Le BulletinLettre interne du ‘‘Réseau Sécurité Naissance - Naître Ensemble’’ de la région Pays de la Loire

Le bulletin est disponible en format PDF sur le site du Réseau. L’accès aux liens Internet cités dans ce bulletin peut être facilité en le consultant directement sur le site.

Agenda 2021 . . . . . . . . . 2

La santé environnementale, un enjeu particulier en périnatalité . . . . . . . . 2

Les replay webinaires . . . 3

Extension du dépistage néonatal biologique . . . . 3

Un nouvel outil à disposition des professionnels : la réglette PRO pleurs . . .4

Vitamine D et nourrissons . . . . . . . . 4

Siège : recommandations pour la pratique clinique . . . . . . . . . . . . . . 5

Nombre de naissances en 2020 . . . . . . . . . . . . . 6

Travail issu de la cohorte LIFT . . . . . 7

Morts maternelles en France . . . . . . . . . . . . 8

Nouvelles fiches déclaratives événements graves . . . . . . . . . . . . . . 12

Étude COROPREG et modalités de suivi des nouveau nés de mère COVID + . . . . 13

Bébé né sous le secret : album de naissance. . . . 13

Ateliers d’entrainement et de maintien des connaissances en RNN, in situ. . . . . . . 14

Référentiels RSN : mises à jour . . . . . . . . . 15

Recommandations concernant antibioprophylaxie et IVG chirurgicale . . . . 16

L’année 2020 demeurera l’année COVID :Dans ce contexte totalement inédit où les déplacements et les réunions présentielles étaient impossibles pendant une bonne partie de l’année, le RSN s’est adapté pour poursuivre ses missions. Je citerai quelques exemples pour illustrer le travail de la Coor-dination du RSN et l’importance qu’il a joué dans le maillage régional en périnatalité :

Harmoniser les pratiques en organi-sant des réunions hebdomadaires par visioconférence entre le Bureau et les référents obstétricaux-pédiatriques des trois types 3. Faciliter le parcours de soins par la mise en relation par GHT des diffé-rents professionnels de la périnatalité, toujours à l’aide de la visioconférence.

La création d’une page WEB spécifique COVID mettant à disposition les recom-mandations actualisées des différentes sociétés savantes et Dieu sait si elles changeaient fréquemment. Le recueil d’indicateurs de santé périna-tale, en collaboration avec ÉPOPé 1, par la mise en place de l’étude COROPREG qui recense les patientes COVID et leur devenir ainsi que celui de leur enfant.

En même temps nous avons poursuivi, en visio, les réunions des commissions et orga-nisé des webinaires de formation (RMTAT, dermatologie néonatale par exemple).

L’année 2021 commence avec la crainte d’un 3e confinement. L’évolution de cette pandémie étant difficile à prévoir, malgré

l’arrivée des vaccins, nous avons décidé de ne plus faire de formations en présentiel avant le mois de septembre.

Nous avons dû, comme vous le savez, annuler les Journées Scientifiques du Réseau. Celles-ci sont reportées les 18 et 19 novembre 2021, le programme est inchangé. Je vous invite à réserver ces dates dès maintenant.

Je voudrais terminer par une excellente nouvelle.

Le Réseau est très fier de vous annoncer que Rozenn Collin, sage-femme coordina-trice a été promue au grade de Chevalier de l’Ordre du Mérite.

C’est une reconnaissance pour Rozenn et l’ensemble de l’équipe (Coordination et Bureau) pour leur investissement auprès des professionnels de la périnata-lité pendant la crise COVID.

Il faut également remercier l’ARS 2 et l’URPS 3 Sages-Femmes libérales qui en contribuant à cette nomination ont voulu mettre en lumière, notre mission première : la qualité et la sécurité des soins pour les mamans et les bébés.

Dr Philippe Gillard Président du Réseau Sécurité Naissance Naître ensemble

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1 Équipe de recherche en Épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (INSERM, Paris). 2 Agence Régionale de Santé. 3 Union Régionale des Professionnels de Santé.

Retrouvez toutes les dates sur notre site Internet : www.reseau-naissance.fr, rubrique : « Agenda ».

Les replay webinaires Webinaire « Rupture des membranesà terme avant travail » (19 novembre 2020)

Au programme :

« RPC Rupture des membranes après 37 SA », Pr N. Winer, Nantes. « Quel impact sur la prise en charge néonatale ? » Pr C. Gras, Nantes. Avis de l’infectiologue, Dr H. Cormier, Angers. Synthèse, Dr P. Gillard, Angers.

Webinaire « Dermatologiedu nouveau-né » (4 décembre 2020)

Avec les interventions des Dr M. Gouin pédiatre et Dr H. Aubert dermatologue du CHU de NantesAu programme :

Les dermatoses bénignes du nouveau-né. Les dermatoses infectieuses. Les dermites du siège. Les lésions vasculaires et pigmentaires.

Pour visualiser ce replay, envoyez un mail à la coordination (coordination@reseau-naissance.fr) pour obtenir le lien.

Webinaire « Les femmes enceintes ensituation de précarité » (8 décembre 2020)

Retour d’expérience du CHU de Nantes présenté par Marianne Nouhaud, sage-femme au CHU de Nantes.

Webinaire « Mutilations SexuellesFéminines » (29 janvier 2021)

Au programme :

« Comprendre les mutilations sexuelles féminines » Dr S. Madzou, CHU Angers. « Prise en charge juridique : démarches, droits, protection des mineurs », Mme S. Grunvald, Université Nantes. « Consultation de sexothérapie », Mme S. Dugast, Nantes. « Impact sur la grossesse et le post-partum », Dr T. Thubert, CHU Nantes. « Prise en charge chirurgicale », Dr S. Madzou. « Les recommandations HAS », Dr T. Thubert.

Retrouver les webinaires en replay : https://www.reseau-naissance.fr/listes/rsn-version-web-les-we-binaires/

Extension du dépistage néonatal biologiqueDepuis le 1er décembre 2020, tous les nouveau-nés de France sont dépistés à la recherche d’un déficit en MCAD (Medium-Chain-Acyl-CoA-Déshydrogénase). Les analyses sont effectuées à partir du prélèvement sanguin pratiqué dans le cadre du programme national de dépistage néonatal (« car-ton buvard », « Guthrie ») qui dépiste désormais 6 maladies (la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, l’hyperplasie des surrénales, la mucoviscidose et la drépanocytose).

Le déficit en (MCAD) est un déficit enzymatique en déshy-drogénase desacyl CoA des acides gras à chaine moyenne.

Il s’agit d’une maladie génétique héréditaire rare (fréquence estimée entre 1 et 5 nouveau-nés sur 100 000) qui entraine une difficulté de l’organisme à utiliser les acides gras comme source d’énergie. Si l’organisme a besoin d’énergie, celle-ci ne peut pas être produite assez rapidement pour répondre aux besoins et les substances générées par la dégradation partielle des acides gras s’accumulent et peuvent être toxiques pour le cœur, le foie et le cerveau.

Les nouveau-nés atteints de déficit en MCAD risquent de développer les symptômes suivants quand ils sont en situa-tion de catabolisme : des hypoglycémies sévères, des troubles du rythme avec arrêt cardiaque ou un épisode neurologique aigu (troubles de la conscience, convulsions, léthargies) avec des séquelles neurologiques graves.

