Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique

subsaharienne

Letourmy Alain (CERMES-CNRS)Présentation au GIPSPSI

5 septembre 2011

Constat et objet de la présentation

• Constat : affichage par les Etats (incités par les partenaires du dévelopement) de l’objectif de couverture maladie universelle

• Objet : discuter comment l’objectif de couverture maladie universelle se traduit plus ou moins facilement par le développement d’une protection effective pour le secteur informel

Rappel : importance de la couverture maladie du secteur informel dans les PVD

• Comment la couverture universelle peut-elle être effective si 70 à 90% de la population sont laissés de côté ?

• La notion de CMU doit être explicitée, car le critère démographique est insuffisant

• Deux aspects à prendre en compte : – Taux de couverture– Nature de la garantie

Disparité des réformes et problèmatiques différentes pour la couverture maladie du

secteur informel• Réforme globale : Etat engagé et

volontariste, réforme concernant toute la population, processus continu– Exemples : Rwanda et Ghana

• Réforme fragmentée : Etat hésitant au niveau de l’agenda, traitement catégoriel de la couverture, processus discontinu– Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina

Faso, Tanzanie, etc.

La couverture du secteur informel dans les réformes globales

Traits généraux

• Situation favorable au secteur informel

• Principes : – obligation d’assurance– offre de couverture adéquate mise en place

par l’Etat– redistribution

Questions en vue de la réplication des réformes globales

• Capacité qu’a l’Etat d’imposer l’obligation au ménages du secteur informel

• Identification des exemptés

• Equivalence des garanties entre secteurs formel et informel

• Viabilité financière

Obligation et secteur informel

• Mise en question de la force de l’Etat et de son administration

• Deux méthodes : – Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur

une conditionnalité– Pragmatisme avec date limite (Ghana)

Identification des exemptés

• Mise en place d’une gestion déconcentrée

• Choix des critères : sophistication (RAMED) vs simplicité

• Clé des procédures : légitimité et incorruptibilité des décideurs locaux (cf Cambodge)

Garanties selon les groupes

• Panier de soins de base laissant de côté diverses prestations

• Copaiements plus ou moins accessibles aux plus pauvres

• Difficulté d’empêcher le secteur formel d’avoir les prestations qu’il attend ou qu’il avait avant les réformes

• Deux voies : – Subvention du secteur informel ou des pauvres– Protection à deux vitesses

Viabilité financière

• Constat : la CMU n’est viable qu’en fonction d’un apport important de l’Etat (TVA au Ghana) ou de l’extérieur (appui financier au Rwanda)

• Problèmes : continuité de l’engagement public et pérennité de l’apport extérieur

• Risque : augmenter les contributions, ce qui fragiliserait les plus modestes

La couverture du secteur informel dans les réformes fragmentées

Traits généraux

• Les priorités des diverses étapes : d’abord couvrir le secteur formel

• Superposition de dispositifs

• Assurance volontaire préconisée pour le secteur informel

• Lancement simultané d’initiatives de gratuité

D’abord le secteur formel

• Justifications techniques (connaissance des ressources) et politiques (attentes de certains groupes : fonctionnaires)

• Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts catégoriels)

• Risques d’inégalités entre régimes• Attitude ambivalente du patronat • Incitation à la réduction du secteur formel pour

maintenir le coût du travail à un niveau compétitif ?

Coexistence de plusieurs dispositifs

• AMO, AMV et initiatives de gratuité• Gouvernance éclatée : régimes paritaires,

leaders issus de la société civile et administration de l’Etat

• Difficulté de concevoir des formes de redistribution : la couverture du secteur informel est a priori limitée par la capacité contributive des groupes et l’hétérogénéité de la population concernée

Développer l’assurance maladie volontaire dans le secteur informel

• Résultats décevants des tentatives de développement de l’AMV

• Modèle de mutuelle inadapté : – bénévolat des gestionnaires issus de la

communauté– cotisations trop faibles– effectifs trop faibles

• Conséquence : faible capacité de gestion, faible capacité de croissance

Bases d’un modèle alternatif

• Groupes constitués pour réunir des effectifs plus importants :– IMF– syndicats de producteurs

• Gestion professionnelle indispensable

• Subventions pour compléter la cotisation qui ne peut être augmentée significativement

Mise en pratique d’un modèle alternatif

• Quelle offre d’assurance maladie volontaire à l’échelle des pays?

• Questions à résoudre : – Identifier des opérateurs de gestion– Organiser le “marketing”– Définir le rôle de l’Etat (subventions,

opérateur, promoteur)

Initiatives de gratuité

• Justifications : santé publique, OMD, rendement politique– Exemples : Santé de la mère et de l’enfant,

VIH, TB, malaria

• Quelle articulation avec l’assurance maladie, AMO ou AMV ?

Constats sur la mise en place des initiatives de gratuité

• Réduction du champ de l’AMV• Incomplétude : Reste à charge non

négligeable• Viabilité financière incertaine : risque de

déstabilisation du système (ex : Sésame au Sénégal)

• Gestion administrative peu rigoureuse• Inconvénients pour le secteur informel

surtout

Conclusion : quelles politiques nationales ? Quel appui ?

• Besoin de cohérence, car le volontarisme politique n’est pas une garantie de cohérence

• Nécessité de ne pas oublier le secteur informel

• Questions : – L’objectif de CMU est-il raisonnable ? – Comment l’atteindre : réplication des success stories

(Rwanda) ou adaptations nationales ? – Quels conseils donner aux décideurs ?