LD - LISA II Bénin1 Louvain Coopération au Développement FORMATION DES PRESTATAIRES DE SOINS SUR LE CONCEPT DE MUTUELLE DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE Modérateur

LD - LISA II Bénin 1

Louvain Coopération au Développement

FORMATION DES PRESTATAIRES DE SOINS SUR LE CONCEPT DE MUTUELLE DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE

Modérateur : Ernest N’BOMA,

Assistant Technique pour la promotion des mutuelles de santé du projet LISA II

Appui technique: Madame Telma CASAL Responsable du LISA II

ANGUIETA AOUT 2009

PROJET DE LUTTE INTEGREE POUR LA

SECURITE ALIMENTAIRE

DANS L’ATACORA OUEST


CONTEXTE DE LA CONTEXTE DE LA FORMATIONFORMATION

•Appui aux mutuelles par rapport à leur Appui aux mutuelles par rapport à leur performance dans le cadre de performance dans le cadre de l’intervention de la deuxième phase du l’intervention de la deuxième phase du projet LISAprojet LISA

•Les mutuelles de santé sont un concept Les mutuelles de santé sont un concept nouveau qui mérite d’être approfondi nouveau qui mérite d’être approfondi

•Familiarisation des acteurs au concept Familiarisation des acteurs au concept mutuelle de santémutuelle de santé


LES MUTUELLES DE SANTÉLES MUTUELLES DE SANTÉ

Section 1: Concept Section 1: Concept

Section 2: Organisation et Section 2: Organisation et

fonctionnementfonctionnement

Section 3: Processus de mise en Section 3: Processus de mise en

placeplace


SECTION 1SECTION 1

CONCEPTCONCEPT


CONCEPTCONCEPT

1.1. La prévoyance en matière de La prévoyance en matière de

dépenses de santédépenses de santé

2.2. Fondements et spécificitésFondements et spécificités


1.1. La prévoyance en matière La prévoyance en matière de dépenses de santéde dépenses de santé

1.1 Financement des soins de santé1.1 Financement des soins de santé

1.2 Le risque maladie1.2 Le risque maladie

1.3 Caractéristique de l’accessibilité 1.3 Caractéristique de l’accessibilité

1.4 Alternatives pour faire face aux 1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la maladiedépenses liées à la maladie

1.5 Les systèmes de prépaiement des 1.5 Les systèmes de prépaiement des soinssoins


1.1 Historique du Financement 1.1 Historique du Financement des soins de santé en Afriquedes soins de santé en Afrique

• Jusqu’aux années 60: soins gratuitsJusqu’aux années 60: soins gratuits

• Crises économiques 70 et 80Crises économiques 70 et 80→réduction →réduction des subventions des Étatsdes subventions des États

• 87, l’initiative de Bamako: coup d’envoi 87, l’initiative de Bamako: coup d’envoi officiel au recouvrement de coût dans les officiel au recouvrement de coût dans les FSFS– La suppression de la gratuité des soins fait La suppression de la gratuité des soins fait

place au paiement individuelplace au paiement individuel


1.2 Le risque maladie1.2 Le risque maladie

Caractéristiques du risque maladie :Caractéristiques du risque maladie :

• ImprévisibleImprévisible• Période et montant non déterminés Période et montant non déterminés

à l’avanceà l’avance• Portée non mesurablePortée non mesurable

– Pour réduire le risque de subir des dommages, Pour réduire le risque de subir des dommages, l’individu a intérêt à se protégerl’individu a intérêt à se protéger


1.2 Le risque maladie 1.2 Le risque maladie (suite)(suite)

• Les gros risquesLes gros risques : : – ce sont des risques liés aux maladies graves qui ce sont des risques liés aux maladies graves qui

nécessitent des dépenses importantes pour les soins : nécessitent des dépenses importantes pour les soins : fréquence fréquence ⇩⇩(Ex : cas chirurgicaux)(Ex : cas chirurgicaux)

• Les petits risques :Les petits risques : – Ils concernent les cas les plus bénins qui nécessitent Ils concernent les cas les plus bénins qui nécessitent

des dépenses de soins moindres : fréquence des dépenses de soins moindres : fréquence ⇧⇧(Ex : (Ex : consultations ambulatoiresconsultations ambulatoires))


