrit plutôt l’urgence comme étant « d’abord une

situation (urgence contextuelle), ensuite un jugement porté sur une situation

(urgence subjective) et enfin une action tendant, en fonction de ce jugement, à

8 BÉNÉVENT, Raymond. La rhétorique de l'urgence. [en ligne] La lettre de l'enfance et de l'adolescence, 2009, no 2, p.

13. Disponible sur http://www.cairn.info/revue-lettre-de-l-enfance-et-de-l-adolescence-2009-2-page-13.htm#pa3 (Page consultée le 2/3/17) 9 Dictionnaire de français LAROUSSE, Définitions : urgence [en ligne]. Disponible sur

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/urgence/80704?q=urgence#79758 (Page consultée le 2/3/17) 10 Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), Infirmier(e) en médecine d’urgence. [en ligne]. Référentiel de

compétences – commission infirmière. Juin 2008. Disponible sur http://www.sfmu.org/upload/referentielsSFMU/Referentiel_IDEU_VF2008-06-1.pdf (Page consultée le 7/3/17)

10

remédier à cette situation (réaction immédiate) », ce qui met en lumière l’aspect

subjectif de l’urgence : on ne peut donner une définition arrêtée de l’urgence

puisque celle-ci dépend de l’évaluation que chaque personne fait de la situation.

Cependant, dans les services d’accueil des urgences vitales, on a essayé de

théoriser l’urgence et on la classe selon plusieurs niveaux auxquels je vais

désormais m’intéresser.

1.2 Différents niveaux d’urgence

La notion d’urgence est intimement liée à celle de tri.

En effet, depuis de très nombreuses années, l’état clinique des patients qui se

présentent aux urgences est évalué et donne lieu à un tri, établi sur la base de

critères précis et propres à chaque service.

En 2004, la SFMU publie un premier référentiel destiné aux infirmières

organisatrices de l’accueil (IOA) et propose de classer l’urgence selon plusieurs

niveaux mais c’est à l’issue du congrès de l’urgence de 2012 que Claire

MAILLARD-ACKER publie une grille de classifications à 5 niveaux11 qui se

présente ainsi :

Le niveau I correspond à un patient dont le pronostic vital est engagé et qui

nécessite une prise en charge sans délai.

Le niveau II fixe un délai de prise en charge de 10 minutes. Il s’agit d’un patient

dont les fonctions vitales risquent de se dégrader rapidement ou qui souffre de

douleurs sévères.

L’état du patient classé en niveau III est instable et l’on peut craindre une

défaillance organique dans la demi-heure qui suit son admission.

Le niveau IV concerne les patients dont le pronostic vital n’est pas engagé

mais dont le problème médical reste sérieux. Ils doivent être pris en charge dans

les 60 minutes.

11 MAILLARD-ACKER, C. Infirmière Organisatrice de l’Accueil et référentiel. [en ligne] Conférence d’Actualisation,

Urgences. 2012. p. 11 Disponible sur http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Infirmiere_organisatrice_de_l_accueil_et_referentiel.pdf (Page consultée le 2/3/17)

11

Quant au niveau V, le problème est considéré comme moins urgent et

s’apparente à une consultation médicale.

Il existe de nombreuses grilles de tri dans le monde et les critères sont différents

pour chacune d’elles.

En France, les grilles sont d’ailleurs adaptées localement en fonction de

l’établissement, du service et d’autres critères tels que la population accueillie,

selon un article de Valérie WOLFF12.

Dans cette étude, l’auteure s’est intéressée à la perception de l’urgence par les

soignants de l’hôpital. Après une enquête de 3 ans dans un service d’accueil des

urgences de l’Est de la France, V. WOLFF a pu mettre en lumière les quatre

formes d’urgence évoquées par les professionnels.

Selon cette étude, « les quatre formes d’urgence reconnues par les professionnels

sont qualifiées de « vraie », « sociale », « ressentie » ou « légère »».

L’urgence vraie est composée de l’urgence vitale et l’urgence immédiate. Il

s’agit soit d’un problème de santé qui engage immédiatement le pronostic vital ou

qui peut potentiellement l’engager à plus ou moins long terme. C’est la forme

d’urgence prioritaire pour les soignants des services d’urgences.

L’urgence légère, elle, est qualifiée de « non-urgence » : ce sont les recours

aux urgences qui relèveraient plutôt de la médecine de ville, « il s’agit par exemple

de petites plaies, d’infections localisées, d’angines, etc. » [ibid.]

L’urgence ressentie correspond plutôt à une anxiété du patient, « jugée

démesurée par rapport à une pathologie bénigne ou à une absence de

pathologie ».

Enfin, l’urgence peut être sociale pour plusieurs raisons : soit le patient a

recours aux urgences pour les « prestations secondaires » telles que le repas ou

l’hébergement, soit le patient, dans une situation financière et sociale précaire,

consulte les urgences dans un but de suivi médical, ou soit le patient se rend dans

ces services afin d’obtenir de l’aide dans ses démarches sociales grâce aux

professionnels de l’équipe pluridisciplinaire exerçant aux urgences (assistante

sociale,…).

12 WOLFF, Valérie. Le sens de l'urgence à l'hôpital [en ligne]. Publié par Bioéthique online, octobre 2016, 15p.

Disponible sur http://www.bioethiqueonline.ca/5/37 (Page consultée le 25/02/17)

12

Il est d’ailleurs aisé d’illustrer le propos évoqué précédemment d’un point de vue

législatif. En effet, selon l’article R712-65 du décret du 9 mai 199513, « Un service

d'accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection vingt-quatre

heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en

situation d'urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment

en cas de détresse et d'urgence vitale. »

J’ai ainsi théorisé la notion de l’urgence en définissant ce concept et en détaillant

ses différentes classifications. Le cadre étant posé, il me faut donc désormais

détailler le rôle et les missions de l’infirmier travaillant dans les services d’urgence.

1.3 L’infirmier aux urgences

Rappelons que mon travail d’initiation à la recherche s’intéresse à la prise

en soins des patients aux urgences et que ma situation de départ cible plus

principalement la zone des boxes. Je vais donc, dans ce paragraphe, déteminer le

rôle et les compétences de l’infirmier exerçant en ces lieux.

Tout d’abord, il est bien sûr primordial que l’infirmier possède de solides

connaissances en anatomie, physiologie, physiopathologie mais aussi en

pharmacologie puisqu’il est amené à manipuler régulièrement des drogues

pouvant avoir une marge thérapeutique relativement étroite. Il doit pouvoir

mobiliser rapidement ses connaissances afin d’agir vite en fonction des situations

d’urgence qui se présentent à lui.

L’infirmier en box doit être capable d’évaluer l’état clinique d’un patient grâce à ces

compétences d’observation et doit également être en mesure de transmettre ces

informations à ses collègues et à l’équipe pluridisciplinaire.

Il doit également avoir acquis une certaine dextérité dans la réalisation des soins

parfois techniques mais également connaître le matériel lorsqu’il assiste le

médecin dans la réalisation d’un geste.

13 France. Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville. Décret n°95-647 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil

et au traitement des urgences dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique [en ligne]. Publié par legifrance. 1995. Disponible sur http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/1090/d%C3%A9cret_95-647.htm (Page consultée le 2/3/17)

13

Au niveau de la posture professionnelle, le soignant doit être capable de s’adapter

au patient et doit également prendre en considération son entourage, dans le

respect de la législation en vigueur.

Enfin, l’infirmier doit également organiser le transfert ou la sortie du patient,

notamment dans le cadre d’un retour à domicile en lui prodiguant des conseils

adaptés à son état de santé.

Ainsi, les spécificités de ce service et les responsabilités qui incombent à l’infirmier

aux urgences peuvent générer du stress. Il me faut alors, dans la suite de mon

travail, définir ce qu’est le stress, comment il se manifeste, les facteurs de stress

dans les services d’urgence ainsi que les conséquences de celui-ci.

2. Le concept de stress

2.1 Historique et définition

Le mot « stress » vient étymologiquement du latin « stringere » qui signifie

comprimer, presser, serrer.

Aussi, il a été emprunté à la langue anglo-saxonne dans laquelle il signifie

« malheur, difficultés, adversités, afflictions »14.

Historiquement, de nombreux chercheurs tels que Claude Bernard ou Hans Selye

en 1936 se sont intéressés à démontrer l’impact du stress, notamment chez

l’animal.

Le but de ces recherches était de soumettre ces animaux à des sources de stress

telles que des conditions climatiques extrêmes, des maladies ou des frustrations

et d’observer les conséquences de ce phénomène sur leur santé.

Il en résulte que ceux qui furent soumis à des stresseurs développèrent diverses

réactions telles que des ulcères ou des ganglions.

Ainsi, selon Selye15, le stress est définit comme étant une « réponse non

spécifique de l’organisme à toute sollicitation ».

Cependant, ce phénomène est complexe et Selye a tenté de le décrire au travers

du syndrome général d’adaptation (ou SGA).

14 BOISSIERES, Françoise. Les soignants face au stress. Collection Pratiquer, Rueil-Malmaison: Lamarre, 2003, p.35

15 SELYE, Hans. Le stress de la vie – le problème de l’adaptation. Editions Gallimard, 1975, préface page XI

14

2.2 Le syndrome général d’adaptation (SGA)

En 1956, Hans Selye s’attelle à la description de ce qu’il a nommé le

syndrome général d’adaptation.

Il s’agit d’un phénomène qui évolue au cours du temps et qui montre les phases

auxquelles l’organisme répond lorsqu’il est soumis à des facteurs de stress de

façon chronique.

Schéma 1 : Les phases du SGA selon SELYE, H., production personnelle.

J’ai donc montré grâce au schéma précédent que le phénomène du SGA

comporte trois phases distinctes :

Durant la phase n°1, appelée la réaction d’alarme, le sujet exposé à un

stresseur va mobiliser ses ressources afin de répondre à l’agression. Ainsi, durant

cette phase, on observera plusieurs modifications physiologiques comme

l’augmentation du rythme cardiaque (tachycardie), l’augmentation du tonus

musculaire ou la dilatation pupillaire (mydriase).

Ces réactions se produisent afin de permettre à l’individu de survivre : faire face

ou fuir l’élément stressant.

Cette phase peut être précédée d’une réaction de choc ou de stupeur liée à la

surprise qu’à engendrée l’apparition du facteur de stress.

Lorsque la situation de stress tend à se chroniciser, l’organisme entre en phase

d’adaptation puis en phase de résistance.

15

La phase n°2, aussi appelée phase de résistance, est une période durant

laquelle l’organisme commence à s’affaiblir.

En effet, le corps fait ce qu’il faut afin de s’adapter à l’environnement stressant

mais toute l’énergie est consacrée à cette lutte : l’organisme fonctionne en

surrégime en produisant certaines hormones à l’excès, sans que l’on s’en rende

forcément compte. C’est durant cette phase qu’on constate l’apparition de lésions

organiques.

La phase d’épuisement constitue la dernière phase du syndrome général

d’adaptation selon Selye.

L’individu a lutté contre le stress mais il se trouve « abandonné par ses forces

physiques, biologiques et psychologiques » [ibid.]

C’est durant cette période que Selye a décrit l’apparition de maladies induites par

le stress à cause de l’affaiblissement du système immunitaire.

J’ai donc rapporté que ce syndrome entraine des modifications au niveau

biologique et je vais m’atteler à préciser lesquelles dans la prochaine partie.

2.3 Modifications biologiques

Selon l’INSERM16, qui cite les travaux de Chrousos et Gold, Johnson et

coll. et de Kloet et coll., le déclenchement du phénomène de stress induit une

cascade de réactions endocriniennes.

Le point de départ de ces modifications se situe au niveau de l’hypothalamus.

En effet, lors d’une réaction face à un stress aigu, cette glande produit une

hormone, la corticolibérine ou CRH, qui va stimuler l’hypophyse, une autre

glande cérébrale.

Cette dernière produit ainsi une hormone corticotrope, l’ACTH, dont le but est de

se fixer au niveau des glandes surrénales afin de produire une réponse biologique

à la situation stressante, par le biais de la synthèse de cortisol.

16 Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). Stress au travail et santé: situation des

indépendants. [en ligne]. Expertise collective. Texte intégral disponible sur http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-societe/stress-au-travail-et-sante-situation-chez-les-independants. p. 180 (Page consultée le 16/02/17)

16

Une fois ce pic de cortisol initié, on pourra observer les premières manifestations

somatiques du stress déjà évoquées précédemment telles que l’augmentation du

rythme cardiaque et des capacités pulmonaires sous l’action de l’adrénaline et de

la noradrénaline, la stimulation du système immunitaire, la baisse de la libido ou

de l’appétit.

