1

L’OSTEOPOROSEET SES TRAITEMENTS

Bernard Cortet ,

Département Universitaire de Rhumatologie,

CHU Lille & EA 4032

Objectif du traitement anti-ostéoporotique: prévenir la récidive fracturaire

� Réduire le risque de fractures vertébrales et non vertébrales, dont la fracture de hanche

� Réduire rapidement le risque de fractures

� Réduire le risque de fractures à long terme

LES TRAITEMENTS

Médicaments antirésorptifs

• THM (Estrogènes, Progestatifs)

• SERM

• Bisphosphonates

Médicaments ostéoformateurs

• PTH

Agents découplants

• Ranélate de strontium

Ca-Vit D

ETUDE WHI(Women’s Health Initiative Study)

2 groupes de patientes ménopausées

(50 - 79 ans)

Recrutées dans 40 centres aux USA

Groupe 1 : Estrogènes Equins Conjugués : 0.625 mg/journ = 8506 Medroxy Progestérone Acétate : 2.5 mg/jour

(MPA)

Groupe 2 : Placebon = 8102

Objectif principal : Prévention du risque d’apparition d’une maladie coronaire + nombre évalué de cancers invasifs du sein

Index Bénéfice/Risque

Durée prévue pour l’étude : 8 ans

D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333

EEvveenneemmeennttPPaatthhoo llooggiiqquuee RRRR** IInn tteerrvvaall llee ddee

CCoonnff iiaannccee ((9955%%))NNoommbbrree ddee

ccaassIInnddeexx

BBéénnééff ii ccee//RRiissqquueeNNoouuvveeaauuxx ccaass ppoouurr

1100..000000 AAFF ****

MMaallaaddiieeCCoorroonnoorriieennnnee

1.29 1.02 – 1.63 286 négatif +7

CCaanncceerr dduu SSeeiinn 1.26 1.00 – 1.59 290 négatif +8

AAcccciiddeenntt VVaassccuullaaiirreeCCéérréébbrraall

1.41 1.07 – 1.85 212 négatif +8

EEmmbboolliiee PPuullmmoonnaaiirree 2.13 1.39 – 3.25 101 négatif +8

CCaanncceerr CCoolloo--rreeccttaall 0.63 0.43 – 0.92 112 positif -6

CCaanncceerr ddeell’’eennddoommèèttrree

0.83 0.47 – 1.47 47 équivalent

FFrraaccttuurree ddee HHaanncchhee((CCooll dduu FFéémmuurr))

0.66 0.45 – 0.98 106 positif -5

DDééccèèss lliieess àà aauuttrreeccaauussee

0.92 0.74 – 1.14 333 équivalent

MMoorrttaalliittéé ttoottaallee 0.98 0.82 – 1.18 - équivalent

IInnddeexx GGlloobbaall 1.15 1.03 – 1.28 - négatif

ETUDE WHI (Résultats)(Women’s Health Initiative Study)

* Risque Relatif

** Année -Femme

D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333

� Arrêt prématuré de l’étude à 5.2 ans (au lieu de 8 ans)� Index Bénéfice /Risque au- delà de la limite fixée initialement :

� Excès d’événements graves dans le groupe THS vs groupe placebo

� THS Ne Doit Donc Pas Etre Initié ou poursuivi pour la préventionprimaire du risque coronarien

� Remise en question du THS au long cours� Choix du THS pour l’obtention du bénéfice osseux (prévention de

fracture de hanche) : à discuter

ETUDE WHI - Résumé

D’après : Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, 2002, 288(3) : 321-333

2

W

H

I

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIE

-2,5 < T ≤ -1

OUI Troubles climatériques

THM

T > -1

Pas de traitement

T ≤ -3ou T≤–2,5 et

facteurs de risque

Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium

ou THM, si troubles climatériques

NON

OUI T < -2 et facteurs de risque importants

Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium

NON

Pas de traitement

AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture : 50 à 60 Ans

FIT II FIT I VERT-NA VERT-MNBONE

ALN0.56

(0.39-0.80)

