Laserendoveineux b anastasie 1 er partie

PHLÉBOLOGIE

ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2

1© Éditions ESKA, 2012

Résumé

Le laser endoveineux ou LEV est une technique endo-vasculaire récente permettant la sclérose d’un axe veineuxpar effet thermique. Depuis les premières publications desDr C Boné (1997) et RJ Min (1999) avec le 810 nm, la tech-nique s’est affinée à la fois pour les paramètres utilisés (lon-gueur d’onde, temps d’émission, énergie délivrée, distribu-tion linéaire et radiale de la lumière), ainsi que pour lematériel (sources laser, fibres) et les indications.L’effet thermique est basé sur trois étapes répondant à

des lois physiques précises :� Conversion de la lumière en chaleur (absorption et

diffusion).� Transfert de chaleur vers les tissus (sang, mur et péri-

veineuse) vers un volume primaire après le tir puisvers un volume secondaire, affecté thermiquement(tissu thermodynamique et cellulaire).

� Modifications tissulaires thermochimiques (iso-courbes des dommages et histologie).

Les travaux histologiques concernent la paroi veineuseet les réactions péri-veineuses. Ils montrent que le LEV per-met de véritables « endo-phlébectomies et intimectomies ».Les longueurs d’onde utilisées : le 810 nm a été sup-

planté par le 980 nm et le 940 nm, mieux adaptés à l’ab-sorption par l’hémoglobine et l’eau.Une classification échographique a été élaborée afin de

mieux évaluer l’impact des différents paramètres Laser.Les indications sont actuellement nombreuses : la

grande saphène et la petite saphène, les branches saphènes,les perforantes, les ulcères, les récidives chirurgicales(CHIVA comprise), les malformations veineuses.

Les principaux effets indésirables sont à prendre encompte et à comparer avec ceux des autres méthodes detraitement des varices.Le suivi est actuellement de 3 à 6 ans avec les longueurs

d’onde de 980 nm et 940 nm. Nous avons comparé lesrésultats à ceux des autres méthodes de traitement desvarices.Conclusion : Le LEV paraît donc être une technique de

choix pour le traitement de la grande saphène, elle restediscutée avec la sclérose écho-guidée pour la petitesaphène. Son efficacité accrue s’explique probablement parle fait que l’absence de ligature de la jonction saphéno-fémorale économise l’angiogénèse décrite avec la crossec-tomie classique. Elle s’intègre donc parfaitement dans lecadre d’une procédure ambulatoire vectrice d’économiequant aux délais de reprise d’activité, à la prescription d’an-talgiques et au nombre de séances de sclérothérapie.

Nous constatons sa prédominance mondiale ainsi que lamultiplicité des publications comme en attestent ainsi queles recommandations récentes (2011) de l’American VenousForum. La rigueur méthodologique et l’analyse pertinentede la qualité de vie devraient convaincre enfin nos tutelles.Mots-clés : laser endoveineux, sclérose, veinessaphènes

Summary

Endovenous laser or EVLT is a recent technique forendovascular sclerosis of venous axis by thermal effect.Since the first publications of Dr C Bone (1997) and Min RJ(1999) with 810 nm, the technique has been refined forboth parameters (wavelength, transmission time, energy

Laser endo-veineuxB. ANASTASIE*, S. MORDON**, M. CAZAUBON***, G. COHEN-SOLAL****, F.A. ALLAERT****** (Vice Président SFLM) 11 Chemin des vieilles postes, 91000 EVRY [email protected]** (Président SFLM) INSERM U 703, Université Lille Nord de France, CHRU de Lille, 59000 LILLE [email protected]*** (Sec Gle SFA) Hopital Américain, 92200 [email protected]**** (Président du GELEV) CMCO EVRY, 2 et 4 Av du Mousseau, 91035 EVRY Cedexcohensolal.ger @gmail.com ***** (Vice président SFA et SFP) Chaire d’évaluation Médicale ESC DIJON

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delivered, distribution linear and radial light), as well ashardware and instructions.The thermal effect is based on three steps responding in

part to precise physical laws:� Conversion of light into heat (absorption and diffu-

sion),� Heat transfer to the tissues (blood, wall and perive-

nous) of a primary volume after firing to a secondaryvolume, thermally affected (thermodynamics tissueand cell),

� Change thermochemical (iso-damage curves and his-tology).

The histological works have the following findings:endoluminal thrombus, intimal injury (edema, disruption,endothelial detachment, injury of ligands), intimo-medialsection, coagulation necrosis, medial lesions (alteration andshrinkage of collagen, edema, vacuolization, nuclearlesions), adventitial lesions (holes of the fiber in contactwith the wall, parietal disruption by thermomechanicaleffect), peri-adventitial haemorrhages, lymphoceles. TheLEV enables real “endo-phlebectomy and intimectomies” toa depth of 100 to 900 microns.The indications are now many published: the great

saphenous and small saphenous vein, the saphenousbranches, perforators, ulcers, surgical recurrence (CHIVAincluded),venous malformations.The main side effects described (in order of frequency):

indurations, hematomas and bruisesparaesthesia and dysaesthesia (especially with leg vein

endosclerosis), superficial and deep venous thrombosis,recanalization, hyperpigmentation, lymphoceles, burns, sec-ondary infections (cellulitis), arteriovenous fistulas, stroke.An ultrasound classification was developed to better

assess the impact of different laser parametersThe wavelengths used: 810 nm has been supplanted by

the 980 nm and 940 nm, better adapted to the absorptionby hemoglobin and water. These have been studies of longerfollow-up to say 3 to 6 years basically.LEV compared to surgery: the practice of LEV associated