Ces réactions s’autorégulent : lorsque suffisamment d’hormones ont été produites,

un message est envoyé aux différentes glandes afin de stopper leur synthétisation

et de permettre un retour à un taux hormonal normal.

Cependant, lorsqu’un individu est exposé à un stress de manière chronique, le

taux de cortisol reste anormalement élevé à cause de l’inefficacité du système de

rétroaction.

Ainsi, dans les semaines qui suivent, le stress chronique peut induire de

nombreuses conséquences que je vais m’atteler à décrire dans la suite de mon

travail.

2.4 Conséquences du stress chronique

Lorsqu’il se chronicise, le stress peut devenir délétère pour la santé des

individus.

Effectivement, selon l’INRS17, il peut rapidement entraîner des désordres sur le

plan physique, émotionnel ou intellectuel.

Sur le plan physique, le stress peut être la cause de douleurs, typiquement des

céphalées, des troubles musculo-squelettiques (TMS, dorsalgies,…) ou des

douleurs gastro-intestinales par exemple.

Il peut également être la cause d’un trouble du sommeil ou de l’appétit ou

provoquer des sensations de malaise, d’oppression ou une hypersudation.

Sur le plan émotionnel, l’INRS rapporte que la sensibilité et la nervosité de

l’individu peuvent s’accentuer, qu’il peut présenter entre autre des pleurs ou une

angoisse.

17 INRS, Institut National de Recherche et de Sécurité, Stress au travail. Effets sur la santé – Risques [en ligne].

Dossier Stress au travail. Mis à jour le 13/01/2015. Disponible sur http://www.inrs.fr/risques/stress/effets-sante.html (Page consultée le 30/04/17)

17

Enfin, sur le plan intellectuel, le stress peut engendrer des difficultés de

concentration, des oublis.

Ces défauts peuvent même être à l’origine d’une impossibilité à prendre des

décisions ou des initiatives.

Dans son article, l’institut dresse une liste de pathologies qui pourraient être

causées par le stress.

Tout d’abord, au niveau métabolique, la sécrétion répétée d’adrénaline et de

noradrénaline peut entraîner une hypertension artérielle. Aussi, la sécrétion de

cortisol par les glandes surrénales permet aux muscles de mobiliser le glucose

disponible afin d’accroître leur efficacité.

Cette mobilisation excessive pourrait être à l’origine par exemple d’une obésité

abdominale ou d’une insulinorésistance pouvant faire le lit du diabète.

Enfin, le stress peut être à la base d’une dysfonction lipidique.

Aussi, l’INRS précise que le stress est un facteur de risque cardiovasculaire ; qu’il

peut engendrer des TMS et être à l’origine d’un trouble anxieux tel que la

dépression.

Enfin, le stress peut conduire les soignants à un état d’épuisement professionnel,

ou burn-out.

2.5 Le syndrome d’épuisement professionnel

Il s’agit d’une préoccupation de Santé Publique actuelle.

Le syndrome d’épuisement professionnel, ou burn-out, est défini par

Freudenberger18 comme « un état d’épuisement causé par l’utilisation excessive,

dans le cadre de l’exercice de sa profession, de ses ressources personnelles et de

son énergie et qui se traduit par le sentiment d’avoir échoué, d’être épuisé ou

encore exténué »

Selon l’article cité précédemment, il est très présent dans les métiers où une

relation d’aide doit s’établir, ce qui est largement le cas de notre profession.

18 FREUDENBERGER, 1974 cité dans : MOLENDA, S. Le syndrome de burn-out [en ligne]. Urgences 2010. SFMU-

Samu de France. 2010. 10 pages. Disponible sur http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Le_syndrome_du_burn-out.pdf (Page consultée le 18/04/17)

18

Cliniquement, le syndrome d’épuisement professionnel s’exprime dans trois

grands domaines : « l’épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation

d’aide et la diminution de l’accomplissement personnel » [ibid].

Le premier point correspond à une grande fatigue physique et psychologique : la

personne ressent un grand vide intérieur. L’individu n’est plus capable de ressentir

de nouvelles émotions, semble froid, détaché.

Et c’est au niveau de la relation d’aide que s’exprime ce détachement : le

professionnel n’arrive plus à faire preuve d’empathie et peut parfois être brusque

dans ses paroles et dans ses gestes, pouvant aller jusqu’à des actes de

maltraitance.

Enfin, l’individu ressent une baisse de l’accomplissement personnel : soit il est

improductif mais passe un nombre d’heures incalculable sur son lieu de travail,

soit il est très régulièrement absent. Il a l’impression de ne plus être capable de

faire son métier de manière efficace, doute de ses compétences et se dévalorise

en permanence.

Il est à noter que selon une étude de 2008 menée par ESTRYN-BEHAR M. et cité

dans l’article de MOLENDA S. précédemment référencé, le taux de prévalence du

burn-out chez les infirmiers est de 21.1% dès 5 ans d’ancienneté et qu’il atteint

même 26.8% après 25 ans d’ancienneté.

Il m’a semblé nécessaire de présenter le stress et ses conséquences afin de

montrer l’intérêt d’adopter des réponses adaptées face au stress. Ce concept

étant théorisé, je vais donc désormais pouvoir mettre en exergue les facteurs

pouvant entraîner ce phénomène dans le service des urgences.

2.5 Facteurs de stress aux urgences

Précédemment, j’ai expliqué que le service des urgences pouvait induire un

stress chez la personne soignée, mais également chez le soignant.

Au niveau du patient, il est aisé de relever plusieurs facteurs pouvant se révéler

stressants :

Tout d’abord, le recours aux urgences n’est pas anodin, il s’agit d’une perturbation

dans le quotidien du patient qui peut être inquiet vis-à-vis de son état de santé.

19

De plus, le patient à l’entrée des urgences est certainement douloureux : en effet,

selon une étude réalisée en 201019, on compte 76% de patients déclarant une

douleur à l’entrée des urgences. Ce phénomène peut engendrer du stress du fait

de son caractère soudain et d’origine inconnue.

Aussi, l’environnement peut être un facteur stressant pour le patient : la rencontre

avec de nombreux professionnels de santé, les nombreuses allées et venues

dans le couloir, ou encore l’emploi d’un jargon médical parfois difficilement

compréhensible pour une personne hors du milieu médical.

Enfin, il y a l’attente qui peut également être un facteur anxiogène pour le patient

qui se présente aux urgences, elle peut parfois même être insoutenable: il peut ne

pas la comprendre, on ne lui explique parfois pas pourquoi il attend, il peut parfois

être dans l’inquiétude d’un diagnostic.

Pour le soignant, je peux, grâce au travail de thèse de S. MEYER et V. MAILLARD

précédemment cité, mettre en lumière un certain nombre de facteurs de stress.

Il existe tout d’abord, selon ces auteures, un facteur physique qui est

marqué par le maintien de la station debout durant de longues heures et par la

nécessité de porter de lourdes charges.

D’autre part, le facteur cognitif peut engendrer le stress des soignants dans

ces services : il se manifeste par l’affluence importante de patients ou par le

manque de personnel en poste.

Il peut parfois être dû à la nécessité d’être constamment en réflexion, de devoir

mobiliser ses connaissances en continu, de devoir traiter plusieurs tâches en

même temps.

Aussi, le facteur psychique tient une place importante dans le stress du

soignant : l’état de santé du patient, les situations imprévues, la mauvaise

communication avec les collègues et la hiérarchie, la pression des patients et de

leurs proches, le manque de temps, la « confrontation à la mort et aux mourants »,

la violence,… sont autant d’éléments pouvant stresser les infirmier(e)s des

urgences.

19 BOCCARD E., ADNET F., GUEUGNIAUD P.-Y. et al., Prise en charge de la douleur chez l’adulte dans des services

d’urgences en France en 2010. [en ligne] Annales Françaises de Médecine d’urgence. Publié en 2011. p.3 Disponible sur http://www.icta.fr/media/14109/ICTA_2011_AFMU_Publication_PALIERS.pdf (Page consultée le 17/02/17)

20

Enfin, il existe également un facteur environnemental décrit par l’irrégularité

des horaires de poste, le « manque de matériel », le besoin d’avoir une vie privée,

parfois les appels pour venir remplacer des collègues souffrants sur des jours de

récupération.

J’ai donc montré que le stress était une réaction physiologique normale, sensée

protéger l’individu contre des situations menaçantes pour lui mais que lorsqu’il se

chronicise, il peut avoir des répercussions sur l’état de santé des individus, et qu’il

peut conduire les soignants des urgences à un état d’épuisement professionnel.

Ainsi, j’ai voulu comprendre comment les soignants pouvaient éviter ces

conséquences en répondant de manière efficace au stress induit par les

différentes situations et c’est ainsi qu’au fil de mes lectures, je me suis documenté

sur le concept de coping.

3. Le concept de coping

3.1 Historique et définition

D’un point de vue étymologique, le coping provient de l’anglais « to cope » qui

signifie « faire face ». Il s’agit de stratégies élaborées de façon consciente afin de

réprimer le stress provoqué par une situation.

La définition de ce processus, rédigée par LAZARUS et FOLKMAN et citée

dans un article de Marilou BRUCHON-SCHWEITZER20, est la suivante : il s’agit

de « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux, constamment

changeants, (déployés) pour gérer des exigences spécifiques internes et/ou

externes qui sont évaluées (par la personne) comme consommant ou excédant

ses ressources ».

Par cette définition, on comprend donc que le coping est un véritable processus

puisqu’il n’est pas figé mais qu’il s’agit d’efforts « constamment changeants ».

Aussi, les stratégies de coping s’expriment dans tous les domaines : le domaine

cognitif (mobilisation des informations perçues, de ses ressources

personnelles,…), affectif (extériorisation des sentiments ou intériorisation de ceux-

20 BRUCHON-SCHWEITZER, Marilou. Le coping et les stratégies d’ajustement face au stress. Recherche en soins

infirmiers, Décembre 2001, n°67, pp. 68-83

21

ci) et comportemental (rechercher du soutien, organiser son travail, utiliser

l’humour…).

Il est important de différencier les stratégies de coping des mécanismes de

défense. Ces derniers sont élaborés de façon inconsciente, font suite à des

conflits intra-psychiques, souvent inactuels et ne différent pas selon les situations,

alors que les stratégies de coping sont utilisées de façon consciente, s’intéressent

à un problème actuel qui engendre du stress, et s’adaptent aux situations

rencontrées.

Le concept étant défini, je vais donc maintenant pouvoir décrire le processus

par lequel l’individu met en place des stratégies de coping.

3.2 Le processus d’ajustement face au stress

Comme le précise Marilou BRUCHON-SCHWEITZER, « le coping est un

processus (constamment changeant et spécifique) et non une caractéristique

générale et stable ».

Le coping s’adapte donc aux situations et à l’évaluation qu’en fait la personne.

On distingue deux types d’évaluations :

Tout d’abord l’évaluation primaire, qui est une phase durant laquelle le sujet va

analyser les caractéristiques de la situation et l’influence qu’elle pourrait avoir sur

lui, ce qui donnera lieu à différents types de conclusions : la situation peut être

évaluée comme « une perte (affective, matérielle, corporelle,...) », « une menace

(perte potentielle) » ou encore « un défi (un challenge) » [ibid.]

Cette évaluation engendre des affects tels que la tristesse, la honte, la peur ou au

contraire de la fierté ou de la joie.

Elle est intimement liée aux antécédents de la personne, à son vécu, ses

croyances et la récurrence d’exposition à ce type de situation.

Puis vient la phase de l’évaluation secondaire qui correspond à l’évaluation

des ressources dont dispose la personne, et durant laquelle il réfléchit aux impacts

que pourraient avoir les différentes réponses qu’il pourrait apporter à la situation.

22

Un sujet qui évalue ses ressources comme étant adaptées à la situation agira sur

le problème en y faisant face alors qu’un sujet qui se sent dépassé par la situation

agira sur lui-même afin de « mieux la supporter » [ibid.]

On dit qu’une stratégie de coping est adaptée lorsqu’elle permet de

diminuer le stress de la personne. Certaines stratégies peuvent donc être

adaptées pour le soignant (réduire son stress) et favorables à la communication ;

mais d’autres peuvent être adaptées au soignant mais défavorables pour la

communication (par exemple l’évitement)

Je vais donc, dans la suite de mon travail, m’atteler à différencier les différents

types de stratégies de coping.