1.3 Caractéristiques de 1.3 Caractéristiques de l’accessibilité financière l’accessibilité financière

aux soinsaux soins•Pas ou peu de partage de Pas ou peu de partage de

risques risques

•Capacités des individus limitées Capacités des individus limitées

•Gestion au coup par coup Gestion au coup par coup

•ExclusionsExclusions



aux soins (suite)aux soins (suite)• Types d’exclusions :Types d’exclusions :

Permanente : cas des Permanente : cas des indigentsindigents

Saisonnière : cas des paysansSaisonnière : cas des paysans Partielle : empêche d’avoir la Partielle : empêche d’avoir la

totalité des soinstotalité des soins Temporaire : retarde le Temporaire : retarde le

recours aux soinsrecours aux soins



aux soins (fin)aux soins (fin)• Impacts :Impacts :

famillesfamilles–Décès et invalidité des actifs et enfantsDécès et invalidité des actifs et enfants–Endettement Endettement –Vente à vil prixVente à vil prix

fonctionnement des FSfonctionnement des FS– ⇩ ⇩ de la fréquentationde la fréquentation– ⇩ ⇩ de la viabilité financièrede la viabilité financière


1.4 Alternatives pour faire 1.4 Alternatives pour faire face aux dépenses liées à la face aux dépenses liées à la

santésantéAlternatives Alternatives usuelles et usuelles et traditionnellestraditionnelles

Les systèmes Les systèmes de de prépaiementprépaiement

AutresAutres alternativesalternatives

IndividuelleIndividuelle Emprunt Emprunt usuraireusuraireVente de biensVente de biensDétournement Détournement d’un crédit de son d’un crédit de son objetobjetTravail chez un Travail chez un particulierparticulierUtilisation de Utilisation de fonds de la fonds de la boutiqueboutique

Souscription Souscription à des à des mécanismes de mécanismes de prépaiement prépaiement sans partages sans partages de risquesde risques

Recours à la Recours à la médecine médecine traditionnelletraditionnelleAutomédicationAutomédication

CollectiveCollective Recours à Recours à l’entraide et à la l’entraide et à la solidarité au sein solidarité au sein de la famillede la famille

Adhésion à Adhésion à un système un système d’assurance d’assurance maladie ou maladie ou mutuelle de mutuelle de santésanté



santé (suite)santé (suite)Modèles de mutuelles de santéModèles de mutuelles de santé

-Mutualiste ou participatif-Mutualiste ou participatif

-Géré par les prestataires -Géré par les prestataires de soinsde soins


Modèle mutualiste ou participatifModèle mutualiste ou participatif

Structure créée par les communautés- Structure créée par les communautés- Priorité fixée de bas en hautPriorité fixée de bas en haut

Prise de décisions par les communautésPrise de décisions par les communautés

Gestion communautaireGestion communautaire

Convention négociée entre Prestataires et Convention négociée entre Prestataires et mutuelles mutuelles


santé (suite)santé (suite)


Modèle géré par les prestataires des Modèle géré par les prestataires des FSFS

Initié par une FS (quête ressources Initié par une FS (quête ressources stables)stables)

Prestataires =assureur et gestionnaire Prestataires =assureur et gestionnaire

Pas de structures intermédiaires Pas de structures intermédiaires

Priorités fixées de haut en basPriorités fixées de haut en bas


santé (suite)santé (suite)



santé (fin)santé (fin)Modèle géré par les prestataires des FSModèle géré par les prestataires des FSRôle négligeable de la communautéRôle négligeable de la communauté

Risque moral accru au sein de la Risque moral accru au sein de la communautécommunauté

Hôpital : risque de détourner les Hôpital : risque de détourner les communautés des soins de santé communautés des soins de santé primaires pour les pathologies de base.primaires pour les pathologies de base.


1.5 Les systèmes de 1.5 Les systèmes de prépaiementsprépaiements

ButButRéduction des exclusionsRéduction des exclusions

Paiement à l'avancePaiement à l'avance


1.5 Les systèmes de 1.5 Les systèmes de prépaiements (suite)prépaiements (suite)

• Deux systèmes de prépaiement :Deux systèmes de prépaiement :

Les prépaiements sans partage de Les prépaiements sans partage de

risques (systèmes non mutualisés).risques (systèmes non mutualisés).