with phlebectomy allows better results without additionalcomplications. These can be replaced by endovenous treat-ment, the period of sick leave and hospitalization is reducedin some studies, as well as postoperative pain and recur-rence rate. Local anesthesia and locoregional are morecommon with the LEV. Meta-analysis (12 320 members fol-lowed to 3 years) call for the LEV with a success rate of 94%for LEV, 84% for RF, 78% for stripping and 77% for thefoam. The recurrence rate is lower in the absence of liga-tion.LEV and sclerosis: the LEV is working occlusion above

the GVS sclerosis. Ultrasound-guided sclerotherapy afterprocedure improves the rate of secondary occlusion in the

long term, it remains competitive with the LEV for the smallsaphenous vein.LEV compared to radiofrequency : recanalization rates

in favor of LEV. The comparative scales of pain and periodwith induration are in favor of the RF.Conclusion: LEV appears to be the technique of choice

for the treatment of great saphenous vein, it is discussedwith ultrasound-guided sclerotherapy for the small saphe-nous vein. Its efficiency published meta-analysis, probablydue to the fact that the absence of ligation of the saphe-nofemoral junction saves angiogenesis described with con-ventional ligation. It fits perfectly in the context of an out-patient procedure with regard to vector-saving reduction ofsick leave, prescription of analgesics and the number of ses-sions of sclerotherapy.

We find its global leadership and the many publicationsand as evidenced by the recent recommendations (2011) ofthe American Venous Forum. Methodological rigor and rel-evant analysis of the quality of life should finally convinceour health authoritiesKeywords: endovenous laser, sclerosis, GSC, SSV.

Introduction

Le laser endoveineux (LEV) est une technique récente,consistant à scléroser un vaisseau par une méthode dephoto-coagulation qui induit une rétraction pariétale, enutilisant un laser de longueur spécifique ayant pour cible unchromophore, l’hémoglobine (voir discussion 1) et/ou l’eau.La lumière est véhiculée par une fibre à embout nu (600 µmen moyenne), introduite dans un cathéter de guidage. Dansle cadre de la maladie veineuse chronique (MVC), le but decette technique est l’oblitération par effet thermique detout le tronc saphène par véritable synéchie endoveineuse.L’endosclérose du vaisseau est obtenue immédiatement etévolue en quelques mois vers une disparition complète del’axe traité, bien objectivé lors du contrôle échographique.

La pratique du LEV nécessite une bonne maîtrise de l’uti-lisation d’un laser médical et une formation spécifique etadaptée. En effet, on ne peut exploiter correctement ceslasers sans connaître les mécanismes de l’effet thermiqueobtenu, permettant ainsi de moduler son impact vasculairesuivant le réglage des différents paramètres. A la différenced’un mécanisme thermique pur (radiofréquence, cryochirur-gie) ou chimique pur (sclérose par cathétérisme, écho-sclé-rose, mousse de sclérosant), le laser a une spécificité d’ac-tion permettant de confiner cet effet thermiqueessentiellement dans la lumière vasculaire et sa paroi.

Dans notre pratique quotidienne, il nous apparaît impor-tant de pouvoir inclure cette nouvelle technique dans l’ar-senal thérapeutique de la maladie variqueuse. Le but de cetravail est de faire le point sur la littérature.


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Rappel historique

La première longueur d’onde utilisée fut le 810 nm, en1997, par Carlos Boné. Ce choix reposait sur le fait qu’à 810nanomètres, la cible principale était l’oxyhémoglobine etque seul ce laser diode était disponible à l’époque. Il com-mença ses travaux sur des varices de moins de 5 mm de dia-mètre, concernant 80 troncs collatéraux, puis étendit laméthode en 1999 aux troncs des grandes saphènes, dugenou à la jonction saphéno-fémorale (1). Fin 1999, un pro-tocole de recherche fut mis en place aux Etats-Unis(Chesapeake Research Review). Min (2) publie ses premiersrésultats sur les troncs des grandes saphènes en 2000. CBoné et Navarro (3) ont publié 97 cas en 2001. Peu après,en 2002, A. Fratila (4) a appliqué un laser de 980 nm au trai-tement des branches saphènes, en utilisant des fibres deplus petit calibre. Cette longueur d’onde présente l’intérêtd’être absorbée à la fois par l’oxyhémoglobine et par l’eau,ce qui lui confère un effet thermique supérieur. Au CMCOd’Evry, nos premiers patients ont été traités en mai 2001,avec publication des résultats en 2003 (5).

Fin 2004, Kabnick (6) a répertorié 7611 membres infé-rieurs traités par laser-980 nm dans son registre internatio-nal avec un taux d’occlusion moyen à 96 %. Ferreira (7) aconstitué un registre sud-américain portant sur 4775saphènes traitées en 810 et 980 nm avec une occlusionmoyenne à un an de 96,44 %. Le congrès du GELEV 2005(Groupement d’Evaluation du laser et de l’EchographieVasculaire), réunissant les équipes Européennes, a relaté2561 saphènes traitées depuis plus de 3 ans dont 1700 enFrance. En septembre 2011 avec le mot clé « endovenouslaser », nous retrouvons 358 publications sur Pubmed.

Aspects théoriques de l’effet thermique dulaser

Les Paramètres lasers sont la résultante de trois étapessuccessives :

1) Conversion de lumière en chaleur

Les photons émis à une certaine longueur d’onde à l’ex-trémité de la fibre pénètrent dans le milieu biologique avecune extinction progressive en fonction de la distance.