3.3 Différentes classifications

Dans ses travaux de recherche, Richard LAZARUS a pu mettre en évidence

que le coping avait « deux fonctions principales » [ibid.] : ces stratégies

d’ajustement face au stress peuvent s’intéresser au stresseur en lui-même, en

agissant directement sur la source de stress, ou elles peuvent agir sur les

émotions engendrées par l’élément perturbateur, tout en sachant qu’une stratégie

centrée sur le problème et une stratégie centrée sur l’émotion peuvent s’utiliser

simultanément dans une unique situation.

Marilou BRUCHON-SCHWEITZER précise cependant que lorsque l’individu

est confronté à une situation qu’il évalue comme étant incontrôlable, dépassant

ses ressources personnelles et les ressources dont il dispose dans son

environnement, il adoptera plutôt une stratégie de coping permettant de réguler

ses émotions. Au contraire, si la situation est évaluée comme étant maitrisable,

l’individu utilisera plutôt une stratégie qui s’attèlera à modifier le problème.

Le coping centré sur le problème (aussi appelé coping vigilant) a donc pour

objet de « réduire les exigences de la situation et/ou à augmenter ses propres

ressources pour mieux y faire face » [ibid.]. Parmi ces stratégies, on peut par

exemple citer l’approfondissement de ses connaissances, ce qui permet

d’augmenter ses ressources personnelles et de s’attaquer directement au

23

problème ; ou la rédaction d’un plan afin d’organiser au mieux son travail et ainsi

se sentir moins dépassé par la situation stressante.

Quant au coping centré sur les émotions (également nommé coping évitant), il

vise à atténuer les réponses émotionnelles induites par la situation aversive. Ces

stratégies sont variées et peuvent s’exprimer de diverses manières : la pratique

d’activités extra-professionnelles (sport,…) afin de se « décharger » de la pression

accumulée, la minimisation de la gravité de la situation, l’extériorisation des

émotions (angoisse, colère…) mais aussi la consommation de substances nocives

telles que le tabac ou l’alcool.

En effet, comme rappelé précédemment, le but d’une stratégie de coping est de

réduire le stress généré par une situation, et c’est en ce sens que l’on pourra

considérer qu’elle est adaptée. Une stratégie d’ajustement peut donc être dite

adaptée même si elle a un impact négatif sur la santé de l’individu.

Des chercheurs tels que COSTA et al. ont réalisé des études afin de comprendre

comment une personne choisi telle ou telle stratégie. Il en est sorti que le coping

peut être lié aux traits de personnalité et de fait aux antécédents cognitifs et

conatifs de l’individu, qui influencent leur évaluation primaire.

Ainsi, les déterminants cognitifs se rapportent aux croyances des sujets, à leur

motivation face au problème rencontré, et à leur lieu de contrôle. Ce dernier

élément signifie que la stratégie adoptée sera différente si l’individu pense que ce

qui lui arrive est le fruit de ses comportements, ou s’il s’en remet aux causes

externes telles que le hasard.

Les déterminants conatifs, eux, sont liés à la volonté et à l’implication de la

personne.

D’autres investigateurs ont, quant à eux, tenté de montrer que le choix d’un coping

était influencé certes par les antécédents de l’individu mais aussi et surtout par

son environnement et les ressources dont il dispose (évaluation secondaire) :

« nature de la menace, imminence, durée, ambiguïté, contrôlabilité du stresseur,

disponibilité et qualité du soutien social » [ibid.].

Cette dernière notion de soutien social reste un sujet de polémique dans la

communauté scientifique puisque certains classent cette notion comme une

ressource dont dispose la personne (et donc entrant en jeu dans l’évaluation

24

secondaire), et d’autres chercheurs la considèrent comme une stratégie de coping

en elle-même puisque la recherche de soutien est un effort à accomplir.

J’ai donc ici donné le cadre théorique général du concept de coping. Je vais

donc maintenant pouvoir le transposer au milieu qui m’intéresse dans ce travail,

c’est-à-dire le service des urgences.

Vous pouvez retrouver une fiche de lecture de l’article de Madame BRUCHON-

SCHWEITZER, qui a servi de source à ces paragraphes, en annexe I.

3.4 Transposition au milieu des urgences

Dans ce paragraphe consacré au lieu spécifique intéressant mon travail, je

vais utiliser le travail de bachelor de Sarah MEYER et Vanessa MAILLARD, que

j’ai cité antérieurement21.

Dans leur écrit, les auteures se sont attachées à réaliser la lecture de plusieurs

articles scientifiques afin de mettre en exergue les différentes stratégies de coping

adoptées par les infirmières en service d’urgence et de soins aigus.

Ainsi, elles établissent que les stratégies centrées sur le problème les plus

utilisées sont « le self control » et « la résolution des problèmes ». En outre, parmi

les autres stratégies que l’on peut relever, on trouve notamment «le travail

d’équipe », « l’organisation », « la planification » et « l’anticipation des tâches ».

Ces derniers éléments sont des notions qui sont beaucoup abordées lors de la

formation en soins infirmiers au travers des différentes unités d’enseignement.

L’acquisition de ces stratégies pourrait donc peut-être nous permettre de les

mettre en place plus facilement une fois professionnel, et ainsi nous aider à

maitriser notre stress.

Sarah MEYER et Vanessa MAILLARD mettent alors ensuite en lumière les

stratégies centrées sur les émotions utilisées. Il s’agit tout d’abord de la

« réinterprétation positive », c’est-à-dire la recherche des bénéfices que la

situation peut leur apporter. On trouve également la « recherche de soutien

social », la « spiritualité », l’humour, les activités extra-professionnelles ou la

« gestion des émotions ».

21 MEYER, Sarah et MAILLARD, Vanessa. Quelles stratégies de coping sont utlisées par les infirmières des soins

aigus et des urgences face au stress?. [en ligne]. Thèse de doctorat. Haute Ecole de Santé de Fribourg, 2015, p. 7-9. Disponible sur http://www.doc.rero.ch/record/257025/files/BT_final_MaillardMeyer.pdf (Page consultée le 15/2/17)

25

Par ailleurs, durant le semestre 6 de mes études en soins infirmiers, j’ai eu

l’opportunité d’effectuer un stage de 8 semaines au sein d’un Service Mobile

d’Urgence et de Réanimation (SMUR).

De manière informelle et sans le révéler aux professionnels avec lesquels j’ai pu

travailler, j’ai mené une observation afin de repérer quelles stratégies de coping

pouvaient être utilisées.

Il s’est avéré que les stratégies les plus utilisées, selon mon observation, étaient

tout d’abord l’organisation du travail : les professionnels évoquent des algorithmes

de prise en charge, qu’ils se répètent parfois lors du trajet vers le lieu

d’intervention, tout en se répartissant les actions à accomplir une fois sur place.

J’ai également pu observer le soutien social : chacun des intervenants se rend

disponible pour ses collègues et un débriefing a souvent lieu après les

interventions les plus ardues. Aussi, certains professionnels extériorisent les

émotions ressenties à posteriori, d’autres préfèrent se renfermer et se concentrer

durant le trajet menant au patient.

Souvent l’humour est utilisé comme exutoire durant les moments de pause ou les

trajets ; et certains professionnels m’ont évoqué leurs activités extra-

professionnelles telles que le sport.

Parfois, une stratégie évitante est utilisée telle que la minimisation de la gravité

d’une situation ou la prise de distance vis-à-vis de celle-ci.

Dans la phase empirique de mon travail de fin d’études, je vais donc

m’atteler à identifier les différentes stratégies de coping utilisées par les

professionnels de l’urgence.

Le cadre théorique de mon mémoire étant décrit, je vais maintenant expliquer la

méthodologie de l’enquête que j’ai menée.

26

4. METHODOLOGIE DE L’ENQUETE

1. Choix de l’outil d’enquête

J’ai souhaité réaliser l’étape empirique de mon travail sous la forme

d’entretiens semi-directifs.

Je justifie le choix des entretiens par rapport à celui des questionnaires par le fait

qu’ils permettent l’étude de phénomènes complexes tel qu’ici le concept de

coping.

Ainsi je peux observer les réactions d’un petit nombre de professionnels interrogés

et il m’est possible de les relancer afin d’aller plus loin dans leurs propos et d’avoir

un contenu de qualité me permettant d’éclairer efficacement ma question de

départ.

La forme semi-directive a été préférée car elle me permet d’étudier les différentes

expériences des infirmières vis-à-vis de mon sujet en leur laissant la liberté de

s’exprimer, tout en suivant le guide que j’ai préalablement établi et que vous

pouvez retrouver en annexe II.

2. Choix du lieu et critères d’inclusion

J’ai choisi de réaliser mon enquête dans le service des urgences d’un centre

hospitalier public accueillant tous les patients 24h/24 quelle que soit leur

pathologie.

Par ailleurs, j’ai réalisé mon enquête dans un établissement et un service dans

lequel je ne suis jamais allé en stage. J’ai fais ce choix pour éviter le biais lié à

l’enquêteur : le fait de ne pas connaître les professionnels qui y travaillent

m’apporte une neutralité dans l’entretien mais également pour l’analyse des

résultats.

Pour cette enquête, j’ai choisi de m’intéresser à deux critères d’inclusion

spécifiques :

Depuis la réforme du référentiel de formation infirmière datée de 2009, et

au travers de l’unité d’enseignement 4.2 « Soins relationnels », il nous est

proposé des cours magistraux qui abordent la gestion des émotions. J’ai

donc voulu savoir si cet ajout a eu un impact sur les professionnels de

santé. J’ai donc interrogé une infirmière diplômée avant 2009 et une autre

infirmière diplômée sous la nouvelle réforme.

27

Je me suis également questionné sur l’impact du mode d’arrivée dans le

service. En effet, j’ai souhaité savoir si le fait de travailler aux urgences de

son propre choix ou suite à une opportunité d’embauche avait un impact

sur le choix des stratégies de coping. Ainsi, j’ai questionné une infirmière

dont le projet professionnel était de travailler aux urgences et une

infirmière exerçant aux urgences suite à une opportunité d’embauche.

Finalement, j’ai pu interroger 4 infirmières dans un service d’urgences. Elles m’ont

accueilli et m’ont accordé du temps alors qu’elles étaient en poste ce jour-là.

Ces 4 entretiens ont duré chacun entre 5 et 10 minutes et il a fallu s’accorder avec

les imprévus du service des urgences.

Il est à noter que ces entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone après

avoir recueilli l’autorisation des soignantes et après leur avoir certifié de leur

anonymat quant à leur participation à cette enquête.

La retranscription des entretiens est consultable en annexe III.

3. Limites à cette enquête

Tout d’abord, j’aurai souhaité m’intéresser à d’autres critères d’inclusion afin

d’interroger un nombre plus important de professionnels. L’un des critères que

j’aurai souhaité vérifier se rapporte à l’étude de MOLENDA S. à propos du

syndrome d’épuisement professionnel22.

Comme exposé dans cette étude et explicité précédemment, le burn-out touche

21.1% des infirmiers dès 5 ans d’ancienneté et ce taux monte à 26.8% des

soignants après 25 ans d’expérience.

Par manque de temps et de disponibilité de soignants correspondant à ce critère

précis, je n’ai pu m’intéresser à cette facette de ma question de départ.

Aussi, il n’est pas aisé d’enquêter dans un service d’urgences.

En effet, la condition que je devais respecter pour mener mes entretiens était

d’interroger des infirmières en poste le jour de ma venue, et, comme je l’ai

22 MOLENDA, S. Le syndrome de burn-out [en ligne]. Urgences 2010. SFMU-Samu de France. 2010. 10 pages. P.45

Disponible sur http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Le_syndrome_du_burn-out.pdf (Page consultée le 18/04/17)

28

expliqué précédemment, le service des urgences doit faire face à l’imprévu et à

une affluence importante de patient.

Ainsi, les entretiens ont parfois dû être interrompus afin que les soignantes

répondent aux exigences du service (demande d’un patient, d’un collègue,

téléphone,…).

Ces interruptions, nécessaires pour le bon fonctionnement du service, ne m’ont

pas permis de mener les entretiens aussi précisemment que je l’aurais voulu.

Enfin, en rédigeant mon analyse, je me suis rendu compte qu’il aurait été

intéressant d’inclure une question portant sur l’autocritique des soignants par

rapport à leurs stratégies de coping (« Pensez-vous que cette stratégie de coping

soit adaptée ? »).