Les prépaiements avec partage de Les prépaiements avec partage de risques (systèmes mutualisés) risques (systèmes mutualisés)


1.5 Les systèmes de 1.5 Les systèmes de prépaiements (suite)prépaiements (suite)

• Les prépaiements sans partage de Les prépaiements sans partage de risques :risques :

Paiement anticipé simple :Paiement anticipé simple : – paiement anticipé de certaines prestations dont paiement anticipé de certaines prestations dont

le coût et la fréquence sont connus (Ex : services le coût et la fréquence sont connus (Ex : services en SMI,)en SMI,)

l'abonnement :l'abonnement : – Achat de cartes d’abonnement d’un certain Achat de cartes d’abonnement d’un certain

montant. consommations débitées à chaque montant. consommations débitées à chaque recours.recours.


1.5 Les systèmes de 1.5 Les systèmes de prépaiements (fin)prépaiements (fin)

• Les prépaiements avec partage de Les prépaiements avec partage de risques risques ::

Assurance maladie obligatoireAssurance maladie obligatoire : : – organisée sous l’impulsion des pouvoirs publics organisée sous l’impulsion des pouvoirs publics

dans le cadre des régimes de sécurité socialedans le cadre des régimes de sécurité sociale

Assurance commerciale à but lucratif :Assurance commerciale à but lucratif : – entreprise commerciale à but lucratifentreprise commerciale à but lucratif

Systèmes de micro -assurance santéSystèmes de micro -assurance santé : : – les mutuelles de santéles mutuelles de santé


2. Fondements et spécificités 2. Fondements et spécificités d’une mutuelle de santéd’une mutuelle de santé

2.1 Définition d’une mutuelle de santé2.1 Définition d’une mutuelle de santé

2.2 Les 7 piliers fondamentaux2.2 Les 7 piliers fondamentaux

2.3 Avantage d’une mutuelle de santé2.3 Avantage d’une mutuelle de santé


2.1 Définition d’une mutuelle 2.1 Définition d’une mutuelle de santéde santé

Une mutuelle de santé est une association Une mutuelle de santé est une association volontaire de personnes à but non lucratif , volontaire de personnes à but non lucratif , dont le fonctionnement repose sur la dont le fonctionnement repose sur la solidarité entre les adhérents. Sur la base solidarité entre les adhérents. Sur la base des décisions des adhérents et au moyen de des décisions des adhérents et au moyen de leurs cotisations, la mutuelle mène en leur leurs cotisations, la mutuelle mène en leur faveur et en celle de leur famille, une faveur et en celle de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de action de prévoyance, d'entraide et de solidarité dans le domaine des risques solidarité dans le domaine des risques sociaux en général et du risque maladie en sociaux en général et du risque maladie en particulier.particulier.


2.2 Les 7 piliers 2.2 Les 7 piliers fondamentauxfondamentaux

MutualitéBut nonlucratif

Participationdémocratique

Autonomie etliberté

Solidarité

Mouvementsocial

Responsabilité

EpanouissementDe la personne


2.2 Les 7 piliers 2.2 Les 7 piliers fondamentaux(suite)fondamentaux(suite)

• La SolidaritéLa Solidarité– Le Le principe de solidaritéprincipe de solidarité est le est le

fondement de la mutualitéfondement de la mutualité. Cela . Cela signifie que chaque membre paie la signifie que chaque membre paie la même cotisation, quelque soit son même cotisation, quelque soit son risque personnel de tomber malade, et risque personnel de tomber malade, et bénéficie des mêmes services en cas de bénéficie des mêmes services en cas de maladie pour une même cotisation maladie pour une même cotisation



• Participation démocratiqueParticipation démocratique– La mutuelle est une association : La mutuelle est une association :

chacun est libre d’adhérerchacun est libre d’adhérer sans sans discrimination raciale, ethnique, discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou sexuelle, religieuse, sociale ou politique. politique. Tous les membres ont les Tous les membres ont les mêmes droits et obligationsmêmes droits et obligations, entre , entre autre de participer aux différents autre de participer aux différents organes de décision. organes de décision.