Voici les coefficients optiques (Tableau I) pour différenteslongueurs d’onde permettant le calcul de la profondeur depénétration effective d = 1 / meff = 1/(√ 3ma (ma + ms’)).

2) Transfert de chaleur

Cette étape joue un rôle essentiel car elle va condition-ner en grande partie l’importance de l’action thermique depart la création de gradients de température au sein du

tissu. La conduction de chaleur est le mécanisme prédomi-nant dans ce transfert de chaleur. La capacité qu’a un tissuà transporter de l’énergie par conduction est caractériséepar un état stationnaire qui est la conductivité thermique etun état transitoire qui est la diffusivité thermique. Cettedernière notion permet d’introduire un terme important quiest le temps de relaxation thermique (TrT). Ce temps corres-pond à la durée nécessaire pour qu’apparaisse un transfertde chaleur en dehors du volume “primaire”. La conséquencede ce phénomène de transfert de chaleur est l’élévation dela température en périphérie de ce volume “primaire” défi-nissant un volume “secondaire” affecté thermiquement. Ceterme dépend des dimensions de la cible (en substance dela source de chaleur) et de son volume, et est exprimé parl’équation suivante :

TrT = D2 / C.kD = dimension du volume primaire, k = diffusivité ther-

mique (1,7.10-3cm

2.s

-1pour le sang). Le coefficient C va

dépendre de la géométrie de la cible : dans le cas d’unesphère C=27, dans le cas d’un cylindre C=16, dans le casd’une surface plane C=4.

Si on considère que le volume primaire est une sphère de2 mm, le TrT est de 0.9 s. Cela signifie que si le temps de tirest inférieur ou égal à cette durée, seul ce volume seraeffectivement chauffé. On comprend donc aisément qu’ilest nécessaire d’augmenter le temps de tir afin qu’il y aitune élévation de chaleur de la totalité du vaisseau et de laparoi de celui-ci. Si on maintient l’irradiation, la chaleur vadiffuser progressivement du volume primaire avec unevitesse de l’ordre de 1.25 mm/s.

Des mesures expérimentales de température ont étéréalisées par Zimmet (8) sur un modèle porcin

(810 nm, 8-15 W, 1-2s) et mettent en évidence une tem-pérature externe à 40,8 °C à 8W/1s puis 48,9 °C à 8 W/2s,47,1 °C à 10 W/1s et 49,1 °C à 10 W/1,5 s. Ces températureschutent de 30 % si une intumescence est réalisée ; à 15W/0,5 s la température passe de 44 à 34,5 °C.

Weiss (9) mesure des températures moyennes maximalesintra-vasculaires enregistrées lors des tirs de 729 °C (pic à1334 °C) contre 85°C pour la radiofréquence.

Lahl (10) en 980 nm (15 W, Te -1,5 s, Tr -1,5 s, retrait de3mm à chaque tir) sur 63 saphènes, détermine l’influenced’une intumescence sur la température péri-veineuse. Latempérature mesurée était de 27,7°C contre 31,3°C sansintumescence. La baisse moyenne de température enregis-trée était de 3,4 °C en cas d’intumescence. Les températuresmaximales 12,1°C d’augmentation (max 40,9°C) pour legroupe intumescence (I) et 20,6°C (max 49,8 °C) pour legroupe sans intumescence (II). En fin de procédure on notait30,9 °C pour le groupe I et 35,9 °C pour le groupe II. Un tra-vail expérimental sur jugulaire de chèvre montre une

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mesure endoveineuse avec une augmentation moyenne detempérature de 93°C à 4mm en distalité de l’extrémité de lafibre, 307°C à 2mm, 729°C au niveau de l’extrémité de lafibre et de 231°C à 2mm en proximalité de son extrémité.Cependant, ces dernières mesures sont discutables car lameilleure absorption de la lumière par le thermocoupleconduit à des valeurs très supérieures à celles réellementobtenues dans le tissu biologique. Malheureusement, cemécanisme est très souvent ignoré par certains « expéri-mentateurs.»

Disselhoff (11) explique que, comparativement au modediscontinu, avec le mode continu il y a formation de résiduscarbonés à l’extrémité de la fibre augmentant la tempéra-ture locale par absorption accrue jusqu’à 300 °C et une

diminution jusqu’à 30°C en 10 s environ. Il mesure en dis-continu 128 +/- 7 °C versus 75+/-4 °C en mode continu. Ladurée de température à 100°C était de 1,2+/-0,4 s versus0,1+/- 1 s respectivement.

Fan (12) enregistre 1000 °C en sortie de fibre et un main-tien à 300 °C après le tir. Il constate que les lésions sontexcentrées dans la lumière vasculaire.

Van den Bos (13) assimile le volume primaire à unesphère de diamètre égal à celui de la fibre, soit 600 µm enpratique courante. Il extrapole un modèle informatique oùla température en état stable est de 800 à 1000 °C. Unelésion irréversible de la paroi vasculaire, pour une veine de3 mm de diamètre, est obtenue à une vitesse de retrait < à3 mm/s. Pour une veine de 5 mm de diamètre, le retrait doit



Tableau I : µa = coefficient d’absorption, µs = coefficient de diffusion, µs’ = coefficient de diffusion réduit = µs (1-g), g étantle facteur d’anisotropie et meff le coefficient d’atténuation effectif.Les calculs montrent que la distance jusqu’à laquelle il y a conversion de lumière en chaleur varie de 0.2mm à 1500 nmsoit 1.5 mm (à 810nm).C’est ainsi que ce processus de conversion de lumière définit un volume chauffé « primaire » à partir duquel, il va y avoirun transfert de chaleur. C’est ce transfert qui va principalement contribuer au dommage tissulaire final.