29

5. ANALYSE DES RESULTATS

Je vais donc désormais m’intéresser à analyser les résultats obtenus en

plusieurs thèmes, identifiés dans la grille d’analyse descriptive que vous pouvez

consulter en annexe IV. Cette grille m’a permis de diviser l’analyse en trois grands

thèmes :

Dans un premier temps, je me propose de présenter la population que j’ai

interrogée au travers des questions correspondant au thème n°1 « Généralités ».

Puis, dans un second temps, je vais analyser les données correspondant au

thème n°2 « Le stress aux urgences ».

Enfin, dans un troisième temps, je m’intéresserai aux résultats correspondant

au thème n°3 « Les stratégies de coping ».

1. Présentation de la population interrogée

L’IDE 1 est diplômée depuis Décembre 2008 et exerce dans ce service depuis

Novembre 2016. Travailler aux urgences était un choix personnel pour cette

professionnelle.

L’IDE 2 est diplômée depuis 20 ans et travaille dans ce service depuis le diplôme.

Exercer aux urgences n’était pas son projet professionnel.

Quant à l’IDE 3, elle a été diplômée en Juillet 2015 et a rejoint ce service en

Septembre 2015.

Enfin, l’IDE 4 fut diplômée en Décembre 2011 et est infirmière dans le service

depuis 3 ans, travaillant en équipe de psychiatrie de liaison et dans l’unité

d’hospitalisation de courte durée (UHCD) des urgences.

Je peux donc résumer ces informations dans le tableau suivant :

Ancienne /

Nouvelle réforme

Projet

professionnel ?

Expérience aux

urgences

IDE 1 Ancienne Oui 4 mois

IDE 2 Ancienne Non 20 ans

IDE 3 Nouvelle Oui 18 mois

IDE 4 Nouvelle Non 3 ans

30

Les critères d’inclusion que j’avais fixés en amont sont donc respectés

puisque 50% sont diplômées de l’ancienne réforme et 50% sous la nouvelle

réforme ; 50% travaillent aux urgences par choix personnel et 50% sans que cela

ne le soit.

La présentation des infirmières ayant accepté de me répondre étant faite, je peux

donc analyser les résultats que j’ai obtenus à propos du thème n°2 : « Le stress

aux urgences »

2. Analyse des résultats : Le stress aux urgences

L’ensemble des infirmières interrogées (100%) reconnaissent que le stress est

inhérent au travail en service d’urgences mais apportent différentes nuances.

L’IDE 1, qui a une expérience de plusieurs années dans d’autres services,

rapporte que ce service est « beaucoup plus » stressant. Pour justifier cela elle

précise que le service des urgences accueille des patients qui présentent des

pathologies diverses et qu’elle doit utiliser du « matériel et [des] thérapeutiques

propres aux urgences ».

Les soignantes évoquent une situation stressante à l’unanimité : la prise en soins

d’un patient en urgence vitale. Elles détaillent en relatant la nécessité de réagir

vite et de connaître et anticiper le matériel et les thérapeutiques dont elles vont

avoir besoin.

Deux infirmières rapportent aussi la charge de travail comme élément source de

stress aux urgences.

Enfin, l’IDE 4, qui est infirmière dans l’équipe de psychiatrie de liaison, apporte

également la violence de certains patients comme facteur de stress.

Ainsi je peux faire le lien avec mon cadre de référence puisque SCHLIENGER

G. montrait, dans son étude de 2006, que sur 62 professionnels, 84% se sentaient

stressés. Ici, sur un échantillon réduit, 100% se sentent stressés.

Aussi, les facteurs de stress évoqués par les infirmières interrogées

correspondent à ceux mis en exergue dans le livre de MAURANGES A.23 et dans

23 MAURANGES, Aline. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier. Manuel à l'usage des soignants. Mutuelle

Nationale des Hospitaliers et des personnels de santé (MNH), 2002, Chapitre II: Les relations conflictuelles; B. les urgences un service à part, p. 44 à 54

31

l’étude de MAILLARD V. et MEYER S.24 notamment l’urgence vitale, la charge de

travail ou la violence.

Les manifestations du stress évoquées lors des entretiens sont celles que l’on

retrouve dans la littérature : tachycardie, tremblements arrivent au premier plan

des réponses des infirmières.

Trois soignantes font allusion à un phénomène de régulation de leur stress

pendant la situation, et l’une d’entre elles précise même qu’elle « ne ressent pas »

le stress sur le moment.

Ainsi je me suis questionné sur ce phénomène et j’ai supposé que si leurs

émotions étaient bien régulées, c’est peut-être parce que leur coping était bien

adapté à la situation vécue et permettait donc cette non-perception du stress.

Trois infirmières sur les quatre abordent la question de l’expérience durant leur

entretien. En effet, l’infirmière la plus expérimentée (IDE 2) avance un facteur de

stress que je n’avais pas relevé lors de mon cadre de référence : elle considère le

travail avec certains collègues débutant dans le service comme un facteur de

stress, alors que les infirmières les moins expérimentées font allusion à leur

manque d’expérience comme facteur stressant dans leur travail quotidien.

L’IDE 3, qui a 18 mois d’expérience aux urgences, parle d’affirmation et de

maitrise des situations grandissantes au fur et à mesure qu’elle acquiert de

l’expérience : je me suis ainsi demandé si cela pouvait être déjà, en soi,

assimilable à une stratégie de coping : en effet, cette professionnelle sent qu’elle

maitrise la situation parce qu’elle mobilise ses connaissances, ce qui lui permet

d’être assurée et de ne pas se laisser envahir pendant la situation stressante.

Cette dernière remarque me permet donc de faire la transition avec la partie

suivante, qui me permettra de mettre en lumière les stratégies de coping utilisées

par les infirmières exerçant aux urgences.

3. Analyse des résultats : les stratégies de coping utilisées

J’ai donc abordé la question du coping avec les infirmières en deux temps.

Tout d’abord sans parler expressément de « stratégies de coping » mais en les

questionnant sur ce qu’elles mettent en place face au stress.

24 MEYER, Sarah et MAILLARD, Vanessa. Quelles stratégies de coping sont utlisées par les infirmières des soins

aigus et des urgences face au stress?. [en ligne]. Thèse de doctorat. Haute Ecole de Santé de Fribourg, 2015, p. 7-9. Disponible sur http://www.doc.rero.ch/record/257025/files/BT_final_MaillardMeyer.pdf (Page consultée le 15/2/17)

32

Puis je leur ai apporté la définition suivante : « il s’agit de toutes les stratégies que

vous pouvez mettre en place de façon consciente pour réduire le stress d’une

situation, que ce soit au point de vue cognitif ou comportemental » après leur avoir

demandé si elles pouvaient m’en donner une définition.

Aucune des soignants n’a répondu par l’affirmative à cette dernière question :

seule l’IDE 3 déclare qu’elle « en a entendu parler ». Cette dernière étant la plus

jeune diplômée, il se peut que ce souvenir provienne d’un cours dans le cadre de

l’unité d’enseignement 1.1.S1 « Psychologie, sociologie, anthropologie » lors de

laquelle ce concept est abordé.

L’ensemble des stratégies relevées par les infirmières sont répertoriées dans

un tableau consultable en annexe V.

On distingue aisément trois grandes catégories de stratégies de coping : celles

centrées sur le problème, celles centrées sur les émotions et la recherche de

soutien social, que je considérerai ici comme une stratégie de coping et non

comme un moyen d’évaluation secondaire puisque, selon GREENGLASS, 1993

cité par BRUCHON-SCHWEITZER M. dans son article25, « la recherche de

soutien social implique bien en effet des efforts pour solliciter et obtenir l’aide

d’autrui ».

A ce titre, il est donc possible de la considérer comme une stratégie à part entière.

3.1 Coping centré sur le problème

L’anticipation apparait comme la stratégie la plus utilisée par les infirmières

interrogées : elles sont trois à l’évoquer. En effet, avoir le matériel à disposition et

les thérapeutiques prêtes à portée de main leur permettrait de réduire leur stress.

Aussi, l’infirmière la plus expérimentée (IDE 2), décrit la concentration ou la

prise de recul dont elle fait preuve pour ne pas se laisser submerger durant la

prise en soins d’une urgence vitale.

Dans la littérature étudiée dans le travail de MEYER S. et MAILLARD V. cité

auparavant, deux stratégies de coping pourraient correspondre à cela : la

25 BRUCHON-SCHWEITZER M., Le coping et les stratégies d’ajustement face au stress. Recherche en soins infirmiers,

Décembre 2001, n°67, pp. 68-83

33

« résolution de problèmes » et le « self-control » qui illustreraient bien le fait que

cette soignante ne se précipite pas d’emblée sur la situation.

Il est à noter que l’anticipation est une stratégie de l’on retrouve également dans

les écrits cités par l’étude précédemment référencée.

Aussi, deux des professionnelles citent la mobilisation d’outils ou de

ressources extérieurs : protocoles, logiciel informatique…qui leur permettent de

remobiliser leurs savoirs.

Enfin, la répartition des tâches est un élément évoqué par l’une des

soignantes, et que je retrouve très régulièrement dans mon observation empirique

en S.M.U.R.

3.2 Coping centré sur les émotions

Trois des personnes interrogées disent pratiquer des activités extra-

professionnelles : faire du sport, de la musique. L’une des infirmières ajoute que

cela lui « permet de se détendre ».

L’infirmière ayant la plus grande expérience raconte une situation durant

laquelle elle prenait en soins un membre de sa famille dans un état instable. Elle

se souvient de la stratégie mise en place à ce moment et qui consistait à faire

abstraction du lien qui les unissait, sorte de détachement qui lui a ainsi permis

de réduire le stress induit par cette situation.

Ces stratégies se retrouvent dans l’étude des Bachelières précédemment citée.

3.3 Recherche de soutien social

Le lien qui unit les collègues exerçant au service des urgences est très évoqué

ici : tous l’abordent de différente manière.

Certaines « posent des questions » et profitent de l’expérience de leurs collègues

pour leur permettre d’être « plus à l’aise » selon l’IDE 3 ; d’autres ressentent le

besoin de parler, de faire un « débrief » ou d’appeler leurs collègues.

Le travail d’équipe est donc la stratégie de coping la plus largement mise en

évidence dans les entretiens réalisés ; et selon l’une des soignantes, cela leur

permet également « d’être meilleurs » lors des situations d’urgence.

34

Cette notion de solidarité entre soignants se retrouve dans l’étude citée juste

auparavant mais également dans mon observation en S.M.U.R.

Enfin, la recherche de soutien s’exprime aussi par le fait que certaines

professionnelles ressentent le besoin de discuter des situations avec leur conjoint

ou avec leur famille.

Pour conclure l’analyse des résultats concernant les stratégies de coping

employées par les infirmières des urgences, je leur ai posé une question sur la

perception du stress par le patient lors de l’instauration de la relation soignant-

soigné.

Il se trouve que deux infirmières pensent que leur stress transparait parfois et

deux autres ne sont pas de cet avis. L’une d’entre elles se questionne sur

l’inconscience de ce phénomène.

Je les ai questionnées sur les stratégies de coping qu’elles employaient dans la

relation au patient : deux d’entre elles rapportent qu’expliquer les gestes et le

déroulement de la prise en soins diminue non seulement le stress du patient mais

également le leur, cela peut être du au fait qu’énumérer ce qu’elles doivent faire

leur permet encore mieux d’anticiper leur prise en soins.

Aussi, selon le patient, deux infirmières déclarent utiliser l’humour et une d’entre

elles met une distance avec les patients agités ou en refus de soins. Ces

stratégies sont des stratégies centrées sur l’émotion que l’on retrouve dans l’étude

de MEYER S. et MAILLARD V.

3.4 Discussion

La concordance entre ce qui a été établi dans le cadre de référence et ce qui

se retrouve sur le terrain est claire : je peux relever de nombreuses stratégies

référencées par l’étude de MEYER S. et MAILLARD V.

Toutes utilisent de multiples stratégies de coping qui leur permet de ne pas se

laisser déborder émotionnellement ou qui leur permet d’agir sur le problème.

Ces stratégies semblent parfois être relativement adaptées puisque, comme

évoqué précédemment, les infirmières interrogées rapportent ne pas ressentir leur

stress pendant les situations.

35

Cependant mon travail fait apparaitre d’autres questions, notamment à propos

des critères selon lesquels une infirmière choisit une stratégie de coping.

J’ai démontré précédemment que le choix d’une stratégie de coping est

multifactoriel (traits de personnalité, croyances, ressources disponibles,…) et c’est

à cela que pourrait s’intéresser un futur travail, plus fastidieux puisqu’il faudrait

identifier la personnalité de chaque professionnelle, ce qui implique une étude se

concentrant sur l’observation du comportement des soignants.