• Épanouissement de la personneÉpanouissement de la personne– Le Le respect de la dignitérespect de la dignité de la de la

personne dans toutes ses dimensions, personne dans toutes ses dimensions, quels que soit son sexe, sa race, son quels que soit son sexe, sa race, son ethnie, son origine sociale est un autre ethnie, son origine sociale est un autre principe de base de la mutualité.principe de base de la mutualité.



• ResponsabilitéResponsabilité– Pour que tous ces principes soient Pour que tous ces principes soient

respectés, il faut que respectés, il faut que les mutualistes les mutualistes se comportent de manière se comportent de manière responsableresponsable vis à vis de leur santé et vis à vis de leur santé et de celle des autres, dans l’utilisation de celle des autres, dans l’utilisation des ressources de la mutuelle ou dans des ressources de la mutuelle ou dans les décisions qu’ils prennent les décisions qu’ils prennent



• Autonomie et libertéAutonomie et liberté– La mutuelle est une La mutuelle est une organisation libreorganisation libre

qui doit pouvoir prendre des décisions qui doit pouvoir prendre des décisions sans l’aval des autorités publiques. Elle sans l’aval des autorités publiques. Elle doit cependant respecter les lois et doit cependant respecter les lois et règlements en vigueur dans le pays. règlements en vigueur dans le pays.



• But non lucratifBut non lucratif– La mutuelle de santé est une La mutuelle de santé est une association à association à

but non lucratifbut non lucratif. Elle a pour ambition de . Elle a pour ambition de consacrer son action au service de ses consacrer son action au service de ses adhérents. Toute recherche de profit est adhérents. Toute recherche de profit est incompatible avec sa nature. Les surplus de incompatible avec sa nature. Les surplus de recettes doivent servir à constituer une recettes doivent servir à constituer une réserve puis à améliorer les services réserve puis à améliorer les services existants, répondre à d’autres besoins des existants, répondre à d’autres besoins des membres ou éventuellement à réduire le membres ou éventuellement à réduire le montant des cotisations montant des cotisations


2.2 Les 7 piliers 2.2 Les 7 piliers fondamentaux(fin)fondamentaux(fin)

• Dynamique d’un mouvement socialDynamique d’un mouvement social– Les membres de la mutuelle ne sont pas Les membres de la mutuelle ne sont pas

des « consommateurs » passifs mais des des « consommateurs » passifs mais des personnes engagées dans un personnes engagées dans un processus de développement processus de développement individuel et collectifindividuel et collectif. Ils sont membres . Ils sont membres d’un mouvement social, c’est-à-dire d’un d’un mouvement social, c’est-à-dire d’un groupe de personnes ayant pour but la groupe de personnes ayant pour but la défense du bien et des intérêts communs. défense du bien et des intérêts communs.


2.3 Avantage d’une 2.3 Avantage d’une mutuelle de santémutuelle de santé

• Avantages d'une mutuelle de santé :Avantages d'une mutuelle de santé :Sécurité en cas de maladie Sécurité en cas de maladie Continuité des soinsContinuité des soinsRéduction du délai de recours aux Réduction du délai de recours aux

soinssoinsRéduction des exclusions Réduction des exclusions

financièresfinancièresRéduction des pratiques parallèlesRéduction des pratiques parallèles


SECTION 2SECTION 2

ORGANISATION ORGANISATION ET ET

FONCTIONNEMENTFONCTIONNEMENT


Organisation et Organisation et FonctionnementFonctionnement

1.1. Organisation interne d’une Organisation interne d’une mutuelle de santémutuelle de santé

2.2. Fonctionnement d’une mutuelle Fonctionnement d’une mutuelle de santéde santé


1 Organisation interne 1 Organisation interne d’une mutuelle de santéd’une mutuelle de santé

1.1 Organes et Organigramme1.1 Organes et Organigramme

1.2 Rôle et compétence1.2 Rôle et compétence


Organes d’une mutuelles de santéOrganes d’une mutuelles de santé : :L’Assemblée Générale (A.G.)L’Assemblée Générale (A.G.)

