L’insuffisance cardiaque à domicile. · 2014-05-27 · Coût Eur Heart J 1998; Suppl. P : P9-P16 GP cost 2% Drugs 6% Hospital admission 66% Nursing homes 23% District nursing 2%

L’insuffisance cardiaque à domicile.

Dr L. GABRIELService de cardiologie du CHU Dinant Godinne

ECU-UCL mai 2014

• 200 000 belges

• 24 % de réadmissions à 3 mois

• 2 % du budget des soins de santé

0

50

100

150

200

250

300

350

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Age (years)

Females

Males

Framingham Lancet 1998; 352 : SI3-SI7

Inci

denc

e an

nuel

le/1

000

patie

nts

SituationRéadmissions Pronostic Comorbidités Médicaments

Evaluation clinique

Primum non nocere

Take home message

Coût

Eur Heart J 1998; Suppl. P : P9-P16

GP cost2%

Drugs6%

Hospital admission66%

Nursing homes23%

District nursing2%

Operations1%

Situation Réadmissions Pronostic Comorbidités MédicamentsEvaluation

cliniquePrimum non

nocereTake home

message

Réadmissions.

Am Heart 2010; 160: 308-14


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Réadmissions

Non compliancediététique

24 %

24 %

Non compliancemédicamenteuse

17 %

19 %

Autres

16 %

Traitement médicamenteux inapproprié

Echec de demande d’aide

Vinson J Am Geriatr Soc 1990;38:1290-5


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Pronostic

•Belgique:– Mortalité 6 mois après le diagnostic: 19 %

– Mortalité 12 mois après le diagnostic: 26%

• Survie médiane après le diagnostic: 3 ans

• Devroey D, Int J Clin Pract 2010 Feb, 64 (3): 330-5• Cowie MR Heart 2000• Etude de Framingham et du Norwegian Cancer

Registry, Oslo, 1980)

IC (hommes)

Cancer de la prostateIC

(femmes)

0 1 2 3 4 5 6Années après le diagnostic

Sur

vie

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Cancer du sein

Cancer du côlon (hommes)

Cancer du côlon (femmes)


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Qui a des patients insuffisants cardiaques avec 5 comorbidités ou plus?

Comorbidités

0

2

4

6

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nombre de comorbidités

%

Braunstein J, JACC 2003; 42: 1226-33

39%


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Impact des comorbidités

Braunstein J, JACC 2003; 42: 1226-33

ACSC: Ambulatory Care Sensitive Condition = preventable hospitalizations

Sur les hospitalisations Sur la mortalité

� Insuffisance respiratoire 2,3� IRA 1,5� IRC 1,6� Démence 1,2� Maladies cérébrovasculaire 1,2� BPCO/bronchiectasies 1,1

RR de mortalité lié aux comorbidités chez des patients IC


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Pourquoi les comorbidités influencent-elles les outcomes?

Eur Heart J 2012, 33: 1787-1847

• Sous-utilisation de thérapies efficaces (ex: β bloquants et BPCO, IEC et IRC)

• Aggravation de l’IC par les médications utilisées pour les co-morbidités (ex:

AINS)

• ↑ interactions médicamenteuses et effets secondaires

• La plupart des co-morbidités sont associées à une détérioration du statut

clinique et sont prédictrices de moins bon pronostic de l’IC(ex: anémie)

• Incompliance médicamenteuse

• Coordination insuffisante des cas les plus complexes


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Quelles améliorations peut-on proposer pour la prise en charge complexe des patients insuffisants cardiaques?

PATIENT


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Quelle prise en charge au domicile?

• Traitement médicamenteux

• Evaluation clinique du patient

• Facteurs déstabilisants

• Primum non nocere


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Traitement médicamenteux:

guidelines.

Eur Heart J 2012, 33: 1787-1847


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Traitement médicamenteux: guidelines.

JJ Mc Murray Eur J Heart Fail 2012


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Traitement médicamenteux: quelles doses?

Eur Heart J 2012, 33: 1787-1847


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Traitement médicamenteux: titration

Felker GM 2009; 158: 422-430

6 études randomisées, 1627 patients => amélioration significative de la mortalité dans le groupe où le traitement était titré en fonction des biomarqueurs comparé au contrôle (HR: 0,69 95% CI 0,55-0,86)


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Evaluation clinique du patient

� Prise de poids quotidienne par le patient notées dans un carnet

� Majoration des diurétiques en cas de prise ≥ 2kg en 2 jours

� Adaptation des diurétiques en cas d’hypotension orthostatique symptomatique avant de diminuer tout autre médicament hypotenseur (IEC, sartans, bétabloquants)

� Crépitements pulmonaires ?

�OMI ?

�Pouls irrégulier ?

�Apparition ou aggravation d’ un souffle ?

� Education du patient: régime pauvre en sel, restriction hydrique, compliance médicamenteuse,…….