Longueur d’onde Coefficients 810 nm 940 nm 980 nm 1320 nm 1500 nm

Sang

μa (mm-1) 0.16 0.25 0.28 0.38 3

μs’(mm-1) 0.73 0.64 0.6 0.54 0.52

μeff (mm-1) 0.65 0.82 0.86 1.02 5.63

δ = 1/μeff (mm) 1.53 1.22 1.16 0.98 0.177

Paroi Veineuse

μa (mm-1) 0.2 0.12 0.1 0.3 2.4

μs’(mm-1) 2.4 2.13 2 1.8 1.7

μeff (mm-1) 1.25 0.9 0.79 1.37 5.43

δ = 1/μeff (mm) 0.8 1.11 1.265 0.73 0.18

Tissu Périveineux

μa (mm-1) 0.017 0.027 0.03 0.045 0.35

μs’(mm-1) 1.2 1.1 1 0.9 0.84

μeff (mm-1) 0.25 0.3 0.3 0.36 1.12

δ = 1/μeff (mm) 4 3.33 3.33 2.77 0.89

être inférieur à 1 mm/s. Il en déduit que l’extrémité de lafibre doit avoir une trajectoire parallèle à la paroi du vais-seau pour obtenir la température la plus élevée, et que lephénomène de conduction thermique contribue au résultatlésionnel.

En conclusion :� Les températures sont élevées (700-1300 °C) si le

thermocouple est au contact de la fibre, ces donnéesne reflètent pas toute la réalité thermodynamique àen juger la décroissance rapide de température à dis-tance de la fibre (10).

� La vitesse de retrait doit être adaptée au diamètrevasculaire en mode de retrait continu automatisé

� Le diamètre vasculaire de la veine en position allon-gée doit être un paramètre connu, de même quel’épaisseur de sa paroi (données du marquage écho-graphique).

� Si la dissipation de l’énergie est insuffisante en ca detempérature élevée notamment en mode continu, il secrée un effet thermomécanique avec disruption parié-tale, visible en échographie.

� Certains auteurs (12,13) rapportent un phénomèned’ébullition au contact de la fibre, visualisé en écho-graphie. Il s’agit en fait d’un changement d’état dephase avec coagulation thermique des protéines dusang. En effet la chaleur latente de l’eau est de2675,43 J / gramme à 1 bar de pression ; c’est direqu’il faut fournir 2675 J, pour amener 1 g d’eau àl’état de vaporisation. A 5 bars elle est de 2107,42 J/g,en supposant qu’on puisse atteindre une telle pressionlors du tir laser. 2200 J sont employés en moyennepour le LEV d’une grande saphène de cuisse sur 45 cm,soit moins d’énergie que celle nécessaire à porter 1gramme d’eau à l’état de vapeur.

3) Etape thermo-chimique

Cette troisième étape va conduire au dommage tissulaireet par conséquent à la dénaturation ou à la destruction dutissu. La connaissance de la cinétique de cette transforma-tion est nécessaire pour comprendre le processus de coagu-lation. Cette cinétique dépend de la température des tissuset de son évolution temporelle. Les vitesses de dénaturation

tissulaire dépendent de la structure moléculaire des tissus àtransformer. Le très grand nombre d’états vibrationnelsaccessibles dans la plupart des molécules des tissus biolo-giques nécessitent d’une part des vitesses élevées, de l’ordrede quelques millisecondes pour des volumes de quelquesmm3, à plusieurs secondes pour des volumes de l’ordre ducm3. D’autre part, la modification des différents consti-tuants tissulaires requiert des cinétiques de transformationet des énergies d’activation très différentes. Afin d’exprimerle dommage tissulaire de manière homogène pour les diffé-rents tissus concernés, une équation a été proposée pourdéfinir un état de transformation à la fois en fonction de latempérature et du temps. La plus ou moins grande sensibi-lité (susceptibilité) des tissus à une élévation de tempéra-ture doit donc être considérée dans la recherche d’uneaction thermique spécifique.

Une formalisation mathématique permet d’une part dequantifier le dommage tissulaire, d’autre part de représen-ter le dommage thermique sous la forme d’iso-dommagesqui peuvent être aisément corrélés aux résultats d’uneétude histologique. L’iso-dommage Ω=1 correspond à l’ap-parition de la coagulation tissulaire.

Ω = A∫exp (-Ea/RT(t)).dt ∫ = ∫ dΩ/dt.dtd/dt: cinétique de la dénaturation thermique R:

constante des gaz parfaits: 8,3 J.°K-1.mol- T(t): température

du tissu en °K, au temps t A et Ea: constantes évaluées àpartir de données expérimentales pour chaque tissu. A: sus-ceptibilité thermique du tissu en s

-1Ea: énergie d’activation

par mole/constante molaire du tissu en KJ.mole.Les valeurs de A et Ea (Tableau II) sont plus faibles pour

la paroi (plus résistante au dommage thermique) que pourle sang. Afin de coaguler la paroi, l’énergie à apporter doitdonc être plus importante ; par conséquent, il est doncnécessaire de chauffer plus longtemps le vaisseau si on veutcoaguler le contenant (paroi) et non pas uniquement lecontenu (sang). En utilisant les données du tableau, et pourune température de 75°C, les calculs montrent que cetemps devrait être augmenté d’un facteur 2.7.

