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gazom6trique transcutan6, me permit de trouver un peu de repos.

Mais dbs mort r6veil, je fus surpris par la pr6- sence d'une douleur autre que celle de la thoraco- tomie : il s'agissait d 'une douleur h la lois sourde et violente, englobant le moignon de l'6paule et la partie sup6rieure du bras, qui se trouvaient comme broy6s dans 6tau. Je n'ai pas tout de suite compris la cause de cette d o u l e u r - qui a dur6 plusieurs jours, malgr6 les massages. Et pourtant elle est 6vidente : lors de l 'op6ration, le malade curaris6 est couch6 sur le c6t6 controlat6ral ; le bras du c6t6 op6r6 pend le long de la table. La curarisation, en supprimant le tonus musculaire, fait que le poids de ce bras West retenu que par la capsule articulaire, les ligaments, les tendons mus- culaires (biceps) et les nerfs, dont ce n'est pas le r61e. C'est leur 61ongation qui provoque cette dou- leur diffuse et tenace.

Combien d'anesth6sies ai-je donn6es en chirur- gie thoracique ? Sans doute plus de deux mille ; et cependant, il ne m'est jamais venu ~ l'esprit - - ni d'ailleurs,, h celui de mes assistants - - que la position d6clive du bras homolat6ral puisse poser de question. Les chirurgiens thoraciques r6clament souvent que l 'omoplate soit le plus loin possible du champ op6ratoire ; mais il y a tout de mSme des compromis possibles. Paradoxalement, alors que la position du bras nous laissait indiff6rents en

chirurgie thoracique, nous prenions en urologie, off les probl~mes sont cependant voisins, toutes les pr6cautions pour le disposer sur un support.

Les kin6sith6rapeutes, par contre, ont depuis longtemps compris la cause de ces douleurs et ont attir6 l 'attention des chirurgiens (mais non des anesth6sistes, qui se seraient montr6s plus compr6- hensifs) sur les cons6quences n6fastes de cette position du bras. En vain. ~ Op6rer sans douleur, 6crivait Velpeau quelques ann6es avant la d6cou- verte de l'anesth6sie, est une chim~re que l'esprit

h u m a i n ne saurait poursuivre plus longtemps ~. Les choses ne semblent pas avoir beaucoup chang6...

Quoi qu'il en soit, il m'a fallu dix jours de massage et de kin6sith6rapie pour que mon bras retrouve une fonction, sinon normale, du moins acceptable. Pendant au moins une semaine, il 6tait impotent, et je ne pouvais m'en servir pour chan- ger de position darts mon lit, ce qul est tr~s important dans les suites op6ratoires.

En conclusion, je supplie les anesth6sistes et les chirurgiens, dans l'int6rSt de leurs malades, de se pencher sur ce probl~me, et de placer le bras du c6t6 op6r6 sur un support rigide, ou dans un hamac, pour pr6venir une source suppl6mentaire d'inconfort et de douleur.

ESCULAPE

L'almitrine supprime temporairement la d6pression respiratoire causee par la buprenorphine

Trois patients ayant requ une injection intravei- neuse de 0,6 mg de bupr6norphine en fin d'anes- th6sie darts le but de contr61er la douleur postop6- ratoire ont subi un certain degr6 de d6pression re~piratoire pendant l 'heure suivante. La surveil- lance a 6t6 effectu6e par capnographie (Datex) utilisant une sonde nasale, oxym6trie de pouls (Ohmeda), contr61e de la pression art6rielle et de la fr6quence cardiaque (Dinamap). Dans t o u s l e s cas, il a 6t6 d6cid6 de tenter de supprimer la d6pression respiratoire en utilisant l 'almitrine (Vectarion ®).

Les valeurs initiales de Petco2 pour les trois patients 6taient respectivement de 58, 58 et 60 mmHg avec un niveau de saturation en oxyg6ne de 98 % sous oxyg6ne, diminuant respectivement

92, 89 et 88 % sous air sans addition d'oxyg6ne. Dans tous les cas, le patient avait une fr6quence respiratoire de 12 c . ra in-1 Une dose totale de 60 mg d'almitrine a 6t6 administr6e par voie intra- veineuse chez t o u s l e s patients, h un d6bit de

15 m g . m in -1 et dans t o u s l e s cas la ventilation s'est imm6diatement am61ior6e. Pendant l'injec- tion, la fr6quence respiratoire a augment6 jusqu'h 18 c - min -1 chez tous les patients et la Petco2 a commenc6 ~ descendre, atteignant une valeur minimale respectivement de 38, 37 et 44 mmHg dans les 6 & 8 min suivantes. Durant la mSme p6riode, les niveaux de saturation d'oxyg6ne sont revenus ~t la normale (98 %) ~ Fair ambiant.

Chez t o u s l e s patients, l 'injection d'almitrine a caus6 une 616vation significative de la pression art6rielle et de la fr6quence cardiaque, qui se sont 61ev6es durant l 'injection et la minute suivante un niveau maximum de 150/85 mmHg et de 150 b - m i n -1 respectivement. Les variations car- diovasculaires n'0nt 6t6 associ6es ~ aucune varia- tion dans le niveau de douleur, tous les patients consid6rant comme total le contr61e de la douleur, et aucun autre signe ou sympt6me n'a eu lieu peridant ou apr6s l'analg6sie.

L'am61ioration a cependant 6t6, dans tous les

LETFRES ,&, LA RI~DACTION 177

cas, transitoire - - Faction de l 'almitrine commen- qant ~ diminuer au bout de 10 min et la condition du patient retournant au niveau ant6rieur au trai- tement au bout de 45 min.