Grâce au dépistage, la plupart des cas peut être détectés peu après la naissance et les enfants atteints peuvent mener une vie normale avec des mesures appropriées. Éviter le jeûne reste alors l’objectif premier. L’enfant atteint doit prendre tous ses repas afin d’éviter un jeûne prolongé. En cas de difficultés d’alimentation, une boisson spéciale riche en glucide (sucres) sera prescrite. Dans des cas très rares, si l’enfant ne peut s’ali-menter seul (vomissements, etc.) une perfusion de glucose sera mise en place, le temps que l’appétit revienne.

Retrouver plus d’information sur la fiche destinée aux professionnels de santé :

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/info_deficit_en_mcad_professionnels_.pdf

L’organisation est pensée dans le respect des gestes barrières.

Commissions Parentalité / vulnérabilité : le 8 juin de 14h à 17h à Ethic Étapes à Angers.

Obstétriciens : le 12 février en visio de 15h à 16h30.

IVG : le 16 mars, après-midi.

Psychologues de maternité : le 23 mars, matin et le 15 juin, matin.

Sages-femmes : le 23 mars en visio de 14h30 à 16h30.

Puéricultrices : le 13 avril, après-midi.

Addictions : le 1er juin, après-midi.

Pédiatres : le 4 juin, en journée.

À noterdans vos

plannings !Agenda 2021 Cadres sages-femmes : le 2 juillet de 9h30 à 13h.

Surdité / évaluation néonatale de l’audition : à prévoir en automne 2021.

Formations Journée CPDPN : le 10 septembre à Terra Botanica à Angers.

Staff Inter-maternités : le 24 septembre à l’Odysée à Orvault.

Les 24e Journées Scientifiques : les 18 et 19 novembre à La Baule.

La santé environnementale, un enjeu particulier en périnatalitéDepuis maintenant 5 ans, le réseau sécurité naissance est associé au travaux du PRSE3 sur la santé environnementale et la périnatalité. Pourquoi cette implication ?

L’environnement, un impact sur la santé

Nous passons 80 % de notre temps dans des espaces clos, res-pirons en moyenne 14 000 litres d’air par jour et celui-ci peut être jusqu’à 6 fois plus pollué que l’air extérieur. Les sources de pollution se trouvent dans les matériaux de construction, les cosmétiques, les produits ménagers, les appareils de chauf-fage. Ils sont dans ce que nous respirons, ingérons ou avec quoi nous sommes en contact. Les polluants sont d’origine chimique (les phtalates, PCB, retardateurs de flammes), biologique (les acariens, les pollens) ou physiques (le radon et les particules d’amiante). Or, il a été démontré que la qualité de notre envi-ronnement a des effets sur notre santé, allant de la gêne aux maux de tête et jusqu’aux allergies. Elles peuvent également avoir des incidences sur la grossesse et la fertilité, augmenter les risques de cancers hormonaux dépendant ou encore de trouble du métabolisme. Ces effets dépendent de notre sensibilité et des périodes de la vie.

Une vigilance nécessairepour la périnatalité

La période des 1 000 premiers jours depuis la vie intra-utérine jusqu’au 2 ans de l’enfant constitue une période particuliè-rement vulnérable. L’exposition à certains polluants durant la période fœtale, peut avoir des conséquences sur le déve-loppement embryonnaire (tabac ou alcool) ou avoir des

effets à l’âge adulte (exemple avec les effets du Distilbène sur 3 générations). Durant la toute petite enfance, l’enfant mange proportionnellement plus que l’adulte, respire plus vite, est au ras du sol et met les objets à la bouche. Il est donc plus exposé aux polluants qu’il filtre ou élimine de manière moins optimale. L’étude Esteban a mis en avant une plus forte concentration des polluants chez l’enfant que chez l’adulte.

Retrouver l’étude Esteban : https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2019/polluants-du-quotidien-donnees-inedites-chez-les-enfants-et-les-adultes

Des voies d’actions multiples

Nous sommes exposés à de nombreux polluants tout au long de notre vie ce qui rend difficile l’établissement d’une preuve causale. Agir en santé environnementale implique d’agir parfois selon le principe de précaution. Les voies d’interventions sont nombreuses : créer un environnement moins pollué (choix des matériaux, des produits ménagers, des contenants alimen-taires, etc.) ou informer et accompagner les parents et les futurs parents. Pour ces deux perspectives, les soignants et les établissements de santé ont leur rôle à jouer. Agir dès le plus jeune âge, auprès de tous et de chacun, c’est éviter de creuser les inégalités sociales de santé. La perspective de la santé environnementale et l’approche globale qu’elle implique nous amènent à adopter des gestes favorables à la préser-vation de notre environnement.

Pour aller plus loin : https://www.reseau-naissance.fr/environnement/

Le Bulletin / N°45 Février 20212 3Le Bulletin / N°45 Février 2021

Un nouvel outil à disposition des professionnels : la réglette PRO pleurs

Cet outil est un support pour les professionnels pour parler des pleurs avec les parents et actualiser les connaissances des profes-sionnels. Il s’agit d’un outil-mémo de poche avec l’acronyme du mot pleurs. Une ligne orange correspond aux caractéristiques des pleurs pour l’enfant. Une ligne bleue exprime les implications des pleurs pour les parents. Au recto, vous y retrouverez la courbe des pleurs.

Retrouver le guide d’utilisation disponible en ligne sur le site du réseau : https://www.reseau-naissance.fr/reglette-pro-accompagner-les-pleurs-du-bebe-en-bonne-sante/

Merci à Florence Girard (sage-femme CHU de Nantes) qui a proposé cet outil qui a été ensuite repris et validé par la commission parentalité / vulnérabilité du RSN.

Ce support est réservé à l’usage des professionnels : il n’est pas destiné à être remis aux parents. Si vous souhaitez remettre un document aux parents, utilisez la plaquette « Pleurs usagers » qui peut également être utilisée comme support de discussion.

Vitamine D et nourrissonsFin novembre 2020 les Pr Baccheta (CRMR Maladie Rare du Calcium et du Phosphate, HFME, Bron) et Pr Linglart (CRMR, hôpital APHP Bicêtre, Paris) ont publié une alerte concernant la vitamine D. Point sur la prescription actuelle de la vitamine D aux nourrissons, en France :

Description de cas d’intoxication vitaminique D suite à l’usage de compléments alimentaires à très forte concentra-tion en vitamine D, ayant induit des hypercalcémies sévères chez des nourrissons auparavant en bonne santé. Constat d’une augmentation de l’administration de vitamine D via des « compléments alimentaires » et non par de la vitamine D médicamenteuse.

Réticence de certains professionnels de santé à prescrire de la vitamine D médicamenteuse en raison de la présence de certains excipients.

Trois autres points importants sont à souligner : Les recommandations sur la supplémentation en vita-mine D en France sont en cours de mise à jour (supplémen-tation, pour tous les enfants, de 0 à 18 ans avec vraisembla-blement une cible de 400 UI par jour pour les enfants sans facteur de risque). Il n’y a pas d’argument scientifique à ce jour pour établir un lien entre les excipients ou arômes contenus dans la vita-mine D médicamenteuse et la survenue de pathologie.

