L'asthmatique au travail J ean-Pierre LHUILLIER [email protected] Cabinet de pneumologie, 114 avenue du Bac, 94210 La Varenne Saint-Hilaire

L'asthmatique au travailL'asthmatique au travail Jean-Pierre L’HUILLIER

[email protected]

Cabinet de pneumologie, 114 avenue du Bac, 94210 La Varenne Saint-HilaireService de pneumologie et pathologie professionnelle, CHI, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil

Asthme relié au travail :Asthme relié au travail :

Asthme professionnel

Asthme exacerbé par le travail




Asthme professionnelAsthme professionnel

DiagnosticDiagnostic



Déclaration en maladie professionnelleDéclaration en maladie professionnelle



Déclaration en maladie professionnelleDéclaration en maladie professionnelle

Prévention : je ne suis pas médecin du travail Prévention : je ne suis pas médecin du travail ……

Asthmes professionnelsAsthmes professionnels

DéfinitionDéfinition (Vandenplas O, Malo JL, ERJ 2003)(Vandenplas O, Malo JL, ERJ 2003) Maladie caractérisée par une inflammation Maladie caractérisée par une inflammation

des voies aériennes, une obstruction des voies aériennes, une obstruction bronchique variable et une hyperréactivité bronchique variable et une hyperréactivité bronchique dues à des causes et des bronchique dues à des causes et des situations attribuables à un environnement situations attribuables à un environnement professionnel particulierprofessionnel particulier

Deux types d ’asthme professionnel :Deux types d ’asthme professionnel :– asthme professionnel immunologique (avec asthme professionnel immunologique (avec

période de latence)période de latence)– asthme professionnel non immunologique (sans asthme professionnel non immunologique (sans

période de latence)période de latence)

Asthme professionnel :Asthme professionnel :Asthme par sensibilisation à un

allergène : De haut poids moléculaire De bas poids moléculaire

Asthme induit par les irritants : Après une exposition aiguë Après des expositions répétées




Etiologie de l’asthme Etiologie de l’asthme professionnel avec période professionnel avec période

de latence :de latence :Asthme par sensibilisation à un

allergène de haut poids moléculaire : Produits d’origine animale Produits d’origine végétale Produits d’origine microbienne

Etiologie de l’asthme Etiologie de l’asthme professionnel avec période professionnel avec période

de latence :de latence :Asthme par sensibilisation à un

allergène de bas poids moléculaire : Composés chimiques synthétiques : isocyanates,

anhydrides, amines, aldéhydes, persulfates … Composés chimiques naturels : bois, colophane Métaux : Pt, Co, Cr, Ni


Estimation du nombre des cas Estimation du nombre des cas incidents d ’asthme incidents d ’asthme

professionnel en Franceprofessionnel en FranceFraction de risque attribuable : 9% Fraction de risque attribuable : 9%

(médiane des résultats publiés : (médiane des résultats publiés : Blanc P, Blanc P, Torén K, Am. J. Med. 1999Torén K, Am. J. Med. 1999))

Incidence annuelle de l ’asthme chez Incidence annuelle de l ’asthme chez l ’adulte : 1,8 ‰ l ’adulte : 1,8 ‰ (Sunyer J. et al. ERJ 1999)(Sunyer J. et al. ERJ 1999)

Population active : 25 millionsPopulation active : 25 millions

4000 nouveaux cas par an

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)RésultatsRésultatsi 4010 cas 4010 cas

– 2425 hommes 2425 hommes (60 %)(60 %)– 1589 femmes 1589 femmes (40 %)(40 %)

i Age moyenAge moyen– ensembleensemble 37,7 ± 11,6 ans37,7 ± 11,6 ans– hommes hommes 38,0 ± 11,7 ans (14 - 75 ans)38,0 ± 11,7 ans (14 - 75 ans)– femmesfemmes 37,2 ± 11,2 ans (16 - 62 ans)37,2 ± 11,2 ans (16 - 62 ans)

i Caractéristiques cliniquesCaractéristiques cliniques– asthme avec période de latence:asthme avec période de latence: 93,8 %93,8 %– asthme sans période de latence :asthme sans période de latence : 6,2 % 6,2 %