ALN0.53

(0.41-0.68)

IBN0.38

(0.25-0.59)

RIS0.59

(0.42-0.82)

RIS0.51

(0.36-0.73)

0

5

10

15

20

25

30

35

Per

cent

with

New

Ver

tebr

al F

ract

ures

Placebo

HORIZON

ZLN0.30

(0.24-0.38)

Traitement

Adapted from Watts NB. Current Rheumatol 2004;6:79-84

MORE

RLX0.7

(0.5-0.8)

SOTI

Strontium0.51

(0.36-0.73)

FTP

TPTD0.30

(0.24-0.38)

Efficacité des Traitements sur l’Incidencedes Fractures Vertébrales Morphométriques

* Avec fr vert prévalente ** sans fr vertébrale prévalente *** avec ou sans fr vertébrale prévalente

Efficacité des agents sur les fractures non-vertébral es

ZLN (FPT)

0.6 1.00.2

Risque Relatif ± IC 95%

RLX 60, 120(MORE)***

Teriparatide 20µg*

ALN 5/10 (FIT1)*

ALN 5/10 (FIT2)**

RIS 5 (VERT-NA)*

RIS 5 (VERT-MN)*

RIS 2.5/5 (Hip Study)***

Strontium ranelate(TROPOS)***

Strontium ranelate(SOTI)*

Adapté de Delmas, Lancet 2002 jun 8;359(9322):2018-26.

IBN

1. Ettinger B, et al. JAMA 1999; 282:637-45.2. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541. 3. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077-2082.

4. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352.5. Reginster JY, et al. Osteoporos Int. 2000;11:83-91. 6. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340.7. Neer RM, et al. N Engl J Med. 2001; 344:1434-41.

38

74.3

HIP 70-796

0.576

98

71

VERT MN5

0.602

79

68

VERT NA4

0.640.5930.5600.57DMO FN

10006836.4% FV

6967.77166.6Age

FPT7FIT 23FIT 12MORE1

P=.047

P=.009

0

1

2

3

4

% d

e fe

mm

es a

vec

≥1

frac

ture

de

hanc

he

NSNS

NS

NS

Raloxifene Alendronate Alendronate Risedronate Risedron ate Risedronate

NS

Teriparatide

Effets des Traitements Antirésorptifs surl’Incidence des Fractures de HanchePas d’essai comparatif direct

SERM Mécanisme d’action du raloxifène

Le Raloxifène stimule la production d’OPG par les ostéoblastes

Le Raloxifène inhibe la production d’ IL-1, IL6, TNF-α par les ostéoblastes

Taranta et al Bone 30:368-376;2002 Viereck et al JCEM 88:4206-4213;2003 Gianni et al JCEM;89(12):6097-9;2004

os

IL-6IL-1TNF-aRANK-L

RANKOPG

Augmentation

Diminution

Résorption osseuse

OB

Ostéoclaste

RLX

coeur ERαααα, ERββββ

SNC ERαααα, ERββββ

OsERαααα, ERββββ

foie :ERαααα

Tractus urogénitalERαααα, ERββββ

seinERαααα, ERββββ

intestinERββββ

3

RLX et fractures vertébrales

Ettinger et al. JAMA 1999

Sans FVà l’inclusion

Avec FVà l’inclusion

Raloxifene 60 mg/jPlacebo

% d

e fe

mm

es a

veun

efr

actu

re v

erté

bral

ein

cide

nte

0

5

10

15

20

25

RR 0.45(95% CI = 0.29, 0.71)

RR 0.70(95% CI = 0.56, 0.86)

30%

55%

4ème année seule

↓↓↓↓50% RR ↓↓↓↓38% RR

Sans Avec FV prévalente

Ris

que

Rel

atif

(95%

IC)