La vitamine D est un médicament à manier comme tel. Il implique une prescription médicale. La prescription de vitamine D sous forme de complément alimentaire doit être proscrite. Il existe un réel risque de surdosage en vita-mine D mais également en calcium dans les compléments alimentaires (favorisé par des concentrations élevées, une possible mauvaise lecture des étiquettes et en cas d’associa-tion de compléments alimentaires entre eux) avec un risque de lithiases rénales, néphrocalcinose, hypercalcémie.

Pour en savoir plus : https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/recovitamined_vidailhet__0.pdf

Dans ce contexte, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) a publié le 27 / 01 / 21 une information en concertation avec les sociétés savantes de pédiatrie, le collège national des sages-femmes, les centres antipoison, l’ANSES et la FFRSP, recommandant de recourir aux médicaments et non aux compléments alimentaires afin de prévenir le risque de surdosage.

Consulter l’information de l’ANSM : www.ffrsp.fr

Siège : recommandations pour la pratique clinique Collège national des gynécologues obstétriciens français CNGOF Janvier 2020

En France, 5 % des femmes accouchent d’un enfant en pré-sentation du siège. Un tiers d’entre elles ont une tentative de Voie Basse (TVB). Et 70 % des TVB accouchent effectivement par voie basse.

Version par Manœuvre Externe (VME)

La tentative de VME est associée à une diminution du taux de présentation du siège à l’accouchement (NP Niveau de Preuve 2) et à une diminution du taux de césarienne (NP3) sans augmentation de la morbidité maternelle (NP3) et périna-tale sévère (NP3). Il est recommandé d’informer les femmes ayant une présentation du siège de la possibilité de réaliser une tentative VME à partir de 36 SA (Accord Professionnel – AP).

Le taux de réussite de la VME est variable mais d’ordinaire < 50 %. Les principaux facteurs de réussite sont la multi-parité et l’absence d’obésité maternelle. La VME doit être effectuée dans une structure où la césarienne est réalisable en urgence (AP). La réalisation d’une césarienne en urgence dans les suites immédiates de tentative de VME est peu fréquente (< 1 %). L’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication à la VME (AP).

Une tocolyse IV (ß-mimétiques ou atosiban) pendant la réa-lisation de la VME améliore le taux de succès, augmente le taux de présentation céphalique lors de l’entrée en travail et réduit le taux de césarienne (NP2).

Il est recommandé de réaliser un enregistrement du rythme cardiaque fœtal avant la tentative de VME et pendant les 30 minutes qui suivent (AP) car la VME est associée à une aug-mentation d’anomalies transitoires du RCF (NP3). Il n’existe aucune donnée pour recommander un ERCF à distance de la VME (AP). Il n’est pas recommandé de réaliser systémati-quement un test de Kleihauer après la tentative de VME (AP) car le risque de positivité significative est faible < 0,1 % (NP3).

Pour les femmes RH -1 négatif, il est recommandé de veiller à la prophylaxie de l’allo immunisation.

Bénéfices / risques selon la voied’accouchement en cas de présentationdu siège à terme

En cas de tentative de voie basse (TVB) sur une présentation du siège à terme, le risque de mortalité périnatale est aux alen-tours de 1 ‰ (NP3). Les risques de traumatisme néonatal, de score d’Apgar < 7 à 5 minutes et de nécessité d’intubation sont majorés en cas de TVB (≈ 1 %). Il n’a pas été trouvé de diffé-rence entre la TVB et la césarienne programmée concernant le développement neurologique à 2 ans (NP2), le développement psychomoteur et cognitif entre 5 et 8 ans (NP3) et le niveau intellectuel à l’âge adulte (NP4).

Les risques de complications maternelles sévères à court et long terme semblent comparables après une TVB et une

césarienne programmée en l’absence de grossesse ultérieure. En cas de grossesse ultérieure, l’antécédent de césarienne expose la femme à des complications sévères (anomalie inser-tion placentaire, rupture utérine, etc.).

Critères de sélection des femmeséligibles à une tentative de voie basse

Il est recommandé de proposer aux femmes qui souhaitent une TVB après 37 SA, une pelvimétrie, par IRM ou à défaut par scanopelvimétrie plutôt que par radiopelvimétrie (grade C).

Les normes pelvimétriques qui étaient en vigueur dans l’étude PREMODA prévoyaient un diamètre promonto rétro pubien ≥ 105 mm, un diamètre transverse médian ≥ 120 mm, un dia-mètre bi épineux ≥ 100 mm. Cependant, comme il n’existe pas d’éléments permettant de statuer sur les mesures du pelvis à pri-vilégier, ni d’éléments permettant de fixer des seuils décisionnels, les seuils décisionnels choisis peuvent être modulés en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement et des biomé-tries fœtales (AP). L’absence de pelvimétrie ne contre-indique pas à elle seule la tentative de voie basse (AP).

Il est recommandé de vérifier l’absence d’hyper extension de la tête fœtale (AP). En cas d’estimation du poids fœtal > 3 800 g, une césarienne est à privilégier (AP). La présentation du siège complet, l’antécédent de césarienne, la nulliparité, la rup-ture des membranes à terme avant travail ne contre-indiquent pas la TVB (AP).

Information et organisation

L’information de la patiente tient une place primordiale : VME, bénéfices / risques à court et à long terme d’une césarienne pro-grammée en comparaison d’une tentative de voie basse pour la mère et l’enfant, modalités de réalisation d’une TVB. L’information doit être tracée dans le dossier médical. Le choix de la voie d’accouchement est une décision partagée entre la patiente et l’obstétricien. L’obstétricien de garde doit être prévenu à l’ad-mission de la patiente en travail pour compléter l’information si nécessaire et revalider la voie d’accouchement retenue.

Modalités d’accouchement

La présentation du siège à terme ne contre-indique pas le déclenchement du travail (utilisation d’oxytocine ou de prostaglandines) lorsque les critères d’acceptation de la voie basse sont réunis (grade C). L’analgésie locorégionale doit être encouragée en cas de TVB. Il est recommandé de mettre en place une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal. L’amniotomie et / ou l’utilisation d’oxytocine sont possibles en cas de dystocie dynamique. En l’absence d’engagement après 2 heures à dilatation complète et après correction d’une dysto-cie dynamique, il est recommandé d’envisager une césarienne.

Le Bulletin / N°45 Février 20214 5Le Bulletin / N°45 Février 2021

L’accouchement doit avoir lieu en présence d’un obstétricien et avec la disponibilité immédiate d’un médecin anesthé-siste et d’un pédiatre lors de la phase expulsive (AP).

Conclusion

En cas de présentation du siège à terme, les risques de compli-cations sévères pour l’enfant et la mère sont faibles en cas de tentative de voie basse ou de césarienne programmée.

Pour le CNGOF (accord professionnel), la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas. Le rapport bénéfices / risques à court terme pourrait être

favorable à la césarienne programmée, mais la morbidité à long terme ne semble pas modifiée en fonction de la voie d’accou-chement. Le rapport bénéfices / risques pour la mère à long terme est favorable à la tentative de voie basse, en particulier en cas de grossesse ultérieure. Le choix de la voie d’accouchement doit être partagé par la patiente et le médecin, en respectant le droit à l’autonomie de la patiente.