Dans la fenêtre optique 800-1000 nm, l’absorption par lesang est sensiblement équivalente. Avec la techniqueoptique (monofibre de diamètre 400 ou 600 µm), le volume“primaire” où la lumière est convertie en chaleur est relati-vement faible. C’est donc le processus de diffusion de cha-leur qui va permettre de chauffer la totalité du vaisseau. Le

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Tableau II : Valeurs des coefficients de susceptibilité thermique (A) et de l’énergie d’activation (Ea) pour le sang et la paroi.

Tissu cible A (S-1) Ea (KJ.mole-1)

Sang 7.6 x 1066 448

Paroi vasculaire 5.6 x 1063 430

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calcul du TrT permet de déterminer le temps nécessaire à lacoagulation intra-vasculaire. La cible étant finalement laparoi vasculaire, le calcul montre que les temps proposés(correspondant au chauffage de la totalité du volume san-guin) devraient être idéalement augmentés d’un facteur 2.9afin de coaguler la paroi vasculaire.

Notion de LEED (Linear Endovascular EnergyDelivered) :

Les études démontrent que le diamètre du vaisseau traitéest un paramètre qui entre en ligne de compte pour leréglage de la puissance laser, la vitesse ou les modalités duretrait de la fibre, et donc sur le résultat au long terme.

Il en est de même pour les coefficients d’absorption et dediffusion, les chromophores étant différents suivant la lon-gueur d’onde choisie. Ceci nécessite d’autres travaux modé-lisant les effets thermiques pour chaque longueur d’onde,afin d’optimiser les paramètres de tir pour limiter les effetsindésirables, même si les résultats semblent voisins à moyenterme.

Il semble exister un seuil d’énergie mesurée en J/cm deveine traitée, évalué entre 50-80 J/cm selon les auteurs, àpartir duquel l’occlusion complète et durable est garantie.C’est pourquoi, le compte-rendu opératoire devrait men-tionner cette valeur avec les autres paramètres (écarts de

puissance, longueur d’onde, diamètre de fibre, type de fibre).Deux équations on été élaborées pour le calcul de l’énergieà délivrer et du LEED pour le 980 nm en fonction du dia-mètre de la veine d (mm), mesuré debout :

� E (J) = 0,6 e 0,5 x d (mm)� LEED (J/cm) : d (mm) x 10Exemple : pour un vaisseau de 8 mm, il faudra délivrer

80 J/cm.Voici les résultats publiés concernant le LEED permettant

de garantir les meilleurs taux d’occlusion : voir le tableau III.

Histologie

Les conclusions de plusieurs études réalisées in vitro ouin vivo et s’intéressant aux modifications anatomo-patho-logiques au décours du laser endoveineux figurent dans letableau IV ci-après.

En conclusion : Non seulement des paramètres tels quela fluence (J/cm²), le LEED (Linear Endovenous EnergyDensity en J/cm), le temps d’émission (s), la puissance (W),la vitesse de retrait (temps de pause), les modalités deretrait (continu ou discontinu), influent sur ces résultats,mais aussi la manière avec laquelle la lumière est distri-buée spatialement (distale, radiale).



Tableau III. LEED et taux d’occlusion

Timpermann 2005 (14) 980 nm 111 veines5 mois 80 J/cm

Proebstle 2004 (15), 2006(16) 940 nm

114 GVS (15W)149 GVS (20 W)1 an

82,7 % occlusion97 % occlusion20 J/Cm

Kaspar 2007 (17) 980 nm5,8,12,15 W

279 veines strippées PerforationsDisruption pariétale 15W

Mordon 2006 (18) 980 nm810 nm1320 nm

Continu (1-3 mm/s)Discontinu (3-7 mm)Ø 3-5 mm

65-100 J/cm (Lésion intimale)15-50 J/cm (Lésion intimale)Idem ≠ λ (980/1320 nm)

Theivacumar 2008 (19) 980 nm 644 GVS3 mois

599 occlus - 48 J/cm45 échecs - 37 J/cm

Desmyttère 2007 (20) 980 nm511 GVS - 1 an

Ø 3 mmØ 15 mm

50 J/cm120 J/cm

Elmore 2008 (21) 810 nm 516 GVS3-65 mois

99,7 % occlus> 50 J/cm

Vuylsteke 2008 (22) 980 nm 129 GVS6 mois

occlus > 52 J/cméchecs < 43,7 J/cm

Voici les paramètres pouvant influencer les résultatshistologiques :� Longueur d’onde �λ� LEED (J/cm)� Fluence = Energie / Surface (J/cm²) → Ø Fibre� Temps d’émission (s) → Puissance crête (W) etIrradiance = Fluence / Temps d’émission

� Temps de pause (s) → Vitesse du retrait de fibre(mm/s)

� Modalités de retrait : continu, discontinu� Distribution spatiale de la lumière : Fibre nue ou fibreradiaire

� Contenu veineux : la présence de sang est nécessaire,permettant un effet « diffuseur thermique » à l’inversede la radiofréquence ou la veine doit être vidée de soncontenu sanguin afin d’optimiser l’effet thermiqueentre les électrodes et la paroi veineuse.