2,5 %

2,7 %

2,9 %

3,3 %

3,7 %

5,6 %

6,7 %

6,9 %

13,0 %19,1 %

0 5 10 15 20

Métaux

Poils, prot. animaux

Alpha-amylase

Poussières de bois

Acariens

Aldéhydes

Latex

Persulfates alcalins

Isocyanates

Farine

Principales étiologies (hommes + femmes)Principales étiologies (hommes + femmes)

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)

0,9

1,3

1,7

1,8

1,9

2,4

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Poussières textiles

Poussières de céréales

Amines aliphatiques

Ammoniumsquaternaires

Chlore et chloramines

Colles et vernis

Principales étiologies (hommes + femmes)Principales étiologies (hommes + femmes)

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)

3,3 %

3,5 %

3,6 %

4,4 %

4,7 %

17,9 %27,9 %

0 5 10 15 20 25 30

Métaux

Aldéhydes

Acariens

Alpha-amylase

Poussières de bois

Isocyanates

Farine

Principales étiologies (hommes)Principales étiologies (hommes)

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)

3,8 %

4,1 %

5,4 %

6,1 %

9,0 %15,5 %

16,5 %

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Acariens

Ammoniums quaternaires

Farine

Isocyanates

Aldéhydes

Latex

Persulfates alcalins

Principales étiologies (femmes)Principales étiologies (femmes)

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)

Tendances évolutivesTendances évolutivesAugmentation de la proportion de cas Augmentation de la proportion de cas

fémininsfémininsAugmentation du nombre de cas Augmentation du nombre de cas

d ’asthme chez les coiffeurs et les d ’asthme chez les coiffeurs et les employés de nettoyageemployés de nettoyage

Diminution du nombre de cas dus aux Diminution du nombre de cas dus aux isocyanates et au latexisocyanates et au latex

Emergence d’étiologies nouvelles : Emergence d’étiologies nouvelles : chloramines, ammoniums quaternaireschloramines, ammoniums quaternaires

ONAP ( 1996 - 2002)ONAP ( 1996 - 2002)

05 mars 201005 mars 2010 2222COPIL ONAP IICOPIL ONAP II

ONAP II

2323

Protocole ONAP II

• Objectif

– Recueil « exhaustif » de cas incidents d’asthme d’origine professionnelle dans des zones géographiques définies

– Calcul de taux d’incidence par secteur d’activité et profession

• Population source = données de recensement INSEE : population active résidant dans les départements (sexe, âge, secteur d’activité professionnelle, profession)

2424

Méthodes

• 7 départements pilotes en 2008 (Subvention InVS à la SPLF et à l’IIMTPIF)– Val-de-Marne, Yvelines, Haut-Rhin,

Bas Rhin, Doubs, Territoire de Belfort , Bouches-du-Rhône

• 3 nouveaux départements pilotes en 2010 (Subvention ISICA à la SPLF)– Finistère, Loire-Atlantique, Isère

• Déclarants– Pneumologues et allergologues hospitaliers et libéraux,

médecins des CPP (+MT en Alsace)

2525

Cas à signaler

• Cas d’asthme professionnel – Nouveaux cas d’asthme (= cas incidents)– Relation causale entre l’asthme et le travail – Asthme avec période de latence– Asthme causé par des irritants

• Exclusion – Asthmes aggravés par le travail

• 240 fiches reçues (2008-2010), dont 178 exploitables, au 24/2/2010

2626

Comité d’experts • Pr J Ameille, • Pr G Pauli, • Pr JC Dalphin

Diagnostic de l’asthme professionnel Certain, probable, possible

Liens étiologiques Certain, probable, douteux, non identifié

Expertise

2727

RésultatsRépartition par secteur d’activité

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Agriculture,chasse,

sylviculture

Industriemanufacturière

Construction Commerce ;réparations

automobile etd'articles

domestiques

Hôtels etrestaurants

Transports etcommunications

Immobilier,location et

services auxentreprises

Administrationpublique

Education Santé et actionsociale

Servicescollectifs,sociaux et

personnels

Non connue

%

05 mars 201005 mars 2010 2828COPIL ONAP IICOPIL ONAP II

RésultatsPrincipales professions concernées chez les ouvriers et employés

Profession N

Boulangers, pâtissiers 22

Coiffeurs salariés 19

Nettoyeurs 14

Agents de service hospitaliers 10

Aides-soignants 6

Autres opérateurs et ouvriers qualifiés de l'industrie agricole et alimentaire

6

Vendeurs en alimentation 4

Opérateurs qualifiés d'usinage des métaux travaillant à l'unité ou en petite série, moulistes qualifiés