Effet maintenu à 4ans

P = 0.244

MORE - 36 MoisEttinger et al., JAMA 1999

RLX et fractures périphériques

Inci

denc

e de

s fr

actu

res

non

vert

ébra

les

0 6 12 18 24 30 36

15

10

5

0

Mois

PlaceboRaloxifène

Inci

denc

e cu

mul

ée p

our 1

000

fem

mes

années0 1 2 3 4 5 6 7

0

20

40

60

80

100

120

140 PlaceboRaloxifene

p=0.40

Effets extra-osseux du RLX : risque cardio-vasculaires

RUTH : critère principal = accidents coronariens

Femmes ménopausées à haut risque CV

10100 femmes randomisées

Suivi moyen 5 ans

Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 2006

Accidents coronariens

• Pas de modification du risquecardio-vasculaire

• Pas de surmortalité

• Pas ⇑ nombre d’AVC maissurmortalité post-AVC

• objectifs IIaires: confirmebénéfices anti-fracturaire et sein,risque thrombo-embolique

RLX et cancer du sein

Etudes MORE et RUTH : ⇓⇓⇓⇓ cancers du sein invasifs chez femmes ménopauséesostéoporotiques ou à haut risque cardio-vasculaire

Etude STAR : 19747 femmes à haut risque de cancer du seinraloxifène versus tamoxifène – 5 ans- résultats interm édiaires

Tau

xan

nuel

(pou

r 10

0 0)

00.51.01.52.02.53.03.54.0

RR 0.16PlaceboRaloxifene

RR 1.13

ER+Nbre total de cas = 41 ER-Nbre total de cas = 13

- 84%

Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001

Incidence descancers du seinMORE-4 ans

* Nombre d’événements

312*

163 168

RR = 1.02

0

2

4

6

8

10

Risque attenduselon le score de

Gail

TAM Raloxifène

Tau

x m

oyen

d'é

vène

men

ts

pour

100

0

Lands et al. JAMA, 2006

Les Bisphosphonates

P C P

Non amino-BPs

Clodronate (Clastoban)Etidronate (Didronel )

O- Cl O-

O P C P O

O- Cl O-

Analogues des pyrophosphatesForte affinité pour l’osLiaison à hydroxyapatite

Durée de vie +++ dans organisme

Chaînes latérales déterminent : attachement à la matrice inhibition de la résorption

Amino-BPs

Pamidronate (Arédia)Alendronate (Fosamax )Risedronate (Actonel )

Ibandronate (Bonviva )Zoledronate (Aclasta , Zometa )

OHOH

OHO

ON P

P

OH

HO

CH 3

CH 3 C

Ostéoclaste

bisphosphonate

internalisation par l’ostéoclastedes bisphosphonates

Modifications du métabolismeIntra-cellulaire de l’ostéoclaste :Perte de l’activité de résorption

Amino-bisphosphonates : Induction de l’apoptosepar blocage de la voie

du mévalonate

ApoptoseNon amino-bisphosphonates

Apoptose : substitution gpts phosphates de l’ATPet formation de composés non hydrolysable

Mécanisme d’action des bisphosphonates

4

Les effets anti-fracturaires ALN et fractures vertébrales

• ⇓⇓⇓⇓ de 47% de l’incidence des FV morphométriques•15% placebo vs 8% dans le groupe ALN

• ⇓⇓⇓⇓ de 55% de l’incidence de nouvelles FV cliniques•5% placebo vs 2,3% dans le groupe ALN

• ⇓⇓⇓⇓ de 90% des FV multiples

Quel que soit : ÂgeDMO au colNbre de fr. prévalentes

Black DM et al. Lancet. 1996

0

1

2

3

0 6 12 18 24 30 36

* * * *

63%

P < 0.014

Mois* P < 0.05

Inci

denc

e cu

mu

lée

Mois

012345

0 6 12 18 24 30 36* * * *

*

59%

P < 0.030PBO

ALN

Inci

denc

e cu

mu

lée

PBO

ALN

FIT1

FIT2• ⇓ de 44% des FV morphométriques• ⇓ de 36% des FV cliniques si T-score <-2,5 DS