Au niveau des critères d’inclusion, le mode d’arrivée dans le service ne semble

pas avoir d’impact sur les stratégies de coping employées. Peut-être aurait-il fallu

observer ce critère en interrogeant une infirmière qui avait une appréhension à

l’exercice aux urgences.

Cependant, l’expérience est une notion qui a beaucoup été cité dans l’enquête :

elle est à la base de l’anticipation et de l’organisation du travail qui permettent aux

soignantes d’appréhender les situations avec moins de stress.

Travailler avec une collègue ayant peu d’expérience s’est même révélé être un

facteur de stress pour l’infirmière 2.

Par ailleurs, dans ma question de départ j’évoquais le « choix » d’une

stratégie de coping.

Or, avec cette enquête, on s’aperçoit que les infirmières ne connaissaient pas ce

concept et j’ai du leur apporter une définition, cette dernière leur a fait penser à ce

qu’elles ont pu mettre en place dans certaines situations précises.

Je n’ai donc pas pu étudier les stratégies de coping utilisées dans d’autres

situations stressantes que celles citées par les soignantes.

Aussi, peut-on réellement considérer ici la sélection d’une stratégie de coping

comme un choix éclairé puisque les professionnelles ne connaissaient pas toute

l’étendue et la variété du coping ?

Si elles avaient à leur connaissance toutes les stratégies de coping, cela leur

permettrait-il d’en adopter davantage et de diminuer encore plus efficacement leur

stress ?

36

6. CONCLUSION

J’ai, au travers de ce travail de fin d’études, pu faire émerger une question

de départ à partir d’une situation d’appel et d’un constat établi lors d’une

expérience de stage.

Par la suite, j’ai mis en lumière différents concepts que j’ai explicités grâce à mon

cadre de référence : j’ai détaillé le concept d’urgence, celui de stress en expliquant

également le concept d’épuisement professionnel et, dans un dernier temps, j’ai

présenté le concept de coping.

Je me suis rendu sur le terrain et j’ai interrogé quatre infirmières dans un

service d’urgences afin de mettre en lumière leur stress et les stratégies de coping

qu’elles mettent en place afin d’y répondre.

J’ai pu observer que ce que j’ai mis en exergue dans mon cadre de référence se

retrouvait sur le terrain et que les soignantes utilisent des stratégies variées qui

peuvent être centrées sur le problème, sur les émotions mais aussi la recherche

de soutien social qui semble être très importante dans ces services.

J’ai beaucoup appris en travaillant sur ce mémoire de fin d’études et j’ai

apprécié y consacrer du temps.

Durant mon travail, j’ai eu l’occasion d’échanger avec Mme Marilou BRUCHON-

SCHWEITZER, professeure émérite ayant rédigé l’article qui a servi de source à

mon travail sur le concept de coping.

Ces échanges professionnels m’ont permis de me rendre compte de l’avancé du

travail sur les stratégies de coping et m’ont conforté dans l’idée que ce sujet est

une préoccupation actuelle.

Cependant, je me suis questionné sur la notion de « choix » d’une stratégie de

coping puisque je me suis aperçu que ce concept était méconnu dans les

services.

Je me suis demandé si la connaissance de ce dernier pourrait améliorer notre

façon de répondre au stress et c’est pour cette raison que j’ai choisi de conclure

mon travail en posant la question de recherche suivante : « En quoi la diffusion

d’information sur les stratégies de coping a-t-il un impact sur le choix de ces

stratégies et sur la gestion du stress du soignant aux urgences ? »

BIBLIOGRAPHIE / WEBOGRAPHIE

OUVRAGES / PERIODIQUES

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stress. Recherche en soins infirmiers, Décembre 2001, n°67, pp. 68-83

MAURANGES, Aline. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier. Manuel

à l'usage des soignants. Mutuelle Nationale des Hospitaliers et des personnels de

santé (MNH), 2002, Chapitre II: Les relations conflictuelles; B. les urgences un

service à part, p. 44 à 54

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(Page consultée le 25/02/17)

Sommaire

ANNEXE I : Le coping et les stratégies d’ajustement face au stress (fiche de

lecture) .................................................................................................................... I

ANNEXE II : Guide d’entretien ............................................................................... V

ANNEXE III : Retranscription des entretiens ....................................................... VIII

ANNEXE IV : Analyse descriptive : tableau ......................................................... XX

ANNEXE V : Tableau récapitulatif des stratégies de coping utilisées par les

infirmières .......................................................................................................... XXX

ANNEXES

I

ANNEXE I : Le coping et les stratégies d’ajustement face au stress (fiche de

lecture)

Présentation de l’article

Titre « Le coping et les stratégies d’ajustement face au stress »

Auteur Marilou BRUCHON-SCHWEITZER

Note sur l’auteur

Professeur émérite de psychologie Université Victor Segalen Bordeaux 2

Référence Concepts, stress, coping. Recherche en soins infirmiers n°67 Version en ligne disponible sur http://www.irepspdl.org/_docs/Fichier/2015/2-150316040214.pdf

Date de parution

Décembre 2001

Nombre de pages

16 pages

Synthèse de l’article

Thème général

Le concept de coping : définition, processus, déterminants et classification

Idées principales et références

Introduction Définition du stress par LAZARUS et FOLKMAN : « Transaction particulière entre un individu et une situation dans laquelle celle-ci est évaluée comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien être » Cependant, l’individu va entreprendre des actions pour « faire face » aux situations stressantes : le coping qui peut s’exprimer dans le domaine cognitif, affectif ou comportemental. L’auteur souligne que le stress dépend de l’expérience des personnes. Evolution de la notion de coping Mise en avant du concept Freudien de « défense » : mise en place de mécanismes défensifs pour lutter contre des idées intolérables inconscientes : « La lutte du moi contre les idées et affects intolérables » Tout le monde a une gamme de mécanismes de défenses limitée : « certains […] sont fonctionnels, […] « dysfonctionnels » […] « immatures » […] « névrotiques » […] « matures »» L’auteur évoque la différence entre coping et mécanismes de défense : ces derniers ne sont pas conscients, sont dus à des conflits intra-pyschiques, liés à d’anciens événements de vie alors que nous pouvons avoir conscience de notre coping, qu’il est spécifique à un problème actuel et orienté vers la réalité Il tente de rendre tolérable de façon consciente une situation qui

II

dépasse les capacités d’adaptation d’une personne Approche transactionnelle du stress et du coping L’auteur rapporte que l’efficacité d’une stratégie dépend de l’effet qu’on en attend : « une stratégie pouvant par exemple protéger l’individu contre l’affectivité négative tout en nuisant à sa santé » On apprend ici la définition du coping selon LAZARUS et FOLKMAN : « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux, constamment changeants, (déployés) pour gérer des exigences spécifiques internes et/ou externes qui sont évaluées (par la personne) comme consommant ou excédant ses ressources » Les stratégies d’adaptation impliquent des actions entre la personne et l’environnement C’est donc un processus et elle ne peut être adaptée ou inadaptée puisqu’elle peut être efficace dans certains cas et inefficace dans d’autres L’auteur nous rapporte que ce processus est d’ailleurs en constante adaptation à la situation par le biais de l’évaluation que fait le sujet : l’évaluation primaire (nature de la situation, impact sur sa personne,…) et l’évaluation secondaire (analyse des ressources dont il dispose pour répondre à la situation) Deux types de réponses co-existent :

• celles centrées sur le problème : le but est soit de minimiser l’exigence de la situation, soit de multiplier ses ressources pour permettre sa résolution (travailler ses connaissances, optimiser son organisation…)

• celles centrées sur les émotions engendrées par le problème : le but est de s’adapter aux émotions ressenties lors de la situation, agir sur les manifestations provoquées par celles-ci (déni, minimiser la situation,…)

L’auteur explique ensuite que LAZARUS et FOLKMAN ont pu mettre en évidence un certain nombre de stratégies de coping centrées sur l’émotion via la WCC, une grille d’observation Les déterminants du coping Nous avons donc vu que les stratégies de coping étaient propres à l’individu. La façon de répondre dépend d’un certain nombre de déterminants :

• Ils peuvent être dispositionnels, c’est-à-dire propre à chaque individu en fonction de son caractère, ses croyances, ses antécédents ou de l’efficacité de l’utilisation antérieure de telle stratégie

• Ou situationnels, c’est-à-dire en fonction de la nature de la situation à laquelle l’individu doit s’adapter, si cette dernière est contrôlable ou non

III

Nous apprenons que c’est l’évaluation primaire de la situation qui détermine le choix de la stratégie à adopter Problèmes de classification des stratégies de coping L’auteur décrit que de nombreux chercheurs ont étudié ce concept et que ceux-ci utilisent nombre de catégorisations différentes pour ces stratégies Nous apprenons que cette catégorisation peut se faire de la manière suivante : coping vigilant et coping évitant. Ils sont directement liés respectivement au coping centré sur le problème et au coping centré sur l’émotion Une autre catégorisation apparait dans plusieurs études : la recherche de soutien social. Il pourrait s’agir d’une ressource perçue lors de l’évaluation secondaire faite par l’individu. Le chercheur précise que le gold-standard de l’évaluation d’une stratégie de coping serait de la réaliser en étudiant le coping habituel du sujet (lié à sa personnalité) et le coping utilisé dans des situations précises Evaluation du coping L’auteur décrit deux échelles d’évaluation

• La CISS (ENDLER et PARKER, 1990) Elle comprend pléthore de coping classés selon 3 dimensions : problème, émotions, évitement Elle n’inclut pas la recherche de soutien social comme stratégie de coping et s’intéresse particulièrement aux styles de coping

• La WCC-R (VITALIANO et al., 1985) Elle met en exergue 3 dimensions : coping centré sur le problème, sur l’émotion et la recherche de soutien social Il en ressort que les personnalités anxieuses ont plus tendance à utiliser des coping centrés sur l’émotion

D’autres auteurs divisent ces dimensions en d’autres dimensions plus précises encore L’évaluation des stratégies de coping consiste à évaluer les effets de celles-ci Elle est dite efficace si la situation est contrôlée par le sujet ou si l’impact de celle-ci est atténué Pour être efficace, elle doit donc permettre à l’individu de régler le problème ET de réguler ses émotions négatives

IV

On a dans un premier temps pensé que les stratégies vigilantes (centrées sur le problème) étaient plus efficaces que les stratégies évitantes (centrées sur l’émotion) puisqu’elles éliminent (ou atténuent) l’élément stresseur Cependant, cette stratégie vigilante n’a d’effet que si la situation est contrôlable. Si ce n’est pas le cas, une stratégie évitante peut être plus adaptée puisqu’elle permet à l’individu de ne pas être envahi par le stress Le choix d’une stratégie de coping est donc bien un processus qui s’établit en fonction de la personnalité ET de la nature de la situation Discussion et conclusion Les recherches ont donc pu montrer que les individus réagissent de façon cohérente aux situations stressantes. Un sujet anxieux réagira plus facilement avec les émotions (coping évitant) alors qu’une personne avec une plus grande confiance en soi utilisera un coping centré sur le problème. L’auteur rappelle une nouvelle fois que ce postulat n’est que partiel puisque l’individu utilise également une stratégie de coping en fonction de l’évaluation qu’il fait de la situation à affronter Le chercheur conclut son article en précisant qu’il serait intéressant d’évaluer l’impact à long terme des stratégies de coping sur la santé des individus et de s’intéresser aux modifications des stratégies d’ajustement lors d’un événement très stressant (maladie, deuil,…)

V

ANNEXE II : Guide d’entretien

« En quoi le choix d’une stratégie de coping influence t-il la qualité de

gestion du stress de l’infirmier prenant en soins des patients aux urgences

? »

Choix du type d’entretien

J’ai décidé de réaliser ces entretiens sous une forme semi-directive.

Tout d’abord, j’ai fait le choix de l’entretien par rapport à celui du questionnaire

puisqu’il permet l’étude de phénomènes complexes tel qu’ici le coping, et qu’il me

permettra de relancer les personnes interrogées ainsi que d’observer leurs

réactions au cours de cet exercice. Nous pourrons ainsi réaliser une analyse

qualitative de ces entretiens.

Enfin, la forme semi-directive a été préférée puisque je pourrai étudier les

expériences des professionnels vis-à-vis de mon sujet en leur laissant la liberté de

s’exprimer tout en suivant le guide que j’aurais préalablement établi.