Le Conseil d’Administration (CA)Le Conseil d’Administration (CA)

Le Comité Exécutif (CE)Le Comité Exécutif (CE)

Le Comité de Surveillance ou Le Comité de Surveillance ou comité de Contrôle (CS ou CC)comité de Contrôle (CS ou CC)

1.1 Organes et 1.1 Organes et OrganigrammeOrganigramme


1.1 Organes et 1.1 Organes et organigramme (suite)organigramme (suite)

Politique générale

Contrôle

Gestion

Exécution

Assemblée Générale

Comité de Surveillance

Conseild’Administration

Comité d’Exécution


1.2 Rôles et compétences1.2 Rôles et compétences

L’AGL’AGDéfinit la mission et formule la Définit la mission et formule la politique généralepolitique générale

Approuve et modifie les statutsApprouve et modifie les statutsÉlit les membres du CAÉlit les membres du CAÉlit les membres du CSÉlit les membres du CSDécide de la fusion et de la Décide de la fusion et de la dissolutiondissolution


1.2 Rôles et compétences 1.2 Rôles et compétences (suite)(suite)

L’AG(suite)L’AG(suite)

Décide de l’admission et de Décide de l’admission et de l’exclusion des adhérentsl’exclusion des adhérents

Examine et approuve les Examine et approuve les comptes annuels et le budgetcomptes annuels et le budget

Fixe le montant des cotisations Fixe le montant des cotisations et de toute contribution spécialeet de toute contribution spéciale



Le CALe CA

Veille au respect des statuts Veille au respect des statuts Propose l’admission ou l’exclusion Propose l’admission ou l’exclusion des adhérentsdes adhérents

Représente la mutuelleReprésente la mutuelleSigne les accords et contratsSigne les accords et contratsRecrute le gérantRecrute le gérantVeille à l’établissement des états Veille à l’établissement des états financiersfinanciers

Prépare le budgetPrépare le budget



Le CA(suite)Le CA(suite)Coordonne les activités des divers Coordonne les activités des divers

comitéscomités

Établit annuellement le rapport d’activité Établit annuellement le rapport d’activité

Fixe la rémunération du personnelFixe la rémunération du personnel

Remplit toutes les autres fonctions Remplit toutes les autres fonctions statutairestatutaire



Le CELe CE

Assure l’administration quotidienneAssure l’administration quotidienneVeille à une bonne liaison entre les Veille à une bonne liaison entre les adhérents et l’administrationadhérents et l’administration

Négocie les contrats Négocie les contrats Défend les intérêts des adhérents en Défend les intérêts des adhérents en matière de santé vis-à-vis de matière de santé vis-à-vis de l’extérieurl’extérieur

Faire toutes propositions utiles au CAFaire toutes propositions utiles au CA



Le CE (suite)Le CE (suite) Négocie les contrats et accord après les Négocie les contrats et accord après les

avoir soumis au CAavoir soumis au CA Gère les biens et les fonds de la mutuelleGère les biens et les fonds de la mutuelle Tient les documents de gestionTient les documents de gestion Prépare pour le CA le budgetPrépare pour le CA le budget Veille à l’exécution du budget approuvéVeille à l’exécution du budget approuvé Présente les comptes annuels et Présente les comptes annuels et

l’exécution du budget au CAl’exécution du budget au CA Exerce toutes autres fonctions qui lui sont Exerce toutes autres fonctions qui lui sont

dévolues par les statuts ou assignées par dévolues par les statuts ou assignées par le CA ou l’AGle CA ou l’AG



• Le CCLe CCVérifie que les actes des organes de la Vérifie que les actes des organes de la

mutuelle sont conformes aux statuts et mutuelle sont conformes aux statuts et règlement intérieurrèglement intérieur

Contrôle l’exécution des décisions de l’AGContrôle l’exécution des décisions de l’AGAttire l’attention des organes sur les Attire l’attention des organes sur les

irrégularités commises et propose des irrégularités commises et propose des mesures ou de nouvelles procédures pour mesures ou de nouvelles procédures pour y remédiery remédier

Recueille les plaintes des adhérentsRecueille les plaintes des adhérentsExamine et contrôle l’éligibilité des Examine et contrôle l’éligibilité des

participants à l’AGparticipants à l’AG


1.2 Rôles et compétences 1.2 Rôles et compétences (fin)(fin)

Le CC(suite)Le CC(suite)Contrôle l’exactitude de la Contrôle l’exactitude de la

comptabilité et la régularité des comptabilité et la régularité des opérations financièresopérations financières