� Contenant veineux : épaisseur,et structure histolo-gique pariétale

� La direction du rayon laser : effet de diffusion ther-mique (direction luminale) ou perforation (directionpariétale)

Réalisation pratique

Le laser endo-veineux (LEV) est réalisé après un bilan cli-nique et un examen par écho-Döppler. Il est pratiquécomme un acte chirurgical vasculaire, donc au bloc opéra-toire, avec consultation pré-opératoire, bilan cardiologiqueet biologique. La durée d’hospitalisation est de 24 à 48heures. L’ambulatoire est possible sous anesthésie locale,par exemple quand un seul axe est traité, en raison de lalimitation du volume d’anesthésique utilisé. Il doit être pra-tiqué en milieu sécurisé (signalisation de la salle laser,réanimation, abord chirurgical possible si besoin chez un

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Tableau IV : Résultats histologiques

Etude Longueur d’onde Cible Résultats

Proebstle 2002 (23) 940 nm - 15J/pulse810 et 980 nm

Solution saline, plasmaSang

Impact confiné au contact - fibreImpact sur la paroi opposée

Vuong 2002 (24) 980 -Fibre 600 µm10 W - 2,5 s

Coagulation endoveineuseSection intimo-médiale

Nécrose de coagulation sur 30 µmEndo-phlébectomies, intimectomies

Spreafico 2005 (25) 5 saphènes prélevées

Décollement endothélialLésions médialesThrombus intraluminalModifications nucléaires

Lésions ligands intercellulairesŒdème et vacuolisationAltération collagène (Rétraction)Perforations → Ecchymoses

Corcos 2005 (26) 808 nm, 8-12 WRetrait - 1 mm/s Profondeur effet thermique 100-900 µm (Moyenne 195 µm)

Perforations 7% (Contact fibre)

Schmedt 2007 (27)

980 nm 15-36,5 J/cmRFRetrait - 3 mm/sHisto par OCT

264 segments veineuxEpaisseur intima-médiaExcellente corrélation OCT/Histp

LEV: ablation semi-circulaire perfora-tions, EIM > 11,1-45,7 %RF : désintégration intimalehomogène, EIM > 37,8-66,7 %

Bush 2008 (28) 940 et 1319 nm24 patients

Biopsies 1 moisComparaison échographiqueBiopsie 4 mois

Epaississement pariétal, Thrombusintra luminal (Ifl, Fb)Collagène 940 > 1319 nm

Vuylsteke 2009 (29) 980 et 1500 nm14 Saphènes (Chèvre) Destruction pariétale immédiate

1 semaineIinflammation périphérique et ulcéra-tion > 980 nm / 1500 nm

Vuylsteke 2010 (30)

980 nm10 Saphènes (Chèvre)Fibres radiairesFibres nues

Prélèvements 7 et 21 JRéaction péri-veineuse à 21 Jours80 % destruction circonférencielle64 % destruction circonférencielle

Der Kinderen 2009(31)

6 Fragments saphènes40-80 J/Cm110-200 J/Cm

Pas de lésions nerveusePerf. et hémorragie < 10 %Perf. et Hémorragie = 100 %

Nécrose,Carbonisation intimale, médiale

PHLÉBOLOGIE8

patient prévenu ayant signé un document d’information). Lemarquage préopératoire des varices est effectué la veille oule jour de l’intervention.

1) Aspect chirurgical

Le patient est en position de décubitus dorsal pour lesGVS et ventral pour les PVS. L’extrémité de la table est abais-sée afin de favoriser le remplissage veineux et faciliter laponction. La peau est désinfectée à la bétadine. L’anesthésieest locale (tous les 3 cm à la Xylocaïne° 0,5 à 1 % non adré-nalinée avec neuroleptanalgésie). Il s’agit d’une anesthésiepar intumescence entre le plan du fascia semi-membraneuxet l’aponévrose, pour circonscrire une zone liquidienneautour du vaisseau, le tout sous contrôle échographique. Ellepermet de réaliser un « matelas » de protection thermiquepour les veines proches de la peau chez les patients maigres.Afin de minimiser le spasme, une anesthésie locale peut-êtrepratiquée seulement au point de ponction et l’intumescenceest alors pratiquée une fois la fibre en place.

Cette méthodologie repose sur les études de plusieursexperts :

Corcos (26) estime qu’en 810 nm l’anesthésie locale n’estpas nécessaire et qu’elle peut être remplacée par une rachi-anesthésie*.

Memetoglu (32) compare 15 patients avec anesthésieintumescente pré-procédure avec 10 autres chez lesquelsl’anesthésie est complétée en per-opératoire de manièrecontinue et note une nette diminution du niveau moyen dedouleur dans ce groupe.

Janne d’Othée (33) compare 75 procédures unilatéralesversus 47 procédures bilatérales en diminuant la concentra-tion en Lidocaïne de 0,1 % à 0,05 %, la dose restant infé-rieure à 4,5 mg/kg. Le taux de succès de procédure est de100 % versus 96 % respectivement. Aucune complicationd’anesthésie n’a été notée dans les deux groupes.Un bloc crural peut être proposé si le LEV se limite à la

grande saphène au Hunter.* note des auteurs : ce qui est le cas dans notre pratique,

notamment lorsque nous traitons plus d’une saphène.L’abord de la veine grande saphène se fait soit par voie

percutanée en proclive avec pose d’un garrot afin de facili-ter la ponction veineuse. Essentiellement en pré-malléolaire(fig.1.a) ou éventuellement à la jarretière, par écho-guidage,soit par un court abord de 3 mm au niveau de la jarretièreà l’endroit où le tronc de la saphène est parfaitement acces-sible.

Hogue (34) démontre l’effet vasodilatateur (+ 69 % endiamètre mesuré par échographie) d’une pommade à lanitroglycérine 2%. La veine peut aussi être prise par un cro-chet de Müller comme pour une mini-phlébectomie.L’introduction peut aussi se faire par une branche saphène

sus-aponévrotique (dérivant le reflux), en dessous delaquelle la veine saphène reste fonctionnelle. Une aiguille21 G peut être suffisante, et limite le risque de spasme.Ensuite, un désilet est introduit, puis un guide souple hydro-phile téflonné dont on suit la progression jusqu’à la jonctionsaphéno-fémorale.