Les entretiens seront par la suite analysés. L’enregistrement audio sera soumis à

l’autorisation des professionnels interrogés, après leur avoir assuré la

conservation de leur anonymat et de l’utilisation stricte de ces enregistrements

dans le cadre de mon travail de fin d’études.

Critères d’inclusion

Pour cette enquête, j’ai choisi de m’intéresser à deux critères d’inclusion :

• Depuis la réforme du référentiel de formation datée de 2009, et au travers

de l’unité d’enseignement 4.2 « Soins relationnels », il nous est proposé

des cours qui abordent la gestion du stress. J’ai donc voulu savoir si cette

nouveauté a eu un impact sur les professionnels de santé. Ainsi,

j’interrogerai une infirmière diplômée avant 2009 et une autre infirmière

diplômée sous la nouvelle réforme.

VI

• Je me suis également questionné sur le mode d’arrivée dans le service. En

effet, j’ai voulu savoir si le fait d’exercer aux urgences de son propre choix

ou suite à une opportunité d’embauche avait un impact sur les stratégies

de coping utilisées par les soignants.

Guide d’entretien

Objectifs Questions Questions de relance

Mettre en évidence les

critères d’inclusion de

l’enquête

« Depuis combien de

temps êtes-vous

diplômé(e) et depuis

combien de temps

exercez vous aux

urgences ? »

« Travailler aux urgences

était-il votre choix, était-

ce votre projet

professionnel ? »

Que le professionnel

décrive les situations

dans lesquelles il se

sent stressé

« Pouvez-vous me

décrire les situations de

soins dans lesquelles

vous ressentez du

stress ? »

« Pouvez-vous me

décrire une ou deux

situations qui vous ont

stressé ? »

« Qu’est-ce qui vous fait

dire que vous étiez

stressé ? Par quoi cela se

manifestait-il ? »

« Y a-t-il des situations

VII

dans lesquelles vous

gérez mieux votre stress

que d’autres ?

Pourquoi ? »

« Vous parlez de

situations où vous gérez

mieux votre stress,

qu’est-ce qui fait que

vous le gérez mieux ? »

Identifier les stratégies

de coping que le

professionnel met en

place

« Ce que vous venez de

me décrire me fait penser

à ce que j’ai lu à propos

du coping, est-ce que

vous connaissez ce

sujet ? Quels sont vos

critères de choix d’une

stratégie de coping ?»

Ou :

« Vous ne m’avez pas

parlé de coping, est-ce

que c’est parce que vous

ne connaissez pas ce

sujet ? »

« Que mettez-vous

généralement en place

pour diminuer le stress

d’une situation ? »

« Avez-vous des

habitudes qui vous aident

à appréhender le stress

ou à décharger les

émotions liées au stress

? »

« Dans une situation

particulièrement

stressante, que faites

vous pour ne pas vous

sentir envahi par le

stress ? »

VIII

ANNEXE III : Retranscription des entretiens

ENTRETIEN N°1

Merci d’avoir accepté de répondre à mes questions afin de m’aider dans

mon travail de fin d’études. Tout d’abord, afin de faire connaissance avec

vous, depuis combien de temps est-ce que vous êtes diplômée et quel est

votre parcours professionnel ?

Alors moi je suis diplômée depuis Décembre 2008 et j’ai commencé par faire un

peu d’intérim jusqu’au mois de Février 2009 puis je suis arrivée ici [dans cet

hôpital] et j’ai travaillé en chir osseuse où je suis restée pendant 7 ans et demi et

là je suis arrivée aux urgences depuis Novembre 2016.

D’accord. Et travailler aux urgences est-ce que c’était un choix personnel ou

est-ce que c’était une opportunité d’embauche pour vous ?

C’était un choix personnel. En fait quand je suis arrivée sur l’hôpital je suis allée

en chirurgie et j’y suis restée et puis bah là il y a eu une proposition de poste pour

les urgences et je me suis dis que c’était l’occasion de faire autre chose.

D’accord. Et par rapport à votre travail aux urgences, est-ce que vous diriez

que c’est un travail stressant ?

Je trouve cela beaucoup plus stressant que dans les étages, c’était complètement

différent. C’est beaucoup plus varié. Après même si je suis diplômée depuis un

moment il y a beaucoup de choses que l’on utilisait pas dans les étages voilà j’ai

l’impression de tout ré-apprendre en fait, au niveau des thérapeutiques tout ça et

de la diversité des pathologies et puis on est confronté aussi à des urgences

vitales auxquelles il faut réagir vite et efficacement.

Par rapport à ce que vous venez dire, est-ce qu’il y a des situations en

particulier qui sont plus stressantes que d’autres pour vous ?

Oui forcément quand on est au déchocage et qu’on nous annonce l’arrivée d’un

patient qui est en détresse vitale, forcément c’est plus stressant pour nous et pour

moi en particulier encore plus

IX

Quand vous dites que vous êtes stressée, par quoi cela se manifeste ?

Comment concrètement vous vous dites « là je suis stressée » ?

Bah une montée d’adrénaline, je pense que je suis tachycarde aussi (rires puis

silence). Euh des tremblements aussi sur le départ enfin…Donc voilà après ça se

régule enfin de toute façon il faut que l’on fasse notre travaille comme il faut mais

sur le coup euh c’est un petit peu de stress

Et donc est-ce qu’il y a des situations où vous arrivez mieux à gérer votre

stress, des moments où vous sentez que vous avez le contrôle sur votre

stress ?

Bah je pense que plus le temps passe en fait mieux on arrive à gérer parce qu’on

maîtrise la situation, on sait ce que l’on va devoir préparer, comment on va devoir

le préparer, quelle thérapeutique, comment ça se dilue, comment ça se prépare

alors que quand on le voit pour la première fois euh c’est beaucoup plus stressant

quoi

Et donc justement pour pallier à votre stress, est-ce qu’il y a des choses

concrètes que vous mettez en place pour diminuer le stress des situations ?

Euh quand je suis en poste pour moi j’essaie d’anticiper au maximum. Si on nous

annonce un patient moi j’essaie de préparer surtout si j’ai déjà vécu la situation, de

préparer ce qu’il va être utilisé pour avoir tout à disposition euh et puis après en

dehors de l’hôpital je fais beaucoup de sport, de la course à pied pour beaucoup

et ça me fait du bien

Pensez-vous que tout cela diminue efficacement votre stress ?

Ouais, ouais je trouve que ça me permet de me détendre

Ce que j’abord dans mon travail ce sont les stratégies de coping, est-ce que

vous avez déjà entendu parler de ce terme là ?

Pas du tout

X

D’accord. En fait ce sont toutes les stratégies conscientes que l’on met en

place pour réduire le stress d’une situation, qu’elles soient

comportementales ou cognitives. Est-ce que vous voyez d’autres stratégies

propres à vous et qui vous permettent de réduire ce stress ?

Là pour moi en poste je vais essentiellement me reposer…plutôt poser des

questions à mes collègues quand je ne sais pas, aux médecins euh même jusqu’à

faire répéter les prescriptions plusieurs fois. On a aussi des outils informatiques

« Smur pocket » qui répertorie les principaux médicaments, les dosages, en

combien de temps ça se passe tout ça et ça nous aide.

Euh lorsque je suis en poste ça va être essentiellement cela après à la maison le

sport, la musique voilà aussi c’est essentiellement ça quoi. Et puis aussi discuter

avec mon compagnon quand je vis des situations stressantes le soir je lui fais un

débrief en fait même si il est pas du tout du métier pour évacuer un petit peu

Pour terminer, est-ce que dans votre prise en soins avec le patient votre

stress transparait ou est-ce que vous arrivez à le maitriser face au patient ?

J’essaie de mettre en place des choses pour pas qu’il voit que je suis stressée : le

fait de lui expliquer, de lui parler, de lui dire ce qu’on va faire, tout ça faut le

préparer même lui il faut qu’il sache ce qu’on est en train de lui faire. Euh je pense

que c’est en fonction des situations parce que parfois le stress transparait

forcément

Et donc si je comprends bien, le fait d’expliquer au patient le soin qu’il va

recevoir, cela vous déstresse vous aussi par la même occasion ?

Bah le fait de parler ça permet de se poser un petit peu voilà on lui explique, on

prépare en même temps donc voilà je pense que cela permet de diminuer un peu

mon stress.

Après parfois les blagues ou l’humour mais ça dépend du patient en fait

(Un médecin du service entre dans la pièce fait un signe à l’infirmière)

D’accord. Je vous remercie beaucoup pour votre temps et pour votre

participation à cet entretien.

XI

ENTRETIEN N°2

Bonjour et merci d’avoir accepté de me répondre. Tout d’abord, est-ce que

vous pouvez me dire depuis quand vous êtes diplômée et votre parcours

professionnel ?

D’accord donc je suis diplômée depuis 20 ans, 20 ans d’urgences, ici

D’accord et est-ce que c’était votre projet professionnel ?

Non pas du tout ! (rires) On m’a mis là et finalement ça me va bien

Très bien ! Est-ce que vous diriez que votre travail est stressant ?

Oui d’abord par rapport aux critères d’urgence, la quantité de travail, la difficulté

de prise en charge parfois, le fait de gérer plusieurs patients en même temps. Le

stress maintenant avec l’ancienneté on le gère plus ou moins bien mais bon au

début c’était compliqué.

Et est-ce qu’il y a des situations où vous êtes plus particulièrement

stressée ?

Bah sur des arrêts. Des arrêts voilà il faut être réactif et euh l’avantage c’est que

l’on est nombreux ici et ça permet d’avoir de l’aide. Après ça peut être plus

stressant quand on est accompagné par des jeunes diplômés forcément voilà il

faut débuter un jour et c’est pas toujours évident de trouver sa place quand on est

jeune et puis de se dire « je vais faire ça pour vous aider ». C’est la confiance

aussi qu’il faut avoir avec les collègues avec qui on travaille, on travaille beaucoup

en prescription orale sur des arrêts donc voilà il faut être vigilant à ce que chacun

fait pour faire les choses comme il faut

Quand vous parlez de situation stressante, par quoi finalement cela se

manifeste ? Comment vous vous dites que là vous êtes stressée ?

Bah j’ai le cœur qui s’accélère, enfin les signes du stress habituels quoi. Je pense

qu’après quand on est pendant l’acte ça disparait voilà on se dit qu’il faut se

concentrer ce que l’on est en train de faire et voilà ça s’atténue

XII

Vous me disiez qu’avec l’expérience le stress s’atténue, que s’est-il passé

entre deux pour que vous soyez plus à même de maitriser votre stress,

qu’avez-vous mis en place ?

Bah voilà je pense déjà que je ne saute plus sur la situation d’emblée : il faut faire

le point sur bah qu’est-ce qu’il se passe et puis mon expérience me permet d’aller

droit au but sur les choses essentielles et pas me disperser quoi, se recentrer sur

ce que chacun a à faire et puis voilà, on prend plus sur soi et il y a des choses qui

nous atteignent moins que d’autres et voilà, on est dans l’acte quoi

Qu’entendez-vous par des choses qui vous atteignent moins que d’autres ?

Bah des prises en charges plus ou moins difficiles, voilà, il y a des situations qui

peuvent être source de stress comme maintenant moi sur les arrêts maintenant

j’arrive à prendre du recul et à gérer mon stress comme ça. De toute façon il faut

faire les choses, on a pas le choix

Y a-t-il d’autres choses que vous faites qui vous permettent de réduire votre

stress ?

Je fais du sport (rires) mais sinon je ne fais pas de yoga, de groupes de paroles,

rien de tout ça voilà, j’ai une famille soutenante donc voilà je peux parler de ce

qu’il se passe ici sans soucis

Au cours de mon travail, je me suis intéressé à ce que l’on appelle les

stratégies de coping. Est-ce que vous connaissez ce terme ?

Non je ne connais pas

En fait ce sont toutes les stratégies conscientes que l’on met en place pour

réduire le stress d’une situation, soit au niveau comportemental soit

cognitif. Est-ce que vous vous percevez les stratégies que vous mettez en

place ?

Ouais comme je vous disait j’ai du prendre en charge une situation particulière en

fait c’était quelqu’un de ma famille qui faisait un gros œdème de Quincke donc ça

génère beaucoup de stress et chez le patient, et tant qu’on a rien fait voilà c’est

très stressant et j’ai du la prendre en charge et donc là j’ai du faire abstraction que

XIII

c’était quelqu’un de ma famille, c’est un patient lambda et donc des choses

comme ça, ça permet de relativiser puis de se dire que là il faut faire quelque

chose sinon elle va mourir donc j’ai mis en place ces choses là

Sinon voilà le fait de partager la situation avec les collègues, les situations

difficiles on en parle entre nous, on n’a malheureusement pas de groupe de parole

ici pour débriefier sur les situations difficiles

C’est quelque chose qui vous permettrait d’évacuer votre stress ?