Contrôle la bonne utilisation des Contrôle la bonne utilisation des documents de gestion des adhésions, documents de gestion des adhésions, des cotisations et des prestationsdes cotisations et des prestations

Contrôle la bonne marche des Contrôle la bonne marche des mécanismes de suivimécanismes de suivi


2 Fonctionnement d’une mutuelle 2 Fonctionnement d’une mutuelle de santéde santé

2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé

2.2 Les conditions d’accès aux 2.2 Les conditions d’accès aux prestations d’une mutuelle de santéprestations d’une mutuelle de santé

2.3 Les services offerts par une 2.3 Les services offerts par une mutuelle de santémutuelle de santé


2.1 L’adhésion à une mutuelle 2.1 L’adhésion à une mutuelle de santéde santé

Notions d’adhérents et de personnes à chargesNotions d’adhérents et de personnes à charges

L’adhérent ou le membre ou le titulaireL’adhérent ou le membre ou le titulaire::- - Est la personne qui adhère à la mutuelle de santé, Est la personne qui adhère à la mutuelle de santé,

s’engage à respecter les textes régissant son s’engage à respecter les textes régissant son fonctionnement et à verser ses cotisations.fonctionnement et à verser ses cotisations.

Les personnes à charge:Les personnes à charge: -- Ce sont des personnes qui dépendent directement du Ce sont des personnes qui dépendent directement du

membre titulaire et peuvent avoir le droit aux services de la membre titulaire et peuvent avoir le droit aux services de la mutuelle. Ce sont généralement son épouse et ses enfants.mutuelle. Ce sont généralement son épouse et ses enfants.

Les bénéficiairesLes bénéficiaires -Ils représentent l’adhérent et les personnes à charge à -Ils représentent l’adhérent et les personnes à charge à

jour de leurs cotisationsjour de leurs cotisations


2.1 L’adhésion à une mutuelle de 2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(suite)santé(suite)

Les modalités d’adhésion à une mutuelle Les modalités d’adhésion à une mutuelle de santéde santé

Paiement du droit d’adhésionPaiement du droit d’adhésion Il sert à couvrir les frais inhérents à Il sert à couvrir les frais inhérents à

l’inscription. l’inscription. Il n’est payé généralement qu’une seule foisIl n’est payé généralement qu’une seule fois

Paiement de la cotisationPaiement de la cotisation Permet d’octroyer les prestations aux Permet d’octroyer les prestations aux

mutualistes, de financer son fonctionnement mutualistes, de financer son fonctionnement de constituer des réservesde constituer des réserves


2.1 L’adhésion à une mutuelle 2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(suite)de santé(suite)

Quatre systèmes de cotisation Quatre systèmes de cotisation

Le titulaire et les personnes à charge Le titulaire et les personnes à charge paient la même cotisation,paient la même cotisation,

Les personnes à charge paient une Les personnes à charge paient une cotisation inférieure à celle du titulaire,cotisation inférieure à celle du titulaire,

Deux taux de cotisations sont appliqués ; Deux taux de cotisations sont appliqués ; l’un avec personnes à charge et l’autre l’un avec personnes à charge et l’autre sans personnes à charge,sans personnes à charge,

Une cotisation unique est versée quel que Une cotisation unique est versée quel que soit le nombre de personnes à chargesoit le nombre de personnes à charge..


2.1 L’adhésion à une mutuelle 2.1 L’adhésion à une mutuelle de santé(fin)de santé(fin)

Les personnes dont l’affiliation pourrait mettre en Les personnes dont l’affiliation pourrait mettre en péril l’équilibre financier de la mutuelle péril l’équilibre financier de la mutuelle

Les personnes âgéesLes personnes âgées Les malades chroniques Les malades chroniques

((diabétiques, hypertendus, diabétiques, hypertendus, cardiaques…)cardiaques…)

Les personnes atteintes du Les personnes atteintes du SIDASIDA..