4

Ouvriers qualifiés de scierie, de la menuiserie industrielle et de l'ameublement

4

Maçons qualifiés 4

Ouvriers du tri, de l'emballage, de l'expédition, non qualifiés 4

2929

Résultats Etiologies

• 68 étiologies différentes

• Parfois 2 étiologies pour un même patient

• Regroupement nécessaire pour analyses épidémiologiques

3030

Perspective d’analyse

• Estimer l’incidence de l’asthme professionnel dans la population d’étude

• Estimer l’incidence de l’asthme professionnel selon secteurs et professions

• Discuter des limites des estimations :– Exhaustivité

• Taux de participation

• Sous-déclaration

• Sous-diagnostic

– Critères diagnostiques stricts

Sous estimation du taux d’incidence

Caractéristiques de Caractéristiques de l’asthme professionnel :l’asthme professionnel :

Pas de spécificité clinique : toux, sifflements thoraciques, HRBNS, « infections »

bronchiques à répétitionSymptômes en relation avec l’activité pro. :

pas asthme au travail, mais asthme lié au travail Interrogatoire peut parfois être très évocateur

(rythme professionnel net initialement, puis moins franc)

EFR : TVO HRB (test à la méthacholine)

Diagnostic de l’asthme Diagnostic de l’asthme professionnel :professionnel :

Relation avec l’activité professionnelle : Interrogatoire Arrêt de travail Mesures séquentielles du DEP et du VEMS Enquête allergologique (TC, bio surtout pour HPM) Eosinophiles dans l’expectoration ?

EFR : HRBNS (test à la méthacholine) HRB spécifique (test de provocation spécifique)

– TPBS (accessibilité, danger)– TPN – NOexp. ?

Asthme professionnel :Asthme professionnel :

Diagnostics différentiels : – BPCO– bronchiolite chronique– « Organic dust toxic syndrome » (ODTS)– SIOC-SHSCM …

Conduite pratique devant une Conduite pratique devant une suspicion d’asthme suspicion d’asthme

professionnel :professionnel :Affirmer le diagnosticOptimiser le traitementSoustraire à l’exposition : aménagement

du poste, EPRI, reclassement professionnelDMP

Réparation des MP : cas Réparation des MP : cas généralgénéral

Déclaration de maladie professionnelle

Reconnaissance de la MP

Indemnisation de la MP

Déclaration de maladie Déclaration de maladie professionnelleprofessionnelle

Démarche volontaire de l’assuréFormulaire spécifiqueExposition au risqueCertificat médical initialRespect des tableaux de MP


Démarche volontaire de l’assuré (récépissé)

Formulaire spécifiqueExposition au risqueCertificat médical initial Respect des tableaux de MP


Démarche volontaire de l’assuréFormulaire spécifiqueExposition au risqueCertificat médical initialRespect des tableaux de MP


Démarche volontaire de l’assuréFormulaire spécifiqueExposition au risque, attestation de salaire,

enquête diligentée par la CPAM

Certificat médical initialRespect des tableaux de MP


Démarche volontaire de l’assuréFormulaire spécifiqueExposition au risqueCertificat médical initial : identification,

type d’affection, date de première constatation, exposition suspectée

Respect des tableaux de MP


Démarche volontaire de l’assuréFormulaire spécifiqueExposition au risque Certificat médical initialRespect des tableaux de MP

Tableaux de maladies Tableaux de maladies professionnellesprofessionnelles

3 colonnes3 colonnesGauche : Nature de la maladieMilieu : Délai de prise en charge, durée

minimale d’exposition, latence minimaleDroite : Liste (limitative ou indicative)

des travaux exposant au risque

Guide INRS : entrées par type d’affection, agent étiologique, tableau

Désignation des maladiesDésignation des maladies DPC DPC Liste Liste indicativeindicative

de travauxde travaux

Rhinite récidivant en cas de nouvelleRhinite récidivant en cas de nouvelle 7 jours 7 jours exposition au risque ou confirmée exposition au risque ou confirmée

par test. par test.

Asthme objectivé par explorations Asthme objectivé par explorations 7 jours 7 jours

fonctionnelles respiratoires fonctionnelles respiratoires

récidivant en cas de nouvelle récidivant en cas de nouvelle

exposition au risque ou confirmé parexposition au risque ou confirmé par

test.test.