Retrouver l’ensemble des recommandations dans le dossier Présentation du siège RPC du CNGOF de Gynécologie Obstétrique Fertilité Sénologie volume 48-(2020) p 59-147 ainsi que le texte court en libre accès via :

http://www.cngof.fr/actualites/697-rpc-du-cngof-2020

Travail issu de la cohorte LIFT : valeur prédictive du questionnaire GSA à 5 ans sur la mise en place d’adaptations scolaires à 7 ans chez les enfants grands prématurés

Le réseau de suivi des enfants vulnérables (Grandir Ensemble) inclut des enfants nés prématurés ou hospitalisés en période néonatale. Les enfants sont suivis de la naissance jusqu’à l’âge de 7 ans par des médecins référents formés, avec des consulta-tions à différents âges. Les données colligées à chaque consul-tation sont enregistrées dans une base de données, la cohorte LIFT (Loire Infant Follow up Team). À 5 et 7 ans, un question-naire de 20 questions est transmis à l’enseignant de l’enfant afin que celui-ci évalue les capacités de l’enfant (linguistique, mémoire, logique, arithmétique, capacités manuelles, motri-cité globale) et son comportement en classe (respect des règles, attention, autonomie, vitesse de réalisation des tâches, organisation de travail, confiance en soi, suivi du rythme de la classe, fatigue ressentie). Il s’agit du questionnaire validé Global School Adaptation (GSA). Un score total est calculé sur l’ensemble des questions, compris entre 20 et 60 points. Un score inférieur à 45 traduit des difficultés de l’enfant en lien avec ses capacités mais aussi des difficultés à s’adap-ter à l’environnement scolaire.

L’objectif de l’étude était d’évaluer la prédiction du score GSA à 5 ans sur la mise en place d’adaptations scolaires à 7 ans (scolarisation en classe spécialisée, redoublement, aide aux apprentissages).

Une analyse des performances prédictives (sensibilité et spé-cificité) du score GSA a été réalisée par la courbe ROC. L’aire sous la courbe, calculée, a permis d’estimer la valeur seuil opti-male du score en dessous duquel on pourrait prédire la mise en place d’adaptations scolaires à 7 ans.

858 enfants nés prématurés de moins de 33 SA entre sep-tembre 2006 et décembre 2011 inclus dans la cohorte LIFT ont été évalués à l’âge de 5 ans par le questionnaire GSA puis suivis à l’âge de 7 ans.

130 enfants bénéficiaient d’adaptations scolaires (15,2 %) à l’âge de 7 ans. Les enfants avec un score GSA non-optimal (< 45) à 5 ans, avaient plus souvent des adaptations scolaires à 7 ans (57,7 %) que les enfants avec un score supérieur à 45 (15,4 %) [Odds ratio 7,5 (5,02 - 11,21)].

À l’issue de l’analyse bivariée, les facteurs significativement associés à la mise en place d’adaptations scolaires à l’âge de 7 ans étaient les suivants : le sexe masculin, un statut socio-éco-nomique défavorisé, un faible poids de naissance, un petit péri-mètre cranien à la naissance, un âge gestationnel de naissance compris entre 28 et 30 SA, des complications neurologiques à la naissance, une ligature du canal artériel et une prise en charge médicale ou paramédicale spécialisée à l’âge de 5 ans.

Après ajustement, seul le score GSA à 5 ans (< 45) était signi-ficativement associé à la mise en place d’adaptations scolaires à 7 ans [OR = 0,86 (0,84 - 0,88)]. La courbe ROC a montré une valeur seuil optimale à 48 pour le score GSA, qui prédirait au mieux, au-dessous de ce seuil, une mise en place d’adaptations scolaires à 7 ans, avec une sensibilité à 70,8 %, une spécificité à 73,5 % et une aire sous la courbe de 0,79.

En conclusion, l’utilisation d’une valeur optimale seuil à 48, pour le score GSA, serait un outil approprié pour identifier à l’âge de 5 ans les enfants nés prématurés qui pourraient avoir besoin d’adaptations scolaires par la suite.

Référence : JB. Muller, M. Olivier, P. Guimard, G. Gascoin, JC. Roze, C Flamant, and A. Roy “Predictive Value of the Global School Adaptation Questionnaire at 5 Years of Age and Educational Support at 7 Years of Age in Very Preterm Children” – J Pediatr 2020;226:129-34. Retrouver l’article in extenso :

www.jpeds.comNombre de naissancesDonnées 2020 Données 2019

Santé Atlantique

Nombre de naissances en 2020

0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500

4 183 4 076

CHU Nantes 4 094 4 355

CHU Angers 3 719 3 811

Clinique Jules Verne 3 271 3 296

CH Le Mans 3 210 3 562

CH La Roche-sur-Yon 2 617 2 560

CH Saint-Nazaire 2 479 2 428

CH Cholet 2 074 2 020

Clinique de l’Anjou 1 900 1 830

Clinique du Tertre Rouge 1 771 1 680

Clinique Brétéché 1 448 1 474

CH Laval 1 175 1 201

CH Saumur 1 025 1 028

CH Château-Gontier – Haut-Anjout 755 787

CH Fontenay 683 640

CH Nord Mayenne 677 654

CH Challans – Loire Vendée Océan 644 712

CH Côte de Lumière 571 612

Polyclinique du Parc 565 630

CH Ancenis 559 564

CH Châteaubriant 548 506

CH Pôle Santé Sarthe et Loire 498 463

Clinique Saint-Charles 496 524

Le Bulletin / N°45 Février 20216 7Le Bulletin / N°45 Février 2021

En France sur la période 2013-2015 : 262 décès maternels, soit 87 femmes décédées par an en France87 femmes décédées par an en France d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites jusqu’à un an (1 tous les 4 jours).

Malgré sa rareté dans les pays riches, la mortalité maternelle reste un indicateur fondamental de santé maternelle. Elle reste stable comparée à celle des deux trienna précédents. Compte tenu des évolutions méthodologiques (extension à un périmètre géographique plus large (Mayotte) et inclusion des décès compris entre J 42 et 1 an) et de l’augmentation de la prévalence des facteurs de risques de mortalité (par exemple obésité, âge maternel), l’absence d’augmentation de la mortalité peut aussi être interprétée comme la capacité du système de soins à contrebalancer ce niveau de risque accru.