Une sonde d’angiographie droite 5 French est mise enplace sur le guide tuteur type Terumo hydrophile0,035 angulé de 145 cm. On aura pris soin au préalable demesurer très exactement la longueur de la sonde jusqu’à lajonction saphéno-fémorale repérée par un stéristrip.L’introduction peut être pratiquée sous échographie.

La fibre optique stérile de 600 µm est alors introduite.Des fibres de 800 µm, voire de 1 mm, peuvent être utiliséessur les très grosses saphènes (>15 mm de diamètre) (fig.1 bet c). Dans ce cas, la fluence et l’irradiance diminuent àpuissance égale.

Les fibres sont introduites directement dans la saphène,l’extrémité encapsulée est atraumatique, réduisant les per-forations donc les réactions inflammatoires ; le tir est laté-ral et circonférentiel.La transillumination de la fibre (fig.1 d) permet un repé-

rage exact de la jonction saphéno-fémorale. La disparitionde la lumière à travers la peau signe le passage dans la veinefémorale; il est pratiqué un repérage échographique per-opératoire et de contrôle post-traitement.

Une fois le repérage terminé et en l’absence de crossec-tomie, le cathétérisme est antérograde (de bas en haut) àpartir de la malléole ou de la jarretière, et l’endosclérose estrétrograde en s’effectuant de haut en bas à partir de 1 à 2cm en dessous de la jonction saphéno-fémorale.

Pour Min (2), les impulsions durent une seconde et lapuissance est de 12 à 14 watts pour 810 nm. En 980 nm,nous travaillons à 10 W et 1,5 à 3 secondes. L’échographieper-opératoire révèle tout son intérêt pour optimiser letemps d’émission.

Pour les gros troncs (supérieurs à 10 mm de diamètre),nous appliquons dans le tiers supérieur de la grandesaphène des puissances de 12-14 watts en 810 nm et 10-12 W en 980 nm. Le retrait de la fibre en mode discontinu,dans notre expérience, est progressif, de 0,3 à 0,5 cm parseconde, le tir laser se faisant tous les 3 à 5 mm suivant lediamètre saphène allongé mentionné au marquage préopé-ratoire. Il y alors perception d’un « grésillement », la fibre« accroche » à l’extrémité. Pour les lasers de 980 nm de lon-gueur d’onde, l’absorption dans l’eau étant bien supérieurequ’à 810 nm, la puissance peut être réduite de 20 à 40 %.

L’effet d’un tir laser peut être objectivé à l’échographiesur la réduction immédiate de calibre du vaisseau. Une pres-sion manuelle est effectuée en même temps que le tir pourrapprocher les parois vasculaires. Un stéristrip est ensuiteplacé sur la peau au point de ponction.



PHLÉBOLOGIE



a) Mise en place de l’introducteur (Arcade dorsale médiale)

b) Introduction du guide sur lequel le cathéter sera mis en place

c) Repérage de la bonne position de l’extrémité de la fibrepar rapport au cathéter et mise en place d’un Stéri-Strip

d) Repérage de l’extrémité de la fibre par transillumination au trigone fémoral

Figure 1 (a, b, c, d)

PHLÉBOLOGIE10

En fin d’intervention, nous posons un bandage com-pressif élastique étalonné. Une compression excentrique estappliquée soit par une bande mousse, afin de couvrir le tra-jet de la saphène interne matérialisé par le marquage, soitpar des bas classe II spéciaux adaptés à la chirurgie saphène(Mediven Post-op Kit°).

Nous instaurons systématiquement un traitement parhéparine de bas poids moléculaire pour cinq jours dont ledélai peut-être modulé par les antécédents personnels etfamiliaux thrombotiques. La reprise d’activité se fait dansles 72 heures, huit jours maximum en général si plusieursaxes saphènes sont traités en même temps. En cas de cros-sectomie, les fils sont enlevés à huit jours.La compression diurne par bas classe II reste nécessaire

pendant au minimum un mois. Elle doit être dégressive dèsque la marche est reprise donc autant dire immédiatement.Elle est prolongée en cas de sclérose complémentaire.La durée globale de la procédure jusqu’au pansement est

de 30 minutes à une heure suivant le nombre d’axes traités.

2) Gestes associés - modifications techniques

� Phlébectomie de paquets variqueux associés (35),� LEV des saphènes antérieures crurales, saphènes pos-

térieures, de segments post-axiaux de cuisse prolon-geant la petite saphène (4),

� Utilisation d’un angioguide type Terumo° permettantéventuellement une phlébographie sur table,

� Récidives de varices : après CHIVA ou chirurgie clas-sique, les angioguides dans les mains de chirurgiensvasculaires rompus aux techniques endovasculairesartérielles permettant de passer des vaisseaux néofor-més particulièrement tortueux.

� Le retrait automatisé de la fibre est défendu par cer-tains auteurs (36,37) alors que la méthode disconti-nue « superpose » les volumes thermiques primaires etsecondaires selon les modèles théoriques (18).

Place de l’imagerie et de l’echo doppler

Le contrôle par écho-Doppler est effectué un mois aprèsle traitement par LEV. L’endosclérose de la crosse se mani-feste par une image en cul de sac, bien visualisée, au pôlesupérieur, 2 cm au-dessous de la crosse environ (fig. 2 et 3)La distance du pôle supérieur à la veine fémorale doit êtrementionnée.