Tableau 49bis RGSS : amines aliphatiques, Tableau 49bis RGSS : amines aliphatiques, éthanolamines éthanolamines ou isophoronediamineou isophoronediamine


Reconnaissance de la Reconnaissance de la maladie professionnellemaladie professionnelle

Salariés du secteur privéArticle L. 461-1 du code de la SSPrésomption d’origine (alinéa 2) si

tableau et conditions rempliesSystème complémentaire (alinéa 3)

Réparation des maladies professionnelles (salariés du régime général de la Sécurité Sociale)

TABLEAU

Médecin conseil

critères respectés

Présomption d'origine

Modalités de réparation dans le système des tableaux du Régime Général de la Sécurité Sociale

Principe de présomption d’origine +++

8 Conditions :

1 - Affection mentionnée dans un tableau

2 - Etre salarié du Régime Général de la Sécurité Sociale au moment de

l’exposition (donc, exclut les expositions des artisans, ou des professions

indépendantes, en l’absence d’assurance spécifique)

3 - Exposition habituelle (+++) au risque

4 - Respect du délai de prise en charge (cf chaque tableau)

5 - Il faut que l’emploi soit dans une liste, si la liste du tableau est limitative (si

liste indicative, emploi indifférent du moment qu’il y a eu exposition)

6 - Durée minimale d’exposition (dans certains tableaux), latence (61 bis)

7 - Confirmation de la maladie par médecin conseil + avis éventuel d’un

médecin ayant des compétences particulières dans le domaine des

pneumoconioses (avis non obligatoire).

8 - Confirmation de l’exposition (enquête administrative de la Sécurité

Sociale)


Salariés du secteur privéArticle L. 461-1 du code de la SSPrésomption d’origine (alinéa 2) si

tableau et conditions rempliesSystème complémentaire (alinéa 3) :

CRRMP


TABLEAU

Médecin conseil

critères respectés



TABLEAU

Médecin conseil

critères respectés critères non respectés



TABLEAU

Médecin conseil

critères respectés critères non respectés

Présomption d'origine CRRMP "alinéa 3"lien direct avec le travail


Régimes spéciaux, régime agricole : idemFonction publique : commission de

réformeProfession indépendante : pas de

possibilité de reconnaissance en MP sauf si assurance volontaire, ou maladie contractée dans un emploi salarié antérieur


En cas de refus, recours possibles (2 mois):

– Commission de recours amiable– Tribunal du contentieux de l’incapacité– Tribunal des affaires de Sécurité Sociale

Indemnisation de la maladie Indemnisation de la maladie professionnelleprofessionnelle

La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) moisIJ (non imposables) > arrêt-maladiePrestations en natureSi séquelles, IP évaluée après

consolidationPrise en charge des soins post-

consolidation : imprimé spécifique










La CPAM doit se prononcer en 3 (+3) moisIJ (non imposables) > arrêt-maladiePrestations en natureSi séquelles, IP évaluée après consolidationPrise en charge des soins post-consolidation

: imprimé spécifique








Observation n° 1Observation n° 1

Melle L..., 36 ans, magistrat, consulte pour dyspnée et toux persistante dans les suites d’un accident du travail (photocopie de documents conservés à l’oxyde d’éthylène).

Antécédents

- bronchiolites aiguës dans l’enfance

- Tabac : 0


Bilan clinique

- absence de sibilance.

- Bilan allergologique : sensibilisation aux squames de chat, de chien, aux acariens, aux pollens de graminées, mais pas aux moisissures


Circonstances d’apparition

- Accident aigu.

- Apparition d’une toux et d’épisodes de gêne respiratoire, persistant malgré un traitement par Pulmicort®


EFR : VEMS 2,33 l. (87 % th.) CV 2,75 l. (90 % th.) Tiffeneau 85 % CPT = 3,90 l. (87 % th.) DEM25-75 2.80 l./mn (77 % th.) Méthacholine (2000 µg) : VEMS - 26

%


Conclusion :

- Asthme apparu après exposition unique à l’oxyde d’éthylène (syndrome de Brooks)

Deschamps D. et al., Br. J. Ind. Med., 1992 ; 49 : 523-25


Asthme induit par les Asthme induit par les irritants irritants ::

Asthme induit par les Asthme induit par les irritants :irritants :