Ouais ça pourrait être bien, on arrive à en parler entre nous mais voilà, hors

contexte c’est moins évident de se rappeler de ce qu’on a ressenti et ce qui nous

a mis en difficulté

Après en situations stressantes il y a la pédiatrie par exemple, on a un secteur

d’urgences pédiatriques mais euh il nous est arrivé de prendre en charge des

enfants et c’est relativement stressant quand c’est des bébés et voilà des petits

bouts on se dit « est-ce que je vais arriver à piquer ?»

Et donc pour pallier au stress quand vous rencontrez cette situation là,

qu’est-ce que vous mettez en place ?

C’est la même démarche mais voilà quand il y a le regard des parents c’est moins

évident à gérer mais voilà après on se réparti les tâches, quand il y a les parents,

il y a quelqu’un qui se détache pour essayer de canaliser un peu les choses

pendant que la collègue prend en charge l’enfant

D’accord. Et donc j’ai une dernière question : est-ce que quand vous prenez

en charge un patient et que vous êtes stressée, est-ce que vous pensez que

votre stress transparait ou qu’est-ce que vous mettez en place pour que le

patient ne le voit pas ?

Non je pense que ça ne se voit pas je pense que j’ai vraiment une bonne maitrise

de moi autant sur mes gestes techniques que sur ma prise en charge, je pense

que ouais ça se voit moins. Il n’y a pas de tremblements ni de choses

extériorisées et ça va

XIV

Très bien, je vous remercie de votre temps et de votre participation à mon

travail.

ENTRETIEN N°3

Tout d’abord merci d’avoir pris du temps pour pouvoir me répondre. Pour

débuter, est-ce que vous pouvez me dire depuis combien de temps vous

êtes diplômée et depuis combien de temps vous travaillez aux urgences ?

D’accord alors j’ai été diplômée en Juillet 2015 et j’ai commencé à travailler aux

urgences fin Septembre 2015 donc je suis une jeune diplômée, ça fait à peu près

18 mois que je suis aux urgences.

Et est-ce que travailler aux urgences était un choix personnel ou est-ce que

c’était une opportunité d’embauche qui s’est présentée ?

En fait j’avais fait plusieurs stages aux urgences et c’est vrai que ça me plaisait

alors j’ai demandé à venir ici après un stage

Est-ce que vous diriez que votre travail est stressant ?

(Le téléphone retentit et notre échange s’interrompt durant 2 minutes 30 ; je réitère

ma question)

Euh oui je dirais que c’est plus ou moins stressant après il y a différent types de

stress parfois ça va être le flux parce que parfois on a énormément de monde qui

se présente et il faut les voir assez vite et après il y a un autre stress c’est au

déchocage face à des urgences vitales là c’est assez différent

Justement par rapport à ça, est-ce qu’il y a des situations qui vous stressent

plus particulièrement ?

En tant que nouvelle on va dire dans le service, c’est vrai qu’on a le souci de bien

faire donc c’est vrai que je suis stressée lorsque j’ai du monde et que je vois le

retard s’accumuler au niveau des soins mais ce qui me stress le plus c’est les

urgences vitales quand on intube, quand on doit masser mais après je pense que

c’est le manque d’expérience qui joue là dedans, ça ira mieux avec le temps

XV

Il y a un stress je pense que même au bout de 20 ans les autres collègues l’on

quand même parce que forcément on a des patients entre nos mains et il y a une

petit part de stress

Quand vous me dites que vous êtes stressée, par quoi cela se manifeste ?

A vrai dire je pense que je ne le ressens pas forcément sur le moment parce que

je suis vraiment dans le soin mais après c’est que quand la pression retombe c’est

là que je me dis…c’est plutôt après que je m’en rend compte

Et est-ce qu’il y a des situations où vous gérez mieux votre stress que

d’autres ?

Je pense qu’avec le temps je me suis quand même affirmée, j’ai pris plus

confiance en moi alors je ressens moins le stress après euh quand je maitrise, je

ne suis pas stressée

Quand vous dites maitriser, vous entendez quoi par là ?

Bah quand je connais la pathologie, je peux anticiper les soins, et euh je sais ce

qu’il y a à faire, au début je récapitulais ce que j’avais à faire dans l’ordre pour

chaque…pathologie

Qu’est-ce que vous mettez d’autre en place pour gérer votre stress pendant

les situations ?

Quand c’est sur des choses où je ne suis pas à l’aise j’essaie de revoir les

protocoles ou les soins en particulier pour être plus à l’aise de ne pas paniquer.

A côté je fais pas mal de sport, je le fais pas dans le but de ne plus être stressée

mais c’est vrai que ça fait décompresser même au bout de 12h ça m’arrive d’aller

à la salle le soir et c’est que ça permet de décompresser

Mon travail est particulièrement centré sur les stratégies de coping, est-ce

que vous connaissez ?

J’en ai entendu parler de loin mais je ne saurais pas expliquer

En fait ce sont les stratégies que l’on met en place de façon consciente pour

réduire le stress d’une situation, que ce soit au niveau comportemental ou

XVI

que ce soit au niveau cognitif. Est-ce que vous vous voyez quelles

stratégies vous utilisez ?

Bah en fait j’y pensais pas mais après une réa on débrief avec les collègues, on

dit ce qui a été et ce qui n’a pas été pour être meilleur sur les réa suivantes et

c’est vrai que bah aussi on peut compter sur les plus anciens, quand on est

stressés ils sont là autour et on n’hésite pas à leur poser des questions. C’est vrai

que ça permet d’être plus à l’aise aussi.

J’ai une dernière question : est-ce que lorsque vous êtes stressée et que

vous prenez en soins un patient, est-ce que votre stress transparait ou est-

ce que vous arrivez à mettre en place quelque chose pour que cela ne se

voit pas ?

J’essaie de ne pas le montrer mais parfois il y a quelque chose qui me trahit

quand même mais j’essaie de ne pas le montrer parce que ça apporte du stress

au patient et c’est inutile

Et comment vous faites pour ne pas le montrer au patient, qu’est-ce que

vous mettez en place ?

J’ai tendance à plutôt rassurer le patient, j’essaie de beaucoup lui parler pour

installer un climat de confiance

Je vous remercie pour vos réponses et pour votre temps.

ENTRETIEN N°4

D’abord merci d’avoir pris du temps pour répondre à mes questions. Est-ce

que vous pouvez me décrire votre parcours professionnel : depuis quand

vous êtes diplômée et les services par lesquels vous êtes passée ?

D’accord alors je suis diplômée depuis Décembre 2011, j’ai commencé par un

service de chirurgie 3 mois, j’ai fais 1 an de gastro de nuit, 2 ans de pool de nuit et

là ça fait 3 ans que je suis infirmière aux urgences ici en psy de liaison la journée

et en somatique en UHCD.

XVII

Le fait de venir travailler dans un service d’urgence, est-ce que c’était votre

choix ou est-ce que c’est une opportunité qui s’est présentée ?

C’était pas forcément un choix mais je voulais faire de la psy tout en continuant à

faire du somatique

Est-ce que vous diriez que votre travail au quotidien est stressant ?

Bah oui par moment

Est-ce qu’il y a des situations où vous vous sentez plus stressée ?

Les situations les plus stressantes je dirais que c’est lorsque l’on tombe sur les

agités, aussi bien les psy que les alcooliques ou les autres patients qui doivent

rester ici mais qui veulent à tout prix partir bah voilà c’est stressant parce qu’au

final on peut se prendre des coups pour rien

(Des professionnels entrent dans la pièce où se déroule l’entretien, nous sommes

interrompus quelques secondes le temps que l’infirmière leur explique que nous

sommes en entretien)

Mais bon après il y a aussi des patients scopés donc la nuit quand tu es une

infirmière avec une aide-soignante, avec des patients qui décompensent

et…(hésitation) on a le droit de dire des médecins pas très réactifs ? (rires)

Et donc quand vous êtes dans une situation stressante, comment vous

percevez que là vous êtes stressée en fait ?

C’est intérieur, on sent que ça peut dégénérer, et puis que ça va être une situation

lourde à gérer, c’est un stress quotidien au final

Et qu’est-ce que vous mettez en place donc vous pour pallier à ce stress ?

Généralement du coup j’essaie de bien prévenir les collègues, de bien prévenir la

sécu que ça peut dégénérer surtout la journée quand on reçoit les psy, on dit que

ça peut un peu tourner mal surtout pour les patients qui vont être admis sous

contrainte, les SPDT ou les SPDRE ne sont pas d’accord pour être hospitalisés

donc euh si on doit leur annoncer on essaie que tout se passe au mieux mais il y a

XVIII

un moment on sait pas trop comment il va réagir donc oui on prévient ses

collègues et puis après on y va hein

Et au niveau personnel est-ce que vous mettez des choses en place pour

réduire le stress ?

J’ai deux enfants en bas âge donc j’ai pas le temps de faire du sport mais bon

(rires)

Mon travail s’intéresse surtout aux stratégies de coping donc tout d’abord

est-ce que vous connaissez ce concept ?

Non pas trop

Ce sont des stratégies que l’on met en place de façon consciente et qui

permettent de réduire le stress d’une situation afin d’y faire face en fait et

cela concerne tous les domaines, que ça soit comportemental ou cognitif.

Est-ce que vous vous percevez un peu les stratégies que vous mettez en

place ?

Bah euh moi surtout appeler les collègues quand on sait que c’est une situation où

ça va être un peu dur. L’autre fois on a pris en charge une dame trachéotomisée

qui était sous VNI, et au final elle dépendait plus des soins continus que d’ici et

cette dame voilà elle a failli faire un arrêt ici et du coup on en a parlé longtemps

avec les collègues plus par rapport à ça. Ou quand on a vraiment des agités parce

qu’on a des collègues qui se sont déjà fait frappé et on en parle entre collègues

plus qu’autre chose

Et lorsque vous prenez en soins un patient que vous êtes stressée, est-ce

que vous arrivez à mettre en place quelque chose pour éviter de laisser

transparaitre vote stress ?

Je dirais qu’inconsciemment enfin moi j’arrive à mettre une barrière mais après je

ne pourrais pas l’expliquer…mais je pense qu’inconsciemment ouais non je ne

pense pas que je fais ressentir mon stress mais c’est inconscient au final…

XIX

Mais dans votre relation avec le patient est-ce qu’il y a des choses que vous

voyez, des choses que vous mettez en place ?

Ca dépend des contextes aussi là je parle par rapport à la dame trachéotomisée

bah oui après quand elle allait mieux même elle on en a rigolé un petit peu mais

quand c’est des patients psy et que je stress bah je reste catégorique, je reste

concentrée sous mon travail de tout façon c’est sous contrainte alors si ça se

passe bien tant mieux si ça se passe mal on lui a donné la conduite à tenir.

Si ça se passe pas bien de toute façon il sera contentionné mais on va y aller

quand même donc euh je pense que ça dépend le contexte

Si c’est du somatique, des gens avec qui ça se passe bien et que je stress je vais

peut être détendre l’atmosphère en blaguant mais si c’est des patients psy ou

alcoolisés avec qui ça se passe mal bah ça restera cordial sur le travail de toute

façon c’est comme ça il y a un règlement à respecter point

Y a-t-il d’autres choses que vous souhaitez aborder à ce sujet ? Des choses

dont je n’aurais pas parlé ?

Non pas du tout

Merci beaucoup de votre temps et de m’avoir répondu

XX

ANNEXE IV : Analyse descriptive : tableau

Thème n°1 : Généralités

Sous-thème n°1 : Expérience dans le

métier et aux urgences

« Depuis combien de temps êtes-vous

diplômée et quel est votre parcours

professionnel ? »

IDE 1 L’IDE 1 déclare qu’elle est diplômée

depuis Décembre 2008 et qu’après 7

ans et demi de chirurgie osseuse elle a

rejoint les urgences en Novembre

2016, soit depuis 4 mois.

IDE 2 L’IDE 2 indique qu’elle est diplômée

depuis 20 ans et qu’elle exerce aux

urgences depuis 20 ans.

IDE 3 L’IDE 3 rapporte qu’elle est diplômée

depuis Juillet 2015 et qu’elle travaille

dans ce service depuis 18 mois.