Référence : Extrait de l’infographie « Morts maternelles en France : Les données clés de l’enquête 2013-2015 » – Epopé-Inserm / Santé Publique France. Retrouver le rapport :

http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/grandes-enquetes/enquete-nationale-confidentielle-sur-les-morts-maternelles

Tableau des causes de mortalité maternelle (mesurées jusqu’à 1 an après la grossesse) en France pour la période 2013-2015 1

Retrouver la synthèse de l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles 2013-2015 : http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2021/01/Synthese-MORTALITE-MATERNELLE.pdf

Morts maternelles en France : « Mieux comprendre pour mieux prévenir » 6e rapport de l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) 2013-2015

Morts maternelles en France : les données clés de l’enquête 2013-2015

1 Données ENCMM. 2 RMM : Ratio de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes.

Causes 2013-2015Nombre % RMM 2

CAUSES DIRECTES 111 42,4 4,5

Hémorragies du 1er trimestre 4 1,5 –

Consécutive à une grossesse ectopique 4 1,5 –

Hémorragies obstétricales 22 8,4 1,0

Atonie utérine 4 1,5 –

Rupture utérine 2 0,8 –

Plaies chirurgicales et lésions 5 1,9 –

Causes 2013-2015Nombre % RMM 2

Placenta accreta / percreta 2 0,8 –

Placenta prævia 2 0,8 –

Hématome rétroplacentaire 5 1,9 –

Cause non précisée 2 0,8 –

Embolies amniotiques 28 10,7 1,2

Tromboembolies veineuses 23 8,8 1,0

Embolie pulmonaire 20 7,6 0,8

Thrombose veineuse cérébrale 3 1,1 –

Hypertension artérielle gravidique 6 2,3 –

Pré éclampsie 0 0,0 –

Éclampsie 3 1,1 –

HELLP syndrome 2 0,8 –

Autres 1 0,4 –

Infections à porte d’entrée génitale 11 4,2 0,5

Complications d’anesthésie 4 1,5 0,16

Myocardiopathie du péripartum 6 2,3 –

Autres directes

Choriocarcinome 2 0,8 –

Complication d’un acte de chirurgie obstétricale 1 0,4 –

Autres 4 1,5 –

CAUSES INDIRECTES 79 30,2 3,3

Maladies de l’appareil circulatoire

Accidents vasculaires cérébraux 13 5,0 0,5

Maladies cardiovasculaires 30 11,5 1,2

Cardiomyopathie préexistante 10 3,8 –

Cardiopathie valvulaire 4 1,5 –

Cardiopathie ischémique 4 1,5 –

Hypertension pulmonaire primitive 1 0,4 –

Autres 1 0,4 –

Dissection aortique 9 3,4 –

Autres ruptures artérielles 1 0,4 –

Infections à porte d’entrée extra-génitale 10 3,8 0,4

Maladies respiratoires 3 1,1 –

Cancers 16 6,1 13

Épilepsie 1 0,4 –

Drépanocytose 2 0,8 –

Abus de substances psychoactives 2 0,8 –

Autres 2 0,8 –

SUICIDES 35 13,4 1,4

CAUSE INCONNUE 37 14,1 –

Mort subite inexpliquée 20 7,6 0,8

Autres morts maternelles de cause inconnue 17 6,5 0,7

TOUTES CAUSES 262 100 10,8

Le Bulletin / N°45 Février 20218 9Le Bulletin / N°45 Février 2021

Focus sur les deux premières causes de mortalité maternelle en France :

Les maladies cardiovasculaires (13,7 % des morts mater-nelles dont 65,7 % évitables – 36 décès sur le triennium : 30 parmi les morts indirectes, et 6 cardiomyopathies du péri-partum classées en morts maternelles directes).

Le suicide (13,4 % des morts maternelles dont 91,3 % évitables).

Maladies cardiovasculaires

Des pathologies cardiovasculaires préexistantes, des facteurs de risques personnels ou familiaux doivent être recherchés en début de grossesse et consignés dans le dossier obstétrical. En cas de pathologie cardiaque préexistante connue, un conseil préconceptionnel multidisciplinaire doit être proposé. Un suivi cardiaque spécifique tout au long de la grossesse est à réaliser et une feuille de route à proposer (lieu d’accouchement, réfé-rents pour la pathologie, fréquence de la surveillance).

La classification OMS du niveau de risque pendant la gros-sesse des cardiopathies préexistantes est proposée dans le rapport. Vous pouvez aussi la retrouver dans le référentiel RSN cardiopathies et anesthésie obstétricale d’octobre 2018.

La nécessité de consultation de premier recours (urgences) pour des symptômes classiquement banaux pendant la gros-sesse doit alerter les praticiens surtout s’ils sont de moins en moins bien tolérés et inciter à pousser les explorations :

Une dyspnée récente, s’aggravant en particulier en fin de grossesse et en post-partum, n’est pas banale, et doit faire évoquer une complication cardiaque. Un dosage de Nt pro BNP (N-terminal pro brain-type natriuretic peptide) peut orien-ter la suite des explorations.

NT-PROBNP ET GROSSESSE

Le (NT-proBNP) est secrété en cas de surcharge volémique ou d’hyperpression ventriculaire.

Le taux de Nt-pro BNP est normal tout au long de la grossesse (< 100 pg / ml), avec une légère aug-mentation en péripartum. Il est augmenté en cas de pathologie hypertensive ou de prééclampsie.

Un taux de Nt-proBNP > 128 pg / ml après 20 SA est un facteur de risque indépendant d’événe-ments cardiovasculaire chez les femmes enceintes présentant une pathologie cardiovasculaire.

Le Nt-proBNP peut être utile en cours de gros-sesse pour :

Suspecter une pathologie cardiaque en cas de symptômes non spécifiques (dyspnée, orthopnée, douleur thoracique). Évaluer le retentissement cardiaque en cas de pathologie hypertensive ou cardiovasculaire connue. Suivre l’efficacité du traitement d’une décom-pensation cardiaque (valeur pronostique).

Il faut rechercher un œdème aigu du poumon et / ou des signes d’insuffisance cardiaque droite (œdèmes des membres infé-rieurs et turgescence jugulaire) en cas de dyspnée, de malaises,

même en présence de symptômes « distracteurs » (fébricule, toux, anxiété).

La douleur thoracique « 2 I 2 A » doit faire rechercher une cause cardiaque : Intensité (résistante aux antalgiques de palier 1 et 2) Irradiation (membres supérieurs, dos, épigastrique) Apparition brutale, Association de signes (dyspnée, tachycar-die, syncope, agitation, malaise).

L’échographie cardiaque, le scanner thoracique, le dosage de Nt-proBNP et de troponine sont les examens à envisager en cas de douleur thoracique « 2 I 2 A » ou d’une dyspnée récente :

Devant une douleur thoracique ou abdominale chez la femme enceinte, la Dissection Aortique (DA) doit être envisagée avec le même degré d’urgence que l’infarctus du myocarde ou l’embolie pulmonaire, même en l’absence de maladie du tissu conjonctif connue.

Certaines caractéristiques de la douleur doivent faire penser à une rupture de gros vaisseaux : intensité forte, résistante aux antalgiques de paliers 1 et 2, douleur brutale, transfixiante, irradiant entre les omoplates ou dans le dos, à type de déchi-rement, associée à une agitation, anxiété, dyspnée, orthopnée ou un malaise. La DA n’est pas diagnostiquée par les examens classiques (ECG, gaz du sang, radiographie de thorax, biolo-gie). L’asymétrie de la pression artérielle entre les deux bras est inconstante ainsi que l’hypertension. Le scanner thoracique avec injection permet de faire le diagnostic. Les patientes pré-sentant des symptômes cardiaques doivent être adressées vers un service d’urgence permettant la réalisation d’un bilan cardiovasculaire complet (et non obligatoirement aux urgences de la maternité).

Un circuit d’accès à un service de cardiologie doit être organisé dans chaque maternité, y compris dans les établissements ne disposant pas de service cardiologique.