• VERT-NA : – ⇓ 65% à 1 an– 41% à 3 ans

• VERT-MN– ⇓ 61% à 1 an– ⇓ 49% à 3 ans

• Watts (analyse post-hoc)– � 90% FV multiples– � 68% FV si � FV à

l’inclusion

• Boonen (femmes>80 ans)– �81% FV

0

5

10

15

20

25

30

35

36 mois

Pat

ient

es (

%)

avec

nou

velle

(s)

frac

ture

(s)

vert

ébra

le(s

)

ContrôleRis 5 mg

*

Reginster et coll. Osteoporosis Int 2000

RIS et fractures vertébrales

VERT-MN

IBD et fractures vertébrales

23

Etude BONERéduction substantielle de l’incidence des nouvelle s fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 a ns

Inci

denc

e de

s fr

actu

res

(%) 10

8

6

4

2

0 Placebo Ibandronate Ibandronatequotidien intermittent

62% réductiondu risque

fracturairet

50% réductiondu risque

fracturaire ≠

ns

Ibandronate oral intermittent � Réduction significative du risque de• 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143)• 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005)

*ITT à 3 ans†p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatifNS = non significatif(P = 0.2785 entregroupes pour l’incidence des fractures)

Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

Résultats concernant les nouvelles fractures vertébrales (FV) morphométriques (Strate I)

Réduction relative du risque (IC 95%) vs placebo*p < .0001, fondé sur un modèle de régression logistique intégrant traitement et statut de fracture à l’inclusion avec approche de type log-vraisemblance

Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia

ZOL 5 mg Placebo

% P

atiente

savec n

ouvelle

fractu

re v

ert

ébra

le

60%*(43%, 72%)

71%*(62%, 78%)

0

10

0–1 0–2 0–3

Annéesn : nombre absolu de patientes avec FV

5

15

1.5%

3.7%

2.2%

7.7%

3.3%(n=92)

10.9%(n=310)

70%*(62%, 76%)

5

Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Inci

denc

e cu

mul

ée

Fra

ctur

es d

e ha

nche

(%)

** *

*

Réduction de 63%

0

1,0

2,0

3,0

0 6 12 18 24 30 36Temps (mois)Alendronate (n=1841)Placebo (n=1817)

ALN et fractures périphériques

• FIT1 : ⇓ de 51% incidence des fractures de hanche⇓ de 50% incidence des fractures du poignet

• FOSIT : ⇓ 47% fractures non vertébrales à 1 ans

• FIT2 : pas de ⇓ des fr. périphériques globalessous-groupe DMO<-2,5 : ⇓ 36% FNV

Black (analyse à 3-4 ans) : ⇓ 63% FESFméta-analyses (Cranney, Papapoulos)

Groupe 1

DMO bassen = 5445

70-79 ansT-Score du col fémoral < - 4

OU

T-Score du col fémoral < - 3plus au moins 1 facteur

de risque

Groupe 2

Facteurs de risquen = 3886> 80 ans

Pas de critère DMO exigé

Au moins 1 facteur de risque

Critères d’inclusion

Fractures fémoralesPopulation totale

Contrôle RIS

0

1

2

3

4

5

6

Population ITT

% d

e pa

tient

es

30 %RR= 0.70 (0.60-0.90)

p=0.02

Fractures fémorales

Groupe 1

Population avecfractures vertébrales

Contrôle RIS

0

1

2

3

4

5

6

Toute population

% d

e pa

tient

es

58 %RR= 0.42 (0.2-0.7)

p<0.001

NNT = 28

39 %RR= 0.61 (0.4-0.9)p=0.02NNT= 72

Hip FractureGroup 2 Subsets

0

2

4

6

8

10

12

Group 2 Low BMD Risk Factors

% in

cide

nce

Control RIS

-25%CI=(-31,57%)

p=0.37

-18%CI=(-40,20%)

p=0.36

43/1313 78/2573 21/316 31/625

-9%CI=(-80,35%)

p=0.43

22/997 47/1948

Effet de Alendronate/ Risedronate sur les fractures non-vertébrales : une méta-analyse

• Pas d’hétérogénéité importante entre études (3ans)

• Inclusion de la dose d’ALN 5mg (exclue dans ORAG)

• Alendronate (p=0.012) et risedronate (p=0.001) réduis enttous les 2 le risque relatif de fracture non-vertébral e.