Syndrome d’irritation bronchiqueIrritant-induced asthmaSyndrome de BrooksRADS (reactive airways dysfunction

syndrome)Asthme sans période de latence

Asthme induit par les Asthme induit par les irritants :irritants :

Définition : asthme survenant après une exposition unique, à une concentration élevée, à un agent irritant, chez un sujet préalablement indemne d’antécédent asthmatique, et persistant au moins 3 mois (Brooks, 1985)

Possible en fait en cas d’antécédent d’asthme LD-RADS : apparition après exposition répétée

à une concentration modérée ou élevée d’irritants respiratoires (Tarlo, 1989) : « not-so-sudden asthma » (Kipen, 1994)

Asthme induit par les irritants : Asthme induit par les irritants : critères diagnostiques actuelscritères diagnostiques actuels Absence d’antécédent respiratoire chez un sujet non

atopique (non formel) Exposition documentée à des concentrations excessives

de gaz, vapeurs, fumées ou poussières corrosifs Début des symptômes aigu dans les mn ou h. (toujours

moins de 24 h.) nécessitant une intervention médicale Syndrome asthmatiforme avec toux, oppression, dyspnée EFR normale, ou TVO réversible ; la réversibilité est

généralement inférieure à celle de l’asthme professionnel immunologique

Test à la méthacholine modérément à très positif (HRB) Ana-path : inflammation C modérée sans éosinophiles

Physiopathologie :Physiopathologie :Exposition massive : altération et

destruction massives de l’épithélium bronchique, puis activation des voies de l’inflammation NANC

Activation macrophagique, dégranulation mastocytaire, libération de médiateurs chimiotactiques et toxiques

Recrutement secondaire de cellules inflammatoires

Altération du seuil des « irritant receptors » après réépithélialisation et réinnervation : HRB

Physiopathologie :Physiopathologie :

Anatomo-pathologie :Anatomo-pathologie :Desquamation de l’épithélium

bronchique, métaplasie malpighienneHyperplasie des glandes à mucusInflammation cellulaire inflammatoire

(lymphocytes, PNN, + inconstamment PNE)

Epaississement de la membrane basaleRéversibilité possible dans le temps dans

certains cas (action des CSI ?)

Diagnostic :Diagnostic :Positif : anamnèseConfirmation en milieu spécialiséEtiologique : mélange accidentel,

dysfonctionnement de la ventilation, non respect des procédures d’utilisation, de l’étiquetage, du port des EPRI …

Différentiel : asthme par sensibilisation (LD-RADS)

Agents responsables :Agents responsables :Etudes épidémiologiques,

expérimentales, rapport de casAcides, ammoniac, chlore, dioxyde de

soufre, agents nettoyants, vapeurs de nettoyage (perchloroéthylène), isocyanates, anhydride phtalique, oxyde d’éthylène, diesel, fumée, peintures, gaz …

Evolution :Evolution :Pas de traitement de référence validé,

mais tout praticien concerné prescrit des CSI !

Persistance de la symptomatologie durant des mois ou des années

Absence de facteur prédictif initial de l’évolution en dehors probablement de la durée et de la concentration de l’agent lors de l’exposition, et de facteurs individuels (tabagisme, HRBNS préexistante)

Réparation :Réparation :

Accident de travail

LD-RADS : plus difficilement reconnue en maladie professionnelle même depuis les modifications du tableau n° 66 (2004)




B. Cristina, née en 1974B. Cristina, née en 1974 Tabagisme minime cessé en 1994Tabagisme minime cessé en 1994 Asthme apparu en 1996Asthme apparu en 1996 Aggravation entre 1998 et 2001 Aggravation entre 1998 et 2001

(vendeuse en boulangerie, ménages)(vendeuse en boulangerie, ménages) Octobre 2008 : apparition d’un eczéma Octobre 2008 : apparition d’un eczéma

du visage, d’une rhinite et perte du du visage, d’une rhinite et perte du contrôle de l’asthme, coïncidant avec contrôle de l’asthme, coïncidant avec nouvelle activité professionnellenouvelle activité professionnelle

Observation n° 2

Reprise d’une activité professionnelle Reprise d’une activité professionnelle en septembre 2008 après 5 ans d’arrêt en septembre 2008 après 5 ans d’arrêt Nettoyage des classes, utilise laves-Nettoyage des classes, utilise laves-vitres, désinfectants pour sols, tables vitres, désinfectants pour sols, tables et toilettes. et toilettes.