En cas de complication aigue maternelle si la complication n’est pas obstétricale, la patiente doit être d’emblée orientée vers un centre qui dispose des ressources nécessaires à sa prise en charge spécifique et non de principe vers la maternité (par exemple AVC, dissection aortique).

Morts maternelles par suicide

En cas de troubles psychiatriques connus ou découverts au cours de la grossesse, une collaboration multidiscipli-naire doit être mise en place le plus tôt possible pour :

Adapter le traitement avant la grossesse le cas échéant, suivre son respect et l’adapter au cours de la grossesse, si besoin. Évaluer la capacité de la mère à investir et s’occuper de l’en-fant pendant la grossesse et dans le post-partum. Informer la patiente et son entourage que la période du post-partum est une période à risque de complication psychiatrique et qu’il ne faut pas hésiter à consulter.

En cas de pathologie mentale connue, il est indispensable d’élaborer un parcours de soins spécifique coordonné entre la maternité, le psychiatre / équipe psychiatrique réfé-rent la PMI et le médecin traitant, et de le tracer.

La sortie de suites de couches doit être retardée en cas de doute sur un trouble anxieux ou dépressif. Éviter les sorties le week-end afin d’assurer la mise en place du suivi à domicile (Prado, HAD, sage-femme libérale, PMI, rendez-vous avec les professionnels de santé mentale pour sécuriser cette sortie).

Le lien avec le médecin traitant doit être assuré et tracé dans le dossier.

L’interrogatoire de la femme sur son état de santé psychique doit être renouvelé tout au long du suivi de la grossesse et en post-partum, à la recherche de symptômes d’alerte.

Le recours au psychologue et / ou psychiatre doit être systématique en cas de repérage de symptômes d’alerte surtout s’il existe une modification brutale et / ou durable de l’état mental de la femme : variations thymiques, troubles du sommeil, anxiété, crises d’angoisse, verbalisation d’idées noires ou d’autodépréciation, culpabilité, modification brutale du contact.

La mise en place de l’échelle de dépistage de la dépression post-natale d’Édimbourg (Edinburgh Postnatal Depression Scale EPDS) peut aider. Plus particulièrement, il faut rechercher des idées de mort ou de suicide par des questions simples devant des symptômes dépressifs. Les évaluations par le psychologue et / ou psychiatre et la mise en place d’un parcours spécifique par ces derniers (organisation d’un rendez-vous en consulta-tion psychiatrique spécialisée et / ou proposition unité d’hos-pitalisation mère-enfant ou consultation psychiatrique périna-tale) doivent être tracées dans le dossier de la patiente.

L’évaluation de la santé mentale de la femme venant d’ac-coucher doit être renouvelée régulièrement pendant la pre-mière année qui suit l’accouchement par les professionnels de premier recours (médecin généraliste, pédiatre, PMI), et la patiente rapidement orientée vers une consultation psychia-trique spécialisée en cas de signes de dépression et / ou d’an-xiété importante ou d’apparition de symptômes psychotiques même si ces derniers sont fluctuants dans le temps.

Le contexte de maternité récente doit être mieux pris en compte par la médecine de premier recours, les équipes des services d’Urgences et de psychiatrie de liaison. Les conseils de consultations par un(e) psychologue ou en Centre Médico-Psy-chologique doivent être suivis par un courrier de liaison aux intervenants proposés, une consultation post urgence peut être proposée en attendant la mise en place du suivi et un rappel téléphonique de la femme reçue aux urgences est vive-ment recommandé afin de s’assurer du devenir de la patiente.

La spécificité de la période périnatale par les psychiatres doit être prise en compte avec notamment le risque élevé de pathologie psychiatrique sévère dès le début de la période du post-partum, la possibilité d’une dégradation rapide de l’état psychique et le risque suicidaire. Les facteurs de stress psychosociaux doivent être pris en compte pour évaluer le risque suicidaire.

Morts par hémorragie en baisse

En baisse depuis 15 ans, pour la première fois, l’hémor-ragie n’est plus la première cause de mort maternelle. Cependant, avec une évitabilité à 90 %, une diminution de la mortalité par hémorragie obstétricale est encore possible.

Le message clé à retenir : des signes d’hypovolémie après un accouchement par césarienne, en l’absence de sai-gnements extériorisés, sont évocateurs d’une hémorragie occulte. Elle sera recherchée par une échographie faite au lit de la patiente. Son existence nécessite une reprise chirurgicale immédiate et contre-indique un transfert inter-hospitalier.

De manière générale

L’existence d’une pathologie préexistante à la grossesse constituant une situation à risque maternel avéré (notamment cardiopathie, maladie psychiatrique, neurologique et cancer) rend indispensable une évaluation préconceptionnelle de la maladie et une information de la femme sur les risques encourus. Cette concertation sera pluridisciplinaire, asso-ciant obstétriciens, anesthésistes et spécialistes de la patholo-gie concernée, et tracée. Si la situation le justifie, la grossesse sera clairement déconseillée d’un point de vue médical et cet avis consigné par écrit.

Cette évaluation des risques maternels, avant ou dès le début de la grossesse, doit également permettre une planification de la prise en charge de la grossesse (« feuille de route » men-tionnant les établissements et les intervenants appropriés) en fonction des risques anticipés pour la mère et l’enfant. L’orien-tation vers la structure de soins la plus adaptée à la prise en charge doit être réalisée le plus précocement possible.

Conclusion

Malgré leur rareté, plus de la moitié (58 %) des décès mater-nels sont considérés comme probablement ou possiblement évitables. Dans deux tiers des cas (68 %), les soins dispensés n’ont pas été optimaux, témoignant d’une marge d’amélioration.

Le Bulletin / N°45 Février 202110 11Le Bulletin / N°45 Février 2021

Nouvelles fiches déclaratives événements gravesDans le cadre de la gestion des risques, la HAS promeut d’identifier, d’analyser, de hiérarchiser et de réduire les dysfonctionnements ayant causé ou qui auraient pu causer des dommages aux patients.

Pour cela, l’une des missions du Réseau Sécurité Naissance, identif iée dans son Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), est de recueillir, suivre et analyser les déclarations de nombreux événements pour assurer la qualité des pratiques professionnelles.

Il peut s’agir : D’événement indésirable (EI) : accident, incident ou dys-fonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables pour les patients, les professionnels, les visiteurs ou les biens. D’événement indésirable associé aux soins (EIAS) : événement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé.

D’événement indésirable grave (EIG) : événement inat-tendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonc-tionnel permanent, y compris une anomalie ou une malfor-mation congénitale. D’événement porteur de risque (EPR) : événement indé-sirable n’ayant pas causé de dommage grave car repéré avant un impact éventuel sur les personnes.

La première étape de ce processus de qualité et de vigilance est de recueillir les événements maternels et / ou néona-taux. Chaque maternité de la région est encouragée à déclarer ces événements via des fiches déclaratives. Ces fiches ont été mises en place afin de suivre leur évolution.

À ce jour, leur nombre a été réduit afin de ne vous en proposer que deux :

Une fiche centrée sur le versant obstétrique incluant les hémorragies du post-partum.