Elle peut être plus faible chez les gens plus âgés car ilexiste une diminution physiologique de la fibrinolyse danscette population.

Le sclérus présente habituellement un aspect hyperécho-gène et hétérogène en 980 nm (fig. 4) il est concave etadhérent à son pôle supérieur. Une image de sclérus rétracté



Figure 2 : Pôle supérieur d’un LEV à un mois (mode éner-gie) et vue tridimensionnelle (4D). L’abouchement collaté-ral est visible à la partie supérieure de la jonctionsaphéno-fémorale. (Logiq 9° (GE) - Sondes 9L et 4D-10L)

Figure 3 : Endosclérose à 1 mois au ras de la veine fémo-rale commune. (Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Modeharmonique)

est retrouvée à J7 (hypoéchogène au centre et hyperécho-gène à la périphérie). En 810 nm, le sclérus paraît plus hypo-échogène, hétérogène et dilaté. L’aspect est parfois hétéro-gène sans préjuger d’une éventuelle reperméation.

La paroi finit par se confondre ensuite avec le tissu péri-veineux, les contours et limites de la veine devenant flous.La veine est en général involuée dans son aponévrose à 6mois (fig. 5).

L’occlusion est définie par une absence de flux auDoppler pulsé et continu, ainsi qu’en mode couleur et éner-gie.

On recherche toute thrombose superficielle ou profondeassociée, tout thrombus flottant éventuel au pôle supérieurdu sclérus.

Nous proposons la classification suivante afin d’optimi-ser l’échographie, le suivi et l’histologie: elle est préciséepour chaque segment saphène étudié :

Lev 0: Absence d’occlusion, veine inchangée

Lev 1: Occlusion partielle avec refluxLev 2: Occlusion partielle sans refluxLev 3: Occlusion complète avec diamètre inchangé ouaugmentéLev 4: Occlusion complète avec réduction de diamètre>30%Lev 5: Occlusion complète avec réduction de diamètre>60%Lev 6: Cordon fibreux, veine non visibleIl est parfois observé un halo péri-veineux inflammatoire

correspondant généralement aux régions les plus doulou-reuses ; la veine peut présenter un aspect irrégulier entouréde « spicules » hypoéchogènes liées à une extravasationsanguine par rupture vasculaire. On parle alors de disruptionpariétale (fig. 6).

PHLÉBOLOGIE



Figure 5 : Involution de la grande saphène sans son apo-névrose (1,9 mm) au tiers moyen de cuisse à 83 mois.(Logiq 9° (GE) - sonde 12 MHz - Mode Harmonique)

Figure 4 : Au dessus : Sclérus hyperéchogène en 980 nm à1 mois au tiers inférieur de cuisse Au dessous : Sclérus hypoéchogène de la même grandesaphène à 1 mois au dessous du genou en dehors de tout tirlaser. Ceci est du à un phénomène de conduction thermique.(Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode harmonique)

Figure 6 : Coupe axiale avec aspect « spiculé » d’une disrup-tion pariétale sur une veine grande saphène au tiers supé-rieur de cuisse, avec halo inflammatoire hyperéchogène(procédure laser 980 nm à 1 mois). (Logiq 9° (GE) - sonde 9L)

PHLÉBOLOGIE12

Spreafico (38) relate un travail corrélé avec l’IRM, où 150patients ont été examines par échographie 5-15 MHz et 10par IRM (1Tesla). Il classifia les résultats à la crosse en troistypes :

I - Occlusion au ras de la veine fémoraleII - Crosse fonctionnelle avec ses collatéralesIII - Crosse restant incontinente avec épaississement

pariétal.La classification que nous proposons est actuelle-

ment au centre d’une étude sur le LEV réalisée au seinde la SFA.

Dans la seconde partie de ce travail nous aborderons lesindications, les contre-indications et les effets indésirablesen rapportant une synthèse des travaux publiés et ceux denotre expérience au CMO.

Discussion

1) Longueurs d’onde utilisées

980 nm plus efficace que le 810 nm ?Les avis divergent si on se réfère au tableau 1 le 810nm

absorbe aussi.De plus, l’hémoglobine n’est pas la cible du laser, mais la

paroi.

2) Intérêt de vider la veine avant la procédure

Les auteurs qui sont pour enlever le sang au maxi-mum : lire les articles suivants :

Vuylsteke ME, Martinelli T, Van Dorpe J, Roelens J,Mordon S, Fourneau I. Endovenous laser ablation: the roleof intraluminal blood. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011Jul;42(1):120-6.

Mordon S, Wassmer B, Servell P, Desmyttère J, Grard C,Stalnikiewicz G. Is a vein filled with blood a good model forstudying endovenous laser ablation? Lasers Surg Med. 2009Oct;41(8):543-4.

Desmyttère J, Grard C, Mordon S.A 2 years follow-upstudy of endovenous 980 nm laser treatment of the greatsaphenous vein: Role of the blood content in the GSV,Medical Laser Application 20 (2005) 283–289

Contre :Le chirurgien ne vide jamais la veine par compression

avant la procédure comme cela est nécessaire avant radio-fréquence; il surélève le membre inférieur, une fois placésl’introducteur et le guide, il comprime la veine en regard dechaque tir laser.

Le sang joue un rôle de “diffuseur thermique”, nousconstatons systématiquement un sclérus sur la saphènejambière alors que seule la saphène fémorale (au lieu de

crurale) est tirée. Cette conduction thermique est à prédo-minance luminale et non pariétale puisque le sang est plusvulnérable que la paroi.

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PHLÉBOLOGIE



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