Clinique : sibilances, DEP = 400 l./mnClinique : sibilances, DEP = 400 l./mn TC positifs acariens, pollens d’arbresTC positifs acariens, pollens d’arbres TPN NH4TPN NH4++ négatif négatif

Observation n° 2

Asthme exacerbé par le Asthme exacerbé par le travailtravail

DéfinitionDéfinition (Vandenplas O, Malo JL, ERJ (Vandenplas O, Malo JL, ERJ 2003)2003)

Asthme préexistant ou simultané Asthme préexistant ou simultané exacerbé par les expositions subies sur exacerbé par les expositions subies sur les lieux de travailles lieux de travail

MaisMais : l ’existence d ’un asthme : l ’existence d ’un asthme préexistant n’exclut pas le préexistant n’exclut pas le développement d’un authentique développement d’un authentique asthme professionnelasthme professionnel

Asthme exacerbé par le Asthme exacerbé par le travailtravail

4 critères (ATS 2010)4 critères (ATS 2010)

- Asthme préexistant, voire concomitantAsthme préexistant, voire concomitant- Relation temporelle asthme/travailRelation temporelle asthme/travail- Conditions de travail pouvant entraîner Conditions de travail pouvant entraîner

aggravation de l’asthme (froid …)aggravation de l’asthme (froid …)- Asthme professionnel improbableAsthme professionnel improbable

Prévention :Prévention :Inaptitude à certains postes des salariés

prédisposésInformation sur les risquesRespect des procédures de sécuritéSurveilllance BDV si exposition à des

irritantsPrévention technique : automatisation,

contrôles d’astmosphère, EPRI …

Prévention :Prévention :

Incitation au reclassement

Prévention :Prévention :

Rôle de conseil du Rôle de conseil du médecin dans l’asthme médecin dans l’asthme

professionnel :professionnel :Enjeux sociaux :

– Prise en charge du suivi médical et du ttt– Aides au maintien dans l’emploi ou reclassement

contraintes :– Caractère incomplet de la réparation– Risque de perte d’emploi

Sites internet utilesSites internet utiles

http://www.asmanet.com


http://www.inrs.fr


www.asmanet.comwww.inrs.frwww.splf.orgwww.has-sante.frhttp://maladies-professionnelles.cramif.frwww.uvmt.org/sections.php?

op=viewarticle&artid=914

Références bibliographiques Références bibliographiques (1) :(1) :

Abadia G., Gayet C., Delepine A., Payant D.. Les maladies professionnelles. Guide d’accès aux tableaux du régime général et du régime agricole, Édition INRS ED 835, 7e édition, décembre 2008 (pdf téléchargeable sur site INRS)

Alberts M. et al. ; Chest, 1996 ; 109 : 1618-1626 Ameille J, Larbanois A, Descatha A, Vandenplas O :

Épidémiologie et étiologies de l’asthme professionnel. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40.

Asthme professionnel : Fiches pratiques coordonnées par Godard Ph., Ameille J. et Pairon J.-C.. Info Respiration 2004, n° 60 : 1-12 (téléchargeable sur http://www.splf.org/s/IMG/pdf/fichesAP-60.pdf)

Bessot J.-C., Pauli G. : L’asthme professionnel, 1999, éditions Margaux Orange Rabinovitz P. et al. ; Clin Chest Med, 2002 ; 23 : 707-715

Brooks S. et al. ; Chest, 1998 ; 113 : 42-49 L’Huillier J.-P., Pairon J-C. Déclaration d’une maladie

professionnelle respiratoire. La Lettre du Pneumologue, 2003 ; 6 (5) : I-II (fiche technique).

L’Huillier J.-P., Choudat D.. Réparation des maladies respiratoires professionnelles en France. Rev Mal Respir 2009;26:167-82.

Nemery B. et al. ; Breathe, 2004 ; 1 : 25-32 Rabinovitz P. et al. ; Clin Chest Med, 2002 ; 23 : 707-715

Références bibliographiques Références bibliographiques (2) :(2) :

RemerciementsRemerciements

J.-C. PAIRON, J. AMEILLE, D. CHOUDAT, G. J.-C. PAIRON, J. AMEILLE, D. CHOUDAT, G. PAULI et le groupe … PAULI et le groupe …

Ouf !Ouf !

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