Une seconde axée sur le versant fœtal / néonatal. Dans un souci de simplification de recueil, il y a été inclus la décla-ration de tous les décès fœtal ou néonatal ≥ 22 SA (mort fœtale in utéro, interruption médicale de grossesse, décès per-partum, décès en salle de naissance, décès en néonato-logie). Ces éléments ne rentrent pas entièrement dans le cadre de la vigilance mais ils permettent d’avoir une vision en population générale pour des études en population chez les nouveau-nés de moins de 34 SA. Par conséquent, il est souhaitable d’être le plus exhaustif possible.

Retrouver l’ensemble des fiches déclaratives existant au sein du Réseau Sécurité Naissance :

https://www.reseau-naissance.fr/fiches-declaratives/

La seconde étape consiste à dégager des axes d’améliora-tion et à accompagner les professionnels dans ce processus d’amélioration des pratiques.

Pour cela, le Réseau analyse ces déclarations afin de suivre leur évolution et, éventuellement, de dégager des points de vigi-lance ou d’alerte. Cela donne lieu à un rapport annuel diffusé aux maternités et une publication de synthèse dans des bulle-tins du réseau.

En parallèle, en fonction du contexte, du degré de gravité et / ou d’évitabilité et de la demande des professionnels, le Réseau contacte les acteurs concernés par l’événement. Il pourra ainsi proposer d’accompagner ponctuellement les professionnels dans l’organisation d’une RMM.

Étude COROPREG et modalités de suivi des nouveau nés de mère COVID +Dans le contexte général de la pandémie COVID-19 et sur la base du recensement régional, le Réseau Sécurité Naissance des Pays de la Loire participe à l’étude pluri-régionale (6 régions françaises) observationnelle COROPREG coor-donnée par l’INSERM (C. Deneux et PY. Ancel). À ce jour, 238 mamans ont accepté de rentrer dans cette étude.

À l’apparition de la pandémie, les experts scientifiques ont recommandé la surveillance du développement des bébés de ces mamans COVID + ou des bébés eux-mêmes COVID + dans les réseaux régionaux de suivi des enfants vulnérables.

Pour ne pas alourdir les consultations des médecins référents du réseau, nous vous recommandons une surveillance de ces bébés dans le réseau Grandir Ensemble par un suivi un peu spécifique : appui du suivi médical recommandé dans le carnet de santé par le médecin choisi par la famille (médecin Grandir Ensemble ou médecin traitant) de questionnaires de dévelop-pement (questionnaire ASQ à 12 et 24 mois).

En pratique : Merci d’informer la famille du suivi spécifique proposé par Grandir Ensemble, d’indiquer l’accord de la famille et le nom du médecin choisi (médecin traitant ou médecin GE) sur la fiche de pré-inclusion renvoyée à la coordination du réseau. La coordination se chargera des procédures d’inclusion : contact avec la famille, signature du consentement, recueil des données de grossesse via le référentiel COROPREG. Aux 1 et 2 ans des enfants la coordination du réseau adres-sera aux familles un questionnaire ASQ. À réception du questionnaire et en cas d’ASQ pathologique, la coordination en informera le médecin traitant qui assure le suivi de l’enfant. Il pourra alors proposer une consulta-tion Grandir Ensemble à la famille auprès d’un médecin référent du réseau.

Bébé né sous le secret : Album de naissance

Le Réseau vient d’éditer un album de naissance pour les bébés nés sous le secret, qui va être adressé aux maternités.

Cet album a été conçu à partir de la réflexion d’un groupe de travail obstétrico-pédiatrique au sein de l’équipe de maternité du CHU d’Angers. Leur travail a porté sur les paroles au bébé, les transmissions au sein de l’équipe soignante, la façon de faire trace pour l’enfant de ces 1ers instants. Il a été partagé avec la commission des psychologues de maternité et la commission des sages-femmes cadre.

L’album s’accompagne d’un guide d’utilisation destiné aux soignants, pour aider l’accompagnement de ces naissances particulières.

Merci à l’équipe de la maternité du CHU d’Angers, qui a porté ce projet au sein du Réseau.

En nous informant précisément sur les conditions de la mortalité maternelle en France, ce rapport nous renseigne également sur la performance du système de soins. En effet, si l’incidence de l’événement reste rare, 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes, il est reconnu comme un événement sentinelle, c’est-à-dire témoin d’événements morbides d’amont relevant des mêmes mécanismes, plus fréquents mais de surveillance plus difficile. Très complet sur la méthodologie, il apporte des données épidémiologiques précises et des descriptions cliniques, dont l’analyse a permis de dégager des opportunités d’améliora-tion pour chaque cause de mort maternelle.

Une synthèse, rédigée sous la forme de « 30 messages-clés pour mieux prévenir les morts maternelles en France » est proposée.

Ces 30 recommandations préconisent un processus vertueux. Pour exemple, les messages-clés concernant l’organisation

des soins en maternité (27, 28 et 29) proposent de se prépa-rer à la prise en charge de l’urgence maternelle et de perfec-tionner nos capacités de travail en équipe.

Différentes actions, portées par le Réseau Sécurité Naissance, peuvent contribuer à l’amélioration de nos pratiques : diffusion des Recommandations pour la Pratique Clinique nationale, mise en place de revues de morbi-mortalité, évaluations des pratiques professionnelles ou développement de la simulation in situ.

Les efforts portés autour de la réduction de la mortalité mater-nelle bénéficient in fine à l’ensemble de la chaine de soins.

Il nous appartient individuellement de prendre connais-sance de ce rapport pour penser ensemble les moyens d’appliquer ses recommandations dans nos établissements.

Le Bulletin / N°45 Février 202112 13Le Bulletin / N°45 Février 2021

Ateliers d’entrainement et de maintien des connaissances en Réanimation NéoNatale (RNN), in situ

Pourquoi créer un groupede travail autour de la réanimationnéonatale in situ ?

Quelles que soient ses conditions de naissance, chaque nouveau-né est susceptible de nécessiter une réanima-tion néonatale :

10 % nécessitent une aide pour débuter la respiration. 1 % des compressions thoraciques associé à de l’adrénaline.

S’il est important d’être prêt… nous souhaitions imagi-ner comment faire pour le rester avec un événement qui reste, heureusement, rare.

Depuis 2011, la formation à la RNN dans les centres de simulation d’Angers et de Nantes est devenue une véritable politique de formation. S’il reste difficile de renouveler ces formations pour l’ensemble d’une équipe, des études en pédagogie ont prouvé que cela repré-sente une nécessité pour le maintien des acquisitions. Entre 2017 et 2020, la formation par la simulation in situ « Code rouge à la maternité ! » nous a montré qu’il était possible de s’exercer avec des moyens simples. Cela existe d’ailleurs déjà dans plusieurs maternités de la région, avec succès.

Le Réseau a souhaité s’engager pour accompagner les établissements dans la mise en place ou la péren-nisation d’ateliers de maintien des connaissances en réanimation néonatale in situ.

Le groupe de travail est porté par l’expertise des Pr C. Flamant (CHU Nantes) et Dr F. Beringue (CHU Angers) et est piloté au sein du RSN par E. Boulvais et R. Collin (sages-femmes).

Déroulement de la première journée

L’expérience du CH Haut-Anjou a été présentée par le Dr C. Chedane. En effet, des ateliers de formation et d’entrainement à la RNN y existent depuis plusieurs années.