2.2 Les conditions d’accès aux 2.2 Les conditions d’accès aux

services d’une mutuelle de santéservices d’une mutuelle de santé Conditions pour bénéficier des services Conditions pour bénéficier des services

de la mutuellede la mutuelle

Être bénéficiaire de la Être bénéficiaire de la mutuellemutuelle

Avoir terminé sa période Avoir terminé sa période d’observationd’observation


2.2 Les conditions d’accès aux 2.2 Les conditions d’accès aux services d’une mutuelle de santé services d’une mutuelle de santé

(suite)(suite)La période d’observationLa période d’observation Période pendant laquelle le membre paye ses Période pendant laquelle le membre paye ses

cotisations mais n’a cependant pas droit aux cotisations mais n’a cependant pas droit aux services de la mutuelle. On l’appelle aussi services de la mutuelle. On l’appelle aussi période d’attente ou stage.période d’attente ou stage.

But :But : -Éviter que les gens ne s’affilient que lorsqu’ils sont -Éviter que les gens ne s’affilient que lorsqu’ils sont

malades et se désaffilient une fois guéris.malades et se désaffilient une fois guéris.-Constituer un fonds destinés à payer les prestations -Constituer un fonds destinés à payer les prestations

de soins.de soins.

DuréeDurée : : variable de 3 mois à 6 moisvariable de 3 mois à 6 mois


2.2 Les conditions d’accès aux 2.2 Les conditions d’accès aux services d’une mutuelle de services d’une mutuelle de

santé(fin)santé(fin)Les modalités d’accès aux soins sontLes modalités d’accès aux soins sont : :

Le bénéficiaire s’adresse au Le bénéficiaire s’adresse au prestataire conventionné de prestataire conventionné de soinssoins

Il présente à la formation Il présente à la formation sanitaire sa carte de membre sanitaire sa carte de membre

Il paye le ticket modérateurIl paye le ticket modérateur



-Le choix des services à offrir aux -Le choix des services à offrir aux

adhérentsadhérents

-Nature des soins de santé à couvrir-Nature des soins de santé à couvrir

-Niveau de couverture des soins-Niveau de couverture des soins

-Modalités d’octroi des prestations-Modalités d’octroi des prestations

-Modes de paiement des prestations-Modes de paiement des prestations

-Risques majeurs pour une mutuelle de -Risques majeurs pour une mutuelle de

santésanté



-Choix des services-Choix des servicesMilieux à faible capacité financièreMilieux à faible capacité financière

Fixer cotisation au seuil Fixer cotisation au seuil supportablesupportable

Déterminer les prestations Déterminer les prestations

prioritaires en fonction des moyens prioritaires en fonction des moyens

disponibles.disponibles.


2.3 Les services offerts par une 2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(suite)mutuelle de santé(suite)

Choix des servicesChoix des servicesMilieux à forte capacité financière(pas de Milieux à forte capacité financière(pas de

contrainte)contrainte) : :

Évaluer les besoins de santé prioritaires Évaluer les besoins de santé prioritaires

non couvertsnon couverts

Calculer les recettes nécessaires pour Calculer les recettes nécessaires pour

les couvrir et estimer le nombre de les couvrir et estimer le nombre de

membres potentiels pour assurer membres potentiels pour assurer

l’équilibre financier.l’équilibre financier.



Nature des soins de santé à couvrirNature des soins de santé à couvrirLes soins de santé de base offerts Les soins de santé de base offerts

au niveau périphériqueau niveau périphérique Les soins hospitaliersLes soins hospitaliers Les soins spécialisésLes soins spécialisésSoins dentairesSoins dentaires Transport des maladesTransport des malades Autres risques sociauxAutres risques sociaux



Niveau de couverture des soins Niveau de couverture des soins

le ticket modérateur le ticket modérateur

La franchise La franchise

Le plafonnementLe plafonnement



Modalités d’octroie des prestationsModalités d’octroie des prestationsUn forfait annuel par bénéficiaireUn forfait annuel par bénéficiaireUn forfait par épisode maladieUn forfait par épisode maladieUn montant par consultation ou visite Un montant par consultation ou visite

médicalemédicaleUn forfait par journée d’hospitalisationUn forfait par journée d’hospitalisationUn forfait pour la durée Un forfait pour la durée

d’hospitalisationd’hospitalisationUn montant à l’acteUn montant à l’acte



Modes de paiement des prestationsModes de paiement des prestations

Le paiement des soins par le membre Le paiement des soins par le membre et remboursement par la mutuelleet remboursement par la mutuelle

Le paiement direct par la mutuelle Le paiement direct par la mutuelle (tiers payant).(tiers payant).