– Alendronate : 0.86 (IC 95% 0.76, 0.97) – Risedronate : 0.81 (IC 95% 0.71, 0.92)

Boonen et al. Osteoporosis International 2005; 16:1291-1298

6

IBD et fractures périphériques

� En ITT, sur population globale de l’étude BONE : pa s d’effet significatif • 9.11% ibandronate quotidien• 8.24% placebo

� 2 analyses post-hoc chez des patientes à haut risqu e de FNV

Chesnut CH et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

T-score col fémoral < –3.0 à l’inclusion

20

16

12

8

4

0

Inci

denc

e de

s fra

ctur

es (%

)

69% RRRp=0.012

20

16

12

8

4

0

Inci

denc

e de

s fra

ctur

es (%

)

60% RRRp=0.037

T-score lombaire < –2.5+ ATCD de fracture cliniquedans les 5 dernières années

placebo IBD

Risque cumulé de fracture ESF (extrémitésupérieure du fémur) - Strates I + II

Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo

Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia

p = 0,0024

1

2

3

0

Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)

Incid

ence c

um

ulé

e(%

)

Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture ESF (mois)Nombre absolu de fractures ESF : ZOL n = 52 placebo n = 88

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

41%*(17%, 58%)

Risque cumulé de fracture non-vertébrale(hanche, poignet, bras, côte et autres) pour les

strates I & II

Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo

Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia

p = 0,0002

Temps jusqu’à l’incidence de la 1ère fracture vertébrale (mois)Nombre absolu de fractures non vertébrales ZOL n = 292 placebo n = 388

2

4

6

8

10

12

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

25%(13%, 36%)

Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875)

0

Incid

ence c

um

ulé

e(%

)

Et les ostéonécroses de la mâchoire?

• Incidence dans un contexte de pathologies malignes(myélome et Kc du sein) : de 1 à 10%

• Facteurs favorisants :– Mauvaisétat dentaire, extraction dentaire

– Traitements associés : corticoïdes, chimiothérapie

• BPs IV (>95%): Zolédronate > Pamidronate

• Dosage des BPs 4 à 12 supérieur sur un an en cancérologie

• Durée moyenne de traitement IV : 1,5 à 3 ans

• Part de marché des BPs IV : 61%

• Localisation dans 2/3 des casà la mandibule

Points Principaux des SériesPathologies malignes

7

Bilezikian JP, N Engl J Med 2006;355:2278-81

• Tts de l’ostéoporose : ~300 cas d’ONM rapportés sous BPs oraux

• Tts de la maladie de Paget : < 5 cas

• > 60 000 patients traités par amino-BPs en essais cliniques

• Incidence estimée des ONM sous BPs oraux pour ostéoporose : 1/100 000 patient-années

Points Principaux des Séries : Pathologies bénignes

PARATHORMONE

Caractéristiques des patientesà l’inclusion

Age (ans)

Ancienneté ménopause (ans)

Traitement OP antérieur (%)

DMOs lombaire (mg/cm 2)

T score lombaire

Nbre Fractures vertébrales

Nbre moyen

1

≥≥≥≥ 2

PlaceboN = 544

69 ± 7

21 ± 9

15

821 ± 172

-2,6

2,3

28 %

62 %

TPTD20N = 541

70 ± 7

21 ± 9

16

820 ± 167

-2,6

2,3

31 %

60 %

TPTD40N = 552

70 ± 7

22 ± 8

13

821 ± 172

-2,6

2,3

32 %

58 %

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

N= 1637

Etude FPTTeriparatide augmente la DMO

*P<0.001 vs placebo

Mois Endpoint0 3 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

16

% c

hang

e ±

SE

*

*

*

* *

*

**

*

*

Placebo TPTD20 TPTD40

0 12 24-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Endpoint

Col fémoral

*

*

*

*

Rachis lombaire

*P <0,001 par rapport au placebo

Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

Placebo(n=448)