Des ateliers similaires existent ou ont été initiés dans plusieurs autres maternités. Un travail de groupes, selon le stade d’avancement et les spécificités des ateliers, a permis à chaque binôme de référents d’imaginer leurs propres projets, tels qu’ils pourraient le soumettre à leur encadrement ou direction.

Nous avons échangé sur les différents aspects et questionnements liés à la conception de ce type de formation.

L’après-midi a permis aux Dr Beringue et Pr Flamant de partager leurs expériences de la pédagogie de la simulation. Cette expertise du Réseau a alimenté la réflexion pour la conception des ateliers procéduraux, le choix des matériels et les pistes de réflexion sur son financement.

En effet, au terme de cette journée, si chacun avait la volonté de porter un projet écrit pour répondre aux demandes des professionnels, il semble nécessaire de le voir s’inscrire dans une reconnaissance institutionnelle.

La prochaine rencontre du groupe de travail, prévue le 12 mars, devrait nous apporter des éléments de réponse sur l’accueil de ces projets, les possibilités offertes pour les mettre en place ou les pérenniser.

Après avoir interrogé les référents au sujet de leurs attentes vis-à-vis du Réseau, nous envisagerons comment accompagner au mieux ces ateliers permettant à tous de se former, de s’entrainer, en équipe et régulièrement.

Référentiels RSN : mises à jourRupture des Membranes à Terme Avant Travail (RMTAT)

Mis à jour suite aux recommandations de pratique clinique de 2020 sur le sujet et suite au webinar table ronde pluriprofessionnele obst-ped-inf du 19 novembre 2020 (accessible aussi en replay). Deux messages flash suite à cette table ronde :

• Pour toute femme enceinte présentant ou évoquant une allergie aux beta lactamines, demander la réalisa-tion d’un antibiogramme lors du prélèvement vaginal de dépistage du streptocoque B si positif (à préciser en clair sur la prescription avec son indication). L’intérêt étant de pouvoir adapter l’antibioprophylaxie per-partum et notamment de vérifier la sensibilité à la clindamycine.

• Intérêt de proposer une consultation d’allergologie en ante-conceptionnelle aux femmes évoquant une aller-gie possible aux beta lactamines afin de la confirmer et la caractériser ou de l’infirmer. En effet, infirmer une suspicion d’allergie permet de ne pas « se priver » de l’utilisation des beta lactamines, traitement efficient pour bon nombre de pathologies infectieuses (périnatales ou non).

Toxoplasmose

Diagnostic biologique chez la mère et le nouveau-né et prise en charge maternelle et néonatale. Mise à jour prévue pour le 1er semestre 2021.

Placenta prævia – Placenta accreta Référentiels à retrouver sur le site internet du réseau.

Mise en place du groupe de travail

Une première rencontre a eu lieu le 16 octobre 2020 avec l’objectif de répondre à la question suivante : « Quel type d’atelier de formation continue puis-je mettre en place pour le maintien des com-pétences en RNN de mon équipe ? »

20 maternités étaient représentées avec la présence de 36 professionnels (pédiatres, sages-femmes, cadres, inf irmiers anesthésistes, aides-soignantes). Trois maternités n’ont pu y participer mais souhaitent également s’engager dans ce projet.

Objectifs du groupe de travail

Lors de cette première journée, l’objectif principal était de définir les besoins en formation et le meilleur moyen de les réaliser dans chaque établissement en prenant en compte les forces et difficultés de chaque maternité, ses spécificités pour un projet et objectif réaliste.

Grâce à une association de référents / formateurs au sein de chaque maternité nous proposions de viser des objectifs multiples : en termes de compétences techniques, de travail d’équipe et d’amélioration des aspects organisationnels.

Le Bulletin / N°45 Février 202114 15Le Bulletin / N°45 Février 2021

Ce bulletin est le vôtre !Un avis, une enquête, une expérience, un ressentiment, une lecture… Envoyez vos propositions à la coordination.

Directeur de la publication :

Dr Philippe GILLARD

Rédaction :

AS. COUTIN, L. RIVIER, R. COLLIN, M. OLIVIER, N. BANASZKIEWICZ, V. BUREAU. 3 rue Marguerite Thibert - 44200 Nantes - Tél. : 02 40 48 55 81 - Fax : 02 40 12 40 72 coordination@reseau-naissance.fr

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Ce produit est issu de forêts gérées durablement et de sources contrôlées. / pefc-france.org

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Dépistage positif à un ou plusieurs agents d’IST

Antibiothérapie conseillée en 1re intention Alternatives

Chlamydiae trachomatis Doxycycline orale 200 mg / j pendant 7 jours

En cas d’intolérance : azithromycine orale 1 gr dose unique sous réserve qu’une PCR multiplex élimine une infection à M genitalium en raison du risque de sélection de résistance de cet agent par une dose unique d’azithromycine.

Neisseria gonorrhea Ceftriaxone IM 500 mg dose unique

En cas d’allergie azithromycine orale 2 gr dose unique ou ciprofloxacine orale 500 mg dose unique mais uniquement après validation de la sensibilité par l’antibiogramme.

Mycoplasma genitaliumAzithromycine orale

500 mg / J1 puis 250 mg / j J2, J3, J4

En cas d’échec de l’éradication microbiologique ou de prise de macrolides au cours des 3 derniers mois faire une recherche de mutation de résistance aux macrolides. En cas de résistance à l’azithromycine : moxifloxacine orale 400 mg / j pendant 7 jours.

Recommandations concernant antibioprophylaxie et IVG chirurgicale : mise à jour 2020

En cas de prélèvement microbiologique positif avant toute manœuvre invasive ou intervention chirurgicale endo uté-rine (dont l’IVG), la prescription antibiotique ne relève pas de l’antibioprophylaxie mais d’un traitement curatif avec un objectif d’éradication microbiologique y compris chez les patients asymptomatiques (traitement préemptif).

Consensus professionnel CNGOF /SFAR / SPILF

L’antibioprophylaxie n’est pas conseillée lors des IVG chirurgicales. Un dépistage systématique d’une infection à Chlamydiae tracho-

matis et Neisseria gonorrhea par PCR sur (auto) prélèvement vaginal est conseillé avant toute IVG chirurgicale. Une PCR mul-tiplex est également possible pour la détection supplémentaire de Mycoplasma genitalium et de Trichomonas vaginalis.

Il est conseillé que le résultat bactériologique soit disponible avant de réaliser une IVG chirurgicale afin de proposer une antibiothérapie préalable adaptée en cas de dépistage positif. L’absence de résultat du prélèvement le jour de l’IVG chirur-gicale ne doit pas retarder sa réalisation, le traitement ATB sera instauré dans les meilleurs délais si le dépistage s’avère positif. En cas de dépistage positif, il est conseillé un traitement ATB du (des) partenaire(s).

Références : B. Castan, JL. Brun, JP. Stahl, C. Martin, F. Mercier, X. Fritel, A. Agostini, « Les infections génitales hautes (IGH) ». Mise à jour des recommandations pour la pratique clinique. Texte court.Prévention des IGH postopératoires ou associées aux soins. Faut-il proposer une antibioprophylaxie lors des IVG chirurgicales pour prévenir les IGH ? Conseils de bonne pratique du CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertilité Sénologie 48 (2020) 646-648

Le Bulletin / N°45 Février 202116