Situation Réadmissions Pronostic Comorbidités Médicaments Evaluation cliniquePrimum non

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Bwet-warm

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Cwet-cold

CONGESTION

NO YES

PE

RF

US

ION Y

ES

NO

CONGESTION:orthopnée, distension jugulaire, RHJ, crépitements, ascite, OMI, …

PERFUSION:pression artérielle pulsée faible, pouls filant, hypotension symptomatique (sans orthostatisme), extrémités froides, confusion

A : profil optimal � travail sur la prévention de la progression de la maladie et de la décompensation


Adry-warm

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Ldry-cold

Cwet-cold

CONGESTION

NO YES

PE

RF

US

ION

YE

SN

O



L : bas débit cardiaque. Nouvelles options thérapeutiques limitées. Envisager inotropes per os


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Bwet-warm

Ldry-cold

Cwet-cold

CONGESTION

NO YES

PE

RF

US

ION YE

SN

O



B : continuer le traitement et majorer la diurèse


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Bwet-warm

Ldry-cold

Cwet-cold

CONGESTION

NO YES

PE

RF

US

ION

YE

SN

O



C : majorer la diurèse, redéfinir le régime et les autre traitementsPronostic le plus mauvais. Nécessite souvent de restaurer une perfusion rénale et systémique grâce à un R/ inotrope intraveineux

Pronostic en fonction de l’état clinique du patient

Mortalité à 18 mois

Mortalité et transplantation cardiaque à 18 mois

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Cwet-cold


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Facteurs précipitant une décompensation cardiaque.

ESC guidelines Acute Heart Failure 2005


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Primum non nocere.

•Corticostéroïdes:� Niveau d’évidence 3

� Rétention hydrosodée

� Egalement avec les corticoïdes inhalés en cas de mauvaise utilisation de l’inhalateur

� Surveillance de la dyspnée, de la prise de poids, d’un échappement tensionnel

•AINS:� Niveau d’évidence 5

� Rétention hydrosodée

� Emoussement de la réponse aux diurétiques exogènes

� Augmentation des résistances périphériques par inhibition de la synthèse des prostaglandines

� Chez les patients avec une IC connue, on double le risque d’hospi pour DC chez ceux qui prenne des AINS par rapport à ceux qui n’en prennent pas

� Risque surtout accru dans les premiers jours et jusqu’à 1 mois après l’instauration du traitement

Arch Intern Med; 164, apr 12, 2004


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Primum non nocere.

•Antiarythmiques de classe I:� Niveau d’évidence 12

� Effet inotrope négatif et proarythmogène

� Augmentation significative de mortalité chez les patients avec une cardiomyopathie ischémique recevant un AA de classe Ic (flécaïnide, propafénone, cibenzoline)

� En cas d’arythmie, préferer l’amiodarone

• Comprimés effervescents

Arch Intern Med; 164, apr 12, 2004


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Quelques recommandations pour améliorer la compliance des patients

� Régime pauvre en sel « réaliste » à 3 à 6 g / jour

� Restriction hydrique à 1,5l / jour surtout chez les patients avec de grosses doses de diurétiques ou une hyponatrémie

� expliquer au patient que la prise de diurétiques ne nécessite pas de « nettoyer les reins »

� ! une soif intense peut être liée au bas débit � proposer des glaçons

� Privilégier des petits repas fréquents contre le manque d’appétit lié à la congestion du tractus gastrointestinal

� Avertir les patients que les ß-bloquants peuvent être responsables de fatigue, malaise ou légères céphalées qui s’estomperont au fil du temps

� Simplifier le R/ si possible (p.e. une seule prise par jour)

� Organiser la répartition des médicaments pour préserver les activités en journée et le sommeil la nuit

� Le traitement écrit

Take home message

� Instauration et titration du traitement médicamenteux indispensable

même lorsque le patient est stabilisé

� Primum non nocere: surveillance renforcée lors de l’instauration de

nouveaux traitements

� Education des patients

� Approche globale et interdisciplinaire et excellente collaboration

entre tous les soignants et favoriser l’éducation des patients

� Evaluation clinique systématique du patient: perfusion-congestion

� Recherche systématique des facteurs de déstabilisation


cliniquePrimum non

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Quand la TA systolique est-elle trop basse ?

• Asymptomatique:

TA syst à 90 mmHg si la perfusion périphérique est adéquate et qu’il n’y a

pas de dégradation de la fonction rénale

• Symptomatique:

1. ↓ DiuréMques

2. Bas de contention

3. ↓ Vasodilatateurs

4. ↓ IEC, ARB, béta-bloquants

Que faire en cas d’hyperkaliémie?

�Éviter sel de régime

�Éviter l’hypovolémie

�Diminuer les doses de diurétiques d’épargne potassique

�Éviter l’association IEC- ARBs – inhibiteurs des

minéralocaorticoïdes

�Éviter la spironolactone chez les patients avec une IR et

utiliser des doses plus faibles d’IEC ou de ARBs

�Utiliser du kayexalate

Que faire en cas de toux irritative?

1° exclure une aggravation de la décompensation cardiaque

2° envisager un ARBs si la toux persiste

3° rechercher un RGO

Que faire en cas de décompensation cardiaque après l’instauration ou la majoration de béta-bloquants ?

� Majorer les diurétiques

� Réduire la dose de béta-bloquants mais ne pas l ’arrêter

Guidelines ESC

Eur Heart J 2012, 33: 1787-1847

Documents

L’insuffisance cardiaque à domicile. · 2014-05-27 · Coût Eur Heart J 1998; Suppl. P : P9-P16 GP cost 2% Drugs 6% Hospital admission 66% Nursing homes 23% District nursing 2%