TPTD20(n=444)

TPTD40(n=434)

64 22 19

% F

emm

es

avec

1 n

ouve

lle F

V

RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*

65 % 69 %8

0246

101214

A 18 mois

0

1

2

3

4

5

6

7

Placebo(n=544)

TPTD20(n=541)

TPTD40(n=552)

% d

e fe

mm

es a

vec

1 no

uvel

le

frac

ture

53 %, NNT = 38

54 %

RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**

RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*

* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse

8

Efficacité anti-fracturaire indépendante du nombre de fractures vertébrales à l’inclusion

P = 0,649Pas d’interaction traitement -nbre FV à l’inclusion

*P < 0,05pour chaque sous groupe

Marcus et al. J Bone Miner Res 2003

Placebo

TPTD20

% de femmes avec ≥ 1fractures vertébrales incidentes

Nb de fractures vertébrales prévalentes à l’inclusi on

9/132 17/257

53/266

*

5/1462/50

0/410

5

10

15

20

25

0 1 ≥ 2

Indications:Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique

PROTELOS réduit le risque de fractures vertébrales et de fracture de hanche

AMM (EMEA), 21 septembre 2004

RANELATE DE STRONTIUM

Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9

Sites d’action du Ranélate de Strontium

OBOB

FORMATION

Pré-OB RÉPLICATION

OB

RÉSORPTION

OC

Pré-OC

Ranélate de strontium +

Masse osseuse

RÉSORPTION OSSEUSE

Ranélate de strontium -

FORMATION OSSEUSE

Ranélate destrontium +

Ranélate de

strontium -

Evolution de la DMO

LOMBAIRE (SOTI)

Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(5):459-468.

Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 2004;15 (suppl 1):P349SA

COL FEMORAL (TROPOS)

Modifications relatives depuis l’inclusion (%)

PROTELOS 2g/j

- 4

0

4

8

12

16

0 6 12 18 24 30 36

+ 14,4 %

*

**

**

*

- 4

- 2

0

2

4

6

8

0 6 12 18 24 30 36

+ 8,2 %

* ** *

**

Modifications relatives depuis l’inclusion (%)

placebo

Supplémentation vitamino-calcique tout au long des 2 études

Programme d’évaluation de l’efficacité antifracturaire de PROTELOS

placebo

PROTELOS 2 g/j

M0 M12 M36M24 M48 M60 (mois)

M0 M12 M36M24 M48 M60 (mois)

placebo

PROTELOS 2 g/j

Analysestatistiqueprincipale

SOTI(fractures vertébrales)

N = 1 649

TROPOS(fractures non vertébrales)

N = 5 091

FIRST (pré-inclusions )

(2 sem.- 6 mois)

Meunier PJ, Reginster JY. Osteoporosis Int. 2003; 14 (suppl 3): S66-S76

Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales

0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]

n = 1445

* P<0.001

0-4 ans↓ RR: - 33%

ITT

Patientes (%)

*

*

*

0

10

20

30

40

M12 M36 M48

Placebo

Ranélatede strontium 2g/j

9

RR: 0.57; 95%CI: [0.33 ; 0.97] adjusted cox model

0

5

10n=1128

0 - 5 ans

* p=0.036

patientes (%)

10.2% 7.2%

Placebo

Ranelate de strontium

RANÉLATE DE STRONTIUMEffet à 5 ans sur les fractures de hanche

Patients âgés de de +74 ans ET ayant 2 Tscores < -2.4

0-5 ans ↓↓↓↓ RR: - 43%

*

0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]

n = 4935

Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales

* P=0.04** P=0.03

0-5 ans↓ RR: - 15%

ITT

Patients (%)