II est int6ressant de noter que l 'almitrine, avec son action p6riph6rique, est capable de supprimer la d6pression respiratoire induite par la bupr6nor- phine, pour laquelle il n'existe pas d 'agent antago- niste sp6cifique. A en juger par la rapidit6 de la

r6ponse, il serait sans doute plus appropri6 d'utili- ser une dose initiale plus petite, puis de continuer par une perfusion ou des doses titr6es, afin de maintenir l 'effet de l 'almitrine pendant plus long- temps.

B. KAY, B.J. POLLARD D6partement d'Anesth6sie, Universit6 de Manchester, Manchester, Angletefre, GB

Le stimulateur cardiaque transthoracique- un gadget ou une alternative & la stimulation endocavitaire temporaire ?

L'augmenta t ion de la dur6e d'impulsion du sti- mulus 61ectrique et l 'augmentat ion de la taille des 61ectrodes permet tent actuellement de por ter un ceil nouveau sur la stimulation cardiaque transtho- racique [1, 4, 5] abandonn6e depuis 30 ans apr6s les premi6res tentatives de Zoll. Les essais de DELIiUMEAU et coll. [2] montrent h l '6vidence que la mdthode est efficace et sans danger. Nous avons pour notre part test6 en collaboration avec le Service de cardiologie (D" Le Marec, P" Godin) un mat6riel diff6rent : Pace Aid, Cardiac Resuscitator Corporat ion, diffus6 en France par T61ectronics. L 'apparei l portable, aliment6 par une batterie rechargeable, a une autonomie de 6 h. La fr6- quence de stimulation est r6glable de 50 ~ 160 impulsions par minute fi des intensitds variant de 10 ~ 150 mA. Les 61ectrodes thoraciques ont une surface de 50 cm 2. L 'apparei l poss~de une fonction asynchrone ou sentinelle par l ' intermddiaire d'dlec- trodes de d6tection des QRS. Le travail a pour but de confirmer l'efficacit6 et l ' innocuit6 de la technique au cours de l 'anesthdsie gdndrale. Quinze patients figds de 22 ~ 90 ans et d 'un poids de 45 ~ 100 kg ont donn6 leur accord pour des essais de stimulation limit6s dans le temps (3 rain) juste apr6s l ' induction et avant le r6veil anesth6si- que. Les 61ectrodes de stimulation sont plac6es en position ant6ropostdrieure et celles de d6tection sous la clavicule droite et en Vs. La plupart des patients sont indemnes de cardiopathie et de trou- bles conductifs (4 blocs de branche droit _+ bloc auriculoventriculaire du 1 ~r deg r6 ; 1 bloc de branche gauch e ; 1 bloc sino-auriculaire ; 1 bloc auriculoventriculaire 2 pour 1). L'anesth6sie asso- cie thiopental, morphinique et curare antid6polari- sant. La stimulation est efficace dans tous les cas pour un seuil de 55 _+ 22 m A (extr6mes : 10 100 mA). Ce seuil n 'est pas lid ~ l'fige ni au poids (recherche d 'une relation lindaire par la m6thode des moindres carrds). Aucune erreur de la fonc- tion sentinelle n 'est observ6e. Les contractions

musculaires sont nulles ou minimes lors de l '6tude qui suit l ' induction, et constantes en fin d ' interven- tion. Leur intensit6 est fonction du seuil de stimu- lation et du degr6 de curarisation. Aucune brfilure cutan6e n'est observ6e au d6collement des 61ec- trodes. Cette 6tude confirme que la stimulation transthoracique est efficace pendant l 'anesth6sie sur des cceurs non anoxiques, et ce pour des seuils de stimulation en moyenne deux fois plus faibles que dans l '6tude de DELHUMEAU et coll. [2]. Les raisons de cette discordance ne sont pas claires (diff6rence de qualit6 des 61ectrodes de stimula- tion ?), mais un seuil plus bas pr6sente l 'avantage 6vident d'entra~ner des contractions musculaires moins intenses et donc moins g6nantes pour le chirurgien en cours d ' intervention. On peut donc consid6rer que ce mode de stimulation peut 6tre tr~s utile dans les indications de stimulation tem- poraire prophylactique dans le cadre de l 'anesth6- sie g6n6rale, lorsque le trouble conductif est menaqant pour la p6riode p6riop6ratoire mais ne justifie pas un entrainement d6finitif. Les autres

ind ica t ions de cette technique (pr6vention de l 'asystole prolong6e dans l ' infarctus r6cent et dans le bloc auriculoventriculaire d6g6n6ratif avant appareillage d6finitif, r6duction de tachycardies ectopiques) m6ritent plus ample information. Cependant , la stimulation transthoracique est trbs d6sagr6able voire douloureuse chez le patient conscient, surtout au-delh d 'un seuil de 50 m A [3].

[1]. BERLINER D et al. J A m M e d Assoc, 254 : 84, 1985. - - [2] DELHUMEAU A et coll. A n n Fr Anesth R#anim, 6 : 429, 1987. - - [3] MEIBOM Jet al. In : Cardiac pacing. Electrophysio- logy. Tachyarrhythmias (p 397). F. Perez Gomez ed. Grouz, Madrid, 1985. - - [4] ZOLL PM et al. Circulation, 71 : 937, 1985. - - [5] ZOLL PM. J Electrophysiol, 1 : 156, 1987.

M. PINAUD, P. CHAMPIN D6partement d'Anesth6siologie et de R6animation Chirurgicale, H6tel-Dieu, 44035 Nantes Cedex 01