Le paiement des soins par la Le paiement des soins par la

mutuellemutuelle..

Membresmutuelles

PrestatairesDe soins

Mutuelles

Cotisations

Prestations de soins

Paiement de la quote-part

FacturesPaiement

Conventions tarifaires

Membresmutuelles

PrestatairesDe soins

Mutuelles

Cotisations

Factures

Remboursement

Paiement direct (totalité)

Conventions tarifaires

Prestations de soins et factures

Principe du tiers payantRemboursement aux membres



Les risques majeurs pour une mutuelle de santéLes risques majeurs pour une mutuelle de santé

la sélection adversela sélection adverse : : – les personnes présentant un risque élevé de maladie les personnes présentant un risque élevé de maladie

s'inscrivent en grand nombre à la mutuelle et les s'inscrivent en grand nombre à la mutuelle et les personnes en bonne santé ont tendance à s'abstenir personnes en bonne santé ont tendance à s'abstenir de s'affilier.de s'affilier.

le risque moralle risque moral : : – les bénéficiaires ont tendance à consommer les bénéficiaires ont tendance à consommer

abusivement les services de la mutuelle sous prétexte abusivement les services de la mutuelle sous prétexte de rentabiliser au maximum les cotisations versées.de rentabiliser au maximum les cotisations versées.

Le risque d'escalade des coûtsLe risque d'escalade des coûts : :– les prestataires de soins peuvent provoquer une les prestataires de soins peuvent provoquer une

augmentation brutale des coûts de santé en augmentation brutale des coûts de santé en prescrivant des soins inutilesprescrivant des soins inutiles


2.3 Les services offerts par une 2.3 Les services offerts par une mutuelle de santé(fin)mutuelle de santé(fin)

Les fraudes et les abusLes fraudes et les abus

La sous-estimation des cotisationsLa sous-estimation des cotisations

La multiplicité des servicesLa multiplicité des services

L’occurrence de cas « L’occurrence de cas « catastrophiques »catastrophiques »


SECTION 3SECTION 3

ETAPES DE MISE EN ETAPES DE MISE EN PLACE D’UNE MUTUELLE PLACE D’UNE MUTUELLE

DE SANTEDE SANTE


Etapes de mise en place Etapes de mise en place d’une mutuelle de santéd’une mutuelle de santé

1.1. Préalables à la mise en placePréalables à la mise en place

2.2. Les étapes de mise en placeLes étapes de mise en place


1 Préalables à la mise en place1 Préalables à la mise en place

Existence d'un esprit de solidarité Existence d'un esprit de solidarité entre les futurs membresentre les futurs membres

Existence d'un besoin réel en matière Existence d'un besoin réel en matière de financement des soins de santéde financement des soins de santé

Confiance accordée aux initiateurs du Confiance accordée aux initiateurs du projetprojet

Disponibilité des services de santé de Disponibilité des services de santé de qualitéqualité

Dynamique de développement Dynamique de développement socioéconomique dans la localitésocioéconomique dans la localité


2 Les étapes de mise en 2 Les étapes de mise en placeplace

Diagnostic rapide des Diagnostic rapide des problèmesproblèmes

Restitution à la populationRestitution à la population

Information et sensibilisation Information et sensibilisation par la structure d’appui*par la structure d’appui*


2 Les étapes de mise en 2 Les étapes de mise en place(suite)place(suite)

Mise en place des Comités Mise en place des Comités d’Initiatives CI*d’Initiatives CI*

Visite d’échanges et d’expériencesVisite d’échanges et d’expériences

Formation des acteursFormation des acteurs

Sensibilisation de la population par Sensibilisation de la population par les CI*les CI*


2 Les étapes de mise en 2 Les étapes de mise en place(suite)place(suite)

Étude de faisabilité financièreÉtude de faisabilité financière

Restitution de l’étude de faisabilitéRestitution de l’étude de faisabilité

Préparation de l’Assemblée Préparation de l’Assemblée Générale Constitutive (AGC)Générale Constitutive (AGC)


2 Les étapes de mise en 2 Les étapes de mise en place(fin)place(fin)

Tenue de l’AGCTenue de l’AGC

Mise en place du Mise en place du fonctionnement et de fonctionnement et de l’organisation de la mutuelle de l’organisation de la mutuelle de santésanté


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