0

10

20

30

M36 M60

Placebo

Ranélatede strontium 2g/j

**

*

Réduction du risque de première fracture vertébrale

Kaplan-Meier, Modèle de Cox

ITT: RR=0,52; 95% CI [0,40; 0,67] P<0,001

Patientes avec nouvelle(s) FV: PROTELOS: n=87, placebo: n=161

ReginsterJY, Rizzoli R, Balogh A et al. Osteoporosi s Int 2004;15 (suppl 1): P409SA – Marcelli C et col. MA 105 SFR 2004

placebo

PROTELOS 2g/j

analyse préplannifiée SOTI et TROPOS

NTT = 14

0

5

10

15

Patientes (%)

0-3 ans

N = 2 605

↓↓↓↓ RR: - 48%

N = 8960

5

10

15

20

25

30

Pat

ient

es (

%)

35.3%

26.6%

↓↓↓↓ RR: - 31%35

Réduction du risque de fractureschez les patientes âgées – résultats à 5 ans

Fractures vertébrales

Placebo

Ranélate de strontium2 g/j

Fractures non vertébrales

0

5

10

15

20

25

30

Pat

ient

es (

%)

29.0%

24.9%

↓↓↓↓ RR: - 27%

N = 1489

CALCIUM ET

VITAMINE D

Chapuy MC, NEJM 1992, 327:1637-42

Effet d’une Supplémentation en Calcium-Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionnalisée

0

0,03

0,06

0,09

6 12 180

0,03

0,06

0,09

6 12 18

Cum

ulat

ive

Pro

babi

lity

of F

ract

ure

P = 0,015

Months

P = 0,040

Hip Fracture Other Nonvertebral Fracture

Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group (□────□)

and the Group Treated with Vitamin D3 and Calcium (����────����), Estimated by the life-Table Method and Based on the

Lenght of Time to the First Fracture.

10

Kannus P, NEJM. 2000, 343:1506-13

Proportion de patientssans fracture (%)

MoisEtude CAIFOS

30 60

100

85

Placebo

CalciumNS

0

Effet Anti-Fracturaire d’un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées

Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années

1. Grant AM et al. Lancet 2005;365:1621-28.2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.

Vitamine D : effets osseux

Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes àrisque élevé de fracture de la hanche

La supplémentation est insuffisante pour prévenir le s fractures

Insuffisante pour prévenir les fractures

Vitamine D : effets osseux

Dose et risque de fracture

Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: 2257-2264.

Méta-analyse

Vitamine D et risque de chute

Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999-2006.

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture

Densitometrie

T < -2,5 -2,5 < T ≤ -1 T > -1

Fracture ESF ouvertébrale

Fracturepériphérique

Traitement en fonctiondes facteurs de risque associés

Traitement : BP, raloxifène, strontium

ou tériparatide

Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente

• 1 FV et risque de fracture

périphérique faible (OP à

prédominance

rachidienne)

• 1 FV et risque de fracture

vertébrale et périphérique

• ≥≥≥≥ 2 FV (maladie sévère)

Raloxifène

OUI

OUI

BPhosphonates

OUI

OUI

OUI

Tériparatide

OUI

Strontium

OUI

OUI

OUI

11

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIE

T ≤ -3ou T≤–2,5 et

facteurs de risque

Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou

bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)

NON

Pas de traitement

OUI

T<-2 et facteurs de risque

importants

Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER

-2,5 < T ≤ -1

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans

Les traitements de l’OP (RLX, ALN, RIS , RS) remboursés avant la 1ère fracture *

Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l’a bsence de fracture chez les femmes

� Ayant une diminution importante de la densité osseus e (T-score < -3 DS)

� Ayant un T-score ≤ -2,5 DS associé à d’autres facteurs de risqueen particulier

� Âge > 60 ans� Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à un e

posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone� IMC < 19 kg/m²� Antécédent de fracture de l’extrémité du col du fému r chez un

parent du premier degré (mère)� Ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans)

* Journal Officiel du 11 octobre 2006

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006Age > 80 ans

� Calcium, Vitamine D,

� Prévention des chutes

� Protecteur de hanche

� Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager

A chaque risque son traitement