IDE 4 L’IDE 4 dit qu’elle est diplômée depuis

Décembre 2011 et qu’elle est infirmière

aux urgences depuis 3 ans.

Thème n°1 : Généralités

Sous-thème n°2 : Projet professionnel

« Travailler aux urgences était-ce un

choix personnel ou une opportunité

d’embauche pour vous ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

L’exercice aux urgences était un choix

personnel. C’était donc le projet

professionnel de l’IDE 1.

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Le travail aux urgences n’était pas du

tout le projet professionnel de l’IDE 2.

XXI

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Travailler aux urgences était le projet

professionnel ce l’IDE 3.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Exercer aux urgences n’était pas

forcément le choix de l’IDE 4.

Thème n°2 : Le stress aux urgences

Sous-thème n°1 : le stress au quotidien

« Par rapport à votre travail aux

urgences, est-ce que vous diriez que

c’est un travail stressant ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 trouve que le travail aux

urgences est plus stressant que dans

les services conventionnels, elle trouve

cela plus varié. Elle évoque le fait

qu’elle a l’impression de tout

réapprendre notamment du fait que les

thérapeutiques et les pathologies sont

souvent propres à ce service.

Elle rapporte aussi qu’il faut réagir vite

et efficacement face aux urgences

vitales.

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 répond par l’affirmative : elle

évoque les « critères d’urgence », la

charge de travail, les prises en charge

difficiles, devoir gérer plusieurs prises

en soins. Elle évoque qu’elle gère plus

ou moins bien le stress avec

l’ancienneté.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 pense que c’est plus ou moins

stressant de travailler aux urgences et

différencie deux types de stress : celui

face à l’affluence importante de patients

XXII

et celui face à une urgence vitale

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 conçoit que le travail aux

urgences puisse être stressant par

moment.

Thème n°2 : Le stress aux urgences

Sous-thème n°2 : les situations

particulièrement stressantes

« Est-ce qu’il y a des situations en

particulier qui sont plus stressantes que

d’autres pour vous ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 évoque le travail au

déchocage, à la prise en soins de

patients en détresse vitale. Elle

précise que cela est « plus stressant »

pour elle [du fait de son expérience ?]

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 évoque les situations d’arrêt

cardiaque où il faut être réactif. Elle

indique se sentir stressée lorsqu’elle

travaille avec des collègues

nouvellement diplômés, qu’il faut être

vigilant à ce que chacun fait.

Elle indique aussi que la pédiatrie est

un domaine stressant pour elle.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 dit qu’elle a le souci de bien

faire, qu’elle est stressée lorsqu’il y a

du monde et lorsqu’elle est en retard

dans les soins. Elle est également plus

stressée lors des urgences vitales et

évoque son manque d’expérience.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 parle de la prise en soins de

patients agités, de refus de soins.

Elle évoque également la prise en soins

de patients qui décompensent.

XXIII

Thème n°2 : Le stress aux urgences

Sous-thème n°3 : manifestations du

stress

« Comment vous percevez que vous

êtes stressée ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 évoque une montée

d’adrénaline, une tachycardie, des

tremblements mais indique que « ça

se régule ».

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 évoque une tachycardie, les

signes de stress habituels. Elle évoque

le fait que ces symptômes

disparaissent pendant l’acte lorsqu’elle

se concentre.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 n’indique pas de signe du

stress et précise qu’elle ne ressent pas

de stress pendant la situation.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 n’indique pas de signe

particulier et déclare que « c’est

intérieur », qu’elle le ressent au

quotidien.

Thème n°2 : le stress aux urgences

Sous-thème n°4 : situations où la

gestion du stress est efficace

« Est-ce qu’il y a des situations où vous

arrivez mieux à gérer votre stress ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 pense que plus le temps passe,

mieux son stress est maitrisé. Elle

évoque l’anticipation : savoir ce qu’elle

doit préparer, les modalités de dilution

XXIV

des thérapeutiques…

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 indique qu’il y a des prises en

charges « plus ou moins difficiles ».

Elle affirme qu’elle est capable de

prendre du recul dans certaines

situations et qu’il y a « des choses qui

nous atteignent moins que d’autres »

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 évoque qu’elle est plus affirmée

avec le temps, et indique une confiance

en soi plus importante. Elle précise que

lorsqu’elle « maitrise » une situation,

elle n’est pas stressée.

Je lui demande de préciser le terme

« maitriser » et elle indique qu’il s’agit

des pathologies qu’elle connait et pour

lesquelles elle peut anticiper.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

Cette question n’a pas été abordée

avec l’IDE 4.

Thème n°3 : Les stratégies de coping

Sous-thème n°1 : Stratégies

d’ajustement face au stress avant la

définition du coping

« Quelles sont les choses concrètes

que vous mettez en place pour

diminuer le stress d’une situation ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 cite tout d’abord l’anticipation,

elle mobilise aussi ses souvenirs pour

préparer le matériel et les

thérapeutiques qui vont être utilisés.

Elle cite également le sport : « ça me

fait du bien ».

Elle trouve que grâce à cela, elle est

XXV

plus détendue.

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

Comme évoqué précédemment, l’IDE 2

explique que l’expérience lui a permis

de diminuer son stress, elle « fait le

point » et ne « saute plus sur la

situation d’emblée ».

Elle me dit également qu’elle pratique

des activités sportives et qu’elle se

sert de son soutien familial pour

diminuer son stress.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 a évoqué précédemment

l’anticipation.

Elle confie qu’elle se rapporte souvent

aux protocoles ou qu’elle revoit les

soins pour être plus à l’aise.

Elle explique faire également du sport :

même si elle n’en fait pas dans le but

d’être moins stressée, elle reconnaît

que cela lui permet de décompresser.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 fait appel à un soutien social :

elle prévient ses collègues lorsqu’elle a

l’intuition qu’une situation peut

s’envenimer.

Au niveau personnel, elle rapporte ne

pas pratique de sport mais évoque un

manque de temps puisqu’elle s’occupe

de ses enfants en bas-âge.

XXVI

Thème n°3 : Les stratégies de coping

Sous-thème n°2 : Définition du coping

« Mon travail s’intéresse aux stratégies

de coping, est-ce que vous connaissez

ce concept ? »

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 reconnaît qu’elle ne connaît

« pas du tout » le concept de coping.

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 ne connaît pas la définition du

coping.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 nous dit qu’elle a entendu

parler du coping mais qu’elle ne saurait

le définir.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 déclare ne pas connaître la

notion de coping.

Thème n°3 : Les stratégies de coping

Sous-thème n°3 : Mise en lumière des

stratégies de coping après définition du

concept.

« Ce sont des stratégies que l’on met

en place de façon consciente et qui

permettent de réduire le stress d’une

situation afin d’y faire face. Cela

concerne tous les domaines

notamment comportemental et cognitif.

Est-ce que vous percevez les stratégies

que vous mettez en place ? »

XXVII

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

En premier lieu, l’IDE 1 évoque la

recherche de soutien auprès de ses

collègues afin de leur « poser des

questions », jusqu’à « faire répéter »

les médecins.

Elle évoque aussi le recours à des

outils informatiques afin de revoir

certaines modalités d’utilisation de

thérapeutiques et déclare « ça nous

aide ».

Elle précise de nouveau que le sport et

la musique l’aident à être moins

stressée et « débrief » avec son

conjoint parfois le soir.

IDE 2

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 2 raconte la situation particulière

d’une prise en soins d’un membre de

sa famille. Elle déclare qu’elle a du

faire abstraction du lien qui les

unissait : « c’est un patient lambda ».

Elle dit que cette stratégie lui a permis

de relativiser sur la situation.

Elle aborde aussi la recherche de

soutien auprès de ses collègues avec

qui elle parle des situations difficiles et

elle regrette l’absence de groupe de

parole.

Lors de la prise en soins d’enfants, elle

évoque la répartition des tâches

comme stratégie de coping : une

infirmière prend en soins l’enfants et

une autre s’occupe de rassurer les

parents.

XXVIII

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 évoque la recherche de

soutien auprès de ses collègues avec

qui elle « débrief » après une

réanimation « pour être meilleur ». Elle

a également recours à ses collègues

les plus expérimentés, « les plus

anciens » auxquels elle pose des

questions. Elle précise que cela

« permet d’être plus à l’aise ».

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 a recours à la recherche de

soutien auprès de ses collègues : elle

«appelle les collègues » dans les

situations délicates et mentionne qu’elle

« parle » des situations compliquées

(arrêts cardiaques, violence,…) avec

eux.

Thème n°3 : Les stratégies de coping

Sous-thème n°4 : les stratégies

utilisées dans la relation au patient

« Lorsque vous prenez en soins un

patient et que vous êtes stressée, est-

ce que votre stress transparait ou est-

ce que vous arrivez à le maitriser face

au patient ?»

IDE 1

Diplômée avant 2009

4 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 1 nous dit qu’elle essaie de

mettre en place des choses pour que le

patient ne se rende pas compte du

stress : elle rapporte que le fait de

parler au patient, de décrire la prise en

soins, lui « dire ce qu’on va faire » lui

permet d’être moins stressée.

Elle évoque utiliser parfois l’humour

selon le patient qu’elle prend en soins.

IDE 2 L’IDE 2 pense avoir une bonne maitrise

XXIX

Diplômée avant 2009

20 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

d’elle-même et que son stress ne

transparaît pas.

IDE 3

Diplômée après 2009

18 mois d’expérience aux urgences

Projet professionnel

L’IDE 3 dit qu’elle tente de ne pas

montrer son stress mais qu’elle est

parfois trahie.

Lorsque je lui demande ce qu’elle met

en place pour réduire son propre

stress, elle mentionne qu’elle rassure

le patient : elle lui parle pour instaurer

une relation de confiance.

IDE 4

Diplômée après 2009

3 ans d’expérience aux urgences

Pas projet professionnel

L’IDE 4 est hésitante mais déclare

qu’elle ne pense pas faire transparaitre

son stress. Elle n’arrive pas à

l’expliquer et pense que cela est

inconscient.

Selon les contextes, elle explique

utiliser l’humour ou la fermeté afin

d’être moins stressée face au patient.

XXX

ANNEXE V : Tableau récapitulatif des stratégies de coping utilisées par les

infirmières

Coping centré

sur le problème

Coping centré

sur les émotions

Recherche de

soutien social

Avant la

définition du

coping

Anticiper /

Préparer

Se poser, faire le

point, se

concentrer

Mobiliser des

outils :

protocoles,...

Faire du sport

Soutien familial

Collègues : les

prévenir que la

situation peut

dégénérer

Après avoir

défini le coping

Mobiliser des

outils : logiciel

informatique,…

Répartir les tâches

Faire de la

musique

Détachement :

faire abstraction du

lien avec le patient

Poser des

questions aux

collègues / aux

collègues les plus

expérimentés

Débriefer avec les

collègues

Débriefer avec son

conjoint

RESUME ABSTRACT L’infirmier des urgences face à ses stratégies de coping.

Pour diverses raisons, le service des urgences est source de stress pour les infirmiers qui y travaillent : stress de l’imprévu, pression du patient et de sa famille, impatience… Ce travail de fin d’études s’intéresse aux moyens mis en place par les professionnels pour répondre à cette tension et se pose la question suivante : « En quoi le choix d’une stratégie de coping influence t-il la gestion du stress de l’infirmier prenant en soins des patients aux urgences ? ». J’aborderai ainsi la notion de stratégies de coping et ses diverses applications : coping centré sur le problème, sur l’émotion et j’apporterai un éclairage sur la question initialement posée en m’entretenant de manière semi-directive avec quatre infirmiers travaillant aux urgences d’un hôpital public. L’entretien aura pour but la description précise des situations stressantes et tentera de montrer les réponses adoptées par les infirmiers. Je conclurai enfin en proposant la question de recherche d’un futur travail.

For some reasons, the emergency ward is a stressful department for nurses who work there: because of unexpected situations, pressure from the patient or his family, or impatience for example… This study is about the ways that are used by the professionals in order to reduce their stress and tries to answer to the following question: « How using a coping strategy influence on the nurses’ stress management when they take care of patients at the emergency ward? » I will explain what is a coping strategy and its use: problem-focused coping strategies and emotion-focused ones and I will try to highlight the initial question by means of semi-directive interviews of four nurses who work at the emergency department of a public hospital. The goal of the interview is to describe precisely the stressful situations and to show the stress response of the interviewed nurses. I will conclude by suggesting a research question for a future work.

Mots clés : Infirmier Urgences Gestion du stress Stratégies de coping

Keywords : Nurse Emergency Stress